Pregled sadraja

1. UVOD U KLINIKU PSIHOLOGIJU1.1. Definicija, podjela i zadaci klinike psihologije1.2. Teorije linosti u klinikoj psihologiji

1.2.1. Slinosti i razlike teorija linostii1.2.2. Strategije za ispitivanje linosti

1.3. Doprinosi kognitivnog pristupa klinikoj psihologiji 1.3.1. Pojava kognitivnog pristupa1.3.2. Zadatak kognitivnog pristupa unutar klinike psihologije1.3.3. Vrste kognitivnih teorija koje se koriste u klinikoj psihologiji

1.4. Koriteni akronimi

2. PSIHODIJAGNOSTIKA2.1. Definicija i funkcije psihodijagnostike2.2. Modeli abnormalnog ponaanja i doivljavanja

2.2.1. Subjektivni model2.2.2. Normativni model2.2.3. Kulturalni model2.2.4. Statistiki model2.2.5. Behavioristki model2.2.6. Psihodinamski model2.2.7. Dijateza-stres model 2.2.8. Medicinski model2.2.9. Biomedicinski model

2.3. Problem klasifikacije 2.3.1. Svrha i oblici klasifikacije2.3.2. Operaciona definicija AND/P2.3.3. Dijagnostiki sistemi ICD-9 i DSM-IV2.3.4. Diskretni i dimenzionalni pristup klasifikacijiPPP

2.4. Opaanje i procjenjivanje linosti2.4.1. Podjela tehnika opaanja i procjenjivanja linosti2.4.2. Razlike izmeu laikog i strunog opaanja2.4.3. Subjektivne pogreke kod opaanja i procjenjivanja linosti2.4.4. Utjecaj kliniara na opaanje i procjenjivanje linosti2.4.5. Pravila za opaanje i procjenjivanje linosti

2.5. Tehnike opaanja i procjenjivanja linosti2.5.1. Opaanje linosti u prirodnoj situaciji, u test-situaciji i testovi ponaanja2.5.2. Opaanje znakova i simptoma2.5.3. Skale procjene2.5.4. Upitnici i inventari linosti2.5.5. Projektivne tehnike2.5.6. Kliniki intervju2.5.7. Biografski pristup u ispitivanju linosti2.5.8. Studija sluaja

1

2.5.9. Tehnike za opaanje vlastitog ja2.5.10. Ispitivanje mentalnog statusa

2.6. Psihodijagnostiki instrumenti koji se koriste u klinikoj praksi2.6.1. Psihodijagnostika procjena inteligencije 2.6.2. Psihodijagnostika procjena linosti2.6.3. Psihodijagnostika procjena organskih oteenja

2.7. Klinika prognoza2.7.1. Uloga prognoze u klinikoj psihologiji2.7.2. Odnos klinike i statistike prognoze2.7.3. Glavni efekti klinike prognoze 2.7.4. Odreivanje uspjenosti predikcije

2.8. Validacija klinike metode

3. DOPRINOSI KOGNITIVNOG PRISTUPA KLINIKOJ PSIHOLOGIJI

3.1. Osnovni problemi3.1.1. Problem vjerodostojnosti samoiskaza3.1.2. Problem svjesnog/nesvjesnog doivljavanja3.1.3. Problem automatskih i kontroliranih procesa3.1.4. Usporedba nesvjesnog kao kognitivnog i kao psihodinamskog konstrukta

3.2. Kognitivne teorije emocija3.2.1. SCHACHTER/SINGERova teorija3.2.2. WEINERova teorija3.2.3. LAZARUSova teorija

3.3. Teorije atribucije3.3.1. Uvod u teorije atribucije3.3.2. Kauzalne atribucije3.3.3. Atribucijske pogreke3.3.4. Terapijska primjena spoznaja o atribuciji

3.4. Kognitivni pristup u tumaenju nastanka depresije i anksioznosti3.4.1. Uvod u kognitivni pristup u tumaenju nastanka depresije i anksioznosti3.4.2. BECKova trijada i nastanak depresije3.4.3. Model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa3.4.4. Ostali modeli depresije 3.4.5. SELIGMANova revidirana teorija nauene bespomonosti3.4.6. ROTTERova koncepcija o lokusu kontrole3.4.7. BANDURAina teorija samoefikasnosti3.4.8. ELLISova koncepcija o iracionalnim mislima

4. ISPITNA PITANJA

5. LITERATURA

2

1. UVOD U KLINIKU PSIHOLOGIJU

1.1. DEFINICIJA, PODJELA I ZADACI KLINIKE PSIHOLOGIJE

Klinika metoda u psihologiji je kombinacija naturalistikog pristupa preuzetog iz medicine i eksperimentalno-statistiko-testovnog pristupa, preuzetog iz ope psihologije. Zadatak klinike psihologije je primjena spoznaja iz psihologije:

u dijagnostici , u razvijanju i primjeni (1) sistema za deskripciju te kategorijalnu i dimenzionalnu klasifikaciju PPP, (2) tehnika za opaanje i procjenjivanje linosti i (3) psihodijagnostikih instrumenata, ime se bavi psihodijagnostika,

u patologiji , u istraivanju PPP, posebno njihove etiologije (uzroka) i patogeneze (razvoja), te u provoenju preventivnih mjera, ime se bavi psihopatologija,

u terapiji (1) tretmanom odn. uklanjanjem PPP uz izazivanje poeljnih promjena u doivljavanju, ponaanju i miljenju, (2) unaprijeivanjem ljudskih potencijala pojedinca u cilju poboljanja odn. unaprijeenja prilagodbe, osobne efikasnosti i kvalitete svakodnevnog ivljenja, ime se bavi psihoterapija.

Primarna uloga klinikih psihologa je istraivanje PPP iz vie razloga:

(1) jedini su meu strunjacima za mentalno zdravlje (a) osposobljeni za istraivanja i (b) upoznati sa normalnim doivljavanjem i ponaanjem,

(2) dijagnostika i tretman PPP su na sadanjem stupnju razvoja znanosti preteno simptomatski, a manjim dijelom etioloki,

a istraivanja se vre u slijedeim podrujima:

(1) evaluacija pojedinanih dijagnoza i dijagnostikih sistema,(2) evaluacija efekata psihoterapije.

Osnovni problem koji se javlja kod istraivanja je problem velikog varijabiliteta ispitanika u svim varijablama, budui da se najee koristi prigodni uzorak pomou kojeg je teko dobiti homogene kriterijske skupine. Takoer, svrstavanje ispitanika u pojedine kategorije velikim dijelom ovisi o dijagnostikim sposobnostima odn. metrijskim karakteristikama kliniara.Kliniki psiholozi u svome radu, a posebno u timskoj dijagnostici i predlaganju tretmana surauju sa klinikim psihijatrima, koji pripisuju farmakoterapiju i klinikim socijalnim radnicima, koji se bave socijalnim varijablama PPPa, a ponekad sarauju i sa psihijatrijskim medicinskim sestrama.

Kliniki psiholozi samostalno smiju postavljati dijagnoze, ali ne smiju pripisivati lijekove jer ne poznaju medicinske kontraindikacije za njihovu primjenu.

3

1.2. TEORIJE LINOSTI U KLINIKOJ PSIHOLOGIJI1.2.1. Slinosti i razlike izmeu teorija linosti

Svim teorijama linosti je zajedniko slijedee:

(1) pokuavaju odgovoriti na dva pitanja: (1) kakva je priroda linosti odn. kakva je njena struktura, topografija ili organizacija i (2) kako tee razvoj linosti odn. kakva je dinamika razvoja linosti: kako je linost pojedinca postala takva kakva je,

(2) polaze od istih podataka: opaenog ponaanja i iskaza ispitanika,(3) koriste tri vrste varijabli koje proizlaze iz: (1) podraajne situacije, (2) organizma i (3)

reakcija odn. vanjskog ponaanja organizma, kojima svaka teorija daje razliiti naglasak,

(4) uvaavaju postojanje dvije grupe varijabli koje su vane za razvoj linosti: (1) bioloke ili nasljedne varijable kao to su npr. genetsko naslijee, tjelesna graa, specifini metaboliki procesi, i (2) socijalne varijable ili varijable iskustva kao to su npr. odnosi u obitelji, kola, (sub)kultura kojoj pojedinac pripada,

(5) koriste sadrajno sline pojmove koji se odnose na iste pojave a iskazuju ih formalno razliitom terminologijom.

Teorije linosti se razlikuju:

(1) u deskriptivnim jedinicama linosti koje su ralevantne za prirodu linosti, kao to su npr. odnos podraaj-reakcija, sistemi navika, crte linosti, tipovi linosti, faktori linosti, simptomi i sindromi, ivotni prostor, fenomenoloko polje, stil ivljenja... ,

(2) u tumaenju porijekla i meusobnih odnosa tih jedinica pa se na primjer, za osobine linosti moe smatrati da proizlaze iz biolokog nasljea, iz uenja ili iz kombinacije nasljea i uenja,

(3) u naglaavanju podraajnih varijabli: npr. situacija u kojoj se ponaanje manifestira, ivotni prostor, odnosi u grupi..., organizmikih varijabli: npr. nagoni, motivi, potrebe... ili reakcijskih varijabli,

(4) u terminologiji koja se odnosi na iste pojmove,(5) u interpretaciji koja se odnosi na iste pojave.

FULGOSI (1987) predlae slijedeih devet bipolarnih dimenzija za usporei-vanje i razlikovanje teorija linosti:

(1) nomotetinost - idiografinost se odnosi na pitanje da li se teorija linosti zasniva na podacima psihometrijskog karaktera dobivenim istraivanjem velikog broja pojedinaca (nomotetike teorije) ili na podacima klinikog karaktera dobivenim promatranjem nekoliko pojedinaca putem individualnog pristupa (diografike teorije),

(2) racionalnost - iracionalnost se odnosi na pitanje smatra li teorija linosti procese koji usmjeravaju ovjekovo ponaanje svjesnima ili nesvjesnima, odn. da li smatra da je ovjek svjestan ili da nije svjestan samog sebe i svojih postupaka,

(3) sloboda - determinizam se odnosi na to kako teorija linosti odgovara na pitanje u kojoj mjeri pojedinac kontrolira svoje ponaanje i ima slobodu da odluuje o sebi odn. u kojoj mjeri su ponaanje i linost pojedinca determinirani uzrocima iz organizma i okoline koji su izvan njegove kontrole,

(4) subjektivnost - objektivnost se odnosi na to kako teorija linosti odgovara na pitanje koliko su linost i ponaanje pojedinca determinirani unutranjim-osobnim-subjektivnim iskustvima odn. doivljajima pojedinca, a koliko objektivnim iniocima, odn. fiziolokom, fizikalnom i socijalnom okolinom.

4

(5) holizam - elementarizam se odnosi na pitanje na kojoj razini generalnosti, odn. putem kojih jedinica analize teorija linosti prouava ponaanje i linost pojedinca prema kojem kriteriju se razlikuje:

sintetiki (holistiki) pristup, kod kojega je jedinica analize itav pojedinac odn. njegova linost u cjelini,

analitiki (elementaristiki) pristup: kod kojega su najmanje jedinice analize veze podraaj-odgovor.

