[Www.fisierulmeu.ro] OSTEOPOROZA 2012

7/29/2019 [Www.fisierulmeu.ro] OSTEOPOROZA 2012

http://slidepdf.com/reader/full/wwwfisierulmeuro-osteoporoza-2012 1/66

OSTEOPOROZA, 2012

CONF. DR. DENISA PREDEŢEANU CLINICA DE MEDICINĂ INTERNĂ ŞI REUMATOLOGIE

U.M.F. ‘’ CAROL DAVILA’’ BUCUREŞTI



DEFINIŢIE

Boală cronică scheletală caracterizată

prin rezistenţă osoasă scăzută secundară dezechilibrului funcţional

între rezorbţia osoasă (OSC) şi

formarea osoasă (OSB) cu alterarea

microarhitecturii osoase şi producerea

de fracturi spontane sau induse de

traumatisme minime



EPIDEMIOLOGIE (I)

200 milioane persoane cu osteoporoza la nivelmondial

(1/3 femei>60 ani, 2/3 femei>80 ani)

doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate(<25% dintre paciente sunt tratate)

40% din femei si 13% din barbati fac o fractura

osteoporoticaCosturi enorme (individ, societate)

Problemă majoră de sănătate publică Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8

Kanis JA et al Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo Osteoporos Int . 2000;11: 669-74



EPIDEMIOLOGIE (II)

Tipul

fracturii

Risc de aparitie dupa

50 ani

Varsta de

aparitie

Cazuri

noi /an

(SUA)Femei Barbati

Vertebre 32% 8% 55-65 700.000

Col

femural

16% 5% 80 250.000

Radius

distal15% 2% 65 250.000



50 60 70 80

40

30

20

10

0

Fracturi vertebrale

Fracturi de sold

Fractura Colles

Varsta

From Wasnich RD et al. Osteoporos Int. 1997;7:68-72.

Incidenta anuala/1 000 femei

INCIDENŢA FO-FUNCŢIE DE VĂRSTĂ-



FACTORI DE RISC PT.OSTEOPOROZA (I)

• GENETICI: – Rasa alba

– Antecedente familiale

– Polimorfismul genei pentru Vit. D-R

– Boli genetice:

• Osteogenesis imperfecta• Sdr. Ehlers-Danlos

• Sdr. Marfan

• Homocistinuria



FACTORI DE RISC PT.OSTEOPOROZA (II)

• Constitutivi: – Sexul femeiesc

– Talia mica (talia mare – risc defractura de sold)

– Greutatea mica

– Varsta >45 ani



FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (III)• Hormonali:

– Menarha tardiva

– Menopauza precoce

– Hipogonadism

– Anovulatie, infertilitate

– Hipertiroidism – Hipercorticism

– Hiperparatiroidism



FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (IV)• Dietetici:

– Deficit de calciu

– Exces proteic

• Stil de viata: – Sedentarism/imobilizare

– Fumat

– Alcool



FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (V)• Medicamente:

– GC, MTX, ciclosporina, heparina

• Boli: – PR, SA

– Malabsorbtia

– Gastrectomia – Neurologice

PREZENŢA CUMULATIVĂ A FACTORILOR DE RISC

CREŞTE RISCUL DE OSTEOPOROZĂ !!!



REMODELAREA OSOASĂ

Proces fiziologic multifazic (URO)rezorbţie osoasă (OSC)

osul mineral: micromediu acid (pompa H)

matricea organică: enzime proteolitice

(catepsina K), fosfataza acidă

revarsal (OSC/OSB)

formare osoasă (OSB)

Osteoporoza este o boală a remodelării osoase!!



FACTORI REGLATORI AIREMODELARII OSOASE

• FACTORI GENERALI

Factori regalatori ai metabolism P/Ca

PTH, Calcitonina, Vitamina DFactori hormonali

GC, gonadali, tiroidieni

Factori etnicirasa albă>rasa neagră

Alţi factori Imobilizarea

Alcool, cafea

• FACTORI LOCALI

Citokine prorezorbtive

IL-1, TNFα, IL-6Factori anbolizanţi

TFG, BMP, ILGF

Sistemul RANKL/RANK/OPG



ROLUL RANKL/RANK/OPG INBIOLOGIA OSOASĂ

•Factor de diferenţiere, activare şi supravieţuire a OS

•Sistem de cuplare OSB/OSC

•Baza de acţiune a mediatorilo

pro/antirezorbtivi



EFECTUL MEDIATORILOR PESISTEMUL RANKL/RANK/OPG



CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ

• OSTEOPOROZAGENERALIZATA

• IDIOPATICĂ OSP TIP I postmenopauză OSP TIP II virstă, senilă

• SECUNDARĂ malabsorbţie boli hepaticeboli renale

• GENETICĂ • ALTE

• OSTEOPOROZALOCALIZATĂ

• BOLI REUMATISMALEPR, SA

• BOLI HEMATOLOGICEMM

• ALTE BOLIosteonecroza aseptică boala Paget a osului

hemoglobinopatii



PATOGENIA OSTEOPOROZEI PM

• Estrogenii:

efect direct

inhiba eliberarea de citokine (IL-1,

Il-6, TNF-, GM-CSF) din celulele

Mo-/Ma, osteoblaste




• Estrogenii: efect indirect

modulare selectiva a isoformelor de IL-1R

(favorizeaza expresia Il-1RII fata de IL-1RII)

induc apoptoza osteoclastelor

moduleaza sistemul RANK/RANKL/OPG

stimuleaza sinteza de OPG in osteoblaste

reduc excretia renala de calciu cresc expresia Vit. DR la nivel duodenal

reduc pragul de efort care induce formare osoasa

(mecanostatutul)



menopauza

masa osoasamaxima

m a s a o s o a s a

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Vârsta (ani)Byyny şi Speroff 1996

PATOGENIA

OSTEOPOROZEI PM




• Pierderea de os trabecularvertebral

» 12% anual (ulterior 3%)

• Pierderea de os la nivelulantebratului

» Cortical - 1-2% anual

» Trabecular – 2-3 %



PATOGENIA OSTEOPOROZEI

SENILE

scaderea absorbţiei intestinale de calciu

creşterea compensatorie a PTH

scaderea activitatii osteoblastelor

scaderea producţiei de calcitonina

reducerea masei renale (1-α-hidroxilaza)

diminuarea expunerii la soare, a efortului

fizic



Scazuta primarScazuta sec.Sinteza vit. D

ScazutaScazuta uneoriAbsorbtia Ca

CrescutaScazutaFct. PTH

Sold, vertebreVertebre, CollesLocalizarea Fx

Lent la ambele

sexe

Rapid la femeiRata pierderii

osoase

Cortical si

trabecular

TrabecularPierderea

osoasa

2:1-F:M

> 70 ani51-70Varsta

Tipul II (senila)Tipul I (PM)



PATOGENIA FRACTURILOR

OSTEOPOROTICE

Peak-ul masei

osoase scazut

Pierderea maseiosoase PM

Pierderea maseiosoase cu varsta

Alti factoride risc

Calitate osoasa(arhitectura)

Factorinon-scheletali

(cazaturi)

Masa osoasascazuta

FRACTURA



EVOLUŢIA ÎN CASCADĂ A FO

Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al. J Bone Miner Res.2005;20:1921-1928.2. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.

Fractura vertebrala

Fractura Colles

Fractura de sold

Deces

x 2 risc1

x 5 risc2

x 2 risc3

FACTORII DE RISC INCLUSI IN WHO



FACTORII DE RISC INCLUSI IN WHOFRACTURE RISK ASSESSMENT

MODEL (FRAX)-risc absolut de fractura la 10 ani-

Varsta Poliartrita reumatida

Gen Osteoporoza secundara

Fractura osteoporotica anterioara Antecedente familiale de fractura de sold

DMO la nivelul colului femural Fumat

Indice masa corporala scazut(kg/m2) Consul de alcool(> 3 pahare/zi)

Glucocorticoizi orali Prednison in doza>5

mg/zi pe o perioada > 3 luni



TABLOU CLINIC AL OPM

Nivel:

Vertebral

Radius distal



1. Reducerea inaltimii

1- 20 cm



2. Accentuarea cifozei dorsale

•“dowager’s hump”

• vol. cutiei toracice•disfunctie ventilatorie

•dificultati in activitatile

cotidiene•depresie



3. Durerea cronica

•Intensitate variabila

•Accentuata de unele manevre

•Localizata sau iradiaza anterior

•Sensibilitate la palpare

•Contractura paravertebrala

•Tine 4-6 saptamani

•Rar se poate complica cu leziuni

neurologice (nevralgie intercostala,

parapareza)



4. Fracturile vertebrale

cresc morbiditatea

cresc mortalitatea

reduc calitatea vietii

(Kado DM et al. 1999, Canley J et al, 2000)



TABLOU CLINIC ALOSTEOPOROZEI SENILE

Nivel:

sold

vertebral



Fractura de sold

•Precedata de traumatism

•Durere foarte intensa

•Impotenta functionala

•Pozitie caracteristica

•Invaliditate 50%

•Mortalitate in primul an:•12-24% la femei

•30% la barbati



DIAGNOSTIC PARACLINIC

• Teste biologice:

– Uzuale, markerii inflamatiei, calcemie, calciurie,

fosforemie

– Markeri tumorali

– Explorari metabolice

– Explorari endocrinologice

– Teste imunologice




• Markerii formarii osoase:

– Fosfataza alcalina-izoenzima osoasă

– Osteocalcina

– Osteonectina

– Peptide procolagenului de tip I

• Markerii rezorbtiei osoase:

– Hidroxiprolina, hidroxilizina (urinare) – Piridinolina, deoxipiridinolina (urinare)

– Fosfataza acida tartrat-rezistenta

– Telopeptidul C, T-terminal al colagenului I



DIAGNOSTIC PARACLINIC-examenul radiografic-

•Transparenta osoasa crescuta•Disparitia traveelor orizontale

•Subtierea corticalei

•Neregularitati ale supr. endostale

•Tasari vertebrale, fracturi

• cu 30% a masei osoasa

•Putin sensibil

•Influentat de multi factori




DIAGNOSTIC PARACLINIC-examenul radiografic-

T4-L5

cu 20% a inaltimii vertebrale

cu minim 4 mm

fractura

vertebrala




DIAGNOSTIC PARACLINICDXA

AVANTAJE:•Cantitativa

•Diferentiat pe zone•Exacta

•Sensibila

•Rapida

•Reproductibilitate buna

•Expunere mica la radiatii

DEZAVANTAJE:

•Accesibilitate limitata

•Scumpa

•Factori de eroare

CRITERIILE OMS PENTRU



CRITERIILE OMS PENTRUDIAGNOSTICUL STATUSULUI

OSOSCriteriul de dg. Clasificare

T -1 Normal

T intre – 1 si – 2.5 Osteopenie

T - 2.5 Osteoporoza

T - 2.5 + fracturi Osteoporoza stabilită



INDICATIILE DXA[1]:

• Femei cu varsta>65 ani si barbati cu varsta>70 ani,

indiferent de factorii de risc asociati

• Femei tinere in postmenopauza si barbati cu varsta

intre 50 si 69 ani cu factori de risc asociati

• Femei in premenopauza cu factori de risc asociaţi,

(greutate corporala mica, fractura anterioara si

medicamente cu risc)

• Adulti cu o fractura la vârsta de >50 ani



INDICATIILE DXA[2]:

• Adulti cu alte comorbiditati (PR) sau in tratament(glucocorticoizi Prednison 5 mg/zi sau echivalent pe

o perioada >3 luni) asociind pierdere osoasa sau

masa osoasa scazuta

• Oricine necesita tratament pentru osteoporoza

• Oricine in tratament pentru osteoporoza pentru

monitorizarea terapiei• Oricine face tratament cunoscut ca scazand masa

osoasa si fara tratament pentru osteoporoza

• Femeile in postmenopauza fara tratament




DIAGNOSTIC PARACLINICUltrasonografia osoasa

AVANTAJE:•Ieftina

•Simpla

•Rapida

•Inofensiva•Apreciaza calitatea osului

•Utila pt. screening

DEZAVANTAJE•Calitativa

•Nu apreciaza diferentiat pe zone

•Exista factori de eroare

•Reproductibilitate <

( )



DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(I)

Metastaze osteolitice Mielom multiplu Tumori osoase

DIAGNOSTIC



DIAGNOSTICDIFERENTIAL (II)

Osteodistrofie renalaOsteomalacie B. Scheuermann



OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Prevenirea fracturilor

Stabilizarea/creşterea masei osoase

Ameliorarea simptomatologiei secundarefracturilor osteoporotice şi deformărilor

Îmbunătăţirea funcţiei fizice

Ameliorarea calităţii vieţii



INDICATII DE TRATAMENT(NOF 2010)

Femeile in postmenopauză si barbatii>50ani asociind:• Fractura vertebrala sau de sold

• Scorul T<-2.5 la nivelul coloanei sau colului femural

(dupa excluderea altor cauze)

• Masa osoasa scazuta (scorul T intre -1 si -2,5 la

nivelul coloanei sau colului femural si probabilitatea

de a dezvolta fractura de sold la 10 ani>3% sauprobabilitatea de a dezvolta o fractura in contextul

osteoporozei la 10 ani >10% (Algoritmul WHO)



