REABILITAREA MEDICAL PE TIPURI DE AFECIUNI

A. Recuperarea medical n sechelele ortopedice post traumatice

1. Umrul posttraumatic

Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul umrului sunt: contuziile, luxaiile, fracturile, plgile tiate sau nepate, arsurile.Sechelaritatea posttraumatic afecteaz aproape identic umrul ca si periartrita scapulohumeral (PSH) i, ca urmare, putem spune c la nivelul umrului posttraumatic avem cele cinci forme clinico anatomo funcionale bine determinate: Umr dureros posttraumatic simplu; Umr dureros posttraumatic blocat; Umr mixt; Umr pseudoparalitic; Umr inflamat posttraumatic acut.

Tratamentul fizical-kinetic:

Obiective: 1. Ameliorarea durerii: posturri i poziionri nc din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phlchen si Mberg a Terapi Mastersului; masajul usor de tip efleuraj; termoterapie cald si rece;

2. Meninerea funciei centurii scapulare: controlul staticii i dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale i cervico dorsale; executarea de micri globale a segmentului scapulo toracic; prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice si scoliotice) dup afeciunile traumatice; tonizarea prin contracii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n situaiile permise;

3. Recuperarea mobilitii articulare: iniierea micrilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ), utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-propioceptiv (FNP) i diagonalele din metoda Kabat, pentru promovarea mobilitii la unghiuri maxime posibile i n toate axele i planurile permise. fr micri pasive, mai ales n cazul luxaiilor, fracturilor de clavicul fr micri cu contrarezisten fr tehnici de decoaptare i traciuni axiale n cazul fracturilor sau dup subluxaii i luxaii. se va folosi telescoparea i metoda Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic nchis;

4. Rearmonizarea mecanic a umrului privind att mobilitatea, ct i stabilitatea: corectarea i prevenirea dezaxrii capului humeral realizat prin anumite posturi, decoaptri, tehnica Codmann, ntinderi musculare - stretchingul prelungit; pstrarea echilibrului ideal ntre grupele musculare agonist-antagonist i anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, i supraspinos, subscapular i subspinos pe de alt parte;

5. Recuperarea mobilitii controlate a umrului la unghiuri funcionale i, treptat, pe ntreaga amplitudine.

2. Cotul posttraumatic

Traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, plgi, arsuri, entorse, luxaii, fracturi, leziuni de nervi i vase. Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel:a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sau mai puin grav a micrilor cotului, prin: organizare colagenic ntre planurile de micare i alunecare; retracii musculo-tendo-capsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular.

Exist posibilitatea, dei mai rar, ca depunerile calcare s se produc n grosimea capsulei articulare, blocndu-se miscarea: artrit posttraumatic i cicatrice retractil.

b. Mai puin frecvent, pot exista deviaii axiale (cubitus varus i cubitus valgus), retracii ischemice ale flexorilor, cot balant.c. Muschii efectori ai micrii cotului pot rmne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendino-muscular; miozitele calcare.d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente i trebuie cutate ntotdeauna;e. Ischemia structurilor antebraului, ce duce la retracia Volkman sau necroze;

n perioada de imobilizare a cotului, programele kinetice de recuperare ncep prin utilizarea unor mijloace fizioterapeutice i kinetoterapeutice, avnd urmtoarele obiective i mijloace:1. Meninerea troficitii esuturilor: - aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, a fototerapiei, a luminii polarizate (Bioptron), pentru grbirea consolidrii fracturii, cicatrizrii plgilor, pentru creterea circulaiei i a resorbiei hematoamelor, la nceput n aplicaii zilnice, apoi de dou, trei ori pe sptmn; - masajul minii si a antebraului; - angiomat; - posturarea antidecliv i gimnastica Mberg n scopul ndeprtrii edemului;

2. Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate, att a celor distale, ct i a umrului prin exerciii kinetice active n toate planurile.

Durata imobilizrii cotului este variabil n funcie de tipul lezional, cu ct aceasta este mai de durat, cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase si greu de realizat.

