Referat

Gangguan Panik

Disusun oleh:

Magdalena Pranata / 11-2013-048

Dosen Pembimbing:

dr. Ratna Mardiati, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas risten Krida Wacana

Periode 7 Juli 2014 – 9 Agustus 2014

DAFTAR ISI

Daftar isi.................................................................................................................................1

BAB I : Pendahuluan.............................................................................................................2

1.1 Latar Belakang..........................................................................................................2

BAB II : Pembahasan.............................................................................................................4

2.1 Definisi....................................................................................................................4

2.2 Epidemiologi............................................................................................................4

2.3 Etiologi dan Patogenesis..........................................................................................5

2.4 Gambaran Klinis.......................................................................................................6

2.5 Diagnosis..................................................................................................................7

2.6 Diagnosis Banding...................................................................................................8

2.7 Terapi.......................................................................................................................9

2.7.1 Psikoterapi.......................................................................................................9

2.7.2 Farmakoterapi.................................................................................................10

2.8 Prognosis..................................................................................................................20

BAB III :Penutup.................................................................................................................21

3.1 Kesimpulan...............................................................................................................21

Daftar pustaka........................................................................................................................22

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya

yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut.Gngguan anxietas mencakup

gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, gangguan

campuran anxietas dan depresi serta gangguan obsesi kompulsif. 1

Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut:

Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas1

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai

oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya

bervariasi mulai dari serangan terjadi lebih dari satu kali dalam setahun hingga serangan

yang terjadi beberapa kali dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis

gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi

meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. 2,3

2

Anxietas EpisodikGangguan Anxietas Kontinyu

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Pola campuranAgorafobia dengan panik

Pada sembarang situasiGangguan Panik

AgorafobiaFobia SosialFobia Spesifik

Pada situasi tertentu

Gangguan Fobik

Gangguan Anxietas

Serangan panik dapat terjadi secara spontan ataupun sebagai respon terhadap situasi

tertentu.Variasi serangan sangat berfariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi

berlangsung berbulan-bulan.Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi

diikuti periode tenang selama berminggu-minggu. 1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Menurut DSM-IV, gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya

terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi stres berat

atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren

(kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga

dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit. 2

Terdapat 3 model fenomenologi gangguan panik yaitu :

a. Serangan panik akut

Ditandai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara

mendadak dan spontan disertai perasaan ketakutan. Serangan ini berakhir 10-30 menit

dan dapat kembali normal.1,2

b. Antisipasi kecemasan

Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali.

Keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah

dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan.1,2

c.Menghindari fobia

3

Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau

fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita

menghindari situasi tersebut. 2

2.2 Epidemiologi

Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk

gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 – 5.6 %. Sebagai

contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih

secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 %

untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2 % untuk serangan panik

dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.1,2

Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun

kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi

yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit putih non-

Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali

berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau

perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda -

usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun

agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah

dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada

mereka.1,2

2.3 Etiologi dan patogenesis

Faktor Biologis

Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan

berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat

disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak.

penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang

melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan

panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan

menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli

yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem

neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-

aminobutyric acid (GABA).1,2,4

4

Faktor Genetika

Bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka

prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik.

Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik

sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan

panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan

gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.1,2,4

Faktor Psikososial

Baik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk

menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku

menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku

modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.1,2,4

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan

yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang

sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan

ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.1,2,4

Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan

melibatkan alam bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis

serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh

reaksi psikologis.1,2,4

2.4 Gambaran Klinis

Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan

panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan,

kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan

periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit.Gejala mental utama

adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.Pasien

biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya.Pasien mungkin merasa

kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.Tanda fisik adalah

takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat.Pasien seringkali mencoba untuk

mencari bantuan.Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih

lama dari 1 jam.1,2

5

Gejala penyerta

Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada

beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan

panik.  Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang

dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan

mental.2

Disamping agorapobia, fobia lain dan gangguan obsesi kompulsif dapat terjadi

bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan agorafobia

selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat kerja, kesulitan

finansial yang berhubungan dengan hilangnya pekerjaan dan penyalahgunaan alkohol

dan zat lain.2

2.5 Diagnosis

Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan

adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1

bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi

perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu untuk

mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala

berikut ini:

Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan

Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila

Takut mati

Leher serasa dicekik

Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat

Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada

Merasa sesak, bernapas pendek

Mual atau distress abdominal

Gemetaran

Berkeringat

Rasa panas dikulit, menggigil

Mati rasa, kesemutan

Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) 2

6

Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa

ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar. Gejala lain

yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin,

timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung.2

Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.3

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas

berat dalam masa kira-kira satu bulan :

1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebelumnya (unpredictable situation)

3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara

serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga

“anxietas antipsikotik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan

sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 3

2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah

gangguan medis dan juga gangguan mental.1,2,3

Diagnosis banding organik untuk gangguan panik dapat dilihat pada tabel dibawah:

Etiologi Contoh

Penyakit kardiovaskuler Anemia, angina, gagal jantung kongesif,

keadaan adrenergik beta hiperaktif, hiertensi,

prolapsus katup mitral, infark miokardium,

takikardi atrium paradoksal.

Penyakit pulmonal Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru

Penakit neuroloigs Penyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit

Huntington, infeksi, penyakit meniere, sklerosis

multiple, serangan iskemik transien, tumor,

penyakit Wilson.

Penyakit endokrin Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom

chusing, diabetes, hipertiroidisme,

hipoglikemia, hipopaatiroidismer, ganguan

menopause, feokromasitoma, sindrom

7

prementruasi

Intoksikasi obat Amfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain

Halusinogen Marijuana, nikotin, theophyline.

Putus obat Alcohol, antihipertensi, opiate dan opioid,

sedative-ipnotik,

Kondisi lain Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit,

keracunan logam berat, infeksi sistemik, Lupus,

eritemtous sistemik, arteritis temporalis,

uremia.

Tabel 1 : diagnosis banding organik untuk gangguan panik1

Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan

buatan, hiponkondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia social dan spesifik, gangguan

stress pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia.

2.7 Terapi

2.7.1Psikoterapi

Cognitive-behavioral therapy (CBT)

CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk

gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien.CBT memiliki

efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah.

Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan

terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari

kombinasi CBT dan famakoterapi.4,5,6

Beberapa Metode CBT

Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode

restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari

terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis

dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan,

seperti pada gangguan panik.4,5,6

Terapi restrukturisasi,melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi

pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran – pikiran negatif yang dapat

8

mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik

dengan pemikiran-pemikiran positif.4

Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien

mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocapnia ketika serangan panik terjadi.

Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan

dokter.4

Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy,dalam terapi ini

setiap pasien mengalami serangan, serangan tersebut diinduksi dalam lingkungan

yang terkontrol untuk memungkinkan pasien untuk menghadapi rasa takutnya dan

belajar menguasainya. Latihan seperti ini berlangsung selama satu menit.Interoceptive

theraphyterbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di

suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan

paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara

meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap

stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk

mendesensitasi gangguan panik antara lain:

Hiperventilasi disengaja – ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi,

dan pandangan menjadi kabur

Melakukan putaran pada kursi ergonomis – ini dapat mengakibatkan rasa

pusing dan disorientasi

Bernapas melalui pipet – ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi

saluran napas

Menahan napas - ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman

menjelang ajal

Menegangkan badan – untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada

Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit.Kuncinya

dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan

panik.Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi

merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga

beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu.1,2

Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar

melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak

napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika

pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan

9

amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang

tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.1,2

2.7.2 Farmakoterapi

Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan

panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor).

Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial

dalam terapi gangguan panik.4,5,6

What are the first-line treatments? SSRIs and the SNRI venlafaxine

Cognitive-behavorial therapy

When should treatment be stopped because the

lack of efficacy?

After 4-6 weeks

What if partial response occurs after 4-6 weeks? Treat another 4-6 weeks with increased dose

before changing the treatment strategy

What are the treatment options for treatment-

resistant cases?

- Switching from one SSRI to another

- Switching from venlafixine to an SSRI or

vice verca

- Switching to tricyclic antidepressants

- Switching to benzodiazepines,

reboxetine, phenelzine, or

moclobeminde.

- Switching to drugs that have been

effective in preliminary open studies or

case reports: mirtazapine, valproate,

inositol, ondansetron, gabapentin,

tiagabine, vigabatrin

- Switching to drugs that were effective in

other anxiety disorders in double-blind,

placebo-controlled studies: duloxetine,

quetiapine, buspirone.