OPŢIUNI TERAPEUTICE ÎN OSTEOPOROZA

MEDICAMENTE ANTI REZORBTIVECalciu/Vitamina D Bisfosfonati:ALN, RSD, IBD

CalcitoninaTSH/MSREAc. Anti RANKL

MEDICAMENTE FORMATOARE DE OS

rhPTH (1-34)MEDICAMENTE OPTIMIZATOARE OSC/OBS

StrontiuALTE MEDICAMENTE

statine, diuretice tiazidice



CRITERII DE SELECŢIE

MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI EFICACITATE

magnitudinea efectului antifracturarrapiditatea instalării efectului

consistenţa efectului la situsuri cheie (FV, FNV)

caracterul susţinut al efectului

TOLERANŢĂ/SIGURANŢĂ

EFECT EXTRASCHELETALE COMORBIDITĂŢI

RAPORT RISC/BENEFICIU

/



CALCIU/VITAMINA D-caracteristici generale-

CALCIU

integritatea osului mineral

1000-1500mg/zicalciuria:300 mg/24ore

medicamente

(Digoxin, Nifedipină

)

VITAMINA D

nivele inadecvate

(<30 ng 0H vit D)creşterea absorbţia dd. a Ca

600-800 UI/zi….1000 ui/zi

metaboliţi

activi

(αD3: 0,5μg/zi)

BISFOSFONAŢII



BISFOSFONAŢII -caracteristici generale I-

Analogi de pirofosfat

N:ALN, RIS, IBD (inhibă activarea OSC)

non N: ED, CL (cresc apoptoza OSC)

Absorbţie digestivă redusă (0,5-1%), afinitateosoasă crescută (hidroxiapatia)

Fără efecte adverse sistemice

Efect iritant gastro-intestinal

Scad riscul FV şi a FNVEchivalenţa terapeutică (zilnic-săptămînal)

BISFOSFONAŢII



BISFOSFONAŢII -caracteristici generale II-

Preparate

ALN (Fosamax): 70 mg/odată /săpt po (10 ani)

RSD (Actonel): 35 mg/odată /săpt po (3 ani-5ani)

IBN (Bonviva): 150 mg/odată / lună po (3 ani)3 mg/3 luni iv (3ani)

ZOL (Aclasta): 15 mg/ odată /an (3 ani)

CALCITONINA



CALCITONINA-caracteristici generale-

Inhibă activarea OSC (Rc)

Acţiune: antirezorbtivă

antialgicăScade riscul FV

Efecte adverse minore

flash, greaţă

Ac. Anticalcitonină Preparate:

Miacalcic spray nasal

200UI/zi 3 ani-5ani

TSH



TSH-caracteristici generale-

Efect favorabil pe metabolismul osos

creşte DMO cu 3 %

scade riscul FV (30%)

efect limitat pe perioada administrării

studii observaţionale

Efect favorabil pe metabolismul lipidic

scăderea LDL-colesterol

creşterea HDL-colesterol

Cancer de sîn

Cancer de endometru

Prevenţia osteoporozei postmenopauză

-



0

0,01

0,02

0,03

1 2 3 4 5 6 7

Timp, ani

H a z a r d c u m u l a t i v

Placebo Estrogen+Progestin

Boala coronariana

AVC

0

0,01

0,02

0,03

1 2 3 4 5 6 7

Timp, ani


0

0,01

0,02

0,03

1 2 3 4 5 6 7

Timp, ani


0

0,01

0,02

0,03

1 2 3 4 5 6 7

Timp, ani

H a z a r d c u m

u l a t i v

Embolism pulmonar Cancer invaziv de sîn

• JAMA vol. 288 Nr.3 2002

HR, 1.2995% nCI, 1.02-1.6395%aCI, 0.85-1.97

HR, 1.4195% nCI, 1.07-1.8595%aCI, 0.86-2.31

HR, 2.1395% nCI, 1.39-3.25

95%aCI, 0.99-4.56

HR, 1.2695% nCI, 1.00-1.5995%aCI, 0.83-1.92

HAZARDULUI CUMULATIV-WHI

ESTIM RILE KAPLAN-MEIER ALE



0

0,01

0,02

0,03

1 2 3 4 5 6 7

Timp, ani



Cancer colorectal

Fractura de şold

0

0,01

0,02

0,03

1 2 3 4 5 6 7

Timp, ani



ESTIM RILE KAPLAN MEIER ALE

HAZARDULUI CUMULATIV-WHI

• JAMA, vol. 288, Nr.3, 2002

HR, 0.6395% nCI, 0.43-0.9295%aCI, 0.32-1.24

HR, 1.2995% nCI, 0.45-0.98

95%aCI, 0.33-1.33

MODULATORI SELECTIVI AI



Antagonist

SAN

UTER

Agonist

OS

CVS


RECEPTORILOR ESTROGENICI




MODULATORI SELECTIVI AIRECEPTORILOR ESTROGENICI

-caracteristici generale-NU sunt hormoni

Scad riscul primei FV

Protejează faţă de cancerul de sînEfect antiinflamator (Fi, PcR)

Efecte adverse: Tromboembolism

Preparate:

Raloxifen: 60mg/zi (3-5 ani)

STRONŢIU



STRONŢIU

-caracteristici generale-

Alternativă a tratamentului cu bisfosfonaţi Creşte formarea osoasă şi scade rezorbţia

osoasă Scade riscul FV şi a FNV

Preparate: Osseor 20 mg/zi (5 ani)

rhPTH (1 34)



rhPTH (1-34)

-caracteristici generale-

Alternativă a tratamentului cu bisfosfonaţi Stimulează activarea OSB

Scade riscul FV şi a FNVContraindicaţii: Boala Paget, meta osoase

Preparate: Forteo 20-40μg/sc 18-24 luni

Ac anti RANKL



Ac. anti-RANKL-caracteristici generale-

Primul ac. monoclonal total umanizat anti/RANKL

Inhibă activarea, proliferarea şi supravieţuirea OSC

Scade riscul FV şi a FNV

Preparate: Denosumab 60 mg la 6 luni sc (3 ani)

ALTE MEDICAMENTE



ALTE MEDICAMENTEANTIOSTEOPOROTICE

STATINE

cresc DMO

scad riscul FV

TIAZIDICE

cresc reabsorbţiarenală a Ca

OSTEOPOROZA PRIN GC



Cea mai frecventă formă de osteoporoză secundară

Pacienţii tineri cu TO crescut sunt cei mai predispuşi

Este dependentă de doză (>7,5 mg/zi, peste 3 luni)Terapia alternă NU este protectivă

Pierderea de os este rapidă (6-12 luni)

Pacienţi cu DMO normală aflaţi pe corticoterapie >3 luni

Măsuri preventive: stil de viaţă

Ca / Vitamina D

monitorizare DXA la 6 luni

Pacienţi aflaţi pe cortico terapie >3 luni cu DMO scăzută

(scor T <-1) sau cei care au suferit o fractură de fragilitate

Măsuri terapeutice

ALN, RIS

ACR Ad Hoc Committee on GIO. Arthritis Rheum. 2001 44:1496-1503

OSTEOPOROZA MASCULINĂ



Ă

Este cel mai frecvent secundară

FO sunt mai rare ca la femeie dar cu exces mai mare

de morbiditate şi mortalitate

Diagnosticul FO la bărbat impune eliminarea

altor afecţiuni (meta, mielom, osteomalacie)Prevenţie: stil de viaţă, fumat, alcool Calciu & Vitamina D

Terapie: Hormoni androgeni (testosteron)ALN, RIS, ZOL

PTH

Ranelatul de stronţiu !!!



PROFILE CLINICE



CAZUL NR. 1

Femeie de 45 aniMenopauza chirurgicală în urmă cu 3 ani Fractură de radius drept posttraumatică ( în urmă cu1 an)Scor T coloana lombară -2,7 DS

Dg. Osteoporoză postmenopauză Tratament: RALOXIFEN

+Calciu & Vitamina D

Obiectiv: protecţie faţă de prima fractură vertebrală



CAZUL NR. 2

Femeie de 65 aniMenopauza naturală în urmă cu 15 ani Dorsolombalgie acută post efort minimScădere în înălţime de 2 cm Scor T coloana lombară -3 DS

Radiografie CL: tasare osteoporotică (T12)Dg. Osteoporoză postmenopauză cu FV Tratament: ALENDRONAT, RISEDRONAT

+Ca & Vitamina D

Obiectiv: protecţie faţă de noi fracturi vertebrale Alternative: STRONŢIU

CAZUL NR 3



CAZUL NR. 3Femeie de 75 aniMenopauza naturală

Cifoză dorsală Dureri osoase intense(coloană dorso-lombară, şold)Mers cu bastonScădere în înălţime de 5 cm Scor T coloana lombară -4,6 DS

şold -3,2 DSRadiografie CL: tasari osteoporotice multiple

(T10, T11, T12)Dg. Osteoporoză postmenopauză cu FV Tratament: RISEDRONAT, ALENDRONAT

+

CALCITONINA+

α D3Obiectiv: protecţie faţă de fractura de ;old Alternative: STRONŢIU

IBN iv

rhPTH



VA MULŢUMESC!

Documents

[Www.fisierulmeu.ro] OSTEOPOROZA 2012