UNIVERSITATEA TEFAN CEL MARE SUCEAVAFACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE I MOTRICITATE SPECIAL

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR TIINIFIC : ABSOLVENT

LECTOR UNIV. DR FLORIN FILIP

ASIST. UNIV. MIHAI CONSTANTINESCU

SUCEAVA 2010

RECUPERAREA POSTOPERATORIE A RUPTURII DE LIGAMENTE

NCRUCIATE ANTERIOARE

2

CUPRINS

CAPITOLUL I

1.1 Introducere

1.2 Motivarea alegerii temei

1.3 Kinetoterapia azi i importana ei

CAPITOLUL II

2.1 ANATOMIA I BIOMECANICA ARTICULAIEI GENUNCHIULUI

2.1.1 Structura anatomic a articulaiei femuro-tibiale

2.1.2 Structura funcional a articulaiei femuro-tibiale

2.1.3 Biomecanica articulaiei femuro-tibiale

2.1.4. Meniscurile: biomecanica si rolul lor

2.1.5 Muchii articulaiei femuro-rotulian

2.1.6 Biomecanica articulaiei femuro-rotuliene

2.1.7 Structura ligamentelor

2.1.8 Funcia ligamentelor

2.1.9 Statica genunchiului

2.2 ETIOLOGIA I PATOLOGIA RUPTURILOR DE LIGAMENT NCRUCIAT

ANTERIOR

2.2.1 Semiologia i diagnosticarea rupturii ligamentului ncruciat anterior

2.2.2 Tratamentul i indicaiile n ruptura ligamentului ncruciat anterior

2.2.3 Tratamentul leziunilor ligamentului ncruciat anterior

2.2.4 Criterii de stabilire a interveniei chirugicale

2.2.5 Profilaxia lezrii ligamentului ncruciat anterior

CAPITOLUL III

3.1 PROGRAM DE RECUPERARE POSTOPERATORIE A LIGAMENTULUI

NCRUCIAT ANTERIOR

3.1.1 Anamneza

3

3.2 Examenul clinic i funcional

3.3 Obiectivele programului de recuperare

3.4 Metode, mijloace i exerciii utilizate

3.5 Exerciii folosite n refacerea mobilitii articulaiei

3.6 Exerciii pentru refacerea forei musculare

3.7 Reeducarea mersului

3.8 Masajul i mobilizrile: rolul lor n recuperarea genunchiului

3.9 Evaluarea final

CAPITOLUL IV4.1 Rezultate obinute i interpretarea lor

4.2 Concluzii

4.3 Indicaii pentru aplicarea programului

Bibliografie

4

CAPITOLUL I

1.1 INTRODUCERE

Kinetologia este tiinta care studiaz micarea tuturor organismelor vii i al

structurilor care particip la aceste micri.

Kinetologia medical sau kinetoterapia este tiina care se ocup cu studiul

mecanismelor neuromusculare i articulare care asigur omului activitile motrice normale.

Kinetoterapia nu este o terapie alternativ, ea ine de medicina clasic i vine n

completarea ei. Specialitii care prescriu exerciiile respective sunt medici sau absolveni ai

Facultii de Kinetoterapie. Doar ei tiu cum s utilizeze mijloacele terapeutice i cum s le

combine cu succes n cadrul unor programe de recuperare. Tratamentul kinetoterapeutic este

bazat pe o suit de exerciii ce sunt rezultatele a numeroase studii i cercetri medicale. Rolul

principal al kinetoterapiei este de a reda funcionalitatea organelor omului i de a reda

societii bolnavul aflat n imposibilitatea de a mai face micrile omului sntos.

Kinetotearpia este un fel de gimnastic medical, specializat i calculat pentru fiecare

deficien n parte. Este o terapie de lung durat i cere din partea pacientului tenacitate.

Mai trebuie tiut c, odat plecat din cabinetul kinetoterapeutului, pacientul trebuie s

continue i acas micrile nvate de unul singur sau cu familia care particip i ea la

terapie, ndemnnd i sprijinind pe bolnav s execute programul recomandat de ctre

specialist. n kinetoterapie, trebuie s se dea dovad de mult rbdare, att din partea

pacientului, ct i a celorlali. n funcie de severitatea afeciunii, unii se recupereaz foarte

repede, alii mult mai greu, dar important este c toi au anse de recuperare.

n viziunea noastr, a kinetoterapeuilor, nu exist pacient irecuperabil.

5

1.2 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Genunchiul este un segment interesat de un numr mare de afeciuni, de aceea

lucrarea de fa urmrete s evidenieze importana aplicrii unui tratament corespunztor i

specific pentru recuperarea funcional a genunchiului referindu-se la leziunile de ligament

ncruciat anterior, care necesit pe de-o parte intervenie chirurgical, mai precis

ligamentoplastie, i pe de alt parte activitatea recuperatorie prin kinetoterapie, avnd ca

scop o recuperare i o revenire rapid a pacientului n ceea ce privete executarea activitilor

zilnice i specifice profesiei, reprezentnd un punct de reper n stabilirea metodelor de tratare

urgent sau tardiv a afeciunilor genunchiului .

n urm cu aproximativ ase ani personajul principal al ultimei pri din aceast

licen se afla pe terenul de handbal al unei coli generale din ora i juca mpreun cu mine

i ali vecini un fel de fotbal adaptat terenului de care dispuneam. n timpul jocului subiectul

a suferit un accident datorit faptului c a clcat strmb iar genunchiul i-a fugit spre exterior.

n perioada imediat urmtoare nu a dat importan accidentrii lsnd la voia

ntmplrii i a trecerii timpului vindecarea. Timpul a trecut durerea a disprut dar

accidentarea a recidivat odat cu efortul depus cu urmtoarea ocazie cnd subiectul a jucat

fotbal. Atunci a hotrt s nu mai joace, dar viaa i-a oferit oportunitatea de a se angaja ntr-o

unitate militar unde periodic era testat din punct de vedere al condiiei fizice. Aa a hotrt

s mearg la un control. Prima oar a fost diagnosticat cu ruptur de menisc dar naintea

operaiei a aflat c avea de fapt ruptur de ligamente ncruciate anterioare la membrul drept.

Copilrind mpreun, suntem foarte buni prieteni i pentru c eu urmez cursurile

Facultii de Educaie Fizic i Sport specializarea Kinetoterapie i Motricitate Special am

considerat oportun ca subiectul s devin parte din lucrarea mea de licen, mai concret

partea practic a licenei. Am mbinat aadar necesarul cu utilul i am reuit s realizez astfel

mai mult dect o lucrare de licen i anume una din cele mai mari realizri sufleteti ale

mele prin faptul c -mi ajut prietenul s-i recapete mobilitatea, tonusul muscular i dorina

de a juca fotbal.

6

1.3 KINETOTERAPIA AZI I IMPORTANA EI

Veche de cnd lumea medical, Kinetoterapia are o istorie ndeprtat de sute de ani.

n Egipt, China, India s-a acordat o mare importan tratamentului unor tulburri ale

organismului prin exerciii de gimnastic n cadrul medicinei empirice. Medici celebri ai

antichitii, ncepnd cu Hipocrate, includeau gimnastica n cadrul medicinei. Conceptul

modern de kinetoterapie sau terapia prin micare i are originea n termenul de

kinetologie, creat de Dally n 1857 i definit ca tiina care se ocup cu studiul micrii

organismelor vii i al structurilor care particip la aceste micri. Astzi, nu exist clinic

medical din lume care s nu aib secie de kinetoterapie.

Kinetoterapia este parte a medicinei fizice - specialitate terapeutic care utilizeaz ca

metode de recuperare i vindecare micarea, cldura, curentul electric, climatul, masajul i

apa. Kinetoterapia este cea mai nou component a medicinii fizice. Ea reprezint

metodologia activ de baz pentru consolidarea sau refacerea funciilor unor pri ale

corpului uman afectate de boal sau de traumatisme.

Kinetoterapia se definete ca terapie prin micare efectuat prin programe de

recuperare medical care urmresc refacerea unor funcii diminuate sau creterea nivelului

funcional n diverse suferine. Kinetoterapia este o form terapeutic individualizat n care,

plecnd de la programe de exerciii fizice statice i dinamice, se poate folosi n programele

terapeutice profilactice (de prevenire), curative i de recuperare. Astfel, kinetoterapia i

gsete aria de utilizare n cele trei seciuni de asisten medical, putndu-se clasifica astfel:

kinetoterapia profilactic ce cuprinde totalitatea metodelor i mijloacelor

de realizare a tratamentului prin care se urmrete: meninerea unui nivel

funcional satisfctor, creterea nivelului funcional (profilaxie primar sau

gimnastica de ntreinere, plimbri, jogging, gimnastic aerobic, pentru

meninerea strii de sntate), aplicarea unor programe de prevenire a

agravrii sau de apariie a complicaiilor n unele boli cronice (profilaxie

secundar);

kinetoterapia de tip curativ care se asociaz cu sectorul de tip profilactic

i de recuperare;

7

kinetoterapia de recuperare reprezint seciunea cea mai important n

programul de recuperarea medical i urmrete prin intermediul unor

programe de exerciii fizice: refacerea funciilor diminuate, creterea

nivelului funcional, realizarea unor mecanisme compensatorii n situaii de

readaptare functional (n cazul n care, de exemplu, un anumit muchi este

afectat ireversibil, se ncearc tonifierea altor muchi care i preiau parial

funciile, n scopul realizrii micrii n limite acceptabile.

Ca ramur a cunoaterii, cum se sublinia ceva mai nainte, kinetoterapia a devenit

o ramur a nvmntului, a devenit disciplin n secolul al XVII-lea. n acest secol,

gimnastica a nceput s fie nvat n coli ca materie de studiu, n limba rilor respective.

Aa cum s-a putut vedea i n scurtul istoric expus n aceast introducere, dei rdcinile

kinetoterapiei se pierd n timp, de mii de ani, cunotinele n domeniul gimnasticii se

transmiteau direct de la maestru la elev, sau prin crile scrise de unii practicani. Secolul al

XVII-lea, introducnd gimnastica ca disciplin, a realizat un moment de mare cotitur n

istoria kinetologiei. Au aprut manuale, programe colare, ore speciale de predare etc. iar

treptat, paralel, s-au dezvoltat i problemele legate de pedagogia i psihologia nvrii

acestei discipline. Tot kinetologiei ca disciplin i datorm introducerea programelor de

lucru organizate spre obiective kinetice bine definite.