(6) homeostaza - heterostaza se odnosi na naglaavanje pojedinih vrsta motiva kao determinanti formiranja i razvoja ponaanja odn. linosti, prema kojem kriteriju razlikujemo:

homeostatike teorije linosti koje pretpostavljaju da organizam, a time i ponaanje i linost pojedinca predstavljaju sistem koji je usmjeren na neprekidno odravanje stanja unutranje ravnotee i koji se opire svemu to tu ravnoteu naruava,

heterostatike teorije linosti pretpostavljaju da je linost pojedinca usmjerena na rast i razvoj zbog ega treba i trai podraaje i tei samoaktualizaciji i razvoju svih svojih potencijalnosti, zbog ega nije usmjerena na ouvanje stabilnosti ravnotee,

(7) nasljee - okolina se odnosi na to kako pojedina teorija linosti odgovara na pitanje u kolikoj mjeri su pojedini aspekti linosti odreeni nasljeem, a u kojoj mjeri su odreeni okolinom:

nativistike teorije linosti smatraju da su ponaanje i linost pojedinca odreeni naslijeem: biolokom konstitucijom odn. genetskom strukturom-predispozicijom, te su kao takvi stabilni odn. pod malim utjecajem okoline,

empiristike teorije linosti smatraju da je linost pojedinca najveim dijelom odreena i oblikovana odn. nauena pod utjecajem okoline,

(8) spoznatljivost - nespoznatljivost odnosi se na pitanje da li je linost mogue i u kojoj mjeri istraivati znanstvenim metodama sistemnog objektivnog opaanja, mjerenja i eksperimenta pri emu:

behavioristike i faktorskoanalitike teorije linosti, koje imaju objektivni pristup prouavanju linosti, smatraju linost objektivnom i determiniranom pojavom i pretpostavljaju da je mogua potpuna znanstvena spoznaja linosti,

fenomenoloke i egzistencijalistike teorije linosti, koje imaju subjektivni pristup prouavanju linosti, smatraju linost subjektivnom i nedeterminiranom i pretpostavljaju da nije mogua znanstvena spoznaja linosti,

(9) dimenzija reaktivnost - proaktivnost se odnosi na pitanje gdje su realni uzroci ponaanja i linosti ovjeka: u njemu samom (unutranji inioci) ili izvan njega (vanjski inioci) na osnovu kojeg kriterija se razlikuju:

proaktivne teorije linosti koje smatraju da ponaanje i linost pojedinca odreuju unutranji procesi i da su ljudi aktivna bia pobuena i usmjeravana tim procesima koji mogu biti materijalni: fizioloki, biokemijski, bioloki ili psiholoki.

reaktivne teorije linosti smatraju da je samo privid da ljudi iniciraju svoje ponaanje u sebi samima: ponaanje i linost pojedinca odreuju izvanjski podraaji koje pojedinac ne moe kontrolirati pa su ljudi reaktivna bia koja samo reagiraju na te podraaje.

Definicije linosti proizlaze iz razliitih teorija linosti, pa meu njima nema opeg konsenzusa.

Sve razliite definicije linosti dijele se u dvije grupe:

A)behavioristike definicije : definicije zasnovane na vanjskom manifestnom ponaanju iB)nebehavioristike definicije : definicije zasnovane na uzrocima ponaanja, odn. na

pretpostavljenim organizmikim tendencijama reagiranja, izmeu kojih se razlike smanjuju.

5

Nebehavioristike definicije koriste hipotetike konstrukte koji su pretpostavljeni procesi koji se ne mogu direktno opaati, ali se o njima zakljuuje na osnovu opaenog ponaanja.

Veina teorija linosti nudi ogranien broj konstrukata koji su ekonomian sistem deskripcije varijabli indikativnih za linost, te naine i postupke njihovog mjerenja, to se koristi za dijagnostiku i predikciju linosti.

Kliniki psiholog mora poznavati veinu teorija i opaati i procjenjivati linost sa razliitih teorijskih pozicija.

1.2.2. Strategije za ispitivanje linosti

Postoje tri glavne strategije za istraivanje/ispitivanje linosti:

(1) Kliniki pristup , putem klinikog intervjua, koji je profesionalnim ciljem usmjerena komunikacija dvije osobe sa komplementarnim ulogama, koja sadri verbalnu, behavioralnu i emocionalnu komponentu a provodi se u cilju opaanja i procjenjivanja (dijagnostiki intervju), prikupljanja podataka (faktografski intervju), a koristi se i za savjetodavne i terapeutske svrhe (psihoterapijski intervju).

(2) Faktorskoanalitiki pristup , putem multivarijantnih postupaka statistike analize varijabli koje su reprezentativne u podruju linosti kako bi se (a) putem eksplanatorne FA utvrdila faktorska deskripcija linosti, odn. temeljni faktori (latentne varijable) koji su izvori varijabiliteta i kovarijabiliteta kod promatranih manifestnih varijabli, ili (b) putem konfirmatorne FA validirao odreeni unaprijed formulirani strukturalni model, teorija ili mjerni instrument linosti putem testiranja hipoteze o strukturi temeljnih izvora varijacije i kovarijacije meu promatranim manifestnim varijablama,

(3) Empirijskopsihometrijski pristup , putem kombinacije psihometrijskog i klinikog pristupa: konstruiraju se psiholoki mjerni instrumenti za mjerenje konstrukata linosti ije postojanje pretpostavlja polazna teorija (upitnici i inventari linosti), zatim se utvruju njihove metrijske karakteristike, da bi se kasnije kliniki primijenili.

AD1. Nedostaci klinikog pristupa su slijedei:

(1) relativno mala dijagnostika valjanost, osim za vrlo izraene osobine linosti kao to su impulzivnost., agresivnost, dominantnost/submisivnost, tako da varira subjektivna prosudba istog PPP koje proizlaze iz intervjua sa istim ili razliitim klijentima,

(2) niska pouzdanost subjektivnih prosudbi: kliniar-intervjuer, kao nestandardi-zirani mjerni instrument varira u prosudbama istog klijenta koje proizlaze iz razliitih intervjua, pa je njegova subjektivna prosudba vremenski nestabilna,

(3) subjektivne pogreke i pristranosti intervjuera kao npr. halo-efekt, utjecaj stavova, vjerovanja i oekivanja intervjuera, koje utjeu na interpretaciju prikupljenih podataka,

(4) potekoe ispitanika u tonom samoopaanju i uvidu, te u kooperativnosti i izdiferenciranosti rjenika.

AD2. Nedostaci u primjeni faktorske analize su slijedei:

(1) nereprezentativan i mali uzorak ispitanika, koji dovodi do znaajne fluktuacije odn. nestabilnosti koeficijenata korelacije, pa se sa istim skupom polaznih manifestnih varijabli na razliitim grupama ispitanika dobivaju razliiti faktori (iz ega proizlazi da su faktori valjani ako su dobiveni na razliitim uzorcima),

(2) nereprezentativan uzorak odn. kompozicija manifestnih varijabli, koji dovodi do pogrene interpretacije faktora na osnovi tih varijabli,

(3) uvrtavanje u analizu manifestnih varijabli koje su eksperimentalno zavisne, to dovodi do umjetnog grupiranja takvih manifestnih varijabli uz jednu latentnu varijablu,

6

(4) uvrtavanje u analizu manifestnih varijabli koje same za sebe nisu pouzdane i valjane, nego su trivijalne, to ne moe dovesti do utvrivanja relevantnih faktora i predstavlja gigo efekt (garbage in, garbage out)

(5) aposteriorno i arbitrarno odreivanje postupka ekstrakcije i rotacije, odn. identifikacije, interpretacije i imenovanja faktora.

AD3. Nedostatak empirijskopsihometrijskog pristupa je u tome to, premda je objektivan u primjeni, subjektivan je u:

(1) postuliranim konstruktima polazne teorije, posebno kod nefaktorskoanalitikih teorija, kod kojih se realnost linosti konstruira, a ne otkriva (kao to je to kod faktorskoanalitikog pristupa),

(2) izboru ponaanja koje emo zahvatiti instrumentom, pri emu se apriorno mogu izabrati ponaanja koja nisu ni indikativna ni reprezentativna za linost,

(3) formuliranju estica u instrumentu odn. pitanja koja emo postavljati, to varira ovisno o jezinom umijeu i pojmovnom prostoru sastavljaa.

1.3. DOPRINOS KOGNITIVNOG PRISTUPA KLINIKOJ PSIHOLOGIJI

1.3.1. Pojava kognitivnog pristupa

Poetkom 50-ih poinje opadati utjecaj behaviorizma u psihologiji, a time i u klinikoj psihologiji, i poinje se razvijati kognitivna psihologija koja e imati znaajan utjecaj i primjenjivost upravo u klinikoj psihologiji te u zdravstvenoj i savjetodavnoj psihologiji.

Primjena kognitivne psihologije u klinikoj psihologiji omoguila je klinikom psihologu da promjeni teite svojih aktivnosti i da se ne bavi samo psihodijagnostikom, nego i u veoj mjeri psihoterapijom, savjetovanjem i zdravstvenom psihologijom .Utjecaj behaviorizma slabi i zbog toga to se pokazalo da efekti behavioralne terapije nisu trajni: prividno uklonjen poremeaj ponaanja brzo se vraa.

Na primjer, pri tretiranju gojaznosti ljudi se kondicioniraju da koriste zdrave navike hranjenja, pa se npr. dijetom kroz 10 tjedana izgubi 10 kg. Kada se zbog kratkotrajnog efekta behavioralne terapije prestane sa dijetalnim hranjenjem za 9 tjedana se opet dobije 10 kg. U drugom navratu treba 13 tjedana da se uzgubi 10 kilograma, a 7 tjedana da se natrag dobije. U treem navratu treba 16-20 tjedana da se izgubi ista teina, a da se povrati samo 5 tjedana.

Dakle, u svakom slijedeem navratu kilogrami idu tee dolje, a lake gore, to se tumai plasticitetom metabolizma organizma. Naime, svaka nova dijeta dovodi do promjene metabolizma u smjeru pojaanog rada i boljeg iskoritavanja hranjivih tvari uz uzimanje manjih koliina hrane, pa im se pone uobiajeno jesti, sve manje i manje vremena je potrebno da se postigne teina prije dijete.

Uvoenjem kognitivne terapije u behavioralnu nastoji se protumaiti funkcioniranje metabolizma i glavna svrha mravljenja, to poveava motivaciju klijenta i produljuje efekte odn. vremenski domet terapije.

Pokazalo se, dakle da je behavioralna terapija, koja se bazira na usvajanju veza podraaj-reakcija putem potkrepljivanja, efikasnija ako se kombinira sa kognitivnom, to produljuje efekte terapije. BANDURA to tumai time da instrumentalno kondicioniranje ovjeka nije identino onom kod ivotinja: ovjek treba uvidjeti S-R vezu odn. osvijestiti njenu svrhu, da bi se ona ustalila u njegovom ponaanju.

Kognitivni pristup u psihoterapiji ima naglasak na intervenirajuim ili medijacijskim kognitivnim procesima koji posreduju izmeu podraaja i reakcije i na interakciji kognitivnih funkcija, emocija i ponaanja, to predstavlja povratak na holistiki pristup tretmanu PPP.

7

Behavioralno-kognitivne tehnike se danas koriste za:(1) modifikaciju ponaanja,

(2) tretman odn. suzbijanje intenzivne kronine boli za koje ne postoji organski uzrok,

(3) pripreme za bolne pretrage,

(4) pripreme za operacije,

(5) tretman gojaznosti,

(6) tretman depresije i anksioznosti,

(7) tretman ovisnosti,

(8) rehabilitaciju pri mozgovnom i tjelesnom invaliditetu,(9) suzbijanje stresa,

(10) preventivu i terapiju kod sranih bolesti,

a ekskluzivno ih primjenjuju psiholozi jer psihijatri koji koriste klasinu psihijatrijsku dijagnostiku i terapiju nemaju kompetencije u kognitivnoj psihologiji.

1.3.2. Zadatak kognitivnog pristupa unutar klinike psihologije

Zadatak kognitivnog pristupa unutar klinike psihologije je ispitati i protumaiti (1) kako pojedinac stie znanja o svijetu i o sebi samom,

(2) kako ta znanja interno reprezentira odn. pohranjuje, (3) kako se ta znanja integriraju sa ve postojeim informacijama odn. kako se inkorporiraju

u ve postojee iskustvo i (4) putem kojih mehanizama djeluju na emocije i ponaanje. Pritom se koristi niz kognitivnih teorija, modela i koncepcija koje se bave kognitivnim funkcijama i procesima kao to su selektivna panja/percepcija, proces atribucije, proces evaluacije sebe i okoline... i/ili kognitivnim sadrajima kao to su kognitivne mape, asocijativne mree, sadraji pamenja i miljenja... .

Uvaavanje kognitivnih sadraja (kao to su fiksne ideje, distorzije percepcije, bolna sjeanja, uznemiravajue misli) koji su u osnovi PPP nije novina u klinikoj psihologiji. Na primjer, BREUER i FREUD su (1893) pretpostavili da su histerini simptomi uzrokovani potiskivanjem neugodnih spoznaja, misli i ideja u nesvjesno, gdje su nedostupni svjesnom doivljavanju. Novina je u tome da se spoznaje iz kognitivne psihologije koriste u klinikoj psihologiji nakon to su empirijski potvene.