Dup imobilizare: 1. Combaterea durerii obiectiv primordial, deoarece cotul este o articulaie ce dezvolt foarte uor redori strnse, muli pacieni pierzndu-i mobilitatea mai ales dup degipsare. n aceast perioad, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medicaia i terapia fizical antialgic;

2. Combaterea inflamaiei i a tulburrilor circulatorii (foarte frecvente): repaus si postur articular relaxant; folosirea Terapii Mastersului, a balansrilor Polchen, a gimnasticii Mberg, a aplicaiilor de termoterapie reci (crioterapie), care determin o hiperemie activ, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutanai, scade spasmul muscular (compresa cu ap rece, compresa cu ghea, masajul cu ghea, de 2 3 ori pe zi);

3. Rectigarea forei i mobilitii articulare simultane: tehnicile de FNP (CR, hold relax, IR, ILO, RR), micri autopasive cu ajutorul scripeilor, Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele miscri pasive permise, deoarece celelalte tipuri de mobilizri pasive pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de hematoame i implicit cu depuneri calcare, ducnd n final la o reducere drastic a mobilitii cotului, putndu-se merge pn la anchiloz;

Se recomand cu prioritate micri active, att n ap (hidro-balneo-kinetoterapia) ct i pe uscat, exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; cldur local (n momentul n care nu avem inflamaie); ultrasunet la nivelul tendonului i a jonciunii tendinomusculare; masajul pe inseria tendoanelor, efectuat profund; terapia ocupaional, ESWL etc.

3. Mna posttraumatic

Mna reprezint sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd probleme deosebite din mai multe puncte de vedere. n primul rnd, mna este implicat n marea majoritate a activitilor pe care le desfurm zilnic i ca atare e indispensabil; n al doilea rnd, este organul prehensiunii i a celei mai importante sensibiliti discriminative, al personalitii umane, a expresivitii i a profesionalitii celei mai elaborate; n al treilea rnd, mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile.Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: luxaiile i fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid; amputaiile.Obiectivele recuperrii sechelelor posttraumatice ale minii: 1. Combaterea durerii i a procesului inflamator, prin mijloace kinetice i fizicale;2. Prevenirea i corectarea diformitilor i a deviaiilor n cazul afectrii nervilor periferici; 3. Rectigarea amplitudinii de micare si cresterea forei musculaturii afectate cu meninerea forei musculaturii neafectate; 4. Ameliorarea circulaiei i troficitii locale; 5. Reeducarea funciei senzitive; 6. Refacerea abilitii micrilor;7. Reeducarea funcional a prehensiunii.

n ceea ce priveste kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin:a. Tehnici anakinetice de posturare, cu valoare deosebit, la fel ca i mobilizrile de tip Maigne. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea minii sunt: posturile antideclive realizate liber de ctre pacient sau cu ajutorul unor earfe sau dispozitive speciale, posturile seriate n atele utilizate pentru meninerea unei poziii funcionale ctigate sau pentru corectarea unei diformiti sau deviaii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopii, posturi de prevenire a deviaiilor, utilizate n cadrul recuperrii paraliziilor de nervi periferici i orteze de diferite tipuri;b. Manipulrile: sunt utilizate n sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului, acestea fiind mobilizarea radiocarpian, flexia radiocarpian i extensia radiocarpian. Micrile pasive sunt ntotdeauna precedate de masaj i termoterapie. Amplitudinea micrilor crete progresiv n timpul unei edine, atingnd ntotdeauna maximul posibil, moment n care se transform practic n traciuni;c. Mobilizrile pasivo active: fac trecerea spre mobilizrile active, active cu rezisten i se utilizeaz cnd fora muscular are valori ntre 2 si 3, neputnd asigura micarea pe ntreaga amplitudine; d. Mobilizrile active: reprezint baza recuperrii minii, realizndu-se n toate articulaiile (pumnului, minii, degetelor i policelui ), pe toate direciile posibile, att analitic, ct mai ales global. Folosim n special: exerciiile activ libere la placa canadian i cu rezisten; exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; terapia ocupaional.Fizioterapia adjuvant pregtete fiecare program kinetic prin: masaj, termoterapia cald sau rece, fototerapia Bioptron, stimulrile electrice, electroterapia, acupunctura etc.

4. oldul posttraumatic

n ultimul timp, la nivelul oldului s-a dezvolt o nou categorie de leziuni traumatice, i anume oldul operat. Cresterea vertiginoas a numrului de intervenii ortopedo chirurgicale a fcut ca, dup fracturi, s aib cea mai mare inciden. Despre aceast categorie de patologie s-a vorbit ns mai sus.Oricare ar fi sechela posttraumatic a oldului, ea se exprim clinic prin urmtoarele semne clinice capitale: durere, deficit de stabilitate, deficit de mobilitate, deficit de locomoie.