Se poate spune cu precizie c dezvoltarea teoretic i practic a kinetoterapiei este

datorat contextului acesteia, ca disciplin de nvmnt. i azi, dezvoltarea kinetoterapiei

ca tiin, ca practic, dar i sub raport organizatoric este determinat de poziia ei ca

disciplin. n SUA, de mai muli ani pe acelai trm al kinetoterapiei ca disciplin au aprut

masterate, doctorate, specializri n domenii deosebit de interesante, cum ar fi n fiziologia

exerciiului, n dezvoltarea motorie, n studiul mersului, n probleme de performan

(sportiv, acrobatic, balet-dans etc.) Cu toat aceast dezvoltare impresionant a

kinetoterapiei ca disciplin ea nu a depit bariera universitar general medical. Nu a

devenit i disciplin de studiu n facultile de medicin de peste tot. n ultimii civa ani,

aceast problem a devenit subiect de discuii n multe universiti americane.

Aa cum se tie, peste 70% din decese (ca s nu vorbim i de morbiditatea cu

handicap) se datoreaz unui grup de killeri, de boli criminale, cum sunt considerate:

bolile de inim, cancerul, accidentul vascular cerebral, hipertensiunea, bronho-pneumopatia

8

obstructiv cronic, diabetul, osteoporoza ( prin complicaiile ei ). La toate acestea, se

adaug nc cteva stri patologice cu mare potenial de degradare patomorfofuncional:

obezitatea, dislipidemia, depresia i artropatiile.

Discuia universitar de care aminteam mai sus pleac de la o realitate i anume c

pentru toate aceste boli exist 3 tipuri de tratamente de baz:

1. medicaia;

2. kinetoterapia

3. chirurgia, dar urmat obligatoriu de kinetoterapie.

Cu toat aceast realitate recunoscut, studenii n medicin urmeaz timp de 1 an de

zile cursurile de farmacologie dar nici o or de kinetoterapie.Ceva mai mult, este cunoscut

faptul c multe efecte ale exerciiilor terapeutice nu le regsim la alte tipuri de tratament. S

amintim cteva:

- creterea nivelului de fitness;

- scderea stresului;

- apariia senzaiei de bine resimit numai dup kinetoterapie;

- ameliorarea cogniiei;

- oprirea apariiei i evoluiei sindromului de decondiionare al btrnului;

- armonizarea creterii i dezvoltrii copiilor;

- scderea sindromului algic;

Toate acestea, fr s mai amintim de efectele specifice bine cunoscute ale

kinetoterapiei asupra forei i anduranei musculare, asupra flexibilitii articulare, asupra

coordonrii i echilibrului, asupra respiraiei i toleranei la efort etc.

9

CAPITOLUL II

2.1 ANATOMIA I BIOMECANICA ARTICULAIEI GENUNCHIULUI

Articulaia genunchiului (trohleoartroz) este cea mai mare articulaie a corpului omenesc, creia i se acord o atenie deosebit datorit urmtoarelor aspecte:

este mai puin acoperit i protejat de pri moi; este solicitat foarte mult n static i locomoie, ceeace determin uzura mai

accentuat a elementelor sale; numeroasele implicaii n patologie;

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leag coapsa de

gamb. Scheletul genunchiului este format din extremitatea inferioar a femurului,

extremitile superioare ale celor dou oase ale gambei: tibia i peroneul i osul propriu al

regiunii, rotula.

2.1.1 Structura anatomic a articulaiei femuro-tibiale

Aceast articulaie este cea mai voluminoas articulaie a corpului i cea mai

puternic. Structural ea se compune dup cum urmeaz :

a) Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal,

mrindu-i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct i n sens antero-posterior.

Anterior, ea prezint o trohlee, posterior, anul trohleei se continu cu o scobitur

intercondilian care mparte extremitatea inferioar a femurului ntr-un condil extern i un

condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Pe feele interne ale celor doi

condili se inser extremitile proximale ale ligamentelor ncruciate. Faa lateral a

condilului intern are o tuberozitate pe care se inser ligamentul lateral intern al articulaiei

genunchiului.Tot pe aceast fa se mai afl i tuberculul pe care se inser marele adductor i

o mic foset pe care se inser gemenul intern al tricepsului sural. Faa lateral a condilului

extern prezint i ea o tuberozitate, pe care se inser ligamentul lateral extern al articulaiei

genunchiului. napoia acestei tuberoziti se inser gemenul extern al tricepsului sural i

popliteul.

10

FIGURA 1 FEMURUL

b) rotula (patela) este un os scurt, situat la faa anterioar a genunchiului. Vzut din fa ea

are o form aproximativ triunghiular, cu baza aezat proximal, iar vrful, distal. Faa

anterioar este convex i vine n contact cu fascia genunchiului si cu tegumentele. Faa

posterioar este concav i articular. Pe baza i marginile ei se inser tendonul cvadricipital,

iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat n largul tendon distal al

cvadricepsului.

c). tibia este un os lung situat n partea intern a gambei; este mai voluminoas decat

fibula. Extremitatea superioar este mai columnioas dect cea inferioar, este format din

dou tuberoziti, care sunt numite condili: condilul lateral i condilul mediu. Pe faa lor

11

superioar condilii au suprafee articulare, cavitile glenoide ale tibiei care se articuleaz cu

condilii femurali. Pe partea anterioar a acestei extremiti exista o proeminen,

tuberozitatea anterioar, pe care fixeaz tendonul rotulei. Corpul tibiei are form de prism

triungiular. Pe faa posterioar prezint o creast care pornete din dreptul condilului lateral

i merge n jos i medial; ea se numete linia oblic a tibiei i servete pentru inseria

muchiului solear i tibial posterior. Pe faa inferioar are o creast foarte ascuit n partea ei

mijlocie, creasta anterioar.

d).fibula este cunoscut i sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai

subire dect tibia, aezat pe partea lateral a gambei. Prezint un corp i dou extremiti

FIGURA 2. OASELE GAMBEI

12

prin care se articuleaz cu tibia. Extremitatea superioar se prezint ca o ngroare numit

capul fibulei. Pe faa superioar are o articular pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de

acesta este o apofiz piramidal, apofiza tibial. Corpul fibulei este subire i are form de

prism triunghiular cu suprafee neregulate, pentru inseria muchilor.

La nivelul genunchiului se gsesc trei articulaii:

1. femuro-tibial (articulaia propriu-zis a genunchiului)

2. femuro-rotulian (care particip la alctuirea articulaiei genunchiului)

3. articulaia tibio-peronier superioar .

2.1.2 Structura funcional a articulaiei femuro-tibiale

Aceast articulaie este cea mai voluminoas articulaie a corpului i cea mai

puternic. Structural, ea este o trohleartroz imperfect i de aceea are n constituia ei dou

meniscuri.

a) Extermitatea inferioar a femurului are cei doi condili, separai de scobitura

intercondilian i de trohlee i acoperii la suprafa de un cartilaj hialin.

b) Extremitatea superioar a tibiei prezint dou caviti glenoide acoperite de

cartilaj hialin, separate ntre ele de doi tuberculi (intern i extern) ai masivului osos ce aparin

spinei tibiale. Pe spina tibial se inser capetele distale ale ligamentelor ncruciate.

c) Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de ctre o creast

teit i este acoperit de cartilaj hialin.

d) Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist

congruen perfect, ntre ele s-a dezvoltat, pe fiecare cavitate glenoid cte un menisc.

Meniscul extern are form circular, iar cel intern forma literei C. Meniscul intern, prin

cornul su anterior, se fixeaz la marginea anterioar a platoului tibial, imediat naintea

ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul su posterior, pe suprafaa retrospinal,

imediat napoia inseriei ligamentului ncruciat posterior. Meniscul extern, prin cornul su

anterior, se fixeaz pe suprafaa prespinal, imediat naintea spinei i pe faa extern a

ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul su posterior, se fixeaz pe tuberculul intern

al spinei tibiale. Cele dou meniscuri sunt reunite la partea lor anterioar de o formaiune

13

delicat numit ligamentul transvers (jugal) care este nconjurat de pachetul celular grsos

anterior al genunchiului.

Aceste meniscuri nefiind strict cartilaginoase, au o elasticitate i o deformabilitate

mai mare dect a cartilajului obinuit. Partea intern a meniscului nu conine vase, dar n

partea capsular acestea sunt abundente.

e) Segmentele osoase din articulaie sunt meninute ntre ele de o capsul articular

ntrit de ase ligamente.Capsula articular este un manon fibros, care se fixeaz de jur

mprejur, foarte apropiat de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri i nainte pe

ligamentul jugal, ajungnd la tibie. Este foarte rezistent, poate suporta traciuni mai mari de

300 kg. Cele ase ligamente sunt:

1. ligamentul anterior (rotulian) reprezint tendonul terminal al cvadricepsului, se ntinde

de la rotul la tuberozitatea anterioar a tibiei, este lit transversal, gros i foarte rezistent.

2. ligamentul posterior (Winslov) se confund cu inseriile muchilor gemeni (ai tricepsului

sural). Partea mijlocie este n scobitura intercondilian i se confund cu inseriile

ligamentelor ncruciate.

3. ligamentul lateral intern - se inser sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos,

pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei.

4. ligamentul lateral extern - se inser sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos,

pe partea antero-extern a capului peroneului.

Ligamentele ncruciate se gsesc n scobitura intercondilian dup cum urmeaz:

5. ligamentul ncruciat anterior se inser sus, pe poriunea posterioar a condilului extern i

se ndreapt n jos, nainte i nuntru pentru a se insera pe partea antero-intern a spinei

tibiale i pe suprafaa rugoas prespinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale

meniscurilor.

