CONTOH SURAT LAMARAN

Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani

………..,……………….......... 2018

Kepada

Yth. Sdr. Bupati Situbondo

Di –

Situbondo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan yang dilamar :

Nomor Kartu Peserta Ujian :

Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan

kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;

2. Fotocopy Transkip Nilai Ijazah yang dilegalisir (yang digunakan saat melamar);

3. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai);

4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bagi Tenaga Kesehatan);

5. Daftar Riwayat Hidup;

6. Surat Pernyataan 5 Point;

7. Surat Pernyataan 6 Point;

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian

Daerah;

9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;

10. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah;

11. Surat Keterangan tidak Mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor,

dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;

12. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah 5 lembar dan 3x4 berlatar belakang hitam putih dan

berwarna 10 lembar;

13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / surat keterangan telah melakukan

perekaman KTP-elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.

Demikian Surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari

ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan

kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran 2018. Atas

perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat saya

Ditandatangi

(……….……..……..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta

(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……….,…............... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………….………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan :

Jabatan yang dilamar :

Agama :

Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Ea, seia dan taat kepada

Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku untuk menjadi Aparatur Sipil Negara;

3. Wajib mengikuti diklat pembentukan jabatan fungsional yang diperlukan sesuai formasi awal

CPNS;

4. Wajib mengikuti aturan kenaikan pangkat dalam jabatan fungsional sesuai formasi awal CPNS;

5. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari pemerintah Kabupaten Situbondo dengan

alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;

6. Sekuruh dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung jawabkan secara

hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……….,…...................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………………………..)

ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin *)

6 Agama/ Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/ Handphone

10

Alamat

Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11

Keterangan

badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam

Pas photo

3x4

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Sekolah/

Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal

Pejabat

Penandatang

an

Depan Belakang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III/

AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13

Profesi

..................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No Nama Kursus/ Latihan LAMANYA

Nomor Tempat Institusi

Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1 2 3 4 5 6 7

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

No

Instansi/

Perusahaan

Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

SURAT KEPUTUSAN

Nomor Tanggal

Pejabat

Penandat

angan

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/ Lencana

Penghargaan

Surat Keputusan Tahun

Perolehan

Nama Negara/Instansi

yang memberikan Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

No N I K N I P** Nama

Tempat,

Tanggal

Lahir

Pekerjaan

/ Posisi

Jabatan

Perusah

aan/

Institusi

Status

Perkawin

an

Akte

Nikah/

Akte

Cerai

Tanggal

meikah/

cerai/

meningg

al

Status

Hidup

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2. Anak

No N I K N I P** Nama Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusaha

an/

Institusi

Status

Hidup

1 2 3 4 5 6 7 8

3. Orang Tua Kandung

No N I K N I P** Nama Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusaha

an/

Institusi

Status

Hidup

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Saudara Kandung

No N I K N I P** Nama Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusaha

an/

Institusi

Status

Hidup

1 2 3 4 5 6 7 8

5. Bapak/ Ibu Mertua

NO N I K N I P** Nama Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusaha

an/

Institusi

Status

Hidup

1 2 3 4 5 6 7 8

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja

Tempat Peminmpin

Organisasi

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1 2 3 4 5 6 7

VII.KETERANGAN LAIN-LAIN

No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 2 3 4 5

1

SURAT KETERANGAN CATATAN

KEPOLISIAN

2

SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS

NAPZA

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Situbondo, ................................

Yang membuat

(....................................................)

PERHATIAN :

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS

Materai

Rp. 6000,-

Untuk Panitia

Nama :

Formasi :

Pendidikan :

Nomor Peserta :

DAFTAR KELENGKAPAN PEMBERKASAN CPNS

NO Berkas Keterangan Catatan

Ada Tidak

1. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Situbondo

2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (pendidikan saat melamar CPNS)

3. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir (pendidikan saat melamar CPNS)

4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi yang dilegalisir

5. Fotocopy Sertifikat pendidikan (bagi guru yang memiliki dan dilegalisir)

6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (Tenaga Kesehatan)

7. Daftar Riwayat Hidup (Sudah ditempel Foto ukuran 3x4 hitam putih dan bermaterai)

8. Surat Pernyataan 5 Poin

9. Surat Pernyataan 6 Poin

10. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)

11. Surat keterangan sehat jasmani dari instansi pemerintah

12. Surat keterangan sehat rohani dari instansi pemerintah

13. Surat keterangan bebas narkoba dan hasil uji laboratorium dari instansi pemerintah

14. Pas foto ukuran 4x6 latar merah (5 lembar)

15. Pas foto ukuran 3x4 hitam putih (10 lembar)

16. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)/surat keterangan telah melakukan perekaman e-KTP

17. Softcopy dokumen asli dalam bentuk CD dan diberi identitas

Hormat saya,

Ditandatangi

(……….……..……..)