Obiectivele recuperrii oldului posttraumatic:

1. Combaterea durerii i edemului: durerea face imposibil ortostatismul i mersul, alturi de care poate duce la instalarea unor poziii vicioase, n special coxa flexa, dar i atitudini scoliotice i, implicit, afectarea mai mult sau mai puin a coloanei vertebrale.

La nivelul oldului, durerea poate avea origini multiple, osoas (prin hiperemia de staz), articular (prin creterea presiunii intraarticulare) i periarticular (prin tensiunea edemului posttraumatic i a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului etc.).Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicaie antiinflamatorie (AINS), antalgic i sedativ; infiltraii periarticulare; electroterapie antalgic (cureni diadinamici n formul DF+PL, Trbert, cureni de medie frecven interfereniali, n formul 90-100Hz); masaj dup termoterapie (parafin, solux, Bioptron,); kinetoterapie: iniial fr ncrcare cu repaus la pat, gimnastica Brger, traciuni n ax continue sau discontinue pentru a scdea presiunea intraarticular.

Pentru a combate edemul, se folosesc posturi antideclive, mobilizri active ale piciorului i genunchiului, mobilizri pasive ale oldului, cureni excitomotori, masaj, ciorapi i manete pneumatice pentru gamb i coaps.

2. Asigurarea stabilitii membrului inferior: factori osoi, factori ligamentari (n special ligamentul iliofemural) i factori musculari, care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales posterioar), ct i pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului. Rectigarea stabilitii oldului se face prin: tehnici anakinetice i tehnici de FNP folosind: posturi libere (pentru combaterea flexumului i a derotaiei externe), posturi fixate (montaje cu scripei sau contragreuti, atele schimbate progresiv); manipulrile mai ales prin traciune; mobilizrile active; diagonalele H. Kabat; micrile pasive: suspensoterapie sau Terapie Masters etc.; corectarea poziiei trunchiului i bazinului (tonifierea musculaturii abdominale i paravertebrale); cresterea forei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu i a cvadricepsului;

3. Asigurarea mobilitii oldului: mai ales pe unghiurile funcionale minime (52 pe micrile de flexie extensie, 12 pentru abducie adducie i 14 pe rotaie intern rotaie extern). Limitarea mobilitii oldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular, calus vicios, imperfeciuni de congruen articular, etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractur limitat capsular, edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.).Mijloacele pentru recuperarea mobilitii oldului trebuie utilizate nc din perioada de imobilizare, i constau n: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase i pentru a facilita circulaia de ntoarcere; posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronic, a evita apariia escarelor; masajul general i al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare, sedare , etc.; meninerea troficitii i forei musculaturii oldului i coapsei prin contracii izometrice, cureni excitomotori, masaj.

Dup perioada de imobilizare, se recurge la mobilizri pasive prin suspensoterapie, activopasive, hidro-kinetoterapie, mobilizri active libere pe toate direciile de miscare, exerciii de facilitare, exerciii de pedalaj, terapie ocupaional.4. Reeducarea mersului: n bazine, iniial cu scderea nivelului apei treptat i trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajuttoare, finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele i lateral pentru evitarea chioptrii i urcat - cobort scri.

5. Genunchiul posttraumatic

La nivelul genunchiului pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi: Leziuni ale prilor moi: tegumente si esut celular subcutanat (contuzii, plgi, arsuri), ligamentele i tendon, muchi ( ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii), vase i nervi (rupturi, secionri); Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) i rotulei; Leziuni articulare (plgi articulare nchise sau deschise, rupturi ligamentare, entorse, luxaii, leziuni meniscale).

Prin poziia sa de articulaie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu n mers i anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate n timpul sprijinului, pe de o parte, i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans, pe de alt parte.Genunchiul are ca i particularitate prezena meniscurilor, cu scopul stabilirii congruenei articulare ntre femur i oasele gambei. Modul de diagnosticare a leziunilor de menisc: ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular tipic, n poziie de flexie, urmnd unei micri brute de rotaie a gambei - cu durere vie i senzaie de trosnitur. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rmne n poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz i durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de menisc, dar i sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic, deoarece prezint numeroase variaii morfologice. Accidentul iniial lipeste de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete i mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n exterior dar nu este exclus s fie prezent i n zona intern. De asemenea i n aceast situaie exist i o serie de semne care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui.