6. ligamentul ncruciat posterior se inser pe poriunea posterioar a condilului intern i se

ndreapt n jos, nainte i nuntru pentru a se insera napoia spinei tibiale.

f) sinoviala genunchiului tapeteaz faa interioar a capsulei; se adapteaz la toate fundurile

de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor, mprindu-se n dou

poriuni: una suprameniscal, care reprezint aproape ntreaga sinovial i alta submeniscal,

mult mai redus ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunic n aproape 10 % din cazuri

cu sinoviala articulaiei tibio-peroniere superioare

14

2.1.3 Biomecanica articulaiei femuro-tibiale

Articulaia femuro-tibial are un singur grad de libertate i n consecin prezint

dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coaps, micri la care se adaug i

altele secundare ca: rotaie intern i rotaie extern. Articulaia mai prezint i micri de

nclinare lateral foarte reduse ca amplitudine. Amplitudinea medie a micrilor active de

flexie i extensie este 135, iar a celor pasive de 150. Micrile se execut n plan sagital, n

jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali.

Articulaia femuro-tibial acioneaz dup principiul unei prghii de gradul III, prin

deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul

fixat (ca n poziia eznd) sau prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd

gamba este pendulat).

Micarea de flexie este aceea prin care faa posterioar a gambei se apropie de faa

posterioar a coapsei. Se execut n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face

mai mult prin rostogolire, iar sfritul mai mult prin rotaie pe loc n jurul unei axe fixe. Cnd

flexia ajunge la 70 , se asociaz i o micare de rotaie intern, care poate ajunge pn la 20

amplitudine.

Muchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural i semimembranosul, ca muchi

principali, iar n mod accesoriu intervin i semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul

subire, dreptul intern i croitorul. Limitarea micrii de flexie este realizat de ntlnirea

feei posterioare a gambei cu faa posterioar a coapsei.

Micarea de extensie este aceea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de

faa posterioar a coapsei. La nceputul micrii are loc rotarea extremitii femurului, apoi

rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axa lung a gambei ajunge s continue axa lung

a coapsei (vzute din profil). Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar

a gambei pe coaps.

Muchii motori ai extensiei sunt n primul rnd cvadricepsul i tensorul fasciei lata. Ei

realizeaz, mpreun cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul

rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acioneaz cu toat

fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o

15

micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, ca n activitatea fizic. Astfel, n

aceste situaii se poate rupe aparatul extensor al genunchiului la diferite nivele, ajungndu-se

la ruptur de tendon cvadricipital (mai ales la fotbaliti i rugbiti), la o fractur de rotul, la

o ruptur de ligament rotulian (la alpiniti) sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar.

Micarea de extensie este limitat de ligamentul posterior al articulaiei, de ligamentul

ncruciat anterior, iar n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischio-

gambieri i de ligamentele anterioare care se extind n momentul extensiei.

Micrile de rotaie nuntru i n afar se asociaz micrilor de flexie i extensie.

Mai intervin i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar n poziia final de flexie

i nuntru n poziia final de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15

20, iar de rotaie pasiv de 35 40 .Rotaia n afar se face de bicepsul femural, iar rotaia

nuntru se face de: semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern i croitor.

n rotaia extern ligamentele laterale se extind, iar ligamentele ncruciate se

relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruciate i se destind

ligamentele laterale.

Micrile de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale n special n mers, cnd

sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului. n flexia complet,

ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine usor destins. n semiflexie,

ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor. Ligamentele ncruciate limiteaz

deplasarea nainte i napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este

extins. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior

deplasarea napoi.Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se relaxeaz n flexia

usoar si se ntinde din nou n hiperextensie. El se poate rupe n extensia genunchiului, n

flexia de 90 a genunchiului, sau prin trecerea forat de la flexie la extensie cu genunchiul

rotat extern. Ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n

semiflexie i se ntinde din nou usor n extensie. El se rupe foarte rar, cnd lovitura pe gamb

surprinde genunchiul n flexie.

16

2.1.4. Meniscurile: biomecanica i rolul lor

Dei solitare pe tibie, meniscurile se deplaseaz n flexie, dinainte napoi pe platoul

tibial, dar se apropie uor i ntre ele, prin extremitile posterioare. n extensie, meniscurile

se deplaseaz n sens invers, adic dinapoi nainte, ating marginile anterioare ale platoului

tibial i se deprteaz uor unul de altul. Tot ele se mai deplaseaz i odat cu platoul tibial

fa de condilii femurali, ele situndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport

presiunea condililor. Astfel, n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile

naintea lor, iar n flexie, condilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor.n rotaia

gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz capsula la care ader i se

deplaseaz dinapoi nainte i dinuntru n afar, n timp ce partea sa posterioar este mpins

napoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului.

Meniscul extern poate suferi o deplasare asemntoare, dar de sens invers, n timpul

micrii de rotaie extern. El este mai rezistent i mai mobil.

Rolul meniscurilor.

1. Completez spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan a tibiei i

mpiedic astfel protruzia sinovialei i capsulei n cavitatea articular, n cursul micrilor.

2. Centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor.

3. Particip la lubrefierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform a sinovialei

pe suprafaa cartilajelor.

4. Joac rolul unui amortizor de soc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de

hiperextensie i hiperflexie.

5. Reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase.

Majoritatea rupturilor de menisc se produc n micri rapide i puternice sau n micri care

i modific direcia n timpul efecturii lor, cnd meniscurile sunt supuse unor presiuni

foarte mari.

17

2.1.5 Muchii articulaiei genunchiului

Muchii implicai n micrile genunchiului sunt:

a) muchii coapsei

anteriori:

FIGURA 3 MUCHII COAPSEI. (vedere anterioar)

cvadricepsul, cu rol de flexor al coapsei, cu origine dup cum urmeaz:

-vastul lateral pe faa lateral a femurului i buza extern a liniei aspre;

-vastul medial pe faa medial a femurului i pe buza intern a liniei aspre;

-vastul intermediar pe faa anterioar a femurului;

- dreptul femural pe bazin

i inserie pe marginile rotulei

tensorul fasciei lata, cu rol de flexor i abductor al coapsei, cu origine pe spina iliac

antero-superioar i inserie pe tractul iliotibial, i care are o formaiune fibroas a

fasciei coapsei care n sus se inser pe coxal iar n jos pe condilul lateral al tibiei i pe

capul fibulei;

18

croitorul, cu rol de flexor al coapsei pe bazin i al gambei pe coaps,cu inserie pe

faa medial a tibiei sub condilul medial i origine pe spina iliac anterosuperioar

posteriori:

FIGURA 3.1 MUCHII COAPSEI. (vedere posterioar)

bicepsul femural, cu rol n extensia coapsei, flexia genunchiului i rotaia n afar a

gambei, inserat pe capul fibulei i originea captului lung pe tuberozitatea ischiatic

iar captul scurt pe linia aspr;

semimembranosul, muchi extensor al coapsei, flexor al genunchiului i rotator

nuntru al gambei. Acest muchi are origine pe tuberozitatea ischiatic i se inser pe

faa posterioar a condilului medial al tibiei

semitendinosul, are acelai rol ca i semimembranosul i se inser pe faa medial a

tibiei sub condilul medial iar originea fiind pe tuberozitatea ischiatic

19

medial:

pectineul, flexor al coapsei i uor adductor al coapsei, cu origine pe creasta pectineal de

pe osul pubis i cu inserie pe linia de trifurcare mijlocie a liniei aspre;

adductorul lung, muchi flexor, adductor i rotator n afar al coapsei, cu originea pe osul

pubis sub tuberculul pubic i inserie pe interstiiul linei aspre;

adductor scurt, cu acelai rol ca i cel lung, inserat pe interstiiu, i cu origine pe ramura

ischiopubian;

adductorul mare, este cel mai puternic adductor al coapsei cu rol de extensor i rotator n

afar al coapsei. Se inser pe interstiiul liniei aspre i pe condilul medial al femurului i are

originea pe ramura ischiopubian i pe tuberozitatea ischiatic

gracilis, muchi adductor al coapsei, flexor al gambei i rotator medial al gambei, cu inserie

pe faa medial a tibiei i origine pe ramura ischiopubian.

b) muchii gambei:

anterior:

FIGURA 4 MUCHII GAMBEI (vedere anterioar)

20

tibialul anterior,are rol de flexor dorsal i supinator al piciorului, cu origine pe condilul

lateral al tibiei i inserie pe cuneiform i metatarsian;

extensor lung al halucelui, cu rol n extensia halucelui i flexia dorsal a piciorului, cu

origine pe faa medial a fibulei i pe membrana interosoas i cu inserie pe a doa falang a

halucelui ;

extensor lung al degetelor, muchi extensor al degetelor, flexor dorsal i pronator al

piciorului. Se inser prin trei fascicule pe a doua i a treia falang i are origine prin patru

tendoane pe faa medial a fibulei i pe membrana interosoas;

lateral:

n regiunea lateral se gsesc cei doi peronieri, lung i scurt cu rol de pronatori flexori

plantari ai piciorului i extensori ai acestuia

posterior:

FIGURA 4 MUCHII GAMBEI (vedere posterioar)

21

tricepsul sural, muchi extensor , supinator i adductor al piciorului format din muchiul

gastrocnemian i din muchiul solear

popliteu, muchi care execut flexia gambei pe coaps i rotete gamba nuntrucu origine

pe condilul lateral al femurului, i inserie deasupra liniei solearului;

tibial posterior, muchi extensor, adductor i supinator al piciorului cu originea pe faa

posterioar a tibiei i fibulei, ct i pe membrana interosoas i inserie pe tuberozitatea

osului navicular.

2.1.6 Biomecanica articulaiei femuro-rotuliene

Rotula este meninut pe locul ei, de un sistem complicat de fruri, de origine

muscular, ligamentar i tendinoas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de

tendonul cvadricipital care numai el este motor i solicit rotula, trgnd-o n afar i

aplicnd-o puternic n sanul trohlean. Aceste tendoane fac ntre ele un unghi deschis n afar

(unghiul Q). nchiderea lui favorizeaz apariia luxaiei rotulei.

n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene. Aripioara

intern se ntinde de la marginea intern a rotulei, la faa intern a condilului intern, este

ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul menisco-rotulian intern i este deosebit de

solicitat. Aripioara extern se intinde de la marginea extern a rotulei, la faa extern a

condilului extern, este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul menisco-rotulian

extern i este mai slab dezvoltat.

n afara acestor formaiuni, o serie de elemente fibroase se ncrucieaz peste rotul,

formnd o veritabil reea. Este vorba de expansiunile directe i ncruciate ale vatilor,

expansiunile croitorului, fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior.

