REFERAT

Tatalaksana pada Gangguan Cemas dan Panik

Disusun oleh: Kelompok 1

Rozma Connica Bertha Ompusunggu 11-2012-201

Siti Hajar Zaini Binti Zainal 11-2012-301

Loviana 11-2012-291

Soesanto Wijaya 11-2012-272

Endaka Perdana Putera Munthe 11-2012-280

Sukarmi Gani 11-2012-278

Prita Tri Eprianti 11-2012-026

Dosen Pembimbing: Dr. Adhi, SpKJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Ketergantungan Obat

2 September 2013 – 21 september 2013

1

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat Rahmat

dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ilmu kesehatan jiwa yang

berjudul ‘Tatalaksana pada Gangguan Cemas dan Panik’ ini tepat pada waktunya. Terima kasih

juga kami ucapkan kepada Dr Adhi, SpKJ, selaku dosen pembimbing kami, yang membantu

memberikan informasi sehingga makalah ini dapat terbentuk.

Referat ini disusun dan dibuat berdasarkan materi – materi yang diambil dari sumber

yang dipercayai. Materi – materi bertujuan agar dapat menambah pengetahuan dan wawasan

dokter muda dalam mempelajari secara lebih mendalam mengenai penatalaksanaan pada

gangguan cemas dan panik.

Adapun referat ini masih jauh dari kesempurnaan baik pada teknis penulisan maupun

materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis. Untuk itu kritik dan saran dari semua

pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan referat ini.Penulis juga

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu

dalam penyusunan referat ini.

Akhir kata, semoga referat ini dapat memberikan manfaat kepada kita sekalian. Terima

kasih.

Jakarta, 17 September 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................. 1

Daftar Isi ............................................................................................... 2

BAB I LATAR BELAKANG ....................................................................... 3

BAB II PEMBAHASAN

I.1 Definisi Cemas dan Klasifikasi ........................................................... 4

II.2 Definisi Panik …………………………………….……………….. 6

II.3 Tatalaksana Cemas …………………………….……………….. 8

II.4 Tatalaksana Panik .......……………………….……………….. 15

II.5 Psikoterapi …………………………………….……………….. 27

BAB III PENUTUP

Kesimpulan ........................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 31

3

BAB I

LATAR BELAKANG

Jumlah penderita gangguan jiwa di Indonesia saat ini, menurut data Departemen

Kesehatan tahun 2007 mencapai lebih dari 28 juta orang dengan katagori gangguan jiwa ringan

11,6% dari populasi dan 0,46% menderita gangguan jiwa berat. Gangguan jiwa ringan terdiri

dari gangguan cemas, gangguan panik, gangguan depresi dan gangguan tidur.

Diantara gangguan cemas menurut DSM IV, gangguan panik merupakan gangguan yang

lebih sering dijumpai akhir-akhir ini. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa di Negara

barat, gangguan panik dialamai oleh kurang lebih 1,7% dari populasi orang dewasa. Angka

kejadian sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1,5-5%, sedangkan serangan panik

dilaporkan sebanyak 3-5,6%.

Setiap orang memiliki pengalaman kecemasan pada satu saat seperti sebelum melakukan

suatu pidato atau berkeringat berlebih pada saat melakukan wawancara pekerjaan. Gejala lain

yang dapat muncul adalah kecemasan sehingga membuat cepat marah, gelisah, perasaan takut,

denyut jantung menjadi cepat dan tidak teratur, sakit perut, mual, pusing dan sesak nafas.

Di zaman modern yang penuh dengan persaingan dan tuntutan hasil yang sedemikian

tinggi, gangguan panik cenderung mengalami peningkatan yang cukup signifikan. Gangguan ini

biasa dimulai pada akhir masa remaja, awal masa dewasa atau pada usia pertengahan. Pada

umumnya tidak ditemukan stresor psikososial.

4

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 Definisi Cemas dan Klasifikasi

Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan, ia memperingatkan adanya

bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi

ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat,

palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut dan gelisah. 

Kecemasan (ansietas/anxiety) adalah ganggun alam perasaan ketakutan atau kekuatiran

yang mendalam dan berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai realistis (reality

testing Ability), kepribadian masih tetap utuh, tidak mengalami keretakan pribadi (spilliting

personality), perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas normal.1

Kecemasan adalah emosi yang paling sering dialami, berupa kekuatiran atau rasa takut

yang tidak dapat dihindari dari hal-hal yang berbahaya dan dapat menimbulkan gejala-gejala atau

respon tubuh. Gejala kecemasan baik sifatnya akut maupun kronik (menahun) merupakan

komponen utama bagi hampir semua gangguan kejiwaan (psychiatric disorder).2

Klasifikasi

Secara klinis klasifikasi gangguan cemas dibagi dalam beberapa kelompok yaitu :

1. Gangguan cemas menyeluruh (generalized anxiety disorder / GAD),

Merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekuatiran yang

berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa

kehidupan sehari-hari. Dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama

6 bulan, Kecemasan sulit dikendalikan, berhubungan dengan gejala-gejala somatik

seperti ketegangan otot dan lain-lain sehingga mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan

2. Gangguan panik (panic disorder)

3. Gangguan phobic (Phobik disorder)

Agorafobia :

Kecemasan berada di suatu tempat atau situasi dimana kemungkinan kesulitan

untuk melarikan diri (atau merasa malu) atau dimana pertolongan tidak tersedia

5

dalam suatu kejadian yang tidak diduga atau secara situasi mencetuskan serangan

panik atau gejala mirip panik.

Fobia khas :

Adalah fobia yang terbatas pada hal yang sangat spesifik seperti bila berdekatan

dengan biantang tertentu, tempat tinggi, takut melihat darah, dan sebagainya.

Biasanya mulai timbul pada masa kanak atau dewasa muda dan dapat menetap

seumur hidup bila tidak diobati.

Fobia sosial :

Ketakutan irasional pada situasi sosial tertentu diluar lingkungan keluarga.

Contohnya takut makan ditempat umum, takut berbicara didepan umum, dan

sebagainya. Biasanya mulai pada usia remaja dan terpusat pada rasa takut

diperhatikan oleh orang lain dalam kelompok yang relatif kecil dan menjurus

pada penghindaran terhadap situasi sosial. Kecenderungan menghindar sering kali

tampak jelas dan dalam keadaan ekstrim dapat menuju ke isolasi sosial yang total

4. Gangguan obsesif-komplusif (obsessive-complusive disorder).

Digambarkan sebagai pikiran dan tindakan yang berulang yang menghabiskan waktu atau

menyebabkan distress dan hendaya yang bermakna.

5. Gangguan stress pasca trauma

Suatu sindrom yang timbul setelah seseorang melihat, terlibat didalam, atau mendengar

stresor traumatik yang ekstrim. Seseorang bereaksi terhadap pengalaman tersebut dengan

rasa takut dan tidak berdaya, secara menetap menghidupkan kembali peristiwa tersebut,

dan mencoba menghindari mengingat hal itu. Gejala harus bertahan lebih dari satu bulan

setelah peristiwa dan harus mempengaruhi area penting kehidupan secara signifikan,

seperti keluarga dan pekerjaan.

6. Gangguan cemas akibat kondisi medis umum

7. Gangguan cemas akibat adanya gangguan fisiologis langsung suatu keadaan medis yang

telah dibuktikan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium. Gangguan

ini tidak disebabkan gangguan jiwa lain. Dan menimbulkan penderitaan secara linis

bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan dan hal lainya.2,3

6

II.2 Definisi Panik

“Panik” berasal dari kata Pan. Pan adalah dewa Yunani setengah hantu yang ditinggal

di pegunungan dan hutan yang perilakunya sangat sulit diduga Pada tahun 1895 deskripsi

gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kausa istilah agoraphobia.

Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya sserangan yang diyakini akan segera

terjadi. Individu yang mengalami serangan panik akan berusaha untuk melarikan diri dari

keadaan yang tidak pernah diprediksi.1

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh

serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya bervariasi mulai dari

beberapa kali serangan dalam setahun hingga beberapa serangan dalam sehari. Serangan panik

dapat pula terjadi pada jenis gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik,

serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. Serangan panik terjadi

mendadak tanpa disebabkan oleh zat (seperti kafein), pengobatan, atau kondisi medis (seperti

tekanan darah tinggi), dan selama serangan penderita mungkin mengalami sensasi seperti detak

jantung meningkat atau tidak teratur, sesak napas, pusing, atau takut kehilangan kontrol atau

“gila.”

Pasien gangguan panik sering ditemukan pada mereka yang berada pada usia produktif

yakni antara 18-45 tahun. Selain itu penderita gangguan panik lebih umum ditemukan pada

wanita, terutama mereka yang belum menikah serta wanita post-partum, serangan panik  jarang

ditemukan pada wanita hamil. 4

Diagnostik

Berdasarkan PPDDGJ III:

Didalam klasifikasi ini, suatu serangan panik yang terjadi pada suatu situasi fobik yang

sudah ada dianggap sebagai ekspresi dari keparahan fobia tersebut. Gangguan panik baru

menjadi diagnosis utama bilamana tidak ditemukan adanya salah satu gangguan fobia seperti

yang tercakup dalam F40.

Untuk diagnosis pasti, beberapa serangan berat dari anxietas otonomik harus terjadi dalam

periode kira-kira satu bulan.

a. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya

7

b. Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebelumnya

c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas dalam periode antaran serangan-

serangan panik (meskipun sering terjadi juga anxietas antisipatorik).3

Menurut DSM-IV:

Kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panic yang

berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap:

(1) Serangan panik baru

(2) Konsekuensi serangan, atau

(3) Terjadi perubahan yang signifikan berhubungan dengan serangan

Selain itu mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala

berikut ini:

Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan

Merasa kehilangan control, seperti mau gila

Takut mati

Leher serasa dicekik

Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat.

Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada

Merasa sesak, bernafas pendek

Mual atau distress abdominal

Gemetaran

Berkeringat

Rasa panas dikulit, menggigil

Mati rasa, kesemutan

Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) selama serangan

panik, pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa ajalnya hampir menjelang

akibat perasaan tercekik dan berdebar-debar.

Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin,

timbulnya pemikiran- pemikiran yang mengganggu, dan merenung.1,3

8

II.3 Tatalaksana Cemas

Antiansietas adalah obat yang digunakan untuk mengatasi kecemasan. Receptor beta-

blocker seperti propranolol danoxprenolol meskipun bukan merupakan antiansietas dapat

digunakan untuk orang yang mengalami gangguan cemas. Anti ansietas juga dapat dikenal

sebagai minor tranquillizers, anxiolytics atau ansiolitika. Namun penggunaan antiansietas dosis

tinggi dan jangka panjang dapat menimbulkan ketergantungan fisik dan psikis.1,3,5

Secara fisiologis, ansietas timbul karena hiperaktivitas dari system limbic system saraf

pusat yang terdiri dari “reseptor dopaminergic, noradrenergic dan serotoninergic” yang

dikendalikan oleh suatu penghambat neurotransmitter yaitu neuron GABA-ergic (Gamma Amino

Butiric Acid). Pengobatan antiansietas adalah dengan mengurangi atau menekan aktivitas

hambatan oleh neuron GABA-ergic itu tadi sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.6

Dapat dibagi menjadi dua kelompok utama :

Benzodiazepin: Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam,

Alprazolam

Non-Benzodiazepin: Sulpiride, Buspirone, Hydroxyzine

A. Benzodiazepin

1. Farmakodinamik

Benzodiazepin bekerja pada reseptor GABA. Terdapat dua jenis reseptor GABA,

yaitu GABAA dan GABAB. Reseptor GABAA(reseptor kanal ion klorida kompleks) terdiri

atas lima subunit yaitu α1, α2, β1, β2 dan γ2. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi

spesifik subunit γ2 sehingga pengikatan ini menyebabkan pembukaan kanal klorida,

memungkinkan masuknya ion klorida ke dalam sel menyebabkan peningkatan potensial

elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel sukar tereksitasi.

Efek yg ditimbulkan benzodiazepin merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP

dengan efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas,

relaksasi otot dan antikonvulsan. Sedangkan efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada

pemberian IV) dan blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi).

Berbagai efek yang menyerupai benzodiazepin:

9

Agonis penuh, yaitu senyawa yang sepenuhnya serupa efek benzodiazepin

misalnya: diazepam.

Agonis parsial, yaitu efek senyawa yang menghasilkan efek maksimum yang

kurang kuat dibandingkan dibandingkan diazepam

Inverse agonis, yaitu senyawa yang menghasilkan kebalikan dari efek diazepam

pada saat tidak adanya senyawa yang mirip benzodiazepine

Antagonis, melalui persaingan ikatannya dengan reseptor benzodiazepin

misalnya: flumazenil.3

2. Farmakokinetik

Absorpsi. Benzodiazepin diabsorpsi secara sempurna kecuali klorazepat

(klorazepat baru diabsorpsi sempurna setelah didekarboksilasi dalam cairan

lambung menjadi N-desmetil diazepam (nordazepam).

Distribusi. Benzodiazepin dan metabolitnya terikat pada protein plasma (albumin)

dengan kekuatan berkisar dari 70% (alprazolam) hingga 99% (diazepam)

bergantung dengan sifat lipofiliknya. Kadar pada CSF sama dengan kadar obat

bebas dalam plasma. Vd (volume of distribution) benzodiazepin besar. Pada

pemberian IV atau per oral, ambilan benzodiazepin ke otak dan organ dengan

perfusi tinggi lainnya sangat cepat dibandingkan pada organ dengan perfusi

rendah (seperti otot dan lemak). Benzodiazepin dapat melewati sawar uri dan

disekresi ke dalam ASI.5

Metabolisme. Metabolisme benzodiazepin di hati oleh enzim sitokrom P450

melalui kelompok enzim CYP3A4 dan CYP2C19. Zat yang menghambat

CYP3A4 seperti eritromisin, klaritromisin, ritonavir, itrakonazol, ketokonazol,

nefazodon dan sari buah grapefruit dapat mempengaruhi metabolisme

benziodiazepin. Secara garis besar, metabolisme benzodiazepin terbagi dalam tiga

tahap: desalkilasi, hidroksilasi, dan konjugasi. Metabolisme di hati menghasilkan

metabolit aktif yang memiliki waktu paruh lebih panjang dibanding parent drug.

Misalnya diazepam (t1/2 20-80 jam) setelah dimetabolisme menjadi N-desmetil

dengan waktu paruh eliminasi 200 jam.2Golongan benzodizepin menurut lama

kerjanya dibagi dalam 4 golongan:

Senyawa yang bekerja sangat cepat

10

Senyawa bekerja cepat, t1/2 kurang dari 6 jam: triazolam, zolpidem,

zolpiklon

Senyawa yang bekerja sedang, t1/2 antara 6-24 jam: estazolam, temazepam

Senyawa yang bekerja dengan t1/2 lebih dari 24 jam: flurazepam, diazepam,

quazepam.1,2

Ekskresi. Ekskresi metabolit benzodiazepin bersifat larut air melalui ginjal.2

3. Efek samping

Obat antiansetas selain dapat mengurangi kecemasan tetapi juga dapat

menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Semakin tinggi dosis obat yang

digunakan akan semakin tinggi juga efek samping yang muncul. Berberapa efek samping

yang muncul seperti merasa mengantuk, pandangan berkabut, tidak dapat berkonsentrasi

meskipun dalam penggunaan dosis yang rendah, sebagian merasa memiliki masalah

dengan melakukan pekerjaan, sekolah atau aktifitas sehari-hari seperti menyetir mobil.