Obiective n recuperarea genunchiului: 1. combaterea durerii i a procesului inflamator; 2. prevenirea i combaterea tulburrilor vasculare i a circulaiei; 3. prevenirea i combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea forei musculare i a stabilitii articulare; 6. asuplizarea esuturilor moi i a mobilitii articulare;7. rectigarea stabilitii bipodale i unipodale i a siguranei n mers; 8. respectarea regulii de igien a genunchiului.

Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii si a procesului inflamator: repaus articular se obine n poziia de decubit dorsal, cu genunchiul flectat uor (25- 35) susinut de o pern. n aceast poziie, capsula articular i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; medicaie antialgic i antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltraii intra i periarticulare, unguente, comprese; fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu ghea; comprese cu ghea; termoterapia, cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local, sub form de cataplasme cu parafin de 40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de bi la temperatura de 37C. fizioterapia prin procede de electroterapie: cureni galvanici se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joas frecven, cu parametri reglabili efect antialgic; cureni Trbert cureni de joas frecven (150 Hz) cu efect analgetic i hiperemiant; cureni diadinamici cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic latero- lateral la nivelul genunchiului; curenii interfereniali cu efect decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux cmpuri magnetice de joas frecven, n administrare continu sau ntrerupt, ritmic sau aritmic. hidrokinetoterapia n van trefl, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant prin creterea aportului de snge n musculatur; pentru reluarea mersului prin descrcarea greutii corpului datorit efectului hidrostatic i al nivelului apei n care se realizeaz; crete elasticitatea esuturilor moi. masajul: prin frmntare se obine ameliorarea circulaiei sngelui, crete elasticitatea ligamentelor i a muchilor; tapotamentul, cernutul, rulatul, vibraia ajut la reducerea edemului.

Pentru realizarea stabilitii membrului inferior: stabilitatea pasiv: tehnicile FNP i exerciii de tonizare i cretere de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului (a celor patru faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentru creterea rezistenei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a genunchiului, scderea greutii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivelri, folosirea bastonului n timpul mersului, s nu se pstreze o poziie ce flexia puternic a genunchiului; stabilitatea activ: exerciii de cretere a forei tuturor muchilor ce particip la stabilizarea genunchiului prin: exerciii izometrice, izotonice, exerciii cu rezisten, DAPRE; tonizarea ischio-gambierilor prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tricepsului sural prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tensorului fasciei lata: exerciii cu rezisten, din decubit heterolateral; exerciii pe suport oscilant. creterea amplitudinii articulare: cu aparatele Kineteck dup inervenii chirurgicale, mobilizri ale rotulei n sens longitudinal i transversal; exerciii pasive active i active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerciii active; exerciii gestice: pit peste obstacole, urcat- cobort trepte. antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor; exerciii cu benzi elastice; exerciii active asistate, exerciii rezistive- DAPRE, etc.

6. Piciorul posttraumatic

Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse, n totalitatea sa, piciorul, se poate mica n toate sensurile, lucru important, innd cont i de faptul c principalul su rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condiiile n care acest complex articular susine ntreaga greutate corporal.Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obinuite: plgi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muchi, tendoane, articulaii, os, vae i nervi.Programele de hidrokinetoterapie i kinetoterapie simpl pot fi orientate spre urmtoarele obiective specifice: 1. Combaterea durerii; 2. Cresterea forei musculaturii peroniere; 3. Echilibrare funcional i corectarea lungimilor musculare; 4. Prevenirea dar i tratarea dezechilibrelor musculare agonist-antagonist, prin tehnica binecunoscut de ntindere muscular stretching, efectuat pe muscualtura flexoare extensoare, dar i pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; 6. Corectarea plasamentului centrului de greutate; 7. Scderea solicitrii gleznei.