Rolul rotulei :

- n extensie, menine tendonul la distan de trohleea femural

- mrete braul de prghie al cvadricepsului, deplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de

rotaie a genunchiului, uurnd activitatea acestui muchi.

- n flexie, fiind tras de tendonul rotulian, rotula ia contact progresiv cu suprafaa articular

a trohleei i se nscrie n sanul trohlean; pornind de sus i uor din afar ea coboar spre linia

median, trece peste linia vertical a trohleei, apoi, odat cu intrarea n sanul dintre cei doi

22

condili, se ndreapt din nou n afar, pentru ca la sfritul micrii de flexie s acopere

exclusiv condilul extern.

2.2.7 Structura ligamentelor

Ligamentele sunt o form de esut conjunctiv. esutul cartilaginos al ligamentelor este format, n principal, din colagen i din elastin. n majoritatea ligamentelor, acest tesut

este aezat ordonat n fascicule fibroase. Aceste fascicule de fibre sunt dispuse n diverse

direcii, n funcie de solicitrile la care sunt supuse. n ligamentele cu o form cilindric,

fibrele sunt dispuse longitudinal i rezist la ntindere. Alte ligamente, care au rolul de a

preveni micarea lateral a articulaiilor, sunt dispuse sub forma unei reele ncruciate de

fibre. ntre fibre exist celule specializate numite fibroblati, care au funcie n sinteza

fibrelor de colagen i nlocuirea celor distruse. ntre fasciculele fibroase exista un esut

interstiial cu vascularizaie sanguin, limfatic i care ofer posibilitatea ca fibrele nervoase

s treac prin el.

Ligamentele se ataeaz de oase. Ele se unesc cu fibrele care penetreaz nveliul

extern al osului (periostul). Periostul are o vascularizaie i o inervaie care i permit s

hrneasc osul, ct i s furnizeze suprafaa de fixare pentru ligamente i muchi.

Ligamentele i periostul se afl ntr-o interaciune att de perfect nct periostul este

frecvent afectat n urma unei leziuni a ligamentului. Exist ligamente specializate pentru

fiecare din variatele tipuri de articulaii ale organismului. n articulaiile majore, ale

genunchiului, oldului, cotului i articulaiile intervertebrale, poriuni din capsula articular

sunt ngroate pentru consolidare i sunt denumite ligamente intrinseci (capsulare). n plus,

exist alte ligamente n interiorul sau exteriorul capsulei articulare care joac un rol specific

n limitarea diferitelor tipuri de micri. Acestea sunt cunoscute sub numele de ligamente

extrinseci (accesorii).

23

2.1.8 Funcia ligamentelor

Varietatea micrilor corpului este dependent de forma i aspectul suprafeelor

osoase articulare i a ligamentelor. n unele articulaii, oasele reprezint cel mai important

factor. La articulaia cotului, ulna formeaz suprafaa inferioar a articulaiei i are o form

de crlig care permite doar micri simple, anterioare i posterioare.La acest nivel,

ligamentele au doar rolul de a preveni frecarea i un ligament special (ligamentul ulnar),

nconjoar capul radiusului (osul extern al antebraului), legndu-1 de uln i permind, n

acelai timp, micarea de rotaie. La articulaia genunchiului totui forma oaselor nu opune

rezisten la micrile articulare. Astfel, dei genunchiul este articulaie n balama, micrile

sunt controlate printr-un tip special de ligamente (ligamente ncruciate), care previn

deplasarea posterioar a articulaiei i stabilizeaz articulatia n ortostatism.

Muchii acioneaz grupat la nivel articulaiilor, unii prin contracie i alii prin

relaxare, permind micrile oaselor. Ligamentele funcioneaz n concordan cu aceti

muchi, prevenind micri i amplitudini excesive.

Ligamentele nu sunt capabile de contracie, fiind o structur static i pasiv. Ele pot

fi ntinse de ctre micrile articulaiilor i devin din ce n mai tensionate, pn ce micarea

nu mai este posibil. Exist ligamente inserate ntre dou poriuni ale aceluiai os, nefiind

afectate de micri. Ele protejeaz i menin poziia unor structuri importante: vasele

sanguine i nervii.

2.1.9 Statica genunchiului

La omul normal, cnd sprijinul se repartizeaz n mod egal pe ambele membre

inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la

plante, linia de for trecnd prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului i prin

mijlocul articulaiei gleznei.

Axa biomecanic a femurului care, trece prin centrul capului femural i prin scobitura

intercondilian, face cu axa anatomic a corpului femural un unghi de 10 deschis n sus.

24

Fa de axa anatomic a tibiei, axa anatomic a femurului se gsete uor nclinat n

afar, formnd astfel un unghi deschis n afar de 170 177 (genu valgum fiziologic).

25

2.2 ETIOLOGIA I PATOLOGIA RUPTURILOR DE LIGAMENT NCRUCIAT

ANTERIOR

Oasele unei articulaii sunt acionate de ctre muchi. Acetia se leag de articulaii

prin tendoane lipsite de elasticitate. Ligamentele, care au o elasticitate redus, conecteaz

oasele articulare i le menin poziia prin limitarea micrilor. Fr ligamente, oasele ar putea

fi foarte uor dislocate. Ligamentele se gsesc, de asemenea, la nivelul abdomenului, unde

au rolul de a menine poziia unor organe cum ar fi ficatul sau uterul, n acelai timp

permitnd un grad de mobilitate necesar pentru modificrile care apar n cursul alimentaiei,

digestiei i sarcinii.i la nivelul snilor exist ligamente constituite din fibre fine care susin

greutatea acestora. De obicei, devenim contienti de existena unui ligament atunci cnd

acesta este lezat. O luxaie sau o entors de ligamente poate fi tot att de dureroas ca o

fractur a osului.

Ligamentul ncruciat anterior este o structur de suport central a genunchiului,

intracapsular, extrasinovial, cu un traiect postero-lateral, ce se ntinde ntre inseria distal,

anterior, la nivelul spinelor tibiale i inseria proximal pe condilul femural lateral, posterior

la nivelul fosei intercondiliene. Lungimea LIA este de 3,5 cm iar grosimea n poriunea

central de aproximativ 1 cm . Lezarea ligamentului ncruciat anterior este deosebit de

dureroas i necesit un timp ndelungat de recuperare pentru a restabili

funcionalitatea normal a genunchiului. Este adevrat, mai ales n cazul anumitor sporturi

de anduran , c este posibil continuarea antrenamentului cu un ligament anterior ncruciat

lezat, cel puin dup ce durerea i edemul asociate cu lezarea iniial a ligamentului dispar,

pn cnd lipsa de stabilitate a genunchiului face imposibil acest lucru.

26

FIGURA 5 LIGAMENTELE GENUNCHIULUI

Lezarea ligamentului ncruciat anterior este deosebit de dureroas i necesit un

timp ndelungat de recuperare pentru a restabili funcionalitatea normal a

genunchiului. Este adevrat, mai ales n cazul anumitor sporturi de anduran , c este

posibil continuarea antrenamentului cu un ligament anterior ncruciat lezat, cel puin

dup ce durerea i edemul asociate cu lezarea iniial a ligamentului dispar, pn cnd

lipsa de stabilitate a genunchiului face imposibil acest lucru. Gradul leziunilor ligamentare

variaz ntre uoare: o ruptur mic i sever, cnd o poriune de ligament se rupe n totalitate

i se ndeprteaz de os. Fr nici un tratament, ligamentul ncruciat anterior lezat

controleaz mai puin micrile genunchiului i oasele se freac ntre ele, situaie cunoscut

drept insuficien cronic a ligamentului ncruciat anterior. Micrile anormale n articulaie

pot distruge n aceast situaie i cartilajul care acoper extremitile oaselor, genernd

osteoartrita.

27

Ruptura LIA (ligamentul ncruciat anterior) nu are consecine asupra micrilor de flexie-

extensie efectuate de genunchi. n schimb genunchiul nu este protejat n micri de rotaie i

de torsiune. Cum ar fi de exemplu micarea de rotaie a corpului cu piciorul blocat la sol.

Evoluia unei rupturi de ligament ncruciat anterior are ca tablou n marea majoritate a

cazurilor, cele dou capete rupte ale ligamentului ncruciat anterior care se ndeparteaz

unul de altul, mpiedicnd astfel orice cicatrizare spontan. Acesta este motivul pentru care,

spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi ligamentele colaterale,

ligamentele ncruciate nu au niciodata tendina de reconstituire. Foarte rar

ruptura ligamentului ncruciat anterior este incomplet deci cele dou fragmente nu se

separ total i pstreaz o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare parial i

o recuperare acceptabil a stabilitii genunchiului. Afirmaia unei rupturi pariale ale

ligamentului ncruciat anterior este dificil, bazat pe teste clinice i pe o eventual

artroscopie i cu reluarea sportului fr survenirea unei instabiliti.

2.2.1 Semiologia i diagnosticarea rupturii ligamentului ncruciat anterior

Semnele rupturii ligamentelor ncruciate se prezint sub urmtoarele forme:

Auzul sau perceperea unui trosnet (crakment) la nivelul genunchiului n timpul

accidentrii;

Durere localizat n exteriorul i n spatele articulaiei genunchiului; .

Tumefierea ( umflarea ) genunchiului n primele ore dupa accidentare; acesta poate fi un

semn de sngerare n interiorul articulaiei. Tumefierea care apare brusc este un semn de

leziune important a structurilor articulaiei genunchiului; .

Limitarea micrilor genunchiului din cauza durerii, a tumefaciei; .

Senzaie de genunchi instabilitate .

Dup accidentare, durerea limiteaz activitatea n desfurare, dar permite reluarea

mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice a ligamentului ncruciat anterior l

constituie instabilitatea genunchiului, asociat uneori cu durere i tumefacie. . Aceast

situaie apare atunci cnd o leziune acut nu e tratat corespunztor. Simptome

dureroase similare rupturii ligamentului ncrucisat anterior pot fi generate i de afectarea altor

28

structuri ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% dintre persoanele

care au o leziune a ligamentului ncruciat anterior prezint i o afectare meniscal ),

ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractur a oaselor care alctuiesc

articulaia genunchiului. Incidena afectrii ligamentului ncruciat anterior este de opt ori

mai mare n cazul femeilor comparativ cu barbaii. . Exist mai multe teorii care

ncearc s explice acest fenomen, viznd diferena dintre structura corpului brbailor i

femeilor, felul n care acetia i folosesc musculatura i metodele de antrenament, dar sunt

nesatisfctoare. Diagnosticul unei rupturi de ligament ncruciat anterior este evocat odat

cu accidentul sportiv. De obicei acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice.