Interaksi dengan etanol (alkohol) menimbulkan efek depresi yang berat.5

4. Interaksi

1. Teofilin (obat asma): menurunkan efek teofilin, akibatnya asma mungkin tidak

sembuh sempurna. Nama patenteofili: theophyl, heovent, somophilin-T dan lain-

lain.

2. Pil KB: menurunkan efek pil KB (ovulen, enovid) da meningkatkan beberapa efek

benzodiazepin (valium, librium).

3. Simetidin (pengobatan tukak lambung dan usus): meningkatkan efek

benzodiazepin, akibatnya efek samping obat meningkat (sedasi berlebihan, pusing,

hilang koordinasi otot, pada kasus berat terjadi gangguan peredaran darah dan

fungsi pernapasan.

4. Levodopa (pengobatan parkinson): valium menurunkan efek levodopa.

5. Rifampisin (pengobatan TB): menurunkan efek bezodiazepin sehingga kecemasan

idak hilang.

5. Cara Penggunaan

Klobazam untuk pasien dewasa dan pada usia lanjut yang ingin tetap aktif

Lorazepam untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal

11

Alprazolam efektif untuk ansietas antosipatorik, mula kerja lebih cepat dan

mempunyai komponen efek antidepresan.

Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) kemudian dinaikkan dosis setiap 3-5 hari

sampai mencapai dosis optimal. Dosis ini dipertahankan 2-3 minggu. Kemudian

diturunkan 1/8 x dosis awal setiap 2-4 minggu sehingga tercapai dosis pemeliharan. Bila

kambuh dinaikkan lagi dan tetap efektif pertahankan 4-8 mingu. Terakhir lakukan

tapering off. Pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan pada sindroma ansietas yang

disebabkan factor eksternal.7

Penggunaan kronik benzodiazepin memiliki risiko terjadinya  ketergantungan dan

penyalahgunaan. Ketergantungan relatif sering terjadi pada individu dengan riwayat

peminum alkohol, penyalahgunaan obat atau unstable personalities. Untuk menghindari

efek tersebut disarankan pemberian obat tidak lebih dari 3 minggu. Pada penghentian

penggunaan secara tiba-tiba, dapat timbul disforia, mudah tersinggung, berkeringat,

mimpi buruk, tremor, anoreksi serta pusing kepala. Oleh karena itu penghentian

penggunaan obat sebaiknya secara bertahap.3

6. Kontraindikasi

Pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepin, glaukoma, miastena gravis,

insufisiensi paru kronik, penyakit ginjal dan penyakit hati kronik. Pada pasien usia lanjut

dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan (paradoxal reaction) berupa kegelisahan,

iritabilitas, disinhibisi, spasitas otot meningkat dan gangguan tidur.1,3,5

B. Buspiron

1. Farmakodinamik

Berbeda dengan benzodiazepin, buspiron tidak memperlihatkan aktivitas

GABAergik dan antikonvulsan. Buspiron merupakan antagonis selektif reseptor

serotonin postsinaps 5-HT1A di hipokampus; potensi antagonis dopaminergiknya rendah

sehingga risiko menimbulkan efek samping ekstra piramidal pada dosis pengobatan

ansietas kecil.3

Studi klinik menunjukkan buspiron merupakan antiansietas efektif yang efek sedatifnya

relatif ringan. Risiko timbulnya toleransi dan ketergantungan kecil. Obat ini tidak efektif

pada panic disorder. Efek antiansietas baru timbul pada penggunaan 10-15 hari (bukan

12

untuk penggunaan akut). Tidak ada toleransi silang dengan benzodiazepin sehingga

kedua obat tidak dapat saling menggantikan.

2. Farmakokinetik

Buspiron diabsorpsi secara cepat pada pemberian peroral namun mengalami

metabolisme lintas pertama secara ekstensif, yaitu melalui proses hidroksilasi dan

dealkilasi. Bioavailabilitas 5% dan ikatan protein 95%. Waktu paruh eliminasi buspiron

adalah 2-4 jam, dan disfungsi hati dapat memperlambatnya. Rifampin (penginduksi

sitokrom P450) menurunkan waktu paruh buspiron, sedangkan inhibitor CYP3A4

meningkatkan kadar plasmanya. Buspiron diekskresikan melalui urine dan feces.

3. Efek samping

Buspiron hanya menyebabkan sedikit gangguan psikomotor dibanding

benzodiazepin. Efek samping antara lain: sakit kepala, mengantuk, mulut kering, dan

keluhan gastrointestinal (mual, sakit perut, diare). Pada pasien yang menerima MAO

inhibitor dapat terjadi peningkatan tekanan darah.

4. Indikasi dan pemilihan untuk tatalaksana ansietas

Pemilihan antiansietas didasarkan pada pengalaman klinik, berat ringannya

penyakit serta tujuan khusus pengobatan. Sebaiknya dimulai dengan obat paling efektif

dengan sedikit efek samping. Dosis harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan

diberikan sebagai regimen terputus. Seringkali sindrom ansietas diikuti gejala depresi,

pada generalized anxiety disorder antiansietas kerap digunakan bersama antidepresan

golongan SSRI.6

Buspiron adalahobat anti cemasbaru yang bertindak sebagai obat penenang

ringan. Dibutuhkan sekitar dua minggu untuk mempunyai efek terhadap cemas. Tetapi

buspiron memiliki berberapa keunggulan dibandingkan dengan obat anti cemas lainnya

yaitu bukan termasuk obat penenang yang berarti tidak merusak memori dan koordinasi,

tidak adiktif dan efek putus zat yang minimal.

Contoh penggunaan buspiron adalah 10-15mg/hari dibagi dalam waktu 8-12 jam,

boleh ditingkatkan dosis ke 15-30mg/hari peroral dibagi dalam waktu 8-12 jam.

Penggunaan obat ini tidak boleh melebihi 60mg/hari. Untuk meningkatkan efektivitas,

penambahan dosis hingga 5 mg/hari dapat dilakukan dengan selang interval 2-3 hari.7

No. Nama Generik Golongan Sediaan Dosis anjuran

13

1. Diazepam Benzodiazepin

broadspectrum

Tab 2-5 mg Peroral : 2-3 x 2-5 mg/hari

Parentral/IV/IM: 2-10 mg/kali

2. Klordiazepoksoid Benzodiazepin Tab 5-10 mg

Kap 5 mg

Peroral : 2-3 x 5-10 mg/hari

3. Lorazepam Benzodiazepin Tab 0.5-1-2 mg Peroral : 2-3 x 1 mg/hari

4. Clobazam Benzodiazepin Tab 10 mg Peroral : 2-3 x 10 mg/hari

5. Brumazepin Benzodiazepin Tab 1.5-3-6mg Peroral : 3 x 1.5 mg/hari

6. Oksazolom Benzodiazepin Tab 10mg Peroral : 2-3 x 10mg/hari

7. Klorazepat Benzodiazepin Cap 5-10mg Peroral : 2-3 x 5mg/hari

8. Alprazolam Benzodiazepin Tab 0.25-0.5-1 mg

Kap 0.25-0.5-1 mg

Peroral : 3 x 0.25-1mg/hari

9 Prazepam Benzodiazepin Tab 5mg Peroral : 2-3 x 50-100 mg/hari

10. Sulpirid NonBenzodiazepin Cap 50mg Peroral : 100-200 mg/hari

11. Buspiron NonBenzodiazepin Tab 10mg Peroral : 2-3 x 10 mg/hari

Tabel 1. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis antiansietas (sumber: Farmakologi

dan terapi FKUI, 2007)