Programele de kinetoterapie i hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului/gleznei sunt stabilite n funcie de diagnostic i severitatea acestuia.Tratamentul va fi funcional va ncepe cu anakinezia, cu o scurt perioad de protecie articular i astfel i ligamentar, tendinoas, muscular. Imobilizarea n diferite aparate de contenie realizeaz o securitate a pacientului, prin stabilizarea articiulaiei gleznei i scderea solicitrii mecanice, avnd prin acesta valene antialgice, antiinflamatorii. ns lipsa de micare i de solicitare neuromuscular favorizezaz formarea aderenelor, a stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare i atrofiei musculare.Mijloacele sunt: tehnici i metode pentru cresere a forei i amplitudinii de micare specifice grupelor i lanurilor musculare afectate, i o remobilizare articular prin tehnicile F.N.P, manipulrile Maigne, n final exerciii de ncrcare progresiv activ i contra rezisten, sau cu diferite aparate moderne.Terapia postural zilnic, aplicnd tehnica Brger i programe de hidro-kinetoterapie ca: baia Whirpool, cea ascendent i descendent. Tehnicile de crestere a forei vor finaliza tratamentul prin exerciiile izometrice i izotonice, izokinetice cu diferite aparate moderne pentru cresterea treptat a forei musculaturii extensoare i a dorsiflexiei. Sunt recomandate stimulrile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic i mersul n ap, n special cu spatele i lateral, apoi reluarea mersului nainte, mers pe vrfuri i clci, urcat - cobort n plan nclinat, biciclet ergometric cu ncrctur bine dozat, reluarea alergatului pe teren mai sigur. La nceput, dozajul poate fi de 3-5 minute crescnd treptat pn la 20 30 de minute.

B. Recuperarea medical n bolile neurologice

1. Hemiplegia

Hemiplegia este frecvent cauzat de accidente vasculare cerebrale, pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cteodata, declanarea este brusc, alteori este progresiv; disfuncia motorie sau senzorial este prezent la membrele de pe o singur parte i este adesea nsoit de deviaii ale ochilor i gurii, hipersalivaie i disfazie.

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt definite ca fiind disfuncii neurologice acute de origine vascular, cu simptome i semne care corespund i implic ariile corticale. AVCul provoac disfuncie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumti a corpului incluznd membrele, trunchiul i cteodat faa i structurile care sunt contralaterale emisferei cerebrale lezate. Tablou clinic:1. Deficitul motor:

n faza acut (cteva zile pn la cteva luni mai lung n cazul hemoragiilor cerebrale) hemiplegia este flasc. Urmeaz apoi faza de spasticitate, nsoit de scheme primitive de micare, numite sincinezii. Dup Brunnstrom, avem ase stadii evolutive:I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi obinut nici o micare a membrelor;II apare spasticitatea i cteva componente ale sincineziilor.III spasticitatea crete i apare controlul voluntar n cadrul sincineziilor.IV spasticitatea ncepe s diminue i apar cteva micri voluntare n afara sincineziilor.V sincineziile ncep s scad ca amploare n actele motorii, i apar cteva micri active voluntare combinate, mai dificile.VI spasticitatea ncepe s scad iar micrile coordonate se apropie de normal.

Procesul evolutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori i pronatori ai antebraului, flexorii pumnului i degetelor, adductori i rotatori interni ai umrului; la membrele inferioare, spasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor i supinatorii piciorului.Sincineziile - scheme primitive de micare asociate spasticitii. Apar n mod reflex sau pot fi declanate voluntar. Exist dou tipuri de sincinezii de baz, una de flexie iar a doua de extensie, pentru fiecare dintre membre. Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sincinezii se tonific, facilitnd componenta mai puternic a acelei sincinezii. Muchii care nu sunt implicai n nici o sincinezie sunt: latissimus dorsi, rotund mare, dinat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Aceti muchi sunt dificil de recuperat, reprezentmd pentru muli pacieni o limitare funcional.Reflexele: n faza flasc, reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite; n faza spastic, acestea sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Reflexele patologice pot fi prezente: la nivelul membrului inferior: reflexul cutanat plantar n extensie semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. la nivelul membrului superior: semnul Hoffmann; semnul Trmmer; semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier). Poate apare clonusul piciorului si clonusul rotulei.n stadiile cu spasticitate crescut, pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacia invers de suport i reacii asociate sincinezii.Reacia de redresare, echilibru, protecie mult diminuate sau absente;Tulburri de coordonare spasticitatea afecteaz coordonarea, trebuind combtut.Tulburri de sensibilitate aceste tulburri afecteaz feedback-ul senzitiv ce condiioneaz rspunsul motor i face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar i atunci cnd funcia motorie este restabilit. Tulburrile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic denot leziuni n profunzime ce implic atingerea talamusului.Afectarea nervilor cranieni: parez facial de tip central, hemianopsie lateral omonim, devierea globilor oculari.