Examenele complementare (radiografiile, eventual RMN), confirm, dac este nevoie, acest

diagnostic i permite efectuarea unui bilan al genunchiului, n mod special un bilan al

meniscurilor. Artroscopia este inutil diagnosticului . Circumstanele accidentului rupturii

ligamentului ncruciat anterior este cel mai adesea consecin a unei torsiuni violente ale

genunchiului survenit adesea n timpul unui accident sportiv. Anumite sporturi, cum ar fi

ski-ul i fotbalul sunt la originea a numeroase rupturi de ligament ncruciat anterior.

Sportivul resimte astfel o durere violent la nivelul genunchiului i un zgomot (cracment)

datorat ruperii ligamentului. De asemenea poate descrie o senzaie de instabilitate la

ncercarea de a relua activitile sportive. O mrire de volum a articulaiei genunchiului poate

surveni n orele urmtoare. Astfel de semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptur a

ligamentului ncruciat anterior i trebuie s conduc la o examinare clinic riguroas. Acesta

confirm diagnosticul prin evidenierea unui semn clinic esenial: sertarul anterior al tibiei

fa de femur, evideniat cnd genunchiul este situat n uoar flexie. .Examenul este

completat de verificarea strii altor ligamente ale genunchiului, n mod particular a

integritii ligamentelor colaterale, a cror ruptur asociat nu este excepional. Acest

examen clinic permite frecvent s se afirme diagnosticul. Poate fi ns uneori dificil de

evideniat, mai ales dac genunchiul este mrit de volum i dac contractura muscular

reflex mpiedic examinarea. Examenele complementare pot fi n acest caz efectuate.

. . . Radiografiile standard de genunchi completeaz ntotdeauna bilanul unui genunchi

traumatizat. Ele sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoas (fractura). .

Radiografiile tind s reproduc sertarul anterior pe fimul radiologic, raportat la

genunchiul sntos, confirmnd astfel ruptura ligamentului ncruciat anterior. Acest sertar

29

radiologic diferenial este msurat pentru a cuantifica gradul laxitii. Examenul RMN

(rezonan magnetic nuclear) este un examen mai recent, care informeaz asupra leziunilor

osoase, ligamentare, i meniscale. Foarte util, acest examen nu este ns ntotdeauna folosit

pentru diagnosticul rupturii ligamentului ncruciat anterior. n afara unui eventual blocaj

meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificat

cci ruptura ligamentului ncruciat anterior poate fi diagnosticat cu ajutorul celorlalte

metode (examen clinic si imagistic).

2.2.2 Tratamentul i indicaiile n ruptura ligamentului ncruciat anterior

Scopul tratamentului rupturilor ligamentului ncruciat anterior este de a reda

pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea relurii activitilor sportive. Tratamentul

rupturilor de ligamente ncruciate anterioare a progresat mult n ultimii ani. Sutura direct a

ligamentului ncruciat anterior a fost abandonat. Se tie actual c rezultatele sunt

insuficiente pentru a menine un genunchi stabil.

nlocuirea ligamentului ncruciat anterior de o protez ligamentar a fost de

asemenea abandonat datorit riscului de dureri, ruptur precoce, redoare, i hidartroz.

Astfel, actual alegerea terapeutic se face ntre:

1. Reeducarea funcional. Tratamentul funcional nu este un abandon terapeutic..

Este vorba despre o reeducare a genunchiului, bine condus i bine supravegheat. Acest

tratament este preferat la pacienii de peste 50 de ani i permite o viat normal cu

practicarea unor sporturi ca nataia, ciclismul. Unele sporturi sunt permise cu rezerv ca

pacientul s poarte o ortez de genunchi. Aceast decizie este dificil i este bine s v

consultai cu medical dumneavoastr curant.

2. Reconstrucia ligamentului ncruciat anterior prin gref autolog, adic prelevat

de la pacientul operat, care nlocuiete ligamentul rupt. Mai multe grefe pot fi utilizate:

Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones) : este intervenia clasic, cel mai

frecvent utilizat. n operaia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltat

mpreuna cu mici poriuni osoase aflate la fiecare extremitate. Aceast gref nlocuiete

ligamentul ncruciat anterior n spaiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate

30

solid la femur i respectiv la tibie. Aceast intervenie are rezultate excelente asupra

instabilitii , dar are drept inconveniente posibilitatea sechelelor dureroase la

nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista mult timp.

Fascia lat este o aponevroz situat la extremitatea superioara a coapsei. O bandelet

poate fi recoltat pentru a nlocui ligamentul ncruciat anterior. Chirurgii care practic

aceast tehnic raporteaz rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la

nivelul genunchiului i a oldului.

Tendoanele labei de gsc (hamstings). Aceasta tehnic folosete dou tendoane

situate pe partea intern a genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative

asupra funcionrii ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung Pentru a fi

pliat n dou, permind obinerea unui nou ligament ncruciat solid, alctuit din 4 fascicule.

Aceast operaie are avantajul de a nu avea sechele dureroase n poriunea tendonului

rotulian. Utilizarea n cursul acestor intervenii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor

ca i tratamentul leziunilor concomitente de menisc.Acestei grefe tendinoase intraarticulare i

se poate asocia o plastie extraarticular Lemaire: este vorba despre recoltarea unei bandelete

din fascia lat care este tensionat oblic ntre poriunea extern a tibiei si femurului pentru a

controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenat de ruptura ligamentului ncruciat anterior.

Aceast asociaie este indicat mai ales n instabilitile vechi i importante.

Nu exist o opoziie ntre tratamentul chirurgical i tratamentul funcional. Ultimul

tratament poate fi efectuat n faza acut, apoi completat de o stabilizare chirurgical.

2.2.3 Tratamentul leziunilor ligamentului ncruciat anterior

Sunt necesare msuri imediate, ct mai repede cu putin dup momentul accidentrii,

pentru a preveni apariia edemului i a durerii. Aceste msuri constau n repaus al

genunchiului, ghea local, dup care aplicm un bandaj elastic la nivelul articulaiei pentru a

asigura o compresie uoar i fixam piciorul afectat mai sus, deasupra nivelului inimii. Mai

pot fi administrate medicamente pentru a combate durerea i inflamaia, de tipul

antiinflamatoarelor nesteroidiene.

Imobilizarea genunchiului i mersul n crje mai pot fi recomandate n primele zile

31

dup accidentare, n funcie de severitatea leziunii.

E foarte important s tratm orice leziune existent la nivelul ligamentului ncruciat

anterior, pentru c altfel aceasta devine o problem pe termen lung. Exist dou modaliti de

tratament:

Tratament nechirurgical care const ntr-un program de recuperare i cuprinde

procedee de kinetoterapie, electroterapie si medicaie ( antiinflamatoare i analgezice ). E

nevoie de cteva luni pentru ca genunchiul s revin la starea iniial, n funcie de gradul

leziunii, de stabilitatea i de starea preexistent a genunchiului afectat.

Intervenie chirurgical ce vizeaz reconstrucia ligamentului i repararea

eventualelor leziuni asociate, urmat de asemenea de cteva luni de recuperare.

Tipul de tratament este ales de ctre medic, n funcie de gradul leziunii ligamentare,

integritatea celorlalte structuri ale genunchiului, nivelul de activitate al pacientului, vrsta

acestuia, starea de sntate general i timpul scurs de la accidentare.

Exist trei obiective principale ale tratamentului:

Evitarea extinderii leziunilor deja produse.

Asigurarea stabilitii genunchiului, astfel nct pacientul s-i poat desfura n

mod confortabil activitile zilnice .

Refacerea complet a genunchiului, care s pemit reluarea tuturor activitilor

desfurate anterior.

2.2.4 Criterii de stabilire a interveniei chirugicale

De obicei, este necesar un interval de 2 luni ntre traumatism i intervenia

chirurgical. Aceasta permite s se opereze un genunchi care a recuperat bine dup

accidentul iniial, i la care perioada postoperatorie are o evoluie mai bun. Intervenia poate

fi propus de o manier mult mai precoce la sportivii de performan, dac starea

genunchiului o permite. n orice caz, n faa unei leziuni recente de ligament ncruciat

anterior nu exist niciodat o indicaie de urgen a interveniei chirurgicale. Pacientul

fixeaz deci data interveniei, pentru a avea un genunchi mai stabil i a-i putea relua

activitile sportive.

32

Ateptarea ndelungat a operaiei nu are efecte nefaste, cu condiia ca pacientul s nu-i

reia activitile sportive, cu excepia nataiei, ciclismului i maratonului. Factorii care

influeneaz decizia terapeutic sunt :

a. Vrsta, cu ct pacientul este mai tnr, cu att este mai mare necesitatea de a

reconstrui ligamentul ncruciat anterior. Dar intervenia chirurgical rmne

posibil oricare ar fi vrsta pacientului.

b. Motivaia, sportul practicat i nivelul de competiie.Un juctor de handbal de 20 de

ani prezint o indicaie chirurgical mai mare decat un biciclist de 50 de

ani! Dac pacientul continu activitile sportive atunci exist riscul leziunii i

altor ligamente i chiar a meniscurilor, ca i riscuri de leziuni cartilaginoase.

c. Gradul laxitii este de asemenea un factor important. Examenul clinic i testele

dinamice permit s se aprecieze aceast laxitate, variabil de la un pacient la altul.

Exist un paralelism ntre gradul de laxitate i simptomatologia resimit de

pacient.

d. Constituia pacientului. Tolerana aceleiai leziuni de ligament ncruciat

anterior este diferit de la un pacient la altul. La un pacient musculos, cu un lejer

varus al genunchiului, ruptura ligamentului ncruciat anterior poate fi tolerat

ndelungat. La o pacient tnr cu genum recurvatum ruptura ligamentului

ncruciat anterior risc s produc o instabilitate jenant chiar i petru activitile

fizice curente.

e. Starea genunchiului nainte de accident. Consecinele rupturii ligamentului

ncruciat anterior nu sunt aceleai dac genunchiul afectat nu era indemn naintea

traumatismului, dac exista o artroz sau dac genunchiul respectiv a suferit alte

intervenii chirurgicale.

