OSTEOPOROZA OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZADE POSTMENOPAUZA

CONF. DR. DANIEL GRIGORIECONF. DR. DANIEL GRIGORIEINSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE INSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE

OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA SI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIALSI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIAL

200 milioane de femei osteoporotice la nivel mondial1

doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate

mai putin de 25% dintre paciente sunt tratate

1. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8

OSTEOPOROZA IN ROMANIAOSTEOPOROZA IN ROMANIA

osteoporoza cu fracturaosteoporoza fara fracturaosteopeniealt dg

5%11,5%

16,8%

2881 paciente recrutate de Medicii de Familie

1465 paciente evaluate de Medicii Specialisti

3.000.000 femei

peste 55 ani in Romania,

*Recensamantul populatiei si a locuintelor 2002, Institutul National De Statistica

Os normal

Osteoporoza se definete ca o boal scheletic caracterizat prin rezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de fractur. Rezistena osoas reflect atat densitatea cat i calitatea osului.

NIH Consensus Conference 2001

DEFINITIA OSTEOPOROZEIDEFINITIA OSTEOPOROZEI

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

Osteoporoz

DENSITOMETRIA OSOAS DXA

OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN OSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXA

NORMAL: scorul T < 1 DS

OSTEOPENIE: scorul T 1DS 2.5 DS

OSTEOPOROZ: scorul T < -2.5 DS

OSTEOPOROZ SEVER (DOVEDIT) : Osteoporoz + cel puin o fractur

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257

INCIDENA FRACTURILOR VERTEBRALE, NCHEIETURA MINII I OLD

Femei peste 50 ani

50 60 7080

Vertebrale

old

ncheietura minii

Vrsta (ani)

Inci

den

a/an

l a

1000

fem

ei40

30

20

10

Dr.......Dr.......

Evaluarea semicantitativ a fracturilor vertebrale radiografice

Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

Gradul0 Normal

1 Uor

2 Moderat

3 Sever

Normal

Anterior MiddleMild Fracture

Posterior

Anterior

Anterior

Posterior

Posterior

MiddleModerate Fracture

MiddleSevere Fracture

FRACTURILE VERTEBRALE-PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Hp Ha Hp Ha

Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.

FRACTURI VERTEBRALE FRACTURI VERTEBRALE - EPIDEMIOLOGIE -- EPIDEMIOLOGIE -

Numai o treime din fracturile vertebrale Numai o treime din fracturile vertebrale observate pe radiografii ajung la clinician si mai observate pe radiografii ajung la clinician si mai pupuin de 10% necesitin de 10% necesit internare internare n spitaln spital

Chiar dacChiar dac exist exist o fractur o fractur vertebral vertebral pe pe radiografie, rareori este menradiografie, rareori este menionationat de c de ctre tre radiolog radiolog n foaia de observan foaia de observaie si mult mai rar ie si mult mai rar este indicat un tratamenteste indicat un tratament

Risk for new vertebral fracture following first vertebral fracture

2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled

00

55

1010

1515

Inci

den c

e of

new

ver

t ebr

al fr

actu

res (

%)

Number of vertebral fractures at start of study

RR=7.3

RR=5.1

RR=2.6

00 11 11 22

Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23

Menopauza

-30%

Evolutia masei osoase in raport cu varsta

Masaosoasa

Varsta (ani)

Acumulare

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Risc de fractura

Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.

Consolidare

Barbati

Pierdere

Femei

Mechanisms of bone loss in women and men

Patogenia osteoporozei de varstaPatogenia osteoporozei de varsta

Prevalence of vitamin D inadequacy with different cut-point values (ng/ml)

Grigorie D. et al., 2008

22.23%

43.23%

60.97%

73.28%

83.49% 88.93%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

Prev

alen

ce

Managementul coerent al osteoporozei

Evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut

Excluderea cauzelor secundare

Selectia tratamentului adecvat

PRAGURILE DIAGNOSTICE PRAGURILE DIAGNOSTICE NU SUNT ECHIVALENTE CU NU SUNT ECHIVALENTE CU PRAGURILE INTERVENPRAGURILE INTERVENIEI IEI TERAPEUTICETERAPEUTICE

CINE TREBUIE TRATAT?CINE TREBUIE TRATAT?