2. Deficitul funcional:

Tulburri de limbaj: apar atunci cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de obicei stngul). La un proceent mic al populaiei, emisferul dominant este cel drept. Tulburri de percepie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacieni au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a prii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Tulburri mentale, emoionale i comportamentale: Memoria de scurt durat este afectat; cea de lung durat rmne intact; Bolnavii cu hemiplegie stng nu-i recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repezii, judecata lor este afectat; cei cu hemiplegie dreapt sunt nesiguri, leni, anxioi, ezitani, necesit suport n toate activitile. Majoritatea prezint labilitate emoional, trecnd uor de la rs la plns sau invers. Depresiile apar mai frecvent n leziunile emisferului stng. Demena poate apare n cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburri ale inteligenei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburrile de personalitate pot dispare n decurs de un an.

Alte complicaii: a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) - cel mai afectat este timpul faringian al deglutiiei; b) redorile articulare multiple duc la deficit de mobilitate major; c) disfuncia umrului umr dureros, SAND, subluxaie a umrului cu compresia plexului brahial, capsulit retractil;d) tulburri sfincteriene constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai puin frecvent este retenia urinar, constnd n glob vezical, ce necesit sond vezical.

Tratamentul medicamentos al AVC-ului se adreseaz, n principal etiologiei acestuia, respectiv cel mai frecvent hipertensiunea arterial; este de preferat, n prima faz, meninerea unei tensiuni arteriale ct mai aproape de cea uzual a pacientului, cu evitarea scderii brute a TA, pentru evitarea spasmului reactiv. n cazul AVC ischemic, se va institui tratament anticoagulant i antitrombotic, sub strict monitorizare; totodat, terapia hipolipemiant este de mare ajutor. n cazul hemorahiilor cerebrale, acest tratament este de obicei contraindicat. n cazul adultului tnr, cea mai frecvent etiologie este cea infecioas, tratamentul fiind condus spre aceast direcie. Medicamentele neurotrofice se vor institui ct mai repede, pentru a preveni deteriorarea cerebral. Gama de medicamente este variat, cele mai frecvent folosite sunt Cerebrolysin, Piracetam, etc.Tratamentul fizical-kinetic:Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a ieit din starea de com. n caz de AVC ischemic, se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragic dup 10-14 zile (de obicei dup puncia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poate ncepe mobilizarea); pn atunci tratamentul cuprinde realizarea posturrilor specifice.Succesul depinde i de precocitatea tratamentului recuperator. Recuperarea la vrstnici este mai anevoioas, datorit capacitii funcionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motivaiei.ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator, dublez perioada de recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC, e necesar s se fac recuperare continu.Mijloacele de fizioterapie aplicate sunt diverse, avnd rolul de a stimula musculatura i nervii periferici, cu scopul de a relua ct mai rapid funcionalitatea i a preveni instalarea leziunilor funcionale. Se va folosi masajul manual, general, cu rol trofic i sedativ; electroterapia antalgic d rezultate foarte bune (n caz de dureri asociate);

Programul kinetic va cuprinde:Posturri: cele trei posturri de baz n ordinea/valoarea importanei lor terapeutice sunt: Decubit lateral pe partea homolateral, Decubit lateral pe partea heterolateral Decubit dorsal, precum i poziionarea corect n aezat.

Repoziionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore, pentru a preveni escarele.Mobilizrile pasive: sunt foarte importante n prevenirea contracturilor i redorilor articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; iniial de aplic exerciii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat, minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciii pentru trunchi i membrele contralaterale.Ridicarea n aezat la marginea patului este un obiectiv important, avnd un efect stimulant asupra SNC, previne depresia, ncurajeaz comunicarea, previne atrofia muscular, tromboflebita i embolia pulmonar. Micarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit lateral pe partea sntoas; ridicarea la marginea patului.Ridicarea din aezat n ortostatism i invers: n ortostatism, muli pacieni au tendina de a se nclina lateral, de a cdea pe spate sau de a-i trece greutatea pe membrul inferior neafectat. Ei trebuie s nvee s ctige controlul asupra pelvisului, membrului inferior i trunchiului. Poziia de ortostatism, cu greutatea pe ambele membre inferioare, cu un aliniament corect al corpului, poate duce la scderea spasticitii n membrul afectat.Antrenarea mersului: mersul ca mijloc de locomoie uman are dou faze eseniale: faza de sprijin i faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de sprijin. Dup ce pacientul a ctigat un control al ncrcrii greutii pe piciorul afectat, se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: exerciii pentru antrenarea extensiei oldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin, antrenarea deplasrii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului i dorsiflexiei piciorului la contactul clciului cu solul i antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-cobort scri, etc.Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea minii nu trebuie lsat la urm, dup ce exist o anumit recuperare la nivelul umrului nu este nevoie de un control al umrului nainte de a avea controlul minii; nu este obligatoriu ca recuperarea membrului superior s nceap de la proximal la distal; dac s-a obinut o micare izolat muscular, ea trebuie imediat folosit ntr-o activitate funcional; ghidajul manual al kinetoterapeutului este necesar cnd nu exist suficient activitate muscular; pacientul nu trebuie s practice activiti ce nu au semnificaie funcional; nu trebuie s se insiste pe micri pasive; trebuie introduse ct mai repede activiti ce implic ambele membre superioare; dac n primele trei luni nu apare nici o activitate spontan, membrul fiind cu spasticitate crescut, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde exerciii pentru: antrenarea controlului motor al umrului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supinaiei, antrenarea opozabilitii policelui, antrenarea manipulrii unor obiecte. Se va insista n folosirea ambelor mini n toate activitile, sau mai bine zis se vor realiza n principal activiti bilaterale (conform metodei Bobath).