Kognitivni sadraji i procesi se u suvremenoj klinikoj psihologiji smatraju kao:

(1) precipitativni odn. taloni ili kumulacijski faktori za pojavu neprilagoenog odn. patolokog doivljavanja i ponaanja, npr. negativistiko miljenje, neadekvatna sekundarna procjena kod suoavanja sa stresom, nauena bespomonost,

(2) faktori vulnerabilnosti odn. faktori rizika za neki psihopatoloki poremeaj, npr. nisko samopotovanje, izrazito eksternalni lokus kontrole, negativne atribucije su svaki za sebe ili u kombinaciji faktori rizika za depresiju,

(3) terapijski faktori, koji djeluju na tok lijeenja i psihikog i fizikog oporavka, npr. negativne atribucije i/ili negativna oekivanja vlastite efikasnosti mogu direktno ometati tretman depresije.

8

Kognitivne faktore vulnerabilnosti treba razlikovati od ostalih vulnerabilnih faktora za pojavu PPP kao to su:

pomanjkanje socijalne podrke,

gubitak bliske odn. vane osobe,

labilan tip ivanog sustava,

lo brak,

nezaposlenost...

Navedeni faktori u svojoj osnovi mogu imati neadekvatno procesiranje informacija. Na primjer, pomanjkanje socijalne podrke moe proizlaziti iz negativnog stava i izbjegavajueg ponaanja drugih ljudi prema osobama koje koje iracionalno vjeruju i deklariraju da ljudi nisu njima skloni, ili da su svi ljudi loi.

Kognitivna psihologija naglaava da su problemi pojedinca proizali iz njegove objektivne ivotne situacije. Moramo upoznati kako pojedinac percipira, interpretira, evaluira neki dogaaj i donosi odluke, da bi procijenili kakve e posljedice taj dogaaj imati za njegovo ponaanje. Stoga je neobjektivno rei da pojedinac izmilja svoje probleme ili da su ti problemi bezazleni. Na primjer, moe doi do ivanog sloma zbog konflikta da li uzeti kontracepciju ili ne budui da za osobu njen sistem vrijednosti znai veoma mnogo.

Prema kognitivnoj psihologiji, svi PPP su multifaktorski uvjetovani uzrocima koji mogu biti:

(1) konstitucionalni,

(2) osobni i

(3) okolinski.

1.3.3. Vrste kognitivnih teorija koje se koriste u klinikoj psihologiji

U klinikoj psihologiji se koriste tri vrste kognitivnih teorija:(1) kognitivne teorije proizale iz laboratorijskih istraivanja u podruju eksperimentalne psihologije, koje nastoje protumaiti kako ljudi obraaju panju na okolinu, kako percipiraju, kako pamte informacije te kako ih se dosjeaju i koriste pri donoenju odluka i kako ti procesi utjeu na ponaanje. Ove teorije zanemaruju procese motivacije i individualne razlike.

Tri su problema na koje pokuavaju dati odgovor kognitivne teorije vana za kliniku praksu:

(1) problem vjerodostojnosti samoiskaza: koje su granice ljudskih sposobnosti u tonosti samoiskaza o vlastitom doivljavanju i ponaanju,

(2) problem svjesnog/nesvjesnog doivljavanja: da li ljudi registriraju i procesiraju nesvjesne eksternalne podraaje i internalne procese i da li i kako na njih reagiraju i

(3) problem automatskih/kontroliranih procesa: koji su automatski odn. nesvjesni kognitivni procesi procesiranja informacija a koji su kontrolirani odn. svjesni te u kojem stupnju je ponaanje svjesno kontrolirano, a u kojem stupnju je pod utjecajem faktora kojih pojedinac nije svjestan.

(2) kognitivne teorije nastale unutar socijalne psihologije ili tzv. socijalno-kognitivne teorije, koje nastoje protumaiti (a) socijalnu percepciju odn. kako ljudi stiu i pohranjuju informacije o sebi i drugima iz socijalne okoline i kako ta znanja koriste u meuljudskim odnosima i (b) kako nastaju i prezistiraju emocije, posebno one neugodne i kako ih se moe mijenjati npr. kod anksioznosti i depresivnosti. Ove teorije se bave pojedincem i njegovim motivacijskim procesima te individualnim razlikama.

9

Meu te teorije i koncepcije spadaju:

teorije konzistencije : HEIDERova teorija balansa, ROSENBERG/ABELSONova teorija afektivno-kognitivne konzistencije, FESTINGERova teorija kognitivne disonance,

teorije atribucije : HEIDERova teorija naivne epistemologije, JONES/DAVISova teorija korespondentnog zakljuivanja, KELLEYev model kovarijance i model kauzalnih shema, WEINERova teorija atribucije postignua, ROTTERova koncepcija o lokusu kontrole,

kognitivne teorije emocija : SCHACHTER/SINGERova teorija atribucije fiziolokog uzbuenja, WEINERova teorija atribucije emocija, LAZARUSova kognitivna teorija emocija,

kognitivne teorije motivacije : LEWINova koncepcija o razini aspiracije, ATKINSONOVa koncepcija o motivaciji za postignuem,

koje imaju primjenu u etiolokom tumaenju PPP i u terapiji.

(3) kognitivne teorije i koncepcije nastale unutar klinike psihologije: KELLYjeva teorija personalnih konstrukata,

ELLISova racionalno-emotivna terapija,

BECKova kognitivna teorija nastanka depresije,

model anksioznosti BECKa, EMERYja i GREENBERGa,

SELIGMANova revidirana teorija nauene bespomonosti,

BANDURAina teorija samoefikasnosti.

Kognitivne teorije se takoer primjenjuju u klinikoj psihologiji u istraivanjima:

nastanka nekih emocija, posebno depresije i anksioznosti, kako bi se utvrdili naini modifikacije neprilagoenih emocionalnih reakcija,

samopotovanja, kako bi se utvrdilo kako uvati samopotovanje i pozitivnu sliku o sebi, to je vano za prevenciju depresije i anksioznosti,

socijalne percepcije, kako bi se utvrdilo emu ljudi pripisuju svoje i tue ponaanje,

prosocijalnog ponaanja, posebno u obitelji i pri odnosu lijenik- bolesnik,

motivacije, kako bi se utvrdilo koliko su ljudi voljni uloiti truda u terapiju.

10

1.4. KORITENI AKRONIMI

AND/P = abnormalno doivljavanje/ponaanje

d/p = doivljavanje/ponaanje

l/p = linost/ponaanje

NABE = nauena bespomonost

o/p = opaanje/procjenjivanje

OVE = oekivanje vlastite efikasnosti

PPP = psihopatoloki poremeaj

RORT = Rorschachov test

TAT = test tematske apercepcije (od engl. Thematic Apperception Test)

11

2. PSIHODIJAGNOSTIKA

2.1. DEFINICIJA I FUNKCIJE PSIHODIJAGNOSTIKEPsihodijagnostika je proces kategorijalnog ili dimenzionalnog klasificiranja simptoma i drugih prediktora PPP.

Funkcije psihodijagnostike klasifikacije su slijedee:

(1) administrativna : radi prikupljanja podataka za epidemioloka istraivanja,(2) preventivna : radi planiranja prevencije,(3) dijagnostika : radi odreivanja tretmana odn. metode lijeenja koja moe biti psihoterapija ili

terapija psihofarmacima,

(4) evaluvativna : radi procjene efekata psihoterapije,(5) istraivaka : radi formiranja homogenih grupa.

ROSENHAN je (1973) pokazao da dijagnoza moe biti i disfunkcionalna. Istraivao je kakvi su stavovi i kakva je interakcija osoblja duevnih bolnica sa pacijentima igranjem uloge pseudopacijenta koji dolazi u duevnu bolnicu i ali se psihijatru koji ga je primio da uje glasove koji govore prazno, uplje, muklo. Nakon to je primljen, pseudopacijent nije vie govorio o tim simptomima i ponaao se potpuno normalno. Autor i jo sedam asistenata, sa istom priom o slunim halucinacijama, posjeuju ukupno 12 psihijatrijskih klinika.

Autor je iz svog iskustva i opaanja izdvojio:

da su medicinske sestre zabiljeile u njegov karton da esto iskazuje abnormalnu aktivnost pisanja,

da su neki od pacijenata u njegovoj sobi prepoznali njegovu ulogu tvrdei da on nije lud, nego da je novinar ili profesor koji provjerava kako je u bolnici.

Iskustva i opaanja ostalih pseudopacijenata su pokazala slijedee:

na osnovu iskaza pseudopacijenta, dijagnosticirana je shizofrenija, izuzev u jednom sluaju, kada je dijagnosticirana manino-depresivna psihoza, a pseudopacijenti su otputeni sa dijagnozom shizofrenija u remisiji (remisija je faza psihoze u kojoj dolazi do poboljanja, ali ne i do potpunog izlijeenja),

osoblje je nakon prve dijagnoze nastavilo tretirati pseudopacijenta kao mentalno bolesnog ignorirajui ili pogreno interpretirajui znakove koji su ukazivali na odsustvo poremeaja: pseudopacijentu je trebalo prosjeno 19 dana normalnog ponaanja da ga se otpusti iz bolnice,

osoblje je, smatrajui pseudopacijenta shizofreniarem, potroilo minimalno vremena u kontaktu s njim, reagirajui na direktno postavljena pitanja ignoriranjem, odvraanjem pogleda i odlaskom,

osoblje je obavljalo svoj posao i razgovoralo meusobno kao da pacijenata uope nema, pa su pseudopacijenti imali dojam da su nevidljivi ili nevani da se o njima brine,

na osnovu ega je autor zakljuio da:

(1) psihijatrijska dijagnoza nije valjana, odn. nisu valjani kriteriji na osnovu kojih je donesena, (2) dijagnoza ima svojstvo etikete odn. lijepi se za osobu, tako da se osobu zamjenjuje etiketom,

to moe izazvati i odbacivanje i zanemarivanje oznaene osobe,

(3) postoji visok stupanj depersonalizacije u duevnim bolnicama.

12

Istraivanje je takoer pokazalo kako naturalistiko opaanje moe omoguiti istraivaima da opaze ono to nikad nebi mogli, da se predstavljaju kao istraivai.Nakon to je objavio rezultate navedenog istraivanja, autor je, kao odgovor na brojne kritike, najavio reprizu i dogovorio se sa osobljem jedne klinike da e tamo u roku od tri mjeseca uputiti nekoliko pseudopacijenata. U naznaenom periodu je ak 10 % primljenih potencijalnih pacijenata oznaeno lanima, premda autor u kliniku nije uputio ni jednog pseudopacijenta.

2.2.MODELI ABNORMALNOG PONAANJA I DOIVLJAVANJAOsnovno pitanje psihodijagnostike je gdje prestaje normalnost odn. mentalno zdravlje, a poinje psihopatoloki poremeaj, odn. koji su kriteriji mentalnog zdravlja/bolesti.

Abnormalno mentalno funkcioniranje odn. psihopatoloki poremeaji se definiraju putem:

(1) modela , koji se koriste analogijama u odreivanju dijagnostikih kriterija mentalnog zdravlja/bolesti i

(2) operacionih definicija , kod kojih kao kriteriji mentalnog zdravlja/bolesti slue znakovi i simptomi.

Slijedei su nedostaci modela abnormalnog doivljavanja i ponaanja:(1) vrijede koliko i teorija iz koje su izvedeni,

(2) abnormalno i normalno nisu u svim modelima jednoznano definirani,(3) meu postojeim modelima postoje prekrivanja.

U nastavku e biti diskutirani razliiti modeli abnormalnog doivljavanja i ponaanja, sa posebnim naglaskom na nedostacima pojedinog modela.

2.2.1. Subjektivni model

13

Subjektivni model AND/P se zasniva na osobnom kriteriju procjenjivaa: normalno je ono ponaanje koje pojedinac prema vlastitom sudu smatra kod sebe ili kod drugih da je normalno i obratno ili jednostavnije: normalan je onaj tko se ponaa slino meni odn. tko se ne ponaa tako nije normalan.

Ovaj model nudi slijedee dijagnostike kriterije AND/P: mentalno bolesna osoba je ona osoba:

(1) koja samu sebe definira kao mentalno bolesnu i zatrai pomo,(2) koju drugi definiraju kao mentalno bolesnu osobu i upute je na psihijatrijski pregled.

Navedeni kriteriji imaju slijedee nedostatke:

(1) ne obuhvaaju se oni koji trebaju pomo, a nisu je potraili ili ih nitko nije uputio psihijatru/psihologu,

(2) mogunost odlaska psihijatru/psihologu ovisi o sredini,(3) zasnivaju se na laikoj zdravorazumskoj prosudbi pojedinca ili grupe,pa stoga navedeni model nema znanstvenu primjenu.