Concluzie: La un pacient tnr, sportiv i motivat, cu un genunchi lax, stabilizarea

chirurgical a genunchiului este propus pentru a evita accidentele ulterioare i pierderea

carierei sportive. Dar intervenia chirurgical nu are un caracter de urgen i reeducarea

postoperatorie este mai bun dac intervenia este practicat pe un genunchi fr hidartroz ,

cu funcie muscular bun. Este posibil uneori s reluai activitile sportive chiar i cu

ligamentul ncruciat anterior rupt. Avizul unui medic specialist este indicat n asemenea

situaii, deoarece aceste decizii sunt dificile. Dup intervenia chirurgical pacientul va

33

rmne internat n spital o perioad variabil n funcie de procedeul chirurgical utilizat, i

mai ales de protocolul chirurgului care v-a operat. Aceste informaii generale trebuiesc deci

confruntate cu prerea fiecarui chirurg. Imobilizarea dup intervenia chirurgical este

variabil, de la absena imobilizrii i pn la utilizarea atelelor sau ortezelor de genunchi.

Dac un menisc a fost suturat n timpul interveniei chirurgicale, imobilizarea este absolut

necesar. Reluarea mersului cu sprijin este precoce, n zilele urmtoare operaiei, utiliznd

dou crje pe o durat de cteva sptmni. Durata spitalizrii variaz de la 24 de ore la o

sptmn. O consultaie postoperatorie este practicat la cteva sptmni de la intervenia

chirurgical. Dar aceasta nu nseamn c trebuie s evitai s contactai medicul dac

observai urmri anormale ale operaiei: durere sau tumefacie important a genunchiului,

febr, lichid care se extravazeaz prin cicatrice,etc.

Kinetoterapia cu reeducarea genunchiului debuteaz rapid dup intervenia

chirurgical. Ea se poate face intr-un centru specializat (timp de 3-4 sptmni) sau cu un

kinetoterapeut aflat aproape de domiciliul dumneavoastr. Un protocol de reducare poate fi

furnizat de ctre chirurg pentru a ghida recuperarea n funcie de procedeul tehnic chirurgical

folosit. Durata aproximativ a kinetoterapiei este de aproximativ 2 luni. n anumite cazuri, i

n special la sportivii de performan, o recuperare muscular prelungit poate fi necesar

pn la o perioad de 6 luni.Reluarea activitatilor fizice care nu necesit micarea de torsiune

este destul de rapid: este cazul nataiei i a ciclismului care contribuie la kinetoterapie n

primele luni dup operaie. Mersul pe distane lungi poate fi reluat ctre luna a3-a. n schimb

alte sporturi care solicit prea mult ligamentul ncruciat anterior, nu pot fi reluate dect dup

6-8 luni de la intervenia chirurgical.

2.2.5 Profilaxia lezrii ligamentului ncruciat anterior

Cea mai eficient metod de a preveni apariia leziunilor la nivelul ligamentului

ncruciat anterior este ntrirea musculaturii picioarelor, n special musculatura anterioar i

posterioar a coapsei: cvadrceps i ischiogambieri.

Alte msuri care pot reduce incidena accidentrilor la acest nivel:

Evitarea pantofilor cu toc nalt

34

Evitarea sporturilor care presupun efectuarea multor rsuciri i contacte

Stabilitatea genunchiului este un factor important, care poate condiiona rentoarcerea

la locul de munc sau la activitatea sportiv desfurat anterior accidentrii, i de aceea e

foarte important ca aceast revenire s se efectueze fr nici un fel de compromis.

35

CAPITOLUL III

3.1.1 Anamneza

Termen de origine filosofic, apoi medical, care desemneaz ansamblul

informaiilor asupra trecutului pacientului, necesare practicianului pentru a-i stabili evoluia.

Iniial, metoda a fost folosit doar de medici cu scopul obinerii de date privitoare la evoluia

unei boli prin interogarea bolnavului. n general, anamneza cuprinde evenimentele

dezvoltrii psihice, evenimentele educative, evenimentele privind mediul familial i social,

boli i fenomene de stress.

Pacientul lucrrii noastre este un tnr de 27 de ani operat la Bucureti n 2009

datorit unui traumatism sportiv la genunchiul drept n urma cruia a suferit o leziune

complet a ligamentului ncruciat anterior i leziuni osteocartilaginoase la nivelul zonei

portante a condilului femural intern pentru care s-au practicat microfracturi.Este externat pe

16.06.09. cu evoluie post-operatorie favorabil i cu urmtoarele recomandri :

revine n 7 zile pentru ablaia firelor

mobilizare fr sprijin pe membrul pelvin operat 30 de zile

nu flecteaz genunchiul peste 90 7 zile

medicaie aferent

control la 7 i 45 de zile

n urma dialogului purtat cu pacientul aflm c acesta nu sufer de alte boli , duce o via

activ datorit serviciului care l are, nu a suferit alte fracturi nainte, nu are alte intervenii

chirurgicale, nu are probleme psihice, nu are afeciuni cardiace, fregven i tensiune

cardiac bun, i prezint o stare propice unei recuperri rapide care s l readuc la

programul su de dinaintea accidentului sportiv. Tot din discuie aflm c este fumtor ,

consum ocazional alcool, iar n familie nu a avut nimeni boli ereditare sau de metabolism.

n urma dialogului stabilim c nu are probleme n vorbire sau psihice, de percepie

saucoordonare la membrele neafectate.

36

3.2 Examenul clinic i funcional

Examenul clinic ne dezvluie un genunchi dureros, inflamat i cu urmele interveniei

chirurgicale de ligamentoplastie. Musculatura stabilizatoare a genunchiului este hipoton

datorit interveniei artroscopice. Totodat dup intervenie, chiar din primele ore s-a instalat

hidrartoza evideniate de mrirea n volum a genunchiului i nsoite de durere, edem i

impoten funcional. Combaterea durerii se face cu aplicaii de ghea i medicaie anti-

inflamatoare i analgezic. Aceast etap este de repaos prelungit la pat, deplasarea fcndu-

se fr sprijin pe membrul drept, cu sprijin pe crj.

FIGURA 5 GENUNCHI POSTOPERAIE

37

Din punct de vedere funcional observm un deficit de 20 la micrile de flexie-extensie

ale genunchiului i un restant funcional de 100 n flexia activ fa de membrul sntos. O

alt msurtoare pe care o facem este cea a distanei dintre pat i zona poplitee a membrului

afectat atunci cnd pacientul face flexia activ a gambei pe coaps.rezultatul este de 10 cm.

3.3 Obiectivele programului de recuperare

Obiectivele tratamentului kinetic sunt:

a) reducerea durerii, care este factorul determinant n cadrul recuperrii deoarece gonalgia

ngreuneaz sau face imposibil aplicarea programului recuperator;

b) obinerea stabilitii, care este de fapt principala funcie a genunchiului;

c) creterea mobilitii articulare lanivelul articulaiei genunchiului;

d) creterea coordonrii micrii membrului inferior.

Ctigarea mobilitii articulare reprezint obiectivul principal al recuperrii

sechelelor articulare post-traumatice i post-operatorii. Mobilitatea articular este realizat

prin micri pasive i active. Rolul principal al mobilizrilor articulare este acela de a

dezvolta abilitatea micrilor. Stabilitatea articular se obine prin tonifierea musculaturii

ortostatice. Pentru tonifierea musculaturii, n prim faz, se execut exerciii izometricedin

decubit dorsal i micri de rezisten att cu membrul bolnav ct i cu cel sntos.

Stabilitatea articular nseamn de fapt:

- o articulaie fixat pe o musculatur puternic;

- o articulaie indolor;

- o articulaie protejat de mobiliti anormale prin capsule i ligamente interne.

Prin programul de recuperare a genunchiului operat, se urmresc patru obiective

principale:

a) Indoloritatea;

b) Stabilitatea n ortostatism i mers;

c) Mobilitatea articular;

d) Reeducarea coordonrii ;

a) Indoloritatea este obinut prin:

38

- administrarea unei medicaii antiinflamatorii i antialgice generale;

- crioterapie ;

- electroterapie;

- repaus.

b) Stabilitatea genunchiului are dou aspecte:

- stabilitate pasiv stabilitate ortostatic;

- stabilitate activ stabilitate n mers;

Stabilitatea pasiv este obinut prin:

- tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;

- creterea rezistenei ligamentare;

- evitarea cauzelor care afecteaz genunchiul ca: obezitatea, ortostatism i mers

prelungit, mers pe teren accidentat, flexie puternic, flexie extensie liber, n

momentul trecerii de la o poziie de repaus la ortostatism.

Stabilitatea activ se realizeaz prin tonifierea muchilor interesati, respectiv:

- muchiul cvadriceps, care slbete semnificativ chiar dup o imobilizare de 48 de

ore. Pentru tonifierea cvadricepsului se execut contracii izometrice i exerciii

cu hold-relax.

- muchiul tensor fascia lata se tonific prin flexii i extensii ale oldului, din

decubit lateral.

c) Mobilitatea genunchiului operat, este limitat. Pentru redarea mobilitii genunchiului

operat se urmrete reducerea flexum-lui i creterea amplitudinii flexiei. n timpul

imobilizrii genunchiului dup operaie, se fac mobilizri pasive constnd dintr-un

complex de procedee terapeutice, care se schimb alternativ, ca:

- traciuni sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziii vicioase

articulare asociate cu cldur pentru a uura durerea rebel articular pentru

scderea presiunii inter-articular;

- traciunii discontinue, care se aplic n timpul nopii sau n perioada de repaus;

- mobilizare pasiv asistat, care se execut n relaxare parial sau total de ctre

kinetoterapeut, n toate sensurile, cu micri ample articulare;

39

- mobilizri autopasive, care sunt o combinaie de exerciii pasive foarte des

utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea s le repete de mai multe ori pe zi;

- mobilizarea activ executat de pacient, care constituie baza Kinetoterapiei

recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice.

Mobilizarea activ se face n scopul creterii treptate a amplitudinii, micrii n toate

planurile de mobilitate a articulaiei. Se execut micri ritmice de flexie extensie ale

piciorului i exerciii gestice uzuale pentru readucerea funcional a genunchiului.

3.4 Program de recuperare

Recuperarea integral a bolnavilor operai de ligamente ncruciate se bazeaz pe un

program recuperator bine condus. Post-operator, genunchiul este meninut n extensie cteva

zile cu o atel gipsat.

Recuperarea ncepe a doua zi dup intervenie i const n exerciii efectuate pe patul

din spital:

- Mobilizri pasive i active ale piciorului;

- contracii izometrice ale cvadricepsului, din or n or;

- ridicri pasive ale piciorului cu genunchiul ntins, ncepnd dup 3-4 zile de la

operaie;

- exerciii de flexie ale genunchiului la marginea patului, dup scoaterea

bandajelor;

- mers cu baston din a 10-a zi de la operaie.

Recuperarea continu cu primul obiectiv al programului de recuperare:

- electroterapie antalgic i anti-inflamatorie;

- tonifierea cvadricepsului;

- masaj coaps-gamb, cu evitarea genunchiului;

- mobilizarea articulaiei;

- crioterapie;

Recuperarea se mparte n urmtoarele etape:

40

ETAPA 1

Ziua 1- ziua 7 n care programul const n 5 edine de recuperare la domiciliul

pacientului, timp de 30-40 de minute per edin. Se fac exerciii din decubit dorsal dup

cum urmeaz:

- contracii izometrice ale cvadricepsului, 12 contracii/or,

- mobilizri pasive posterioare ale piciorului, pn la limita durerii;

- adducii, abducii fr ridicarea membrului de pe suprafaa patului

- crioterapie dup terminarea programului kinetic.

Ziua 8 - ziua 21 sunt caracterizate prin mersul cu sprijin n crje subaxilare deci cu

exerciii de reeducare a mersului, echilibrului i coordonrii. La exerciiile din prima

sptmn se adaug :

- mobilizri ale tendonului rotulian, n sens transversal i n sens longitudinal pentru a crete

mobilitatea i prevenia retraciilor, meninnd glezna la un unghi cuprins ntre 0-45 fa de

gamb cu scop facilitator i antialgic,

- masaje uoare ale gambei i coapsei combinate cu crioterapie pentru a reduce edemul la

finalul fiecrei sedine kinetice.

FIGURA 7. CONTRACII IZOMETRICE CVADRICEPS

41

edinele sunt n numr de 5 per sptmn cu aceeai durat de 30-40 de minute per

edin.

3.5 Exerciii folosite n refacerea mobilitii articulaiei

a. Reeducarea flexiei:

- prin posturri:

1. Subiectul st n poziia de decubit ventral i i prinde glezna cu mna i menine gamba

n flexie timp de 10- 15 secunde

2. Pacientul st n poziia de decubit dorsal sau ezut cu gamba la marginea mesei; pe

treimea superioar a gambei i la nivelul gleznei se aplic sculei de nisip, la glezn unul

care s reprezinte doar jumtate din greutatea celui atrnat la gamb pentru a evita un impact

articular prea mare.

- prin mobilizri pasive:

1. Subiectul n eznd pe un scaun iar kinetoterapeutul face priza pe treimea distal a coapsei

i a gambei, efectund flexia.

2. Pacientul n decubit dorsal, cu oldul uor flexat, kinetoterapeutul execut flexia

genunchiului, obinndu-se astfet relaxarea muchiului drept anterior.

- Prin mobilizri auto pasive:

1. O simpl mobilizare este presarea pe partea anterioar a gambei cu gamba membrului

sntos, pacientul fiind n eznd sau n decubit ventral.

2. Din ortostatism, cu minile pe spalier, se las corpul n jos n genuflexiune.

- Prin mobilizri active:

1. Din poziia de decubit dorsal, pacientul alunec pe un placaj fcnd exerciiul de flexie-

extensie sau pedaleaz n aer.

b. Reeducarea extensiei

- Prin posturri:

1. Subiectul st n decubit ventral, gamba situat n afara mesei i coapsa fixat ntr-o ching;

de gamb se atrn o greutate sau se recurge la scripei

42

2. Pacientul n decubit dorsal cu o gheat de traciune, se tracioneaz continuu n ax.

- Prin mobilizri pasive:

1. Pacientul n poziia eznd cu trunchiul uor aplecat inainte, kinetoterapeutul execut

extensia fcnd dou prize: una pe faa anterioar a coapsei fixnd-o la scaun i alta pe

gamb distal. Exerciiul urmreste ntinderea muchilor ischio-gambieri.

2. Pacientul cu coapsa fixat la mas prin priza kinetoterapeutului, n decubit ventral; cealalt

priz pe gamb, partea distal, execut extensia. Pentru extensia complet se aeaz o perna

sub coaps.

- Prin mobilizri auto pasive:

1. Pacientul n decubit ventral cu coapsa fixat: gamba i piciorul lateral mping spre exterior

membrul inferior afectat.

- Prin mobilizri active:

1. Se va folosi exerciiul de la flexie cci reprezint de fapt exerciiul i pentru extensia

genunchiului.

c. Reeducarea micrii de rotaie

n redorile de cauz strict articular, mobilizarea de rotaii degajeaz aceast

important component ce particip la flexie-extensie. Exerciiile sunt pasive i iau caracter

de manipulare.

1. Se pot executa auto-mobilizri prin abducia i adducia de old realizndu-se rotaii

interne i externe ale genunchiului, pacientul fiind n poziie eznd cu piciorul fixat.

3.6 Exerciii pentru refacerea forei musculare

Refacerea forei musculare este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi,

cci att extensorii ct i flexorii membrului inferior fac parte din musculatura

antigravitaional i n plus sunt indispensabili stabilitii active.

Tonifierea musculaturii extensoare

Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul

ce st la baza exerciiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se menine articulaia

coxofemural la 90 grade, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului; pe

ultimele grade de extensie se opune i rezisten. Exemplu: pacientul n eznd la marginea

43

patului execut extensia genunchiului avnd aplicat de gamb un scule cu nisip sau

kinetoterapeutul opune rezisten pe ultimele grade de extensie la micarea fcut de pacient.

Tonifierea musculaturii flexoare

Reprezint o organizare complex fiind n majoritate o musculatur biarticular fie cu

oldul fie cu piciorul, asupra crora are i alte aciuni. n plus aceti muchi au i rolul de

rotatori ai genunchiului, asigurnd i stabilitatea lateral i medial a acestuia. Exemplu:

subiectul n decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei. Kinetoterapeutul face priz pe faa

dorsal a coapsei i pe talp. Pacientul execut o extensie de coaps contrat de asistent, apoi

o extensie de picior, de asemenea contrat, n continuare fcnd flexia genunchiului.

Ziua 22- ziua 60 este perioada n care se observ o mare cretere a mobilitii. Se

adaug la programul anterior urmtoarele exerciii:

- presiuni ale gleznei la unghi de 45-90, unghi care este reglabil progresiv. Presiunile

constau n manevre de masaj care sunt executate naintea nceperii programului kinetic, cu

blndee, la nivelul ligamentelor i tendoanelor;

- contracii excentrice ale ischio-gambierilor ,3 seturi de 10 repetri;

- extensii i flexii ale genunchiului;

- mers lateral, nainte, napoi, cu i fr crj dar cu monitorizarea permanent a efortului, i

fr a exagera n flexia genunchiului;

- coborrea treptelor;

- propriocepie prin exerciii utiliznd planete instabile, minge medicinal sau dup ce starea

clinic ne-a permis prin schimbri brute de direcie, ceea ce impune o solicitarea aparatului

capsulo-ligamentar al genunchiului.

Datorit strii de recuperare bune, numrul de edinelor scade la 4 per sptmn dar

durata crete la 45 de minute -1 or.

La sfritul acestei perioade a programului de recuperare are loc i examenul clinic

intermediar iar rezultatele sunt mai mult dect bune, fora muscular fiind undeva aproape

de nivel 4 la muchii portani iar mobilitarea articular este ctigat n procent de 40% .Cel

mai bine stm la capitolul stabilitate unde pacientul reuete s renune la crje pentru

deplasarea n locuin.

44

0102030405060708090

1SPTMN

A 5ASPTMN

MOBILITATE DURERE STABILITATE MERS FR CRJE

FIGURA 8. EVOLUIA DURERII, STABILITII I MOBILITII

3.7 Reeducarea mersului

ETAPA 2

Exerciiile de reluare a mersului ncep cu perioade de adaptare la ortostatism . n

momentul n care staiunea n picioare e posibil fr tulburri de echilibru, se ncepe mersul.

Utilizare crjelor i bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o

perioad mai lung sau mai scurt de timp , cu sau fr aparat gipsat, s utilizeze un ajutor de

sprijin la mers. Dei nimic nu pare mai banal dect utilizarea unui baston sau a unei crje,

totui rareori se poate constata c aceast utilizare este i corect.

Dimensiunea crjelor e foarte important. n cazul crjelor obinuite, sub axil, se calculeaz

lungimea lor astfel:

- cel puin 3-4 cm. sub pliul axial

- piciorul crjei la 5-8 cm. lateral i naintea piciorului

- mna n dorso-flexie se sprijin pe mnerul respectiv

- cotul n flexie de 30 grade

Calculul se face cu pacientul nclat cu nclmintea sa obinuit sau fr nclminte,

adugnd apoi 2-3 cm. pentru brbai i 4-5 cm. pentru femei.

45

Sprijinul de for se face numai n mn(podul palmei), axila rmnnd complet liber.

Sprijinul n axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii

homolaterale. Sprijinul n mn dinspre zona tenar i hipotenar poate duce la compresia

ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnar a pumnului cu tulburri paretice i de

sensibilitate carcteristice.

Exist unii pacieni care prefer sprijinul pe mn avnd cotul perfec extins. n acest caz

crjele vor fi mai ndeprtate de corp. Exist mai multe scheme de mers cu crjele, dar pentru

un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-3-1-3 adic: -

sprijin pe piciorul sntos

- sprijin pe ambele crje cu piciorul traumatizat ntre ele cu sau fr ncrcare

- sprijin pe piciorul sntos, etc.

Ca variant, crjele se duc nainte singure, apoi se duce i piciorul bolnav ntre ele.

Crjele de tip Canadian (cu semibrar pe antebra) nu ridic alte aspecte particulare.

Utilizarea bastonului ca sprijin ridic i ea unele probleme. ntrebarea cea mai

obinuit este n ce mn se ine bastonul. n majoritatea cazurilor bastonul se ine n mna

opus membrului inferior afectat, sprijinul fcndu-se simultan pe baston i pe membrul

pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului cznd ct mai la mijlocul liniei dintre ele.

Exist situaii cnd bastonul se ine pe aceeiai parte, centrul de greutate n mers deplasndu-

se mult spre membrul inferior afectat i baston, care se afl lng el. Aceast poziie se

prefer cnd invaliditatea membrului inferior este accentuat dintr-o cauz sau alta i nu ar

putea susine corpul cu bastonul n mna opus.

Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aprox. 50% din

greutatea corpului i pelvisul nu mai basculeaz datorit insuficienei adductorilor. ncrcarea

cu greutate se gradeaz slbind sprijinul minii pe baston. nltimea bastonului este i ea

deosebit de important pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul lng corp, cotul trebuie

s aib o flexie usoar (circa 30 grade) respectiv bastonul s ajung la marginea superioar a

marelui trohanter. Vrful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiai linie cu piciorul

traumatizat.

Refacerea complet a mersului solicit o serie de exerciii care s refac coordonarea

senzitivo-motorie. n funcie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu

sprijin ntre bare paralele sau n cadru de mers, crje, baston. Aceasta este o etap obligatorie

46

pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. n aceast etap nu se

urmrete refacerea echilibrului muscular, dei se realizeaz, ci mersul n sine ca mijloc de

adaptare. Se urmrete apoi:

- antrenarea ncrcrii alternative pe fiecare membru inferior n rectitudine i moderat triplei

flexii.

- nvarea balansului (echilibrului) prin trecerile de ncrcare succesiv de pe un picior pe

altul cu schimbarea poziiei acestuia, angrenndu-se ntregul corp.

- mersul ghidat de 1-2 linii paralele n care se urmrete aezarea piciorului cu clciul de o

parte i de alta a liniei, iar vrful rotat n afar.

- se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul nainte, napoi, lateral, mersul cu paii

ncruciai, pe vrfuri, pe clcie, pe marginea intern sau extern a piciorului, pe pant de

nclinare ascendent, descendent , lateral, pe teren accidentat. Variind toi aceti parametrii

(nlime, lime) tipul pitului i felul solului dup dorin se pot obine exerciii de diferite

dificulti care s corespund stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea

controlat n mers trebuie obinut i prin rotaia capului i trunchiului spre napoi (ncercarea

de a privi n spate n timpul mersului). Aceasta e performana maxim pentru un mers normal

n echilibru complet.

Ziua 61- ziua 75 este perioada n care stabilitatea crete aproape de maxim cu un

deficit minim i pragul de trecere de la cel de-al doilea obiectiv la cel de-al treilea, i anume

creterea mobilitii articulaiei prin urmtoarele exerciii:

- exerciii de propriocepie, fr nclminte cum ar fi mers pe saltea, pe teren variat, urcarea

i coborrea treptelor.

- exerciii cu o band elastic fixat la perete i aezat la nivelul treimei inferioare a gambei,

realizndu-se astfel o rezisten n faa genunchiului la micrile de flexie-extensie, dar i cu

posibilitatea combinaiei rotaiilor. Aceste exerciii sunt realizate activ i kinetoterapeutul are

posibilitatea de a controla rezistena aplicat n funcie de situaia clinic

47

FIGURA 8 EXERCIII DE PROPRIOCEPCIE

.

ETAPA 3

Pe durata zilelor 61-75 au locate 4 edine per sptmn efectundu-se urmtoarele

exerciii cu scopul creterii forei musculare i a rezistenei la efort:

- srituri, sprijin i srituri unipodale fac parte din programul de reluarea a pregtirii sportive,

- 20 de pliometrii,

- mers n zig-zag, circular, inelar, opt.

Exerciiile pliometrice au fost precedate de stretching pasiv i i-au propus creterea

forei explozive. Noi am utilizat ca exerciii pliometrice sriturile nainte-napoi; lateral,

ncercnd o combinaie cu elemente ale metodei Frenkel (urmrirea unui anumit traseu n

decursul micrii) pentru a crete coordonarea neuro-muscular i astfel creterea stabilitii,

- jogging pe suprafaa plan.

- biciclet ergonomic

Pe durata cuprins ntre zilele 75-90 se execut:

- exerciii pliometrice (srituri) ,

- urcat pe scri, pe banca de gimnastic, pe spalier

- srituri,

- stretching pasiv,

48

- stretching ischiogambieri,

FIGURA 9 EXERCIII DE STRETCHING

- izometrii ale muchilor ortostatismului,

- exerciii pentru mobilitate i flexibilitate cum ar fi:

- exerciii la spalier de ridicare a piciorului pe o treapt cat mai nalt i

stretching uor cu meninerea piciorului sus,

- genuflexiuni

- fandri

- urcatul mai multor trepte odat

Exerciiile specifice ramurilor sportului ncep prin exerciii pentru dezvoltarea

mobilitii, fr intensitate mare, fr bruschee i punnd un foarte mare accent pe repetiii.

Regula de baz este c nu se trece de limita durerii.

49

3.8 Masajul i mobilizrile: rolul lor n recuperarea genunchiului

Masajul genunchiului operat se execut prin cumularea unei serii de manevre ce se

adreseaz la nceput musculaturii coapsei i gambei urmnd nclzirea zonei prin creterea

circulaiei sanguine locale.

Uneori este necesar s se insiste asupra acestor regiuni datorit procesului de

hipotrofie muscular ce poate aprea n timpul imobilizrii post-operator. Asupra acestor

regiuni se aplic manevrele de netezire i frmntare, care au rol tonifiant major, contribuind

la recuperare. Dup aceea se trece la masajul propriu-zis al articulaiei genunchiului. Masajul

se va orienta asupra capsulei ligamentare care unete cele trei oase: femurul, tibia i rotula.

Se ncepe cu manevrele de introducere innd genunchiul bolnav n flexie i netezind de

la articulaia genunchiului n sus spre muchiul cvadriceps care n afeciunile articulare ale

genunchiului prezint aproape ntotdeauna o atrofie pronunat. n continuare se trece la

friciune n sus, n jos, lateral sau circular. Se procedeaz n felul urmtor: se aplic policele

pe ambele margini ale sacului capsular cuprinznd cu celelalte degete fosa poplitee,

ntorcndu-se pe acelai drum, pn la tuberozitatea tibiei. n partea inferioar se execut

friciunea mai mult n sens orizontal.

Masajul prtii posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a ptrunde cu degetul mediu i

index lng tendoanele muchilor flexori n profunzime i frecionnd orizontal, vertical i

circular. Masajul se ncepe cu netezirea, dup care urmeaz kinetoterapia.

Mobilizarea articulaiilor vecine se fac pentru prevenirea redorilor articulare sau a

poziiilor vicioase i se repet de cteva ori pe zi prin exerciii active libere. Ortostatismul

solicita n principal activitatea musculaturii antigravitaionale a corpului i anume marele

dorsal, fesierul mare i mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii i

tricepsul sural. Totodat este necesar corectarea poziiei trunchiului i bazinului prin

exercitii pentru musculatura paravertebrala i abdominal care regleaz braele de prghie ale

muchilor stabilizatori ai genunchiului pentru mers si sprijin.

Tonifierea acestor muchi va determina att creterea forei membrului superior

necesar sprijinului n cadru sau crje, ct i creterea forei musculaturii membrului inferior

sntos precum i asigurarea unei ventilaii pulmonare i a unei circulaii generale normale.

50

Mobilizrile pasive ale rotulei n sens transversal i longitudinal au rol n eliberarea

rotulei de aderenele care limiteaz micarea i vor asigura o cretere a amplitudinii de flexie

a genunchiului. Mobilizrile pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie i extensie, cea din

urm putndu-se transforma i in ntindere prin meninerea extensiei ct mai mult timp prin

posturri i orteze.

Mobilizrile auto pasive i pasivo active pn la 80-90 grade din poziie eznd,

folosind membrul inferior sntos sau prin ncrcare progresiv cu greutate la nivelul gleznei.

Peste 90 grade din decubit ventral se folosete sistemul scripete-greutate care n funcie de

valoarea greutii permite mobilizarea pasiv pe flexie dar i exercitii active cu ncrcare pe

extensie.

3.9 Evaluarea final

Ultimul pas n procesul de recuperare a pacientului nostru este culegera roadelor celor

16 sptmni de recuperare printr-un examen clinic i funcional final.

Evaluarea final are ca rezultate o mobilitate ctigat n procent de 93 % , o for

muscular de nivel maxim, iar pe plan profesional reluarea activitii anterioare fr deficit

de funcionabilitate.

Programul de recuperare a nceput nc din faza intraspitaliceasc i a continuat cu

precdere n cabinetul de kinetoterapie, dar i la domiciliul pacientului care din dorina de a-

i relua activitile profesionale, dar i pe cele zilnice a colaborat cu maximum de eficien i

druin.

Vom continua aceast lucrare cu capitolul final n care prezentm grafic evoluia

pacientului i unele concluzii despre programul de recuperare. Totodat vom face cteva

precizri i vom da cteva indicaii celor care vor vrea s urmeze acest program de

recuperare.

51

CAPITOLUL IV

4.1 Rezultate obinute i interpretarea lor

Mobilitatea articular, referindu-ne stict la flexia i extensia articulaiei genunchiului, s-a

mbuntit cu un procent de 53% dup primele 30 de zile de aplicare a tratamentului, iar

dup nc 30 de zile cu nc 38% cu precizarea ca rolul cel mai important n ctigarea

mobilitii l-a avut stretching-ul muscular i kinetoterapia proprioceptiv, aplicat pe tot

parcursul celor 90 de zile de tratament, n funcie de evoluia clinic a pacientului.

0

20

40

60

80

100

prima lun a 2a lun a3a lun amplitudinedurere

FIGURA 10. AMPLITUDINEA DE MICARE I DUREREA

Aplicarea acestor exerciii a depins de stabilitatea articular. Sub aspectul bilanului

funcional, am obinut o mbuntire a situai