2. Paraplegia

Paraplegia este cauzat cel mai frecvent de traumatisme vertebro-medulare.

Traumatismul vertebro-medular (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul medular, care are ca rezultat n funcie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Clasificare: Traumatism complet: funcia motorie sau senzitiv este absent la cel mai de jos segment sacral (S4-S5); Traumatism incomplet: conservare a funciilor senzitive i/sau motorii sub nivelul neurologic, incluznd i segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5). Traumatismele incomplete dau urmtoarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (sindromul de hemiseciune); medular anterior; medular posterior; de coad de cal i con medular.

Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat, ei descriu n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce priveste gradul de deteriorare/afectare medular.Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie normal senzitiv i motorie pe ambele pri ale corpului. De fapt, segmentele la care se descoper adesea funcie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) si dup relaia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 nivele de apreciat: Dr-motor, Dr-senzitiv, Stg-motor, Stg-senzitiv.Nivelul motor - se stabileste prin testarea a zece muchi cheie, de fiecare parte a corpului, dreapta-stnga, 5 pentru MS i 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz dou grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muchi cheie, de pe partea dreapta-stnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transformrilor funciei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor este muchiul cheie cel mai de jos gsit cu for 3 (deoarece a rmas inervat doar de o rdcin), cu condiia ca cel de deasupra s aib fora normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib o for 0-2.Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie senzitiv normal pe ambele pri ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiecrui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct i cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz dou aspecte ale sensibilitii: sensibilitatea dureroas i sensibilitatea tactil.Deficitele funcionale sunt legate de nivelul leziunii: la C4 tetraplegic: respiraia este imposibil, deoarece muchiul diafragm este inervat parial. Pacientul are nevoie de crucior electric ce s aib dispozitive adaptate la computer pentru respiraie. la C5 tetraplegic: i poate folosi parial rotatorii externi ai umrului, deltoidul i bicepsul. la C6 i poate folosi parial MS, cu instrumente adaptative, putnd s se hrneasc singur i s realizeze unele ADL-uri. la C7 i poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s fac transfer din pat n scaun cu rotile i se poate ridica din decubit n asezat. la C8-T1 se poate deplasa independent cu cruciorul. la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn, picior) i centur pelvian. la T9-T12 necesit ortez KAFO, crje, cadru. la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn, picior), crje, baston.

TVM evolueaz n 3 faze:1. dureaz de la 1-3 sptmni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faza de oc spinal se manifest prin para- sau tetraplegie flasc, anestezie total sublezional, areflexie, Babinski pozitiv, retenie de urin i fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburri trofice.2. faza de reapariie a reflexelor osteotendinoase, nsoite de clonus, reflexul de tripl flexie, semne de revenire a forei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale i rectale. Dureaz civa ani.3. faza terminal, cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare, tulburri trofice majore, caexie (pacientul se opreste n evoluie, apoi moare).

Tratament fizical-kinetic:

Obiective: 1. Meninerea i/sau creterea mobilitii articulare i prevenirea deformrilor; 2. Creterea forei muchilor total sau parial inervai; 3. Creterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale; 4. Obinerea unui grad de maxim independen; 5. Explorarea potenialului vocaional i a preocuprilor legate de petrecerea timpului liber, n vederea reinseriei sociale; 6. Ajustarea psihosocial n raport cu dizabilitatea; -acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate; 7. Asigurarea accesibilitii locuinei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului n legtur cu mijloacele de comunicare prin care poate obine asisten medical i social dac este cazul.