2.2.2. Normativni model

Normativni model AND/P kao kriterij koristi:

1. idealnu osobu, kao to su Konfucije, Buda, Mojsije, Isus...: normalno je ono ponaanje koje se pribliava njihovom idealnom ponaanju odn. nainu ivota

2. lou prilagodbu odn. neadekvatnu prilagoenost pojedinca okolini u miljenju, emocijama i ponaanju, uz trajni neuspjeh u udovoljavanju njenim zahtjevima, prema slijedeim kriterijima:

2.1. veliko odstupanje od odn. nepridravanje i krenje socijalnih normi u prvom redu od implicitnih (podrazumijevajuih, kao to je to gledanje sugovorniku u oi, sudjelovanje u razgovoru u drutvu..., koje odreuje kultura), te od eksplicitnih (legalnih odn. zakonskih),

2.2. intelektualna neuinkovitost za koju je indikativno (a) neslaganje objektivnih mjera inteligencije i ivotne uspjenosti pojedinca u postizanju ciljeva,

2.3. socijalna neuinkovitost za koju je indikativno (a) neslaganje sposobnosti pojedinca sa zahtjevima socijalnih uloga, (b) promjena socijalne uloge u niu, (c) veliko odstupanje od uobiajene socijalne uloge, (c) inefikasnost u vie podruja socijalnog funkcioniranja kao to su obitelj, posao, slobodno vrijeme,

2.4. dezorjentacija odn. gubitak kontakta sa realitetom uz dezorganizaciju ponaanja,2.5. postoje neugodna uvstva odn. osobni doivljaj nesree i patnje,2.6. obuhvaeni su svi aspekti ivota pojedinca,2.7. ometa se okolina.

Nedostatak modela je u tome to:

(1) ne uzima u obzir da i su idealne osobe iskazivale neprilagoene oblike ponaanja,(2) pitanje je to je to loa prilagodba, ako definicija prilagodbe ovisi o vremenu definiranja: npr.

razliite definicije su postojale 60-ih ili 90-ih godina naeg stoljea, mjestu definiranja: npr. selo ili grad i osobi koja procjenjuje ponaanje.

14

2.2.3. Kulturalni model

Kulturalni model AND/P koristi socijalni kriterij: normalno je ono ponaanje koje prihvaa veina u nekoj kulturi a abnormalno ono to ne prihvaa. Osnovni nedostatak tog kriterija je u tome to postoje meukulturalne razlike u tome kako pojedina kultura definira abnormalno ponaanje, to potvruju antropoloka istraivanja: neka ponaanja koja su kod nas normalna u drugoj kulturi bi bila uvredljiva ili abnormalna, i obratno, npr.:

u Staroj Grkoj je homoseksualizam i transvesti(ti)zam smatran normalnim, a u zapadnoj civilizaciji su se dugo smatrali kao abnormalnost. odn. seksualna devijacija,

Zunji indijanci smatraju da je natjecanje bolesna pojava, u Indiji se samoubojstva smatraju normalnim zbog vjerovanja u mogunosti reinkarnacije, dok

se u evropskoj civilizaciji odn. zapadnoj kulturi suicid oduvijek smatrao izrazom abnormalnog ponaanja odn. posljedicom PPP.

Model se esto koristi u svakodnevnom ivotu, a u znanstvenom istraivanju dobiva svoje mjesto u utvrivanju utjecaja kulture:

na pojavu PPP specifinih za dotinu kulturu, na legalno definiranje PPP u nekoj kulturi,

na spolne razlike u frekvenciji PPP u nekoj kulturi.

15

Dispozicije za psihopatoloke poremeaje podjednako distribuirane po svijetu, ali su njihove manifestacije kulturalno uvjetovane. Kao primjeri utjecaja kulture na pojavu PPP mogu se navesti slijedei kulturalno specifini PPP:

amok je akutni psihotini PPP koji se oituje u afektu bijesa odn. u agitiranom i agresivnom ponaanju u obliku sumanutog tranja i napadanja svakog koga se sretne, uz potpunu neosjetljivost na vanjske podraaje, sve dok se ne padne u nesvjest, koji se susree u primitivnim drutvenim zajednicama Malajskog arhipelaga i u drugim primitivnim plemenima u tropskim krajevima.

TKS (taijin-kyofu-sho) je PPP kojeg karakterizira izraziti strah da e se pojedinac ponaati na nain kojim e uvrijediti druge osobe ili ih dovesti u neugodnu situaciju, a ne strah da pojedinac sebe dovede u neugodnu situaciju i bude odbaen (to se u zapadnoj kulturi naziva sociofobija), koji je poremeaj uobiajen kod mlaih mukaraca u Japanu, a rijedak drugdje.

Unutar kulturalnog modela se razmatra i legalni princip kojim pojedina kultura definira abnormalno ponaanje putem zakona. Taj se legalni princip u veini zapadnih kultura svodi na to da li poinitelj razlikuje dobro i zlo: pojedinac koji nije svjestan da je uinio zlo, poinivi neko krivino djelo, kao to je to ubojstvo npr. psihiki je poremeen, pa se oslobaa krivnje, i upuuje se na lijeenje i obratno, pojedinac koji je svjestan da je uinio zlo, poinivi krivino djelo, nije psihiki poremeen, pa se ne moe osloboditi krivnje.Navedeni legalni princip ima znaajan nedostatak u tome to izuzima psihopate, koji mogu razlikovati dobro od zla, ali istovremeno mogu biti poinitelji krivinih djela, kao to su to npr. ratni zloinci.

Slijedei nalazi ukazuju na utjecaj zapadne kulture na spolne razlike u frekvenciji PPP odn. na to da ima vie dijagnosticiranih ena koje imaju PPP, nego dijagnosticiranih mukaraca koji imaju PPP:

(1) ene su rjee hvaljene za uspjeh, a ee kritizirane za neuspjeh, to dovodi do toga da one uspjeh pripisuju drugima, a neuspjeh sebi, to je vulnerabilna atribucija koja pospjeuje pojavu depresije, koja je statistiki znaajno ea kod ena nego kod mukaraca, u odnosu 8:1,

(2) prihvatljivije je za enu da pokazuje simptome PPP, nego za mukarca,

16

(3) postoje dvostruka mjerila za mukarce i ene: isti simptomi se kod mukaraca i ena razliito interpretiraju, npr. halucinacije se kod mukaraca mogu smatrati simptomom umora, a kod ena simptomom PPP,

(4) postoje stereotipi i kod mukaraca i kod ena protiv ena, koji se aktiviraju kod dijagnostiara: na primjer, zrela odrasla ena se smatra submisivnom, nesamostalnom, manje objektivnom te se smatra da se lake uzbuuje u manjim krizama nego odrasli mukarac.

Veu frekvenciju dijagnosticiranih PPP kod ena se moe protumaiti pretpostavkom da ene imaju vie stresa u svom ivotu nego mukarci, pa stvarno vie pobolijevaju. Toj pretpostavci se suprotstavlja pretpostavka da bi ene, iako su izloene veoj koliini stresa trebale manje pobolijevati zbog vee odgovornosti i vanijih socijalnih uloga koje prihvaaju, to potvruje i nalaz da mlade majke manje pobolijevaju od PPP nego ene iste dobi, bez djece.

Kod mukaraca, se u odnosu na ene, ee dijagnosticiraju alkoholizam i parafilije (seksualno zadovoljavanje socijalno neprikladnim ili neuobiajenim podraajima, u to spada ekshibicionizam, fetiizam, mazohizam, sadizam, voajerizam i pedofilija).

Kulturalni model se proiruje na socijalno-kulturalni, ako se ispituje kako socijalni odnosi u nekoj kulturi mogu utjecati na pojavu PPP. Pritom se razmatraju socijalni odnosi pojedinca u obitelji, meu prijeteljima, u profesionalnim grupama, ekonomskim klasama te religijskim i etnikim grupama.

2.2.4. Statistiki model

Statistiki model AND/P kao kriterij uzima normalnu distribuciju sa razliitim nainima podjele te distribucije:

(1) mentalno zdravlje se nalazi na sredini normalne distribucije : normalno ponaanje je ono koje se najee javlja a abnormalno ono koje se rijetko javlja, odn. koje odstupa od prosjenosti,

(2) mentalno zdravlje i mentalna bolest se nalaze na krajevima normalne distribucije : najee se javljaju abnormalna ponaanja, koja su prijelazna pojava koja nisu ni mentalna bolest ni mentalno zdravlje,

(3) EYSENCK (1975) uzima u obzir samo lijevu polovicu normalne distribucije : na samom kraju distribucije se nalaze psihijatrijski poremeaji: endogene simptomatske i organske psihoze, koje se smatraju duevnim bolestima, iza kojih slijede behavioralni poremeaji: neuroze, psihopatije, poremeaji karaktera, koji nisu bolesti i ne spadaju u domenu psihijatrije ve u domenu psihologije i na kraju normalno ponaanje; otra granica, koja pretpostavlja kvalitativne razlike postoji samo izmeu duevnih bolesti i behavioralnih poremeaja.

Prednost kriterija je u tome to se bazira na kvantitativnim odstupanjima, koje se mogu izraziti normama. Nedostaci ovog kriterija su slijedei:

(1) nije uvijek ono to je najee u populaciji ujedno i normalno, odn. nisu sve ljudske kakakteristike normalno distribuirane, npr. najvei dio populacije ima vie ili manje pokvarene zube, a potpuno zdrave zube ima svega 3% populacije (odnosi se na prvi nain podjele normalne distribucije),

(2) esto ne uzima u obzir stratumske, regionalne i/ili subkulturalne i etnike posebnosti, to se ne uklapa u nastojanje da se kriterijem definira univerzalni koncept duevnog zdravlja/bolesti: kriterij koji dozvoljava da se ista osoba u jednoj sredini proglasi za bolesnu, dok se u drugoj smatra normalnom je problematian,

(3) velik dio PPP se ne moe prikazati kvantitativno odn. na kontinuumu, ve kvalitativno odn. diskontinualno ili kategorijalno po pretpostavci da se normalno i abnormalno kvalitativno razlikuju po principu ili/ili, odn. razlikuju se tako da nema prijelaza izmeu dva stanja.

17

Uz statistiki model se javljaju dva pitanja:

(1) da li je odnos izmeu normalnog i patolokog kategorijalan ili dimenziona-lan?, na koje pitanje se odgovara definiranjem kategorijalnog i dimenzionalnog pristupa psihopatologiji, bez da se daje eksplicitni odgovor:

prema kategorijalnom pristupu psihopatologiji AND/P je u odnosu na normalno doivljavanje i ponaanje diskontinuirano odn. diskretno i kvalitativno razliito,

prema dimenzionalnom pristupu psihopatologiji AND/P je u odnosu na normalno doivljavanje i ponaanje kontinuirano odn. predstavlja ekstreme na nekoj dimenziji,

(2) da li je odnos izmeu pojedinih PPP kategorijalan ili dimenzionalan? Postojei dijagnostiki sistemi su dominantno kategorijalni implicirajui da je odnos izmeu pojedinih PPP kategorijalan. Na navedeno pitanje tek treba dati odgovor istraivanjima koja bi imala za cilj formiranje i testiranje dijagnostikih subsistema koja se zasnivaju na dimenzionalnoj klasifikaciji unutar postojeih sistema za diskretnu kategorijalnu klasifikaciju.

2.2.5. Behavioristki model

Ovaj model proizlazi iz primjene eksperimentalne psihologije, posebno psihologije uenja na podruje psihopatologije.

Prema ovom modelu, ponaanje je uvjetovano:

(1) biolokim funkcioniranjem organizma,(2) motivacijom odn. razinom aktivnosti,(3) prolim uenjem,

pa je abnormalno ponaanje rezultat:

(1) promjena u biolokom funkcioniranju organizma kao npr. kod Alzheimerove bolesti,(2) promjena u motivaciji kao npr. kod poremeaja panje,(3) prethodnog iskustva kao npr. kod fobija.

2.2.6. Psihodinamski model

Psihodinamski model AND/P proizlazi iz psihoanalitike teorije linosti, koja se u svijetu naputa, a kod nas i dalje perzistira, posebno meu medicinarima.