PacienPacienii cu fracturiii cu fracturi

PacienPacienii cu osteoporozii cu osteoporoz

PacienPacienii cu probabilitate crescutii cu probabilitate crescut de fractur de fractur n urmn urmtorii 10 anitorii 10 ani - FRAX - FRAX

INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL PROBABILITATII DE FRACTURA PE

URMATORII 10 ANI

tara densitatea minerala osoasa varsta sexul factori de risc clinici

indice de masa corporala redus fracturi de fragilitate anterioare istoric familial de fractura de sold tratamente cortizonice fumat excesiv consum excesiv de alcool poliartrita reumatoida osteoporoze secundare

INSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAX

FRAX IN PRACTICA CLINICA

Riscul de fractura determinat cu FRAX poate fi utilizat de clinician astfel:

Daca riscul de fractura este mic, se fac recomandari de stil de viata (dieta, exercitii fizice) dar tratamentul nu este necesar.

Daca riscul este mare atunci clinicianul va recomanda un tratament.

Daca riscul este intermediar, se recomanda masurarea DMO. Se recalculeaza apoi riscul FRAX si se decide daca medicatia este necesara.

Femeilor care au avut deja o fractura dupa menopauza li se poate recomanda tratament fara a fi necesara calcularea riscului.

ALEGEREA AGENTULUI ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC N OSTEOPOROZTERAPEUTIC N OSTEOPOROZ

1. Criterii de eficacitate1. Criterii de eficacitate magnitudinea efectului antifractur magnitudinea efectului antifractur specificitatea efectului antifractur specificitatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur

2. Siguran/tolerabilitate2. Siguran/tolerabilitate3. Efecte extrascheletice3. Efecte extrascheletice4. Cost4. Cost-eficienta-eficienta

Evolutia masei osoase sub tratament antiosteoporotic

Masaosoasa

Varsta (ani)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.

Menopauza

ANTIRESORBTIVE ( Bifosfonati)

Ranelat de Strontiu Derivati de PTH

OSTEOFORMATOARE

Reducerea masei osoase la menopauza

Normal Subtiere Subtiere + perforare

Bilantul osos Normal Negativ Negativ - - -

Os trabecular

Masa osoasa Maximum ( Peak) Imbatranire

Imbatranire

Menopauza

0 25 50 55 60 75 Varsta (ani)

Osteoclaste

Pre-osteoblaste

Osteoblaste

QUIESCENCE

FORMATIONRESORBTION

INVERSION

Pre-osteoclaste

Ciclul remodelarii osoaseCiclul remodelarii osoase

Aplicatiile clinice ale densitometriei osoase DEXA

Diagnosticul osteoporozei

Evaluarea riscului de fractura

Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv

Scorul T

scorurile T si Z sunt scoruri standard ce convertesc rezultatele DMO ale diferitelor scannere la o scala comuna

Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fi preferat criteriul DMO in valoare absoluta

Scor T = numarul de deviatii standard peste sau sub media DMO a populatiei tinere de referinta

Scorul Z

Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau sub valoarea de referinta medie a persoanelor de acelasi sex si aceeasi varsta

arata daca valoarea DMO este cea asteptata pentru un pacient

nu exista un cut-point specific pentru cauzele secundare

Utilizarea scorurilor

Scorul T este folosit pentru diagnostic (DMO scade cu varsta)

Scorul Z nu se utilizeaza pentru diagnostic la adulti, folosirea sa ar sugera ca prevalenta osteoporozei nu creste cu varsta

Indicatii pentru determinarea DMOISCD

femei peste 65 de ani femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de

risc barbati peste 70 de ani adulti cu fracturi de fragilitate adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa

scazuta sau pierdere osoasa pacienti la care se considera o terapie farmacologica pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect) pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii

osoase ar conduce la initierea terapiei

Indicatii pentru determinarea DMO NOF (National Osteoporosis Foundation)

femei peste 65 de ani indiferent de prezenta factorilor de risc

femei in postmenopauza mai tinere de 65 de ani, cu unul sau mai multi factori de risc (exceptand rasa alba, sexul feminin si postmenopauza)

femei in postmenopauza cu fracturi (pentru confirmare diagnostica si aprecierea severitatii bolii)

Ghidul european de diagnostic si tratament in osteoporoza

WHI - riscuri absolute

Conceptul de SERM

SS electivelectivEE strogenstrogenRR eceptoreceptorMModulatorodulator

Nu este un estrogen sau un hormonNu este un estrogen sau un hormon Se leag de receptorii de estrogenSe leag de receptorii de estrogen

Are efecte de tip estrogenic n unele esuturiAre efecte de tip estrogenic n unele esuturi Blocheaz efectele estrogenilor n unele esuturiBlocheaz efectele estrogenilor n unele esuturi

NNPP

OO

OOPPOHOH

OHOHOHOH

OHOHOHOH

CC

Bisphosphonates:Differences in R2 Side Chain Structure

RisedronateRisedronate

NNNN

PP

OO

OOPPOHOH

OHOHOHOH

OHOHHOHO

CC

Zoledronic AcidZoledronic Acid

HH22NN

PP

OO

OOPPOHOH

OHOHOHOH

OHOHOHOH

CC

IbandronateIbandronateAlendronateAlendronateCHCH

3

NN

PP

OO

OOPPOHOH

OHOHOHOH

OHOHOHOH

CC

Mecanism de actiune - BP

Russel, Osteoporos Int, 2008Russel, Osteoporos Int, 2008

Modificari histologice dupa tratament cu Alendronat sau PTH in osteoporoza

Alendronat 10mg/zi Teriparatid 20mg/zi

1

1

2

Marcare cu Tetraciclina

Images from ME Arlot, Laboratoire dHistodynamique Osseuse Lyon, France

Anabolice: PTH, teriparatide

creste turnoverul osos si masa osoasa

creste apozitia periostala

creste grosimea trabeculara si corticala si diametrul exterior

cresterea volumului trabecular, a conectivitatii

ameliorare microarhitecturala si a proprietatilor biomecanice ale osului

formarea de os tanar, mai putin mineralizat

Delmas, 2006

Images courtesy JA Kanis

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZASlide 2Slide 3Slide 4Slide 5OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN OSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXASlide 7Evaluarea semicantitativ a fracturilor vertebrale radiograficeSlide 9FRACTURI VERTEBRALE - EPIDEMIOLOGIE -Risk for new vertebral fracture following first vertebral fractureSlide 12Mechanisms of bone loss in women and menPatogenia osteoporozei de varstaPrevalence of vitamin D inadequacy with different cut-point values (ng/ml) Managementul coerent al osteoporozeiSlide 17CINE TREBUIE TRATAT?INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL PROBABILITATII DE FRACTURA PE URMATORII 10 ANIINSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAXFRAX IN PRACTICA CLINICA ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC N OSTEOPOROZSlide 23Slide 24Slide 25Aplicatiile clinice ale densitometriei osoase DEXAScorul T Scorul ZUtilizarea scorurilorSlide 30Indicatii pentru determinarea DMO ISCDIndicatii pentru determinarea DMO NOF (National Osteoporosis Foundation)Slide 33WHI - riscuri absoluteConceptul de SERMBisphosphonates: Differences in R2 Side Chain StructureMecanism de actiune - BPModificari histologice dupa tratament cu Alendronat sau PTH in osteoporozaAnabolice: PTH, teriparatideSlide 40