Principii de tratament kineticn faza acut: 1. posturri, mobilizri si mbuntirea respiraiei; prevenirea deformrilor: se vor face mobilizri pasive de 3 ori pe zi cte 15-20 min.; mobilizri active, ortezare, posturare; 2. exerciii de respiraie diafragmatic; tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen; ntinderea muchilor pectorali; se poart un corset abdominal pentru a menine presiunea intratoracic; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizri ale capului si gtului; se fac exerciii de for selective pentru MS bilateral, simetric; se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umrului, biceps, triceps; la paraplegici, se insist pe muchii cobortori ai umrului, dorsal mare i triceps;4. activiti ocupaionale.

n faza subacut: 1. Se continu ex din faza acut; 2. Se fac rostogoliri din decubit dorsal i decubit ventral; dac deficitul motor este asimetric, se iniiaz micarea ctre partea mai slab; se fac diagonalele Kabat pentru membrul superior, tehnici de FNP; 3. Se ctig controlul posturilor (postura ppusii joase, postura ppusii nalte, postura aezat, stnd pe genunchi, etc.); progresul se face de la posturi cu baz de susinere mare, la cele cu baz ct mai mic, crescnd contiina unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor i ambulaiei (dependena sau independena n realizarea acestora depind de nivelul lezional);4. Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n eznd; tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau fr plac de transfer;5. Deplasarea este posibil la pacienii paralizai care au o musculatur abdominal i paravertebral cu for bun, au leziune medular incomplet i au o for rezidual n flexorii oldului i cvadriceps. sunt exclui cei cu leziuni nalte T2-T8; ali factori care pot influena negativ ambulaia: spasticitate ridicat, durerea, escarele, absena sensibilitii propriocentive, redorile articulare.

Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO i crje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8, dac totui se dorete ca pacientul s se deplaseze, acest lucru este posibil cu orteze KAFO i centur pelvin. La cei cu leziune de la L3 n jos, se prescriu orteze AFO i crje sau baston. Pacientul va fi nvat s-i monteze ortezele, cum s se ridice i s se aeze cu ortezele montate, folosind crje sau baston, cum s se deplaseze. Dac fora de susinere este bun i poate s preia din greutatea corpului la nivelul MS, pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere.Locuina pacientului paraplegic trebuie evaluat i fcute modificri necesare, innd cont de deficitul funcional.

3. Boala Parkinson

Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a sistemului nervos central de etiologie nc neprecizat (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic, are la baz sindromul extrapiramidal de tip hiperton-hipokinetic.Tabloul clinic: de la debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal Parkinson trec n medie 1-2 ani. la debut: oboseal marcat, mers ncetinit, amplitudine de micare articular redus la nivelul MS, facies inexpresiv, tremurturi la nivelul degetelor mini, mai ales unilateral, stri de nelinite sau fenomene depresive. Domin triada: bradikinezie, rigiditate, tremor. Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitul foarte rar, fr micri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic; disfagie; scrisul mrunt (micrografie); diminuarea amplitudinilor micrilor respiratorii; tulburri psihice uneori accentuate si de medicaie (stri depresive, tulburri cognitive, episoade de agitaie, tulburri de somn, confuzie), constipaie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal;

Subtipuri de boal Parkinson: cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental, are progresie lent); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a demenei, cu evoluie rapid).

Tratament fizical-kinetic:

Obiective: 1. Meninerea sau creterea mobilitii n toate activitile; 2. Prevenirea/ameliorarea limitrilor de amplitudine articular; 3. Diminuarea rigiditii;4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor i hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordonrii/vitezei de micare; 6. mbuntirea mersului; 7. mbuntirea mimicii i limbajului; 8. mbuntirea respiraiei; 9. Meninerea i creterea funcionalitii n ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic la boal.

Principii: Exerciii atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung n faza de oboseal; Programul de recuperare va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson); Se utilizeaz exerciii de relaxare, balansri usoare i tehnici ritmice care stimuleaz aparatul vestibular, pentru a obine relaxarea generalizat a musculaturii corpului; Hidroterapie, micri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului); Exerciii de rotaii ale capului i trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat), apoi din aezat i ortostatism care cresc mobilitatea i amelioreaz echilibrul; rostogolirea este facilitat