Za razliku od medicinskog modela, dinamiki model prepostavlja da PPP nije bolest, nego premeaj u funkcioniranju linosti, koji se moe pojaviti u vezi sa bilo kojom od strukturalnih jedinica linosti (ego, id, superego), a posebno uz prevladavanje ida, neispoljavanje psihike energije, potiskivanje traumatskog doivljaja i fiksaciju na pojedinim razvojnim fazama.

Doprinosi psihoanalitike teorije su:

(1) poticajno je djelovala na mnoge struke, kao to su medicina, psihologija, umjetnost, (2) uklonila je tabue sa podruja seksualnosti, i time potaknula interes za znanstvena

istraivanja u tom podruju,

(3) sveobuhvatno i interno konzistentno tretira i strukturalno-topografske i razvojno-dinamike aspekte linosti,

(4) imala je utjecaj na istraivanje (1) konflikata, (2) nesvjesnog doivljavanja i ponaanja i (3) selektivne percepcije,

18

(5) razvila je neke prihvaene koncepcije i konstrukte kao to su: (1) obrambeni mehanizmi i (2) uloga identifikacije sa istospolnim roditeljem u procesu socijalizacije i uenja spolnih uloga (FISHER i GREENBERG, 1977)

(6) ukazala je da je pojedinac determniran (a) biolokim nagonima i (b) osobnom povijeu, i da postoji kontinuitet njegovog razvoja od najranije dobi,

(7) utjecala je ne pojavu ego-psihologije ija je polazna pretpostavka da se ego razvija sam, nezavisno od ida

Nedostaci teorije su:

(1) u metodologiji : (1) ne razlikuje opaeno i interpretirano ponaanje: Freud nije neposredno zapisivao svoja zapaanja nego koristi introspekciju koja je zainjena osobnim interpretacijama, (2) kao ispitanike koristi uglavnom odrasle osobe viktorijanske kulture a posebno neudate srednjovjene ene,

(2) u znanstvenom pristupu : (1) ne moe se podvrgnuti znanstvenoj verifikaciji zbog problematine semantike, odn. veze izmeu teorijskih konstrukata i empirijskih varijabli te zbog figurativnog rjenika koji onemoguava objektivno operaciono definiranje psihoanalitikih varijabli, njihovo mjerenje odn. kvantificiranje, (2) slaba prediktivnost budueg ponaanja pojedinca: teorija nudi samo aposteriorna odn. postdiktivna objanjenja prolog ponaanja pojedinca na primjer pretpostavljajui da ako se neto u prolosti nije dogodilo, a trebalo se po teoriji dogoditi, to se izmatalo ili odsanjalo.

(3) prevelik naglasak na nesvjesnom i na utjecaju prolih doivljaja na doivljavanje i ponaanje pojedinca. BANDURA odbacuje taj deterministiki pristup i smatra da su svjesni ciljevi kojima je pojedinac usmjeren, a ne prolo iskustvo, najvaniji regulatori ponaanja ovjeka.

Klasinu psihoanalizu od 50ih godina zamjenjuje neopsihoanaliza, iji pobornici Ana FREUD, FROMM, SULLIVAN, KOHUT naglaavaju vanost uenja u genezi PPP, ime se pribliavaju postavkama kognitivne psihopatologije.

2.2.7. Dijateza-stres model

Dijateza-stres model (MEEHL, 1962, VAN PRAAG, 1977) uvodi hipotezu da je za nastanak i razvoj odn. patogenezu PPP potrebna interakcija izmeu:

(1) organskih uzroka odn. biolokih faktora koji proizlaze iz genetske konstitucije (naslijea) pojedinca: genotip pojedinca dovodi do uroene sklonosti odn. do genetske predispozicije ili dijateze ka odreenim oblicima PPP koja dovodi do poveane vulnerabilnosti pojedinca na stresore iz okoline,

(2) okolinskih uvjeta odn. psihosocijalnih faktora koji proizlaze iz stresora iz okoline pojedinca, kao to su preveliki zahtjevi okoline, odgoj u stresnoj okolini, neadekvatan nain suoavanja sa okolinom i sl.,

to u interakciji dovodi do pojave i razvoja PPP na fenotipskom planu odn. na planu poremeaja u doivljavanju i ponaanju.

Dijateza je etioloki odn. uzroni faktor, a stres precipitativni odn. pokretajui faktor pojave PPP.U pojedinim sluajevima dijateza moe biti toliko izraena da se poremeaj javlja i u najbenignijoj okolini, ili dijateza moe biti slaba, ali su prisutni brojni nepovoljni okolinski uvjeti odn. stresori te precipitativni i vulnerabilni faktori, pa opet dolazi od ispoljavanja PPP.Navedena hipoteza se moe primjeniti za veinu PPP, posebno za shizofreniju. ZUBIN i SPRING (1977) smatraju da se psihotina shizofrena epizoda javlja kod pojedinaca sa naslijeenom dijatezom ka shizofreniji kada intenzitet ili koliina stresora prijee individualni prag. Izvori stresa su npr. odgoj sa shizofrenim roditeljem, sukobi u obitelji, fizika i/ili emocionalna deprivacija. Ukoliko se okolinski stresori ne pojave ili ne prijeu individualni prag, bolest se nee uope pojaviti ni razviti.

19

Potvrde hipoteze se nalaze u genetskim studijama blizanaca, studijama srodnika te u studijama posvojenika (adoptiranih).

Model ne uzima u obzir da na pojavu poremeaja kod jedinki-potomaka sklonih PPP osim genetskih i okolinskih faktora utjeu i psiholoki faktori, npr. kako jedinka mentalno reprezentira svijet oko sebe.

2.2.8. Medicinski model

U medicinskom modelu po analogiji sa dijagnostikom somatskih bolesti se kao kriterijsko sredstvo koriste dijagnostiki klasifikacijski sistemi:

(1) ICD-9 odn. International Clasification of Diseases Svjetske zdravstvene organiza-cije, koji osim dijagnostike slui i za sakupljanje podataka o distribuciji PPP irom svijeta,

(2) DSM-III-R odn. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III- Revisited, Amerike psihijatrijske asocijacije ili najnovije izdanje DSM-IV.

Ponaanje i doivljavanje, koje se prema toj klasifikaciji dijagnosticira kao bolesno, tretira se razliitim vrstama terapija u psihijatrijskoj klinici, koja je institucija tog modela, pa ako simptomi na osnovi kojih je dijagnosticiran pacijent nestanu, pacijent se smatra izlijeenim. Na navedeni je nain mentalno zdravlje korisnika zdravstvene usluge po izljeenju definirano negativnom definicijom: odsustvom bolesti.

Prednost modela je u tome da kada se pojedinac proglasi bolesnim, prua mu se zatita i prestaje biti odgovoran za svoje ponaanje, a kada se neki sindrom proglasi boleu, trae se organski uzroci u poremeajima strukture i funkcije organa i sustava organa koji su u njegovoj osnovi.

Nedostaci medicinskog modela su slijedei:

(1) niska valjanost dijagnostikih klasifikacijskih sistema svodi ih na nomenklature,(2) model pogreno pretpostavlja da psihiki poremeaji koji imaju iste simptome, imaju i

iste uzroke odn. etiologiju, odn. da pojava simptoma PPP jednoznano ukazuje na PPP, a nasuprot tome gotovo da nema simptoma PPP koji se ne moe pojaviti i kod normalnih ljudi. Na primjer, halucinacije se kao simptom javljaju i kod abnormalnih i kod normalnih (npr. uslijed viednevne deprivacije od sna ili uslijed poviene temperature),

(3) kategorizacija pretpostavlja da su sindromi iskljuivi odn. da se ne preklapaju, a u stvarnosti su rijetki primjeri sindroma koji se ne prepokrivaju u svojim simptomima sa nekim drugim sindromom. Zbog navedenog, ne postoji skup simptoma koji jednoznano ukazuje na neki PPP, to proizlazi iz potekoe modela u adekvatnoj klasifikaciji mentalnih bolesti odn. u nalaenju kombinacije simptoma ija kombinacija jednoznano ukazuje na neki poremeaj. ,

(4) ILLICH (1975) kritizira medicinski model koji irei se na podruje socijalne patologije dovodi od zabrinjavajueg irenja granica pojma mentalne nenormalnosti, npr. vegetarijanstvo se poinje smatrati poremeajem nagona za ishranom, onanija se poinje smatrati poremeajem nagona za odranjem vrste, efebofilija se smatra patolokom sklonou starijih ena prema mladiima, fellatio i cunnilinctus se smatraju seksualnim perverzijama, a patolokim se smatra i nostalgija, i dobiva naziv pathopatrialgija,

(5) dijagnoza ima svojstvo oznake odn. etikete, to ima slijedee posljedice: (a) namee se odn. lijepi se za osobu, tako da se osobu zamjenjuje etiketom, to moe izazvati odbacivanje i zanemarivanje oznaene osobe od strane okoline te prihvaanje uloge bolesnika od strane etiketirane osobe, to zajedno moe podravati psihopatoloko funkcioniranje te osobe, (b) ometa funkcioniranje pojedinca i okoline proroanstvom koje samo sebe ispunjuje, (c) ima negativnu konotaciju zbog neprosvijeenosti drutva koje smatra da su PPP drugaiji od organskih odn. somatskih poremeaja,

(6) definicija mentalnog zdravlja putem negativne definicije - odsustvom bolesti preusko definira pojam mentalnog zdravlja: mentalno zdrava osoba nije samo ona kod koje postoji odsustvo bolesti, ve je to ona osoba koja uz odsustvo bolesti:

zadovoljna je sobom, prihvaa sebe, iskazuje sampotovanje,

20

kompetentna je u veini ivotnih situacija, prihvaa odgovornost, prilago-ava se okolini, prihvaa novine i uspjeno podnosi stres,

ulae brigu i napor da ostane i bude zdrava odn. radi na svom zdravlju, uglavnom je zadovoljna sa drugim ljudima, zanima se za njih i uspostavlja sa njima

obostrano zadovoljavajue meuljudske odnose, ne lomi se pod teretom vlastitih emocija i nije emocionalno ovisna,

(7) normalno i abnormalno se pogreno smatraju stanjima odn. svojstvima organizma, kao to je to na fizikom planu, a to su samo hipotetiki konstrukti, kao to je konstrukt i mentalni poremeaj ili duevna bolest, kojima se tumae manifestna ali ne i latentna stanja,

(8) simptomatska dijagnoza ne pomae u lijeenju jer (a) esto osobe u istoj kategoriji imaju razliiti tretman, kao npr. pasivni i agitirani shizofrenici i (b) budui da se provodi simptomatsko lijeenje, daju se nespecifini lijekovi koji se primjenjuju po principu pokuaja i pogreaka,

(9) dijagnostike kategorije su ustanovljene na nehomogenim grupama odn. na prigodnim nereprezentativnim ispitanicima.

2.2.9. Biomedicinski model

Prema biomedicinskom modelu AND/P, svi PPP proizlaze iz biokemijskih poremeaja u organizmu koji dovode do mozgovnih disfunkcija, pa su kriterijska sredstva PPP biokemijski pokazatelji, koji neposredno upuuju na organsku etiologiju. Na primjer, endogene depresije se smatraju poremeajima u kemizmu neurotransmitera.

Dok je u medicinskom modelu klasifikacija PPP simptomatoloka odn. sindromska, u biomedicinskom modelu se koristi etioloka klasifikacija mentalnih bolesti, koje se svrstavaju u tri kategorije:

(1) infektivne bolesti , koje uzrokuju mikroorganizmi, koje bolesti mogu dovesti do akutnih ili kroninih PPP: progresivna paraliza iji je uzronik sifilis dovodi npr. do deluzije veliine, a u koju kategoriju bolesti jo spadaju npr. encefalitis i meningitis,

(2) sistemske bolesti , koje se odnose na biokemijske poremeaje u funkcioniranju pojedinih organa i sustava organa, koji poremeaji mogu dovesti do akutnih ili kroninih PPP: poremeaj apsorpcije neurotransmitera endorfina se npr. smatra se moguim uzrokom shizofrenije,

(3) neinfektivne bolesti , koje prouzrokuju neinfektivne traume CNSa koje mogu biti (a) mehanike: npr. udarac u glavu, (b) kemijske, npr. uivanje droge ili alkohola, koje dovodi do odumiranja stanica mozga ili (c) psiholoke, koje utjeu na kemizam mozga.

Navedeni model ne uzima u obzir da metode tretmana ne moraju uvijek odgovarati etiologiji: na primjer, promjena socijalne okoline ili psihoterapija moe pomoi u tretmanu simptomatske-endogene depresije, koja je organski uzokovana, a farmakoloka terapija moe pomoi kod funkcionalne-egzogene depresije, koja je uzrokovana psiholokim uzrocima.

21

2.3. PROBLEM KLASIFIKACIJE 2.3.1. Svrha i oblici klasifikacije

Slijedei su naini organiziranja i rasporeivanja odn. sistematizacije entiteta odn. objekata, pojava i procesa u nekom podruju istraivanja:

(1) TAKSONOMIJA : popis diskretnih kategorija entiteta i/ili entiteta u pojedinim kategorijama,(2) NOMENKLATURA : slubeno prihvaen popis diskretnih kategorija entiteta i/ili entiteta u

pojedinim kategorijama,

(3) KLASIFIKACIJA : slubeno prihvaen iscrpan odn. sveobuhvatan popis kategorija entiteta, sa formalno ureenim meusobnim odnosima kategorija u vidu diskontinuiteta, kontinuiteta ili hijerarhije,

diskretna tipologija: svrstavanje entiteta po tipovima koji su reprezentirani diskretnim kategorijama koje su diskontinuirane i meusobno iskljuive, pa se svaki entitet moe svrstati u jednu i samo jednu kategoriju odn. grupu,

dimenzionalna tipologija: svrstavanje entiteta po tipovima koji su reprezentirani kontinuumima odn. unipolarnim ili bipolranim dimenzijama, pa se svaki entitet moe svrstati na jedan i samo jedan poloaj na kontinuumu,

hijerarhija: svrstavanje entiteta na nain da su one u meusobnim odnosima subordiniranosti, koordiniranosti i supraordiniranosti.

Klasifikacija ili razvrstavanje je nain sistematizacije entiteta koji ukljuuje taksonomiju i nomenklaturu, a izvediv je putem diskretnih kategorija, putem kontinuuma ili putem hijerarhije.Klasifikacija predmeta istraivanja je temeljna i nuna aktivnost u svakom znanstvenom podruju iz dva razloga:

(1) omoguava znanstvenu komunikaciju , efikasna komunikacija je mogua jedino ako obje strane koriste istu klasifikaciju pojava i procesa koje su predmet njihovog istraivanja,

(2) omoguava generiranje hipoteza o meuodnosima razliitih komponenti klasifikacije, ime se potie razvoj novih spoznaja, kao to je to bio sluaj sa Linneovom klasifikacijom biljaka i sa Mendeljejevom klasifikacijom kemijskih elemenata.

Klasifikacija u podruju mentalnih bolesti odn. PPP se moe sprovesti na osnovu:

(1) PROGNOZE odn. na osnovu oekivanog razvoja poremeaja u vremenu, ili na osnovu oekivanog ishoda poduzetog tretmana, pri emu se razlikuju akutni i kronini odn maligni (izljeivi) i benigni (neizljeivi) poremeaji. Klasifikacija na osnovu prognoze nije upotrebljiva u podruju dijagnostike, budui da je najvanija funkcija dijagnoze odreivanje tretmana i predvianje ishoda bolesti, pa dijagnoza mora biti prospektivna odn. temeljena na podacima dostupnim prije poetka tretmana, a ne nakon tretmana. Na primjer, definiranje manino-depresivne psihoze kao poremeaja koji se moe tretirati litijevim karbonatom ne pomae lijeniku u odluci da li tretirati pacijenta tim lijekom.

(2) ETIOLOGIJE odn. na osnovu poznatih fizolokih odn. biokemijskih poremeaja strukture ili funkcije ivanog sustava koji su osnovi odn. koji predstavljaju antecedentne uzrone uvjete simptoma odn. bolesti: etiologija prethodi patogenezi. Etologijska klasifikacija je najpoeljnija, najpreciznija i najkorisnija jer su razlike u etiologiji pojedinih bolesti najizrazitije i stoga to etioloka klasifikacija omoguuje etioloku dijagnozu i terapiju. Na primjer, klasifikacija infekcija na temelju uzronika je korisnija nego ona koja se zasniva na promjenama tjelesne temperature i na drugim znacima i simptomima pojedinih infekcija. U podruju mentalnih bolesti je, zbog nepoznavanja etiologije veine njih, etioloka klasifikacija za sada neizvediva.

(3) SIMPTOMA I ZNAKOVA koji ine kliniki sindrom odn. na osnovu pritubi pacijenta i njegovog opisa subjektivnog iskustva odn. objektivnih i opservabilnih poremeaja u njegovom ponaanju. To je danas primarni nain klasifikacije PPP, budui da je klasifikacija na osnovu prognoze neupotrebljiva, a klasifikacija na osnovu etiologije na sadanjem stupnju znanja neizvediva.

22

2.3.2. Operaciona definicija AND/P

Psihopatoloki poremeaji se danas primarno definiraju na osnovu klinikih sindroma, koji se sastoje iz klastera simptoma koji imaju tendenciju da se pojavljuju zajedno ili koji najee imaju karakteristian vremenski slijed.Kod veine postavljenih dijagnoza je odnos izmeu konstitutivnih simptoma koji ine sindrom i korespondentne dijagnoze takav da se dijagnoza postavlja uz prisutnost razliitih konstitutivnih siptoma, bez da se ijedan od prisutnih smatra najvanijim odn. kljunim. Navedeni pristup proizlazi iz injenice da se gotovo nikad ne javlja sluaj da svi pacijenti unutar iste dijagnoze imaju sve simptome koji ine kliniki sindrom. Ovakav pristup postavljanju dijagnoze predstavlja znaajan izvor nepouzdanosti dijagnoza, koji se problem nastoji rijeiti uvoenjem operativnih definicija pojedinih PPP.

Operaciona ili semantika definicija PPP je prema KENDELLu (1986) ona koja daje jasna, eksplicitna i precizna pravila postavljanja dijagnoze. Pretpostavimo da se dijagnoza X zasniva na prisutnosti neke kombinacije simptoma a, b, c, d, e i f. Tradicionalna opisna udbenika definicija ili rjeniki opis sindroma daje preporuke za dijagnozu oblika: Za postavljanje dijagnoze X simptomi a i b su karakteristini, simptom c predstavlja valjani dijagnostiki znak, simptomi d, e i f su veinom prisutni. Ovakva formulacija daje korisne informacije, ali ne iznosi koja je od mnogih moguih kombinacija simptoma a, b, c, d, e i f najprikladnija za postavljanje dijagnoze X. Stoga takva formulacija pravila dijagnosticiranja dovodi do toga da neki kliniari postavljaju dijagnozu X uvijek kada su prisutni simptomi a, b i c, neki insistiraju na prisutnosti samo simptoma a i b, a neki postavljaju dijagnozu X jedino ako je prisutno svih est simptoma.

Operaciona definicija PPP eliminira neodreenost prethodne formulacije navodei eksplicitno koje kombinacije simptoma jesu, a koje nisu prikladne za postavljanje dijagnoze te koliko dugo ti simptomi trebaju biti zajedno prisutni. Za navedeni primjer operaciona definicija bi mogla glasiti: Za postavljanje dijagnoze X moraju biti prisutni simptomi ili a ili b, zajedno sa barem dva od simptoma c, d, e i f, koji se pojavljuju u toj kombinaciji najmanje 3 mjeseca. Simptome a i b nazivamo ekskluzivnim ili kardinalnim simptomima, simptome c, d, e i f inkluzivnim ili pomonim simptomima, a kombinaciju a ili b + (c + d) ili (c + e) ili (c + f) ili (d + e) ili... nazivamo kritinom kombinacijom simptoma.

Iz navedenog proizlaze dva osnovna problema koji se javljaju pri odreivanju operacione definicije nekog PPP:

1. izbor : ekskluzivnih simptoma koji konstituiraju neki kliniki sindrom, dakle takvih simptoma koji

se pojavljuju samo u tom sindromu,

inkluzivnih simptoma koji u kombinaciji sa ekskluzivnim siptomima daju kritinu kombinaciju simptoma, a pojavljuju se i u drugim dijagnostikim kategorijama odn. operacionim definicijama,

ekskluzivne kritine kombinacije simptoma koji konstituiraju neki kliniki sindrom, odn. takve kombinacije simptoma koja se pojavljuje samo u jednom sindromu,

2. odreivanje kritinog perioda trajanja kritine kombinacije simptoma .

Slijedei su daljnji problemi relevantni za operacione definicije PPP koji proizlaze iz problema valjanosti dijagnostikih kategorija:

(1) diskriminativna valjanost odn. distinktivnost ekskluzivih simptoma unutar dijagnostikih kategorija: svaka dijagnostika kategorija mora sadravati ekskluzivne simptome po kojima e se razlikovati od drugih kategorija i ne prekrivati se sa njima po principu Vennovih dijagrama: pojedini ekskluzivni simptom se treba pojaviti u jednom i samo jednom sindromu,

(2) diskriminativna valjanost odn. distinktivnost inkluzivih simptoma unutar dijagnostikih kategorija: svaka dijagnostika kategorija mora sadravati inkluzivne simptome po kojima e se razlikovati od drugih kategorija i minimalno se prekrivati sa njima po principu rang korelacije: rang vanosti pojedinog inkluzivnog simptoma treba u razliitim sindromima biti razliit odn. kovarijacija izmeu parova sindroma minimalna,

23

(3) sadrajna valjanost odn. reprezentativnost i sveobuhvatnost inkluzivnih simptoma za dijagnozu nekog PPP: sindrom treba ukljuivati sve potencijalne inkluzivne simptome koji u kombinaciji sa ekskluzivnim simptomima ine kritinu kombinaciju simptoma.

Uz operativne definicije PPP se javlja i pitanje jesu li simptomi dihotomni ili dimenzionalni simptoma, te ako su dimenzionalni gdje se na koninuumu nalazi granica koja dijeli dimenziju na podruje neindikativnosti i podruje indikativnosti simptoma za neki PPP i kako je prepoznati. Navedeni problem je proizaao iz opaanja da se kod razvojnih poremeaja, posebno kod onih koji se odnose na djetinjstvo, poremeaji definiraju pomou ekstremnog izraavanja nekog ponaanja (npr. agresivnosti) koji se mogu bolje konceptualizirati kao ekstremi na kontinuumu nego kao dihotomije.

Budui da simptomi ine operacione definicije PPP, a operacione definicije ine dijagnostiki sistem za klasifikaciju, potrebno je voditi rauna ponajprije o zadovoljavajuim metrijskim karakteristikama simptoma, koje se odreuju kao i kod svih drugih postupaka mjerenja, da bi metrijske karakteristike dijagnostikih kategorija i metrijske karakteristike dijagnostikog sistema bile prihvatljive.

Na osnovu navedenog korisna definicija AND/P bi trebala imati slijedee osobine:

(1) daje jasna i eksplicitna pravila postavljanja dijagnoze navodei koje kombina-cije simptoma jesu, a koje nisu prikladne za postavljanje dijagnoze te koliko dugo ti simptomi trebaju biti prisutni,

(2) sadri to vie ekskluzivnih simptoma i reprezentativne inkluzivne sim-ptome,

(3) proizlazi iz konsenzualnosti strunjaka razliitih teorijskih orjentacija i profila: (1) u konotativnom i denotativnom znaenju pojedinih ekskluzivnih i inkluzivnih simptoma, (2) u kritinoj kombinaciji ekskluzivnih i inkluzivnih simptoma i (3) u kritinom trajanju zajednikog pojavljivanja kritine kombinacije simptoma,

(4) razdvaja simptomatoloku od etioloke terminologije, to je nuno jer etioloki termini kontaminiraju postavljanje simptomatske dijagnoze,

(5) otvorena je kritici kliniara i istraivaa uz stalna poboljavanja: svaka operaciona definicija je nuno privremena, bez obzira koliko se dugo koristi i koliko se ini prikladna.

Premda koritenje operacionih definicije PPP predstavlja znaajan napredak u dijagnostici, simptomatska definicija odn. dijagnostika pojedinih PPP e se polako i postepeno ali sigurno kroz due vrijeme zamijeniti etiolokom, koja se zasniva na fiziolokim odn. biokemijskim poremeajima strukture i/ili funkcije ivanog sustava.

Bez obzira na navedeni trend, identifikacija simptoma odn. klinikih sindroma e i dalje perzistirati jer predstavlja pripremu terena za usmjeravanje panje i napora istraivaa na poremeaj i omoguava zapoinjanje istraivanja radi otkrivanja i razumijevanja njegove neurofiziopatogeneze. Nakon uspostavljanja etioloke dijagnoze poremeaja najee se mijenja njegovo sindromsko ime i postaje etioloko: tako je npr. otkrie dodatnog kromosoma kod djece sa Downovim sindrom dovelo do preimenovanja sindroma u etioloki naziv trisomija 21, to npr. nije bio sluaj sa Alzheimerovom boleu.

Tranzicija psihopatolokih koncepata u neurofiziopatoloke takoer dovodi i do redefiniranja i do promjene populacije pacijenata koji su obuhvaeni novom etiolokom kategorijom poremeaja u odnosu na populaciju koja je bila obuhvaena prethodnom simptomatskom kategorijom.

2.2.3. Dijagnostiki sistemi ICD-9 i DSM-IV

Kategorijalni pristup klasifikaciji PPP je prvi puta formalizirao KRAEPELIN (1883) koji je koristei medicinski pristup predloio dijagnostiki klasifikacijski sistem za PPP koji se, dodue

24

sastojao iz relativno malog broja sindroma, ali koji su bili meusobno razliiti odn. imali su svaki svoje vlastite specifine sipmtome. Nakon to je sindrom identificiran on dobiva svoje ime i predstavlja jednu dijagnostiku kategoriju.

U podruju psihopatologije danas su u upotrebi slijedei kategorijalni dijagnostiki sistemi:

(1) ICD-9 , prema International Clasification of Deseases, to se prevodi kao Meunaro-dna klasifikacija bolesti, 9. revizija Svjetske zdravstvene organizacije iz 1979., koji osim dijagnostike slui i za sakupljanje podataka o distribuciji PPP irom svijeta,

(2) DSM-III-R iz 1987. ili najnovije izdanje DSM-IV iz 1993., prema Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III-Revised to se prevodi kao Dijagnostiki statistiki prirunik za mentalne poremeaje, trea revidirana verzija. iji je autor Amerika psihijatrijska asocijacija.

AD1. ICD-9 je nastao kao uspio pokuaj da se nacionalne zajednice sloe u opeprihvatljivom internacionalnom sistemu klasifikacije bolesti u kojoj su klasifikaciji PPP prisutni u poetnim verzijama ICDa iz 1939., kada su obuhvaeni jedino u kategoriji mogui uzroci smrti pa sve do zadnje verzije odn. devete revizije ICD-9 iz 1979., gdje sukcesivno dobijaju sve vie mjesta to ukazuje na postepeno uoavanje vanosti i porast interesa za AND/P.

ICD-9 se sastoji iz 30 glavnih kategorija PPP, a budui da svaka sadri i subkategorije ICD ima ukupno 563 dijagnostikih kategorija. Svaki dijagnostiki termin sadri troznamenkasti ili etveroznamenkasti kod, a popraen je kratkim opisom najbitnijih klinikih pokazatelja PPP, a ponekad i kriterijima po kojima se razlikuje od srodnih poremeaja. Posljednja verzija ICDa sadri takoer kao sastavni dio opsean rijenik koritenih termina koji je pratei samo za odjeljak ICDa o mentalnim poremeajima, s obzirom na velike potekoe u dijagnostici PPP zbog nedostataka objektivnih dijagnostikih laboratorijskih kriterija PPP.

Klasifikacija mentalnih bolesti odn. njihovih karakteristinih simptoma unutar ICDa slijedi hijerarhijski poredak: zapoinje organskim psihozama, nastavlja se sa funkcionalnim (psihogenim, ne-organskim) psihozama, neurotskim poremeajima, nakon ega slijede poremeaji linosti... itd., uz pretpostavku da svaki poremeaj moe biti dijagnosticiran uz izostanak simptoma vie kategorije te uz prisutnost simptoma vlastite kategorije dok se simptomi karakteristini za sve nie kategorije mogu ali ne moraju biti prisutni. Tako na primjer, neurotski poremeaji mogu biti dijagnosticirani jedino uz odsutnost simptoma psihoza, ali se mogu pojaviti karakteristini simptomi poremeaja linosti.

Nedostaci ICDa su slijedei:

(1) ne koristi operacione definicije nego ima man-made konstruiranu odn. arbitrarnu hijerarhijsku organizaciju simptoma. Budui da se u psihopatologiji skoro svaki simptom moe pojaviti u kombinaciji sa gotovo bilo kojim drugim simptomom, jedino raspored simptoma u vidu hijerarhije, pri emu su najrjei simptomi na vrhu hijerarhije a oni najei na dnu hijerarhije omoguava da se u psihijatriji slijedi temeljni princip medicinske dijagnostike da se pacijentu kada god je to mogue daje samo jedna unitarna dijagnoza.

(2) nekonzistentno koristi za neke PPP etioloke, a za neke PPP simptomatske odn. sindromske kriterije klasifikacije ili za iste PPP koristi i etioloke i simptomatoloke termine , za ispravljanje kojeg nedostatka se predlae (a) upotreba obe vrste informacija, ali uz konzistentno odvajanje simptomatologije od etiologije koritenjem dviju osi klasifikacije, (b) kada se utvrdi patofiziologija nekog poremeaja, premjetanje dijagnostike tog poremeaja sa sindromske na etioloku os klasifikacije,

(3) veoma je konzervativan u promjenama , budui da sve inovacije moraju imati pristanak internacionalne komisije koja broji mnogo lanova, pa su promjene, kao i kod putovanja konvoja ovisne o najsporijim lanovima, i stoga su radikalne promjene kao to je uvoenje operacionalnih definicija ili multiaksijalne dijagno-stike teko izvedive.

AD2. DSM-IV je proizaao iz uoavanja nedostataka pojedinih ranijih verzija ICDa zbog kojih su uvedene slijedee znaajne inovacije u dijagnostiku klasifikaciju:

25

(1) multiaksijalna odn. multidimenzionalna evaluacija pacijenta na 5 odvojenih arbitrarnih osi odn. dijagnostikih kriterija. Pojam multidimenzionalne klasifikacije nema nita zajedniko sa pojmom dimenzionalna klasifikacija budui da pacijenti DSMovom dijagnostikom ne dobijaju dijagnoze na linearnim kontinuumima niti postoji meusobna geometrijska ili algebarska povezanost pojedinih osi. Pojedine osi su arbitrarno izabrani najvaniji aspekti PPP, pri emu se na svakoj od osi vri zasebna i najee kategorijalna odn. diskontinuirana klasifikacija. Multiaksijalna klasifikacija priskrbljuje vie informacija nego unitarna dijagnoza to omoguava stvaranje homogenih grupa i vei broj kvantitativnih analiza, ali je proces klasifikacije znatno sloeniji. ,

(2) operacioni dijagnostiki kriteriji AND/P , jasno, eksplicitno i detaljno izneseni za svaku dijagnostiku kategoriju putem navoenja koje kombinacije simptoma su dovoljne a koje nisu za postavljanje konkretne dijagnoze. Adekvatno koritenje navedenih operacionih kriterija znaajno poveava pouzdanost dijagnosticiranja te ime se poveava ispravnost terapeutskih i prognostikih zakljuaka koji su izvedeni iz pojedine dijagnoze. ,

(3) obzir prema termonologiji putem (a) koritenja ateoretskih opisnih termina kao npr. termina anksiozni poremeaj umjesto termina neuroza, koja je originalno psihoanalitiki termin (b) odbacivanja uvrijeenih ali vieznanih termina, kao to je termin histerija i njihovom zamjenom neutralnim nazivima: tako je termin histerija zamijenjen terminom disocijativni poremeaj, (c) izbjegavanja etiolokih termina putem uklanjanja svih navoda o pretpostavljenim uzrocima ponaanja (to je ve uinjeno u izradi DSM-III) kako bi sistem bio to vie deskriptivan, a to manje inferencijalan,

(4) uvaavanje somatskog i psihosocijalnog konteksta u donoenju dijagnoze putem uvoenja nezavisnih osi na kojima se procjenjuju ope zdravstveno stanje, psihosocijalni stresori i globalno funkcioniranje ispitanika,

pa po svojoj formi i sadraju ICD i DSM divergiraju.

Osi kojima se koristi DSM su slijedee:

i. KLINIKI SINDROMI , koji se odnose na glavne sindrome PPP kao to su razvojni poremeaji odn. oni koji su prvi put dijagnosticirani u razvojnom dobu, poremeaji uslijed uzimanja psihoaktivnih tvari, shizofrenija i drugi psihotini poremeaji, poremeaji raspolo-enja, anksiozni poremeaji, poremeaji spolnog identiteta, poremeaji hranjenja, poremeaji spavanja, poremaaji kontrole imulsa, poremeaji suenja i drugi poremeaji.

ii. POREMEAJI LINOSTI , ine dijagnostike kategorije PPP koji se odnose na kronina neprilagoena ponaanja koji trajno naruavaju socijalne odnose odn. socijalnu adaptaciju,

iii.OPE ZDRAVSTVENO STANJE , na kojoj se osi odreuje ope zdravstveno stanje odn. (a) postojei akutni ili kronini somatski poremeaji odn. tjelesne bolesti vane za razumijevanje PPP, kao npr. ozljeda glave, tumori i bolesti bubrega koji preko sastava krvi djeluju na mozgovno funkcioniranje, i (b) podaci o tjelesnom funkcioniranju vani za tretman, kao npr. osjetljivost na penicilin,

iv. PSIHOSOCIJALNI STRESORI , na kojoj se osi na skali od 1 do 7 odreuje vrsta i intenzitet odn. ozbiljnost razliitih psihosocijalnih stresora kojima je pojedinac bio izloen a koji mogu utjecati na dijagnozu, tretman i/ili ishod PPP,

v. GLOBALNO FUNKCIONIRANJE , na kojoj se osi putem GAF skale procjenjuje globalno funkcioniranje u tekuem svakodnevnom ivotu: u socijalnim odnosima, profesiji i slobodnom vremenu, sa rasponom procjena od 1 = najgore mogue funkcionira-nje do 90 = najbolje mogue funkcioniranje, uz navoenje najvieg dosegnutog stupnja funkcioniranja u proloj godini. Kombinacija rezultata na IV i V osi moe ukazivati na pojavu poremeaja ukoliko je globalno funkcioniranje u proloj godini bilo slabo, a stresova nije bilo.

Klinike sindrome ine slijedee dijagnostike kategorije:

26

(1) razvojni poremeaji (prvi puta dijagnosticirani u djetinjstvu ili adolescenciji, a nisu psihijatrijski poremeaji),

(2) kognitivni poremeaji: demencije, delirijumi, poremeaji pamenja,

(3) poremeaji uslijed upotrebe psihoaktivnih tvari,

(4) psihotini poremeaji,

(5) afektivni poremeaji,

(6) anksiozni poremeaji,

(7) somatoformni poremeaji (poremeaji kod kojih pacijenti ukazuju na somatske tegobe, ali se somatski poremeaji ne nalaze),

(8) disocijativni poremeaji (poremeaji koji se odnose na iznenadne promjene svijesti i/ili pojma o sebi),

(9) seksualni poremeaji i poremeaji spolnog identiteta,

(10) poremeaji hranjenja,

(11) poremeaji spavanja,

(12) poremeaji kontrole impulsa,

(13) poremeaji prilagodbe.

Poremeaje linosti ine slijedee dijagnostike kategorije: paranoidna, shizoidna, shizotipna, antisocijalna, granina, histrionska, narcistika, izbjegavajua, zavisna i opsesivno-kompulzivna linost.

Multiaksijalna dijagnoza se najee daje s obzirom na procjene koje su dobivene istovremeno na svim osima, kako bi se dala cjelovita i zaokruena procjena aktualnog funkcioniranja ispitanika, ali dijagnoza moe biti jednofacetna, kada se daje se jedna dijagnoza samo na jednoj osi, na primjer na osi I: alkoholna intoksikacija.

Multifacetna dijagnoza se javlja u dva oblika: (a) daje se po jedna dijagnoza na svakoj osi, na primjer na osi I: generalizirani anksiozni poremeaj, na osi II: zavisna linost, na osi III: hipertenzija, na osi IV: nezaposlenost i samaki ivot zbog razvoda i na osi V: globalno funkcioniranje = 62 ili (b) daje se vie dijagnoza na jednoj osi, na primjer na osi I: demencija i poremeaj raspoloenja u kojem sluaju se daljnja evaluacija i/ili tretman zasnivaju na primarnoj dijagnozi.

Evaluacija DSMa je pokazala da:

(1) pouzdanost dijagnoza odn. slaganje izmeu dijagnostiara u evaluaciji istih sluajeva raste sa razvojem DSMa,

(2) diskriminativna valjanost se razvojem DSMa poveava: suavaju se dijagno-stiki kriteriji postaju sve eksplicitniji ime se smanjuje prepokrivanje PPP koji se dijagnosticiraju,

(3) DSM-III je nisko pouzdan u dijagnozama na osi II, prema DRAKE i VAILLANT, 1985.

Slijedei su problemi relevantni za kategorijalnu klasifikaciju PPP, koji proizlaze iz metrijskih karakteristika dijagnostikog sistema:

1. sadrajna valjanost dijagnostikog sistema s obzirom na: reprezentativnost i sveobuhvatnost dijagnostikih kategorija za dijagnozu PPP: budui da

ICD ima 563 dijagnostikih kategorija, a DSM-III-R ima 253 na prve dvije osi, i budui da se nakon svake revizije pojedinog dijagnostikog sistema poveava broj dijagnostikih kategorija, postavlja se pitanje koji dijagnostiki sistem najbolje odraava stvarni raspon odn. pokriva itav spektar PPP te ukljuuje sve potencijalne dijagnoze. U pravilu, dijagnostiki sistem mora biti u stanju dijagnosticirati svaku osobu kod koje je prisutan neki poremeaj u doivljavanju i ponaanju. ,

vrstu dijagnostike klasifikacije PPP: s obzirom da se klasifikacija moe izvriti pomou diskretnih kategorija ili pomou jednog ili vie dimenzionalnih kontinu-uma postavlja se pitanje da li

27

diskretni pristup dijagnostici PPP odvraa panju od mogunosti da se neki PPP mogu klasificirati i dimenzionalno, ili openitije, da li kategorijalni sistemi klasifikacije, kakvi su ICD i DSM najbolje reprezentiraju prirodu psihopatolokih poremeaja, koje je pitanje postalo od posebne vanosti za poremeaje linosti, za koje se tvrdi da nisu diskretni poremeaji, nego su ekstremi dimenzija linosti, pa se mogu dijagnosticirati pomou dimenzija linosti odn. izraziti kao poloaj na kontunuumu,

2. diskriminativna valjanost odn. distinktivnost ili ekskluzivnost simptoma unutar dijagnostikih kategorija: svaka dijagnostika kategorija mora sadravati ekskluzivne simptome po kojima e se razlikovati od drugih kategorija i minimalno se prekrivati sa ostalim dijagnostikim kategorijama (a) po principu Vennovih dijagrama: jedan simptom se treba pojaviti u jednom i samo jednom sindromu te (b) po principu rang korelacije: rang vanosti pojedinog simptoma treba u razliitim sindromima biti razliit odn kovarijacija izmeu dvije kombinacije simptoma minimalna,

3. ekoloka valjanost pojedinih dijagnostikih kategorija , koji je problem proizaao (A) iz opaanja da dijagnoze mogu odraavati vjerovanja i evaluvativne sudove drutva o AND/P, a ne njihovu istinsku prirodu odn. (B) iz pretpostavke da uvoenje novih poremeaja i brisanje drugih odraava promjenu drutvenih vrijednosti, a ne napredak znanosti na emu se jedino mogu zasnivati takve promjene. Kao primjer se uzima povijest dijagnoze homoseksualnosti u DSM dijagnostikom sistemu. U DSM-II (1968) homoseksualnost je definirana kao psihopatoloka dijagnostika kategorija, a u DSM-III (1980) se poela razlikovati (a) ego-distonika homoseksualnost, koja je definirana kao seksualna preferencija prema osobi istog spola, pri emu pojedinac osjea da ta preferencija nije u skladu sa osobnim spolnim eljama i koja se smatra poremeajem spolnih elja i (b) ego-sintonika homoseksualnost koja je definirana kao seksualna preferencija prema osobi istog spola, pri emu pojedinac osjea da je ta preferencija u skladu sa osobnim spolnim eljama koja se ne smatra poremeajem. U DSM-III-R (1987) je homoseksualnost kao PPP u potpunosti izbrisana. Ukazuje se da navedena evolucija dijagnostike homoseksualnosti odraava (1) trend prihvaanja homoseksualnosti u zapadnim drutvima i (2) promjenu stava kreatora dijagnostikog sistema koju promjenu stava oni dijele sa drutvom u cjelini, a ne promjene u znanstvenoj spoznaji. Dakako da je manja ekoloka valjanost onih dijagnostikih kategorija koji su pod socijalnim utjecajima nego onih na koje utjee jedino znanstvena validacija.

4. pouzdanost ili dosljednost dijagnostikih kategorija : svaki trenirani dijagnostiar treba odrediti dijagnozu koja je konzistentna sa dijagnozama koje bi dobili drugi dijagnostiari odn. mora postojati dijagnostiki konsenzus ili suglasnost. Pouzdanost je vea kod manifestnijih PPP, a manja kod ostalih PPP.

Istraivanja navedenih problema kod postojeih dijagnostikih sistema za klasifikaciju ukazuju da su aktualno vaei sistemi bolji od svojih prethodnika, ali se ne pribliavaju zadovoljavajuim metrijskim karakteristikama, pa su nuna njihova daljnja istraivanja i poboljanja.

Na osnovu svega navedenog moe se zakljuiti da dijagnostiki sistemi za dijagnostiku klasifikaciju PPP trebaju imati slijedee osobine:

primjenjivost u razliitim klinikim institucijama kao to su bolnice, domovi zdravlja, savjetovalita...,

prihvatljivost dijagnostikih kategorija i dimenzija i konsenzualnost u dijagnostikim odlukama strunjaka razliitih teorijskih orjentacija i profila,

uvaavanje multifaktorskih uzroka PPP: biolokih, psiholokih, socijalnih: socio-ekonomskih, sociokulturalnih, etnikih te fizikalnih uzroka, putem multi-aksijalne etioloke dijagnostike,

upotreba operacionih definicija AND/P uz razdvajanje etioloke od simptomatoloke dijagnostike, kako bi sistem bio to vie deskriptivan, a to manje inferencijalan,

konvergencija sa drugim dijagnostikim sistemima, navoenje primjera postupka dijagnostike klasifikacije, daje homogene grupe pacijenata unutar iste dijagnostike kategorije,

otvorenost kritici kliniara i istraivaa uz stalna poboljavanja: svaka dijagnostika kvalifikacija je nuno privremena, bez obzira koliko se dugo koristi i koliko se ini prilkadna.

28

2.3.4. Diskretni i dimenzionalni pristup klasifikaciji PPP

Veina klasifikacija u znanosti su diskretne tipologije kod kojih se entiteti svrstavaju po tipovima koji su reprezentirani diskretnim kategorijama koje su diskontinuirane i meusobno iskljuive, pa se svaki entitet moe svrstati u jednu i samo jednu kategoriju.

U formi diskretne tipologije su razvrstane biljke i ivotinje, a takva klasifikacija je takoer prisutna u podruju PPP, kao npr. kod dihotomne klasifikacije:

(1) funkcionalnih i organskih poremeaja,(2) psihotinih i neurotinih poremeaja.

Odnos izmeu entiteta koji se klasificiraju moe biti osim diskretnog i dimenzionalan, pa govorimo o dimenzionalnoj tipologiji odn. klasifikaciji, kod koje se svaki entitet moe svrstati na jedan i samo jedan poloaj na kontinuumu i koja ima slijedee prednosti u odnosu na kategorijalnu odn. diskretnu tipologiju:

(1) uvaava poloaj graninih sluajeva odn. entitete koji su svrstani uz granice susjednih kategorija,

(2) moe se konvertirati u arbitrarno i posteriorno zadan broj kategorija, dok obratno nije mogue budui da je broj kategorija arbitrarno i apriorno zadan i nepromjenjiv, pa se izmeu dviju susjednih diskretnih kategorija ne moe interpolirati beskonano novih, to bi vodilo kontinuumu,

(3) dokida etiketiranje koje ima negativne konotacije budui da je poloaj entiteta reprezentiran rezultatom odn. ploajem na dimenziji, a ne imenom kategorije.

Slijedei su nedostaci dimenzionalne tipologije:

(1) zahtijeva visoku familijarnost sa matematikom: ukoliko dimenzionalni klasifikacijski sistem ukljuuje jednu do tri dimenzije, moe se iskazati algebarski ili geometrijski, a ukoliko ima vie od tri dimenzije moe se izraavati samo algebarski,

(2) esto treba biti konvertirana u kategorijalnu, prije nego postane primjenjiva.

Za sada nije poznat odriv sistem za dimenzionalnu klasifikaciju koji bi se odnosio na sve PPP nego se dimenzionalni sistem klasifikacije u podruju PPP koristi za poremeaje linosti i sporadino za druge poremeaje, ali ostaje pitanje koji se preostali poremeaji odn. grupe poremeaja mogu iskazati na dimenzionalan nain.

Naelno se diskretna tipologija koristi za diskontinuirane varijable, a dimenzionalna za kontinuirane varijable, pa je prije primjene pojedine od navedenih klasifikacija potrebno utvrditi prirodu varijabli koje podlijeu klasifikaciji tako da se:

diskretnim varijablama smatraju one varijable ije su varijacije diskon-tinuirane odn. postoje samo u diskretnim i ogranienim rasponima,

dimenzionalnim varijablama se smatraju one varijable ije su varijacije kontinuirane unutar nekog neogranienog raspona,

pri emu se zakljuak da li je neka varijabla diskontinuirana zasniva na principu empirijske eliminacije: ukoliko ne moemo konstruirati mjerni instrument za neku varijablu iji e rezultati zauzimati bilo koju vrijednost unutar raspona moguih rezultata, onda zakljuujemo da se radi o diskretnoj varijabli.

Nakon to je odreena priroda varijable odn. pojedinog PPP ili grupe PPP, moe se pristupiti njihovom mjerenju pri emu:

(1) diskretne psihopatoloke varijable se mjere na nominalnoj skali, uz koritenje klinikih postupaka opaanja i procjenjivanja, kao to su: opaanje linosti u prirodnoj situaciji, u test-

29

situaciji i testovi ponaanja, opaanje znakova i simptoma, projektivne tehnike, kliniki intervju, biografski pristup, studija sluaja, ispitivanje mentalnog statusa,

(2) dimenzionalne psihopatoloke varijable se mjere na ordinalnim i viim skalama uz koritenje psihometrijskih postupaka s kao to su: skale procjene, upitnici i inventari linosti (npr. MMPI, Cornell Index), kognitivni testovi (npr. WAIS), neuropsiholoke baterije.

I kategorijalni i dimenzionalni pristup dijagnostici PPP se suoavaju sa problemi-ma sveobuhvatnosti i distinktivnosti koji se problemi mogu izraziti slijedeim pitanjima: koliko je potrebno dijagnostikih kategorija odn. dimenzija da se mogu zahvatiti svi oblici PPP?,

jesu li diskretne dijagnostike kategorije odn. pojedine dimenzije distinktivne ili postoji prekrivanje meu njima?.

30

2.4. OPAANJE I PROCJENJIVANJE LINOSTI2.4.1. Podjela tehnika za opaanje i procjenjivanje linosti

Tehnike za opaanje i procjenjivanje linosti su slijedee:

opaanje u prirodnoj ili u test situaciji i testovi ponaanja opaanje znakova i simptoma opaanje putem skala procjene projektivne tehnike samoopaanje putem upitnika i inventara linosti kliniki intervju biografski pristup u ispitivanju linosti studija sluaja tehnike za opaanje vlastitog ja ispitivanje mentalnog statusa

Izbor vrste odn. tehnike opaanja/procjenjivanja (mjerenja) linosti ovisi:

o teoriji uz koju pristaje kliniar, to utjee na nain odn. pristup u mjerenju koji moe biti (a) grupni (normativni), kada se koriste tehnike koje omoguavaju grupnu primjenu i na osnovu ega su mogua interindividualna usporeivanja sadanjih rezultata u mjerenoj osobini ili (b) individualni (idiosinkratini), kada se primjenjuju individualne tehnike o/p linosti, na osnovu ega su mogua intraindividualna usporeivanja sadanjih i prolih r