14

C. Antidepresan : SSRI ( selective serotonine reuptake inhibitor )

SSRI adalah obat yang biasanya digunakan dalam pengobatan depresi, gangguan

kecemasan, dan berberapa digunakan dalam kasus gangguan kepribadian. SSRI merupakan

antidepresan terbaru Reuptake disebut inhibitor serotonin selektif, atau SSRI. SSRI

mengubah tingkat serotonin neurotransmitter di otak, yang seperti neurotransmitter lain,

membantu sel-sel otak berkomunikasi dengan satu sama lain. SSRI dapat efektif terutama

untuk pasien dengan komorbid depresi. SSRI memiliki sifat anxiogenic pada saat digunakan

pertama kali untuk pengobatan.

Kerugian SSRI yang menonjol, terutama fluxetine (Prozac®) adalah bahwa obat ini

meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu, SSRI sertraline (Zoloft ®) dan

paroxetine (Paxil ®) adalah pilihan yang lebih baik. Mulailah terapi dengan sertalin atau

paroksetin ditambah benzodiazepin kemudian menurunkan dosis benzodiazepin setelah 2-3

minggu terapi.6

D. Beta bloker agent

Beta blocker adalah jenis obat yang digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi

dan permasalahan pada jantung. Namun beta blocker juga dapat digunakan untuk menangani

gangguan kegelisahan. Beta blocker bekerja dengan menghalangi efek norepinefrin suatu

hormone stress yang terlibat dalam respon fight or flight. Beta blocke rmembantu mengontrol

gejala fisik kecemasan seperti denyut jantung yang cepat, suara gemetar, keringat berlebih,

pusing, dan tangan gemetar.

Beta blocker tidak mempengaruhi gejala emosional seperti cemas, tetapi sangat

membantu untuk fobia, fobia social, serta kecemasan akan kinerja sehari-hari. Jika ingin

mengatasi cemas contohnya seperti ingin memberikan pidato dapat menggunakan beta

blocker untuk mengurangi gejala gelisah. Contoh beta blocker antara lain seperti propanolol

(Inderal) dan atenolol (Tenormin).

Efeksamping

Pusing

Mengantuk

Mual

Nadi melambat.6

15

II.4 Tatalaksana Panik

Penatalaksanaan gangguan panik terdiri dari penatalaksanaan secara farmakoterapi dan

psikoterapi.1 Penatalaksanaan psikoterapi yang efektif salah satu diantaranya yaitu terapi kognitif

dan perilaku.Dengan terapi, sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatis terhadap gejala

gangguan panik. Kombinasi terapi farmakologi dan psikoterapi dinyatakan menjadi terapi yang

paling efektif dalam mengatasi gangguan panik.3 Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu

penderita dan keluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasien memiliki

gangguan dan menyesuaikan diri dengan kesulitan psikososial yang dapat dicetuskan gangguan

tersebut.1,3

Tujuan utama penatalaksanaan gangguan panik adalah untuk mengurangi atau

mengeliminasi gejala serangan panik, mencegah dan mengantisipasi ansietas serta mengatasi

keadaan komorbid yang menyertainya.3 Penggunaan modalitas terapi harus diperhatikan dari

segi faktor resiko serta keuntungan dari masing-masing terapi sesuai dengan kebutuhan masing-

masing dari penderita. Alprazolam (xanax) dari golongan benzodiazepin dan paroksetin (paxil)

dari golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) adalah dua obat yang disetujui

untuk terapi gangguan panik. Kombinasi SSRI atau obat trisiklik dan benzodiazepine atau SSRI

dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba.Apabila terapi yang digunakan efektif, terapi

dilanjutkan selama 8 sampai 12 bulan.Pada terapi tidak memberikan respon harus dikaji ulang

terhadap adanya keadaan komorbid seperti depresi, penggunaan alkohol atau penggunaan zat.

A. Indikasi Penggunaan

Butir-butir diagnostik Sindrom Panik

Selama paling sedikit satu bulan, mengalami beberapa kali serangan anxietas berat

(severe attacks of autonomic anxiety) yang memiliki ciri-ciri berikut:

1. Serangan anxietas tersebut terjadi pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara

objektif tidak ada bahaya (unprovoked of episodic paroxysmal anxiety);

2. Serangan anxietas tersebut tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang

dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations);

3. Terdapat keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di

antara serangan-serangan panic (meskipun demikian, umumnya dapat juga terjadi

komplikasi “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah

membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi);

16

Gejala-gejala tersebut dapat terjadi dengan atau tanpa Agoraphobia (anxietas yang terjadi

dalam hubunga dengan tempat atau situasi: banyak orang/ keramaian , tempat umum,

bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri);

Gejala-gejala tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu

aktivitas sehari-hari (Phobic avoidance)1,3,8

B. Golongan obat

Selain sebagai terapi untuk depresi major, juga digunakan untuk gangguan

ansietas.SSRI dan SNRI telah disetujui digunakan pada semua gangguan ansietas utama,

seperti gangguan panik.Gangguan panik dikarakteristikkan oleh episode kecemasan berulang,

yang terkadang terjadi tanpa presipitan (pencetus).Pasien mulai takut karena mendapatkan

serangan, atau mereka mencegah situasi dimana bisa menimbulkan serangan.Walaupun

antidepresan yang tua dan obat sedatif-hipnotik masih tetap digunakan untuk terapi gangguan

ansietas, SSRI dan SNRI telah banyak menggantikan ini.

Benzodiazepin memberikan keringanan yang cepat pada generalized anxiety dan panik

daripada yang dilakukan oleh antidepresan. Namun bagaimanapun juga, antidepresan paling

tidak memperlihatkan sama efektifnya atau mungkin lebih efektif dari benzodiazepn pada

terapi gangguan ansietas jangka panjang. Lagi pula, antidepresan tidak menyebabkan risiko

dependensi dan toleransi seperti yang terjadi dengan benzodiazepin.8

C. Cara Penggunaan

1. Pemilihan Obat

Semua jenis obat anti-panik (Trisiklik, Benzodiazepine, RIMA, SSRI) sama efektinya

menanggulangi sindrom panic pada taraf sedang dan pada stadium awal dari gangguan

panic. Bagi yang peka terhadap efek samping golongan trisiklik atau adanya penyakit

organic sebagai penyulit, dapat beralih ke golongan SSRI atau RIMA di mana efek

samping relative lebih ringan. Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik dan

“onset of action” yang lebih cepat.3

2. Pengaturan Dosis

Cara terbaik untuk melihat apakah terdapat keseimbangan antara efek samping dan

khasiat obat adalah dengan meneliti sebaik mungkin antara waktu pemberian obat dan

dosis, dalam hubungan dengan jumlah serangan panic dalam periode waktu tertentu.

Mulai dengan dosis rendah, secara perlahan-lahan dosis dinaikkan dalam beberapa

17

minggu untuk meminimalkan efek samping dan mencegah terjadinya toleransi obat.Dosis

efektif dicapai dalam waktu 2-3 bulan. Apabila dosis tidak dinaikkan secara perlahan-

lahan, penderia tidak akan merasakan manfaatnya, atau malahan akan mundur dari

perkembangan yang sudah mulai membaik pada awal pengobatan dalam beberapa

minggu.1

Dosis efektif untuk Alprazolam pada umumnya sekitar 4mg/hari, pada beberapa kasus

dapat mencapai 6mg/hari.Untuk golongan Trisiklik, dosis efektif biasanya sekitar 150-

200mg/hari.Alprazolam umumnya telah mulai berkhasiat dalam waktu beberapa hari

setelah pemberian obat, sedangkan Trisiklik/ RIMA/ SSRI baru berkhasiat setelah

pemberian 4-6 minggu.

Imipramine atau Clomipramine dapat dimulai dengan 25-50 mg/hari, (dosis tunggal pada

malam hari), dinaikkan secara bertahap dengan penambahan 25,g/hari dengan selang

waktu beberapa hari sampai 1 minggu, sampai tercapai dosis efektif yang mampu

mengendalikan sindrom panic (biasanya sampai sekitar 150-200mg/hari), dengan efek

samping obat yang dapat ditoleransi oleh penderita. Dosis efektif dipertahankan sekitar 6

bulan, kemudian dikurangi secara perlahan-lahan sampai 1-2 bulan.

Dosis pemeliharaan (maintenance) umumnya agak tinggi, meskipun sifatnya individual,

Imipramine/ Clomiperamine sekitar 100-200 mg/hari dan Setraline sekitar 100mg/hari,

serta bertahan untuk jangka waktu yang lama (1-2tahun).

3. Lama Pemberian

Batas lamanya pemberian obat bersifat individual, umumnya selama 6 bulan sampai 12

bulan , kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah

memungkinkan (bebas gejala dalam kurun waktu tertentu. Dalam 3 bulan setelah bebas

obat sekitar 75% penderita menunjukkan gejala kambuh.Dalam keadaan ini maka

pemberian obat dengan dosis semula diulangi untuk selama 2 tahun.Setelah itu dicoba lagi

diberhentikan perlahan-lahan dalam kurun waktu 3 bulan dan seterusnya.Ada beberapa

penderita yang memerlukan pengobatan bertahun-tahun untuk mempertahankan bebas

gejala dan bebas dari disabilitas.3

18

D. Sediaan Obat Anti-Panik dan Dosis Anjuran

Tabel 2. Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis anjuran anti panik (sumber : Farmakologi

dan terapi FKUI, 2007).

No Nama Generik Golongan Sediaan Dosis Anjuran

1. Imipramine Trisiklik Tab.25mg 75-150mg/hari

2. Clomipramine Tab.25mg 75-150mg/hari

3. Alprazolam Tab.0,25- 0,5- 1

mg

3x 0,25-0,5

mg/hari

5. Diazepam

Benzodiazepine

Tab.2-5 mg Peroral 10-30

mg/hari, 2-3x/hari,

parental IV/IM 2-

10 mg/kali, setiap

3-4 jam

6. klordiazepoksoid Tab.5 mg

Caps. 5 mg

15-30 mg/hari

2-3 x/hari

7. Lorazepam Tab.0,5-2 mg 2-3x 1 mg/hari

8. Clobazam Tab.10mg 2-3x 10 mg/hari

9. Brumazepin Tab.1,5-3-6 mg 3x1,5 mg/hari

10. Oksazolom Tab.10mg 2-3x 10 mg/hari

11. Klorazepat Caps. 5-10 mg 2-3x 5 mg/hari

12. Prazepam Tab.5 mg 2-3x 5 mg/hari

13. Moclobemide RIMA (Reversible Inhibitors

of Monoamine Oxydase-A)

Tab.150mg 300-600 mg/hari

14. Sertraline

SSRI (Selective Serotonin

Reuptake Inhibitors)

Tab.50mg 50-100 mg/hari

15. Fluoxetine Cap.10-20mg 20-40 mg/hari

16. Parocetine Tab.20mg 20-40 mg/hari

17. Fluvoxamine Tab.50mg 50-100 mg/hari

18. Citalopram Tab. 20 mg 20-40 mg/hari

18. Buspiron Obat lain Tab. 10mg 15-30 mg/hari

19

E. Farmakoterapi Antipanik

1. Antidepresan

a. Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)

SSRI menjadi lini pertama dalam pengobatan farmakoterapi pada gangguan

mood dan ansietas, termasuk gangguan panik. SSRI efektif untuk terapi gangguan

panik akut maupun sebagai pengobatan jangka panjang gangguan panik. Terapi awal

pemberian SSRI dapat memberikan efek seperti meningkatnya ansietas, rasa gelisah,

gemetar dan agitasi. Oleh karena itu pemberian initial dose harus diberikan dalam

dosis kecil, yang kemudian dititrasi meningkat secara perlahan. Terapi inisial dosis

rendah diberikan selama 3 sampai 7 hari , kemudian peningkatan dosis dilakukan

perlahan tergantung dari toleransi tiap individu hingga mencapai standar dosis terapi

rumatan.8 Obat diberikan selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, tergantung dari kondisi

individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah terjadinya

kekambuhan.1

Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI antara lain adalah sakit

kepala, iritabel, mual serta gangguan gastrointestinal lainnya, insomnia, disfungsi

seksual, meningkatkan ansietas, rasa kantuk dan tremor. Dilihat dari efek samping

yang ditimbulkan, SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan jenis lain

seperti TCAs (Tryciclic Antidepressan) dan MAO (Monoamine Oxidase Inhibitors.3

Pada SSRI penggunaan dosis yang berlebihan lebih aman, efek pada fungsi

kardiovaskular lebih sedikit serta efek antikolinergik yang ditimbulkan lebih rendah.

Dosis pemberian obat SSRI sebaiknya diturunkan secara perlahan (tapering)

apabila pengobatan akan dihentikan, minimal 7 sampai 10 hari sebelum menghentikan

pengobatan. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan

discontinuation syndrome5 pada sistem neurosensorik (parestesia, shock-like reaction,

mialgia), neuromotorik (tremor, gangguan keseimbangan motorik, gangguan visual),

gastrointestinal (mual, diare), neurophsyciatric (cemas, iritabel), vasomotor

(berkeringat) dan berbagai manifestasi lainnya seperti insomnia, pusing, sakit kepala

serta rasa lelah. Apabila terjadi gejala diskontinuitas tersebut, maka terapi SSRI

20

diberikan kembali sesuai dengan dosis yang terakhir diberikan selama beberapa hari

diikuti penurunan dosis secara perlahan.5

Berikut ini adalah beberapa obat yang tergolong dalam SSRI:

Paroksetin

Paroksetin memiliki efek sedatif dan membuat pasien lebih tenang. Pemberian

dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan. Pemberian awal

5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu pertama kemudian dosisnya

ditingkatkan 10 mg setiap 1 sampai 2 minggu hingga dosis maksimum 60 mg.

Apabila sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis diturunkan kembali hingga 10 mg per

hari dan digantii fluoxetine pada 10 mg per hari dan dititrasi meningkat.

Pendekatan konservatif adalah dengan memulai paroksetin, sentralin (Zoloft) atau

fluvoxamin (Luvox) pada gangguan panik terisolasi. Dosis rumatan 20-40

mg/hari.5 Mekanisme aksi terhadap neutransmiter lain terbatas, termasuk pada

reseptor muskarinik. Konsentrasi plasma dicapai setelah 5 jam. Metabolisme di

hati dan di ekskresi melalui urin dan feses dalam bentuk metabolit.7

Fluoxetine

Merupakan serotonin selektif reuptake inhibitor yang potensial. Fluoxetine tidak

berikatan dengan adrenoreseptor atau histamine, GABA-B atau reseptor

muskarinik. Konsentrasi plasma dicapai setelah 6-8 jam. Penggunaan jangka

panjang fluoxetin (Prozac) adalah obat yang efektif untuk panik yang bersamaan

dengan depresi, efek samping awalnya dapat menyerupai gejala panik selama

beberapa minggu. Dosis rumatan 20-40 mg/hari.7

Fluvoxamin

Fluvoxamin merupakan derivat alkylketone, bekerja dalam mencegah

pengambilan (reuptake) serotonin di neuron otak. Diabsorbsi secara oral pada

traktus gastrointestinal. Metabolisme di hati menjadi bentuk inaktif melalui proses

oksidasi demetilasi dan deaminasi, ikatan protein plasma 70%. Ekskresi melalui

urin. Dosis efektif 100-300 mg/hari.7

21

Sertralin

Sertralin adalah penghambat ambilan (reuptake) serotonin 5-HT yang poten dan

spesifik pada CNS neuronal sehingga meningkatkan konsentrasi 5-HT pada

synaptic cleft.7 Dosis rumatan 100-200 mg/hari.

Citalopram

Merupakan SSRI dengan sedikit atau tanpa efek terhadap noradrenergik, dopamin

dan GABA. Memiliki afinitas yang sangat rendah atau tidak berikatan terhadap

reseptor 5-HT1A, 5-HT2, D1 dan D2, Beta-adrenoreseptor, histamine, reseptor

muskarinik, kolinergik, benzodiazepin dan reseptor opioid. Dosis rumatan 20-40

mg/hari.7

Escitalopram.

Memiliki mekanisme aksi yang serupa dengan sertralin serta memiliki efek yang

minimal pada pengambilan norepineprin dan dopamine neuronal. Dosis rumatan

10-20 mg/hari.

b. Serotonin-norephinephrine reuptake inhibitors (SNRi)

Obat golongan SNRi juga diberikan dengan dosis awal rendah yang kemudian

ditingkatkan secara perlahan dan bertahap.Beberapa individu memerlukan dosis

yang lebih tinggi dan memiliki toleransi terhadap pemberian dosis yang lebih

tinggi.Efek samping yang ditimbulkan serupa pada efek samping yang ditimbulkan

golongan SSRI.Efek samping tersebut antara lain adalah; mulut kering, mual,

konstipasi, anoreksia, insomnia, berkeringat, somnolen, tremor dan disfungsi

seksual.Golongan SNRi juga dapat menyebabkan sindrom diskontinuitas seperti

goloangan SSRI. Obat-obat golongan SNRi yang telah dibuktikan efektif untuk

mengatasi gangguan panik adalah Venlaxapine dan Venlaxapine ER pada dosis 75-

225 mg/hari.7

c. Tryciclic Antidepressan

Efek samping obat-obatan trisiklik bersifat toksik pada penggunaan dosis tinggi

yang dimana diperlukan untuk mencapai efektifitas terapi gangguan panik, sehingga

penggunaan obat trisiklik lebih sedikit dibandingkan dengan obat-obatan SSRI. Efek

samping yang paling sering ditemukan antara lain adalah 1) Efek antikolinergik : mulut

kering, konstipasi, kesulitan berkemih, peningkatan denyut jantung dan pandangan

22

yang menjadi kabur; 2) Berkeringat berlebihan; 3) Gangguan tidur; 4) Hipotensi

ortostatik dan dizziness; 5) Rasa lemah dan kelelahan; 6) Gangguan kognitif; 7)

Peningkatan berat badan; terutama pada penggunaan jangka panjang; 8) Gangguan

fungsi seksual.7 Dosis harus dinaikkan secara perlahan untuk menghindari stimulus

berlebihan. Obat-obatan golongan trisiklik ini tidak dapat diberikan pada keadaan

glaukoma dan pembesaran kelenjar prostat.3.5 Beberapa obat golongan Trisiklik, antara

lain:

Imipramin (tofranil)

Imipramin menghambat pengambilan noradrenalin. Imipramin dan clomipramin

merupakan jenis obat trisiklik yang paling efektif mengatasi gangguan panik, tetapi

Imipramin lebih efektif dibandingkan Clomipramin. Dosis awal diberikan 10

mg/hari, dosis rumatan 100-300 mg/hari.

Clomipramin.

Clomipramin adalah SSRI yang potensial di otak. Merupakan antagonis kolinergik

dan alfa1-reseptor yang signifikan. Clomipramin juga merupakan antagonis lemah

reseptor dopamin yang juga memiliki efek antidepresan, sedative dan efek

antikolinergik.7 Dosis rumatan 50-150 mg/hari.

Desipramin

Lebih bersifat noradrenergic sehingga kurang efektif dibandingkan dengan jenis

yang bersifat serotonergic. Dosis rumatan 100-200 mg/hari.

Nortriptilin.

Nortriptilin adalah bentuk metabolit aktif dari amitriptilin. Merupakan

dibenzocycloheptadin trisiklik antidepresan. Nortriptilin mencegah re-uptake

noradrenaline dan serotonin di saraf terminal.7 Dosis rumatan 50-150 mg/hari.

d. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOi)

Penggunaan obat MAO dalam penatalaksanaan terhadap gangguan panik masih

memerlukan penelitian lebih lanjut.Obat-obatan MAO dapat menginduksi krisis

hipertensi pada penggunaan tiramin, oleh karena itu pengobatan dengan MAO perlu

diawasi dan dilakukan diet rendah tiramin. Pemberian MAO bersamaan dengan obat

lain seperti antidepresan lain (SSRI), antibiotic linezolid, analgesik (meperidini,

23

tramadol), dekstromethorphan dosis tinggi, serta obat-obatan yang bersifat

serotonergik dapat mengakibatkan efek samping yang berakibat fatal, yaitu

“serotonin syndrome” dengan gejala seperti konfusi, agitasi, hipertermia, tanda vital

yang tidak stabil, dan gangguan neuromuscular (tremor, hiperrefleksia, klonus,

myoklonus, ataksia). Obat yang dianggap efektif adalah fenelzin (Nardil). Sejumlah

data juga menyokong penggunaan tranilsipromin (parnate).7 Dosis penuh baru dapat

dicapai sedikitnya 8 sampai 12 minggu agar efektif.7

e. Antidepresan lain

Antidepresan lain yang telah dilakukan penelitian dan saat ini dianggap

efektif,2,3 antara lain adalah venlafaxine (Pollack et al. 1996b), nefazodone (Papp et al.

2000) dan mirtazapine (Boshuisen et al. 2001). Nefazodone merupakan antidepresan

phenilpiperazine yang secara structural menyerupai trazodone, menghambat

pengambilan serotonin di neuron presinap dan merupakan antagonis reseptor 5-HT2 di

postsinap. Nefazodone juga menghambat Alfa 1-adrenoreseptor yang berhubungan

dengan efek samping hipotensi postural. Nefazodone juga menghambat pengambilan

noradrenalin.7

2. Benzodiazepine

Metabolisme hepar memiliki fungsi untuk klirens seluruh benzodiazepin.Namun, pola

dan nilai dari metabolisme tergantung pada setiap obat itu sendiri. Alprazolam dan

triazolam mengalami α-hidroksilasi, dan hasil metabolitnya memberikan efek farmakologi

yang pendek karena mereka secara cepat dikonjugasi membentuk glukoronida inaktif.

Terapi Ansietas

Biasanya, ansietas diikuti oleh kesadaran fisik, seperti peningkatan kewaspadaan,

motor tension, dan hiperaktivitas otonom. Ansietas bisa terjadi akibat sekunder dari

penyakit organik, seperti infark miokard akut, angina pektoris, ulkus gastrointestinal, dll;

mereka semua membutuhkan terapi yang spesifik. Kelas ansietas sekunder lainnya, yaitu

situational anxiety disebabkan akibat dari keadaan yang mana menuntut untuk dealt

selama beberapa kali, seperti antisipasi dari ketakutan akan pengobatan, prosedur terapi

gigi, penyakit keluarga, atau kejadian yang mengundang stress lainnya. Walaupun hal ini

merupakan self-limiting, terapi sedatif-hipnotik yang diginakan jangka pendek boleh

diberikan.

24

Kecemasan yang berlebihan atau tidak ada alasan mengenai kondisi kehidupan,

gangguan panik, dan agorafobia disetujui menggunakan terapi obat, bahkan terkadang

dengan terapi tanbahan psikoterapi. Benzodiazepin yang secara luas digunakan untuk

managemen aksietas akut dan mengontrol panic attacks. Bisa juga digunakan dalam terapi

jangka panjang untuk GAD dan gangguan panik.Gejala ansietas dapat dikurangi dengan

penggunaan benzodiazepin.Alprazolam biasa digunakan untuk terapi gangguan panik dan

agorafobia lebih selektif dibandingkan bemzodiazepin lainnya. Pemilihan benzodiazepin

untuk ansietas berdasarkan dari beberapa farmakologik principles:

1. rapid onset of action;

2. indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai terapi

jika terjadi overdosis;

3. risiko rendah interaksi obat berdasarkan dari induksi enzim hati;

4. efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.

Awitan kerja paling cepat, sering pada minggu pertama dapat digunakan untuk waktu

yang lama tanpa timbul toleransi terhadap efek antipanik.Alprazolam yang paling luas digunakan

untuk gangguan panik. Lorazepam (ativan) dan klonazepam (klonopin) juga menunjukkan

efektifitas yang sama. Benzodiazepin dapat digunakan awal bersama serotonergik dan dosis

dititrasi hingga dosis terapeutik hingga 4-12 minggu dosis dapat dirunkan selama 4 sampai 10

minggu dan obat serotonergik (SSRI) diterukan.Pemberian singkat aprazolam bersamaan dengan

SSRI dapat digunakan pada keadaan yang berat, diikuti dengan penurunan dosis secara

perlahan.2Benzodiazepin dapat menyebabkan ketergantungan, gangguan kognitif terutama

penggunaan jangka panjang.Penghentian benzodiazepin dapat menimbulkan gejala putus zat dan

meningkatkan angka kekambuhan pada gangguan panik. Berikut ini adalah beberapa golongan

benzodiazepine yang digunakan pada terapi gangguan panik:

Alprazolam

Alprazolam memiliki efek anti-ansietas, muscle relaxan, antikonvulsan,

antidepresi.7 Alprazolam berikatan dengan reseptor-reseptor spesifik yang terdapat

pada susunan saraf pusat seperti GABA. Seperti senyawa benzodiazepine lainnya,

aprazolam menyebabkan depresi susunan saraf pusat yang bervariasi. Konsentrasi

plasma dicapai setelah 1-2 jam.3

25

Lorazepam

Merupakan benzodiazepin jenis short-acting yang memodulasi GABAA reseptor.

Konsentrasi plasma dicapai dalam 2 jam. Onset pemberian secara intramuskular

sekitar 20-30 menit untuk memberikan efek hypnosis, efek sedasi melalui intravena

dicapai dalam 5-20 menit, sedangkan onset peroral adalah 30-60 menit.

Clonazepam

Clonazepam adalah antikonvulsan yang efektif dengan meningkatkan aktivitas

GABA dan bekerja sebagai anti cemas. Kadar plasma dicapai dalamm 4 jam.

Clonazepam dapat melalui sawar plasenta.3

3. Obat-Obat lain

a. Anticonvulsan

Data mengenai penggunaan antikonvulsan untuk mengatasi gangguan panik

masih terbatas.Asam valproat adalah antikonvulsan mood stabilizer yang dilaporkan efektif

dalam mengatasi gangguan panik dalam sebuah penelitian kecil (Woodman and Noyes

1994). Antikonvulsan lain yang juga terbukti efektif adalah Gabapentin dengan dosis 600-

3600 mg/hari (Pande et al. 2000). Gabapentin dan asam valproat dapat digunakan sebagai

terapi tunggal atau kombinasi bersama antidepresan.8

b. Antihipertensi

Golongan calcium channel blocker dan penyekat Beta-Adrenergik adalah obat-obatan

yang dikatakan dapat digunakan pada terapi gangguan panik, namun penelitian yang telah

dilakukan belum cukup dapat membuktikan efektifitas penggunaan yang bermakna pada

gangguan panik. Golongan penyekat beta dapat digunakan untuk mengurangi efek somatik

seperti palpitasi.Pemberian penyekat beta adrenergik ini dapat mengakibatkan efek

samping seperti kelelahan, gangguan tidur dan kemungkinan dapat memperburuk keadaan

depresi, sehingga tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai terapi rutin pada gangguan

panik.9

c. Buspirone

26

Buspirone merupakan agonis parsial reseptor serotonin 5-HT1A. Terapi tunggal

buspirone tidak terlalu efektif untuk gangguan panik, tetapi dapat digunakan sebagai terapi

tambahan bersama antidepresan dan benzodiazepin.3

Tabel 3. Algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik (Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety

Disorders, 2009)

27

II.5 Psikorterapi

Psikoterapi merupakan terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara psikologis,

yang dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus yang menjalin hubungan kerjasama secara

professional dengan seorang pasien dengan tujuan untuk menghilangkan, mengubah, atau

menghambat gejala-gejala dan penderitaan akibat penyakit.1 Psikoterapi dilakukan dengan

wawancara atau interview. Hal penting dalam wawancara adalah tujuan terapeutik dan

penegakan diagnosis yang diperoleh dengan menjalin hubungan interpersonal yang baik dari

waktu ke waktu setiap kali wawancara dilakukan.

Terapi kognitif dan perilaku

Merupakan terapi yang efektif untuk gangguan panik yang memerlukan usaha serta

kerjasama dari terapis dan individu itu sendiri. Beberapa penelitian mengatakan bahwa

psikoterapi ini mengungguli terapi secara farmakologis, beberapa yang lain mengatakan hal yang

sebaliknya. Tetapi kombinasi farmakologi dan psikoterapi lebih efektif dibandingkan terapi itu

secara tersendiri.3 Dua fokus utama terapi kognitif gangguan panik adalah instruksi mengenai

keyakinan salah pasien dan informasi mengenai serangan panik. Instruksi mengenai keyakinan

yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk salah mengartikan sensai tubuh ringan

sebagai tanda khas akan terjadinya serangan panik, ajal atau kematian. Informasi mengenai

serangan panik mencakup penjelasan bahwa, ketika serangan panik terjadi, serangan ini terbatas

waktu dan tidak mengancam nyawa.

Terapi ini secara tidak langsung mengajak individu untuk membentuk kembali pola

perilaku menjadi lebih rasional serta restrukturisasi kognitif. Individu dilatih untuk membuat

daftar pengalaman harian serta cara individu dalam menyikapi berbagai peristiwa yang dialami

dan dilakukan evaluasi setiap kali pertemuan. Pada sebuah penelitian mengenai perbandingan

terapi kognitif dan perilaku dengan terapi perilaku itu sendiri, diperoleh fakta bahwa terapi

kognitif dan perilaku, keduanya menjadi kombinasi terapi yang lebih unggul secara bersama-

sama dibandingkan dengan terapi perilaku secara tunggal.10

Terapi Relaksasi

Terapi ini bermanfaat secara relatif cepat untuk meredakan serangan panik dan

memenangkan individu.Tujuan terapi relaksasi adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai

28

tingkat ansietas dan relaksasi. Teknik dasar menggunakan terapi relaksasi otot dan

membayangkan situasi yang membuat santai, sehingga pasien menguasai teknik yang dapat

membantu saat terjadi serangan panik.1,2Individu diperkenalkan kepada sensasi ketegangan dan

sesudah itu sensai relaks. Individu harus bisa membedakan antara sensasi saat panik dengan

sensasi relaks.Lazarus menggabungkan teknik terapi relaksasi dengan pernapasan.8 Hiperventilasi

dianggap berhubungan dengan serangan panik yang mungkin berkaitan dengan sejumlah gejala

seperti pusing dan pingsan, pendekatan langsung adalah melatih pasien untuk melakukan

hiperventilasi.Lazarus juga mengatakan bahwa terapi hipnosis dapat digunakan untuk

menginduksi relaksasi.

Relaksasi dapat berfungsi sebagai teknik tunggal atau sebagai kombinasi bersama terapi

lainnya, seperti terapi perilaku dan desentisasi sistematik. Sebelum dilakukan terapi relaksasi,

individu perlu dipersiapkan dan diberi penjelasan yang cukup agar dapat bekerja sama dan

memfokuskan dirinya untuk melakukan relaksasi itu sendiri.3 Tenkik relaksasi ini sebaiknya

tidak digunakan untuk keadaan asma bronkial, pasien dengan psikosis akut, depresi agitatif atau

yang mudah terkena disosiasi. Pada permulaan terapi relaksasi pada gangguan panik dapat

timbul ansietas yang diinduksi oleh relaksasi itu sendiri.

Pelatihan pernapasan.

Karena hiperventilasi yang berhubungan dengan serangan panik mungkin berkaitan

dengan sejumlah gejala seperti pusing dan pingsan, satu pendekatan langsung untuk

mengendalikan serangan panic adalah melatih pasien mengendalikan dorongan untuk melakukan

hiperventilasi. Setelah pelatihan seperti itu, pasien dapat menggunakan teknik untuk membantu

mengendalikan hiperventilasi selama serangan panik.

Pajanan in vivo.

Pajanan in vivo dahulu merupakan terapi perilaku lazim untuk gangguan panic. Teknik

ini meliputi pemajanan pasien terhadap stimulus yang ditakuti yang semakin lama semakin berat:

dari waktu ke waktu pasien menjadi mengalami desensitisasi terhadap pengalaman tersebut.

Dahulu, fokusnya adalah pada stimulus eksternal; baru-baru ini, teknik ini telah mencakup

pajanan sensasi internal yang ditakuti pasien (contohnya, takipnea dan rasa takut mengalami

serangan panik).11

29

Psikoterapi dinamik

Psikoterapi dinamik merupakan sebuah terapi psikiatri yang diterapkan dari teori

Sigmund Freud.Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang tidak disadari telah

dihipotesiskan, simbolis situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls dan

keuntungan sekunder gejala tersebut.Individu diajak untuk lebih memahami diri dan

lingkungannya (berdasarkan tilikan), bukan hanya sekedar menghilangkan gejalanya semata.

Pengalaman traumatik yang terutama terjadi pada awal kehidupan dapat menimbulkan

konflik psikologis. Sebagian besar aktivitas mental dipengaruhi oleh alam bawah sadar dan

pikiran sadar dilindungi dari pengalaman konflik dengan mekanisme yang dirancang untuk

mengurangi kecemasan. Mekanisme tersebut berkembang dalam kehidupan dewasa dan

menghasilkan gejala psikologis atau kurangnya kemampuan untuk pertumbuhan dan pemenuhan

personal.Keluarga individu dan hubungan pribadi sebelumnya dapat bermakna dalam mencapai

tujuan psikoterapi itu sendiri, yaitu pemahaman dan perubahan pada individu. Pada sebuah

penelitian, penerapan psikotereapi dinamik dengan pemberian Clomipramine menunjukkan

bahwa angka kekambuhan berkurang dibandingkan dengan terapi clomipramine itu sendiri.12

Terapi Psikososial Lain

a. Terapi keluarga

Keluarga pasien dengan gangguan panic dan agoraphobia juga mungin telah dipengaruhi

oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan

dukungan sering bermanfaat.

b. Psikoterapi Berorietasi tilikan

Psikoterapi berorietasi tilikan dapat memberikan keuntungan di dalam terapi gangguan

panik dan agoraphobia.Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang tidak

disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk

menekan impuls, dan keuntungan sekunder gejala tersebut. Suatu resolusi konflik pada masa

bayi dini dan Oedipus dihipotesiskan berhubungan dengan resolui stress saat ini.12

30

BAB III PENUTUP

Kesimpulan

Kecemasan (ansietas/anxiety) adalah ganggun alam perasaan ketakutan atau kekuatiran

yang mendalam dan berkelanjutan Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri

kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut dan gelisah. Dalam

menangani gangguan cemas kita menggolongkan menjadi dua bagian, yaitu: farmakoterapi dan

psikoterapi. Farmakoterapinya meliputi obat golongan benzodiazepine (diazepam), buspiron,

antidepresan SSRI (paroksetin), beta bloker (propanolol).

Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan serangan panik yang spontan dan

tidak diperkirakan, atau periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relative singkat

(biasanya kurang dari 1 tahun), yang disertai dengan gejala somatik. Dalam penanganan

gangguan panic meliputi farmakoterapi dan psikoterapi. Farmakoterapinya meliputi obat

golongan benzodiazepine (diazepam), antidepresan SSRI (paroksetin), antidepresan trisiklik

(imipramin)

Psikoterapi dalam menangani gangguan cemas dan panic harus meliputi semua aspek.

Psikoterapi dilakukan dengan wawancara atau interview. Aspek terapinya meliputi: terapi

kognitif, terapi relaksasi, dan terapi pajanan in vivo.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK UI. Jakarta: 2013.

Hal 258-263

2. Greist JH & Jefferson JW. Anxiety disorder. In: Review of General Psychiatry. 5th Ed. Baltimore:

Vishal. 2000. Cp.21.

3. Sadock J Bejamin, Sadock A Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta: EGC; 2010.

Edisi 2. H. 239-41, 259-63, 477-83, 484-6. 522-9.

4. McLean PD & Woody SR. Panic diorder and agoraphobia. In: Anxiety Disorders

inAdults. Vancouver: Oxford University Press; 2001. Cp.5

5. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric

Publishing. 2009. 399-435

6. Anxiety Medication. Helpguide guideline. Januari 2013. Diunduh tanggal 10 september

2013.

7. Antidepressan, Anxyolitics Drugs. MIMS Guideline. April 2011. Diunduh tanggal 11

september 2013.

8. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in

Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh

tanggal 13 september 2013.

9. Stein MB et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic Disorder.

Second Edition. American Psychiatric Association guideline. 2009. Diunduh tanggal 13

september 2013.

10. Manjula M, Kumariah, V et al. Cognitive behavior therapy in the treatment of panic

disorder. Indian Journal of Psychiatry. 2009 Apr-Jun; 51(2): 108-116. Diunduh tanggal

110 september 2013.

11. Elvira SD. Psikoterapi. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK UI. Jakarta: 2013. Hal 390-405

12. Adikusumo A. Relaksasi. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK UI. Jakarta: 2013. Hal 416-420

32