Can antipanic drugs be combined? Usually, monotherapy is the better option.

Combinations of drug may be used in treatment-

resistant cases. These combination are supported

by studies:

- Benzodiazepines may be used in

10

combination in the first weeks, before

onset of efficacy of the antidepressants.

- Augmentation of fluoxetine with

pindodol

- Augmentation of clomipramine with

lithium

- Augmentation with olanzapine

Tabel 2. algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik (Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety

Disorders, 2009)

1. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors)

Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam

rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan

panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu

ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme Kerja SSRI

SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan

cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga

ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel

post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter

monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI

memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek

sampingnya lebih sedikit. 5,6

SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain

obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi

tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI

digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan

antipanik.5,6

SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan

secara bertahap tergantung pada kebutuhan.Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini

memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik.Salah satunya,

Fluoxetine dalam tablet salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga

cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh

11

yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien

lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.2,4

Contoh Obat Golongan SSRI 1,2

Fluoxetine

Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan

efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau

dopamine.

Paroxetine

Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya

merupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan

memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.

Sertraline

Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada

reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.

Fluvoxamine

Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin

neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine

atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-

obatan jeis trisiklik.

Citalopram

Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake

serotonin pada membran neuronal.Efek samping antikolinergik obat ini lebih

sedikit.

Escitalopram

Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip

dengan citalopram.

Efek Samping SSRI

Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika

tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang

timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8

minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun

beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus,

12

apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual,

muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan

meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.5,6

2. Golongan Tricyclic/Trisiklik

Golongan trisiklikzat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk

mengatasi depersi.Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama

untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun

saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang

terbaru.5,6

Beberapa golongan trisiklik memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup

1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan.TCA

memiliki keunggulan dosis sekali sehari, berisiko rendah untuk terjadi

ketergantungan.Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena

efek samping yang tidak menyenangkan.Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis

kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan

menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon

terapi.2

Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik

yang resisten terhadap obat antipanik terbaru.Selain itu golongan trisiklik tidak

menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama.

Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek

terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun

efek terapinya belum tercapai.1,2

Mekanisme Kerja Trisiklik

Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-

norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan

norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat

bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap

transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti

halusinasi dapat berkurang.5,6

Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga

bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5-

13

HT7, α1-adrenergic, and NMDAreceptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (σ1

and σ2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik

juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan

reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik.6

Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga

dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker.

Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.5,6

Contoh Obat Trisiklik1,2

Imipramine

Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan srotonin pada neuron

presinaptikin.

Desipramine

Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP

dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat

menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor

beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.

Clomipramine

Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake

norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya,

desmethylclomipramine.

Efek Samping Trisiklik5,6

Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang

berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering,

hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan

peningkatan temperatur tubuh.

Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur,

akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

3. MAO Inhibitor

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis

antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik.Pada masa lalu

14

golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah

resisten terhadap golongan trisiklik.5

MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai

agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan

penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam

timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.5,6

Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan

efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.

MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal

menyatakan bahwa pasien yang tidak berespon terhadap trisiklik kemungkinan

berespon terhadap MAOI.5

Cara Kerja MAOI

MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase,

sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan

meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan

MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and

norepinephrine.Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and trace

amines.Dopamine dideaminasi oleh keduanya.5

Contoh Obat MAOI 1,2

Phenelzine

Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam

mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas

terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik.

Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan

trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.

Tranylcypromine

Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel

pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan

avaibilitas sinaptik.

Efek Samping MAOI 5,6

15

Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine.

Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat

menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga,

maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan

hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.

Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis

hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin

menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini

norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran

norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan

bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi.

Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang

difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan.

Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.

4. Golongan Benzodiazepin

Pemakaian benzodizepin untuk gangguan panik adalah terbatas karena

permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif dan penyalahgunaan. Tetapi

benzodizepin efektif dalam gangguan panik dan mungkin memiliki onset yang lebih

cepat (onset mencapai satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai

delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya. 5

Cara Kerja Benzodiazepin5,6

Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA

(gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat

menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat

mengakibatkan amnesia.

Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long

acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi

insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan

panik.

Contoh Obat Benzodiazepin1,2

16

Lorazepam

Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan

paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang

merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP,

termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.

Clonazepam

Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain

itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.

Alprazolam

Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik.Obat ini dapat

terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan

RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam

dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi.

Diazepam

Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah.Namun

dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin

Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya

berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya.Beberapa di antaranya adalah

mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan.Kurangnya

koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat

lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat

berakibat pada tingginya angka kecelakaan.

Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan

terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul

pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan,

pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus

juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.10,12

5. Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist

Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini

dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta

tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.5

17

Contoh Obat1,2

Trazodone

Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia.

Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui

sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor

serotonin, 5-hidroksitriptofan.

6. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors

Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah

mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi

kepanikan.5

Contoh Obat

Venlafaxine

Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake

serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi

reseptor beta.

Sediaan obat anti-panik dan dosis anjuran

No Nama Generik Golongan Sediaan Dosis Anjuran

1. Imipramine Trisiklik Tab. 25 mg 75-150 mg/hari

2. Clomipramine Tab. 25 mg 75-150 mg/hari

3. Alprazolam

Benzodiazepin

Tab. 0,25-0,5-1

mg

3x 0,25-0,5 mg/hari

4. Diazepam Tab. 25 mg Peroral 10-30

mg/hari, 2-3x/hari,

Parental IV/IM 2-

10 mg/kali, setiap

3-4 jam

5. Klordiazepoksoid Tab. 5 mg

Caps. 5 mg

15-30 mg/hari

2-3 x/hari

6. Lorazepam Tab. 0,5-2 mg 2-3x 1 mg/hari

7. Clobazam Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari

8. Brumazepin Tab. 1,5-3-6 mg 3x 1,5 mg/hari

18

9. Oksazolom Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari

10. Klorazepat Caps. 5-10 mg 2-3x 5 mg/hari

11. Prazepam Tab. 5 mg 2-3x 5 mg/hari

12. Moclobemide RIMA (Reversible Inhibitor

of Monoamine Oxydase-A)

Tab. 150 mg 300-600 mg/hari

13. Sertraline

SSRI (Selective Serotonine

Reuptake Inhibitor)

Tab. 50 mg 50-100 mg/hari

14. Fluoxetine Caps. 10-20 mg 20-40 mg/hari

15. Parocetine Tab. 20 mg 20-40 mg/hari

16. Fluvoxamine Tab. 50 mg 50-100 mg/hari

17. Citalopram Tab. 20 mg 20-40 mg/hari

18. Buspiron Obat lain Tab. 10 mg 15-30 mg/hari

Tabel 3. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis anjuran anti panik1

2.8 Prognosis

Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau

masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia

pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu.Frekuensi dan

keparahan serangan panik mungkin berfluktuasi.Serangan panik dapat terjadi

beberapa kali dalam sehari atau tidak terjadi sama sekali dalam satu bulan. Namun

demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya bebas dari gejala jangka panjang, kira-

kira 50% memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya

secara bermakna dan kira-kira 10-21 % terus memiliki gejala yang bermakna. 1,2

Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari

semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat

cenderung memiliki prognosis yang baik.1,2

19

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Gangguan panik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya beberapa kali

serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: (1)dengan keadaan dimana

sebenarnya secara objektif tidak berbahaya, (2) tidak terbatas pada situasi yang telah

diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya, (3)dengan keadaan relatif dari gejala-gejala

anxietas pada periode diantara serangan panik.

Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah terapi

CBT, terapi medikasi SSRI dan trisiklik sebagai terapi lini pertama dan golongan

benzodiazepine potensi tinggi, MAOI dan obat anti panic jenis lain menjadi terapi lini kedua.

CBT saja mungkin efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat

bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi

medikasi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2013.

hal 258-63.

2. Sadock J Bejamin, Sadock A Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi kedua.ECG

Jakarta:2010.hal 230 -33.

3. Departeman Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III, cetakan pertama. hal. 177-9.

4. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric

Publishing. 2009. hal399-435.

5. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in

Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh

tanggal 18 Juli 2014.

6. Stein MB et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic

Disorder. Second Edition. American Psychiatric Association guideline. 2009.

Diunduh tanggal 18 Juli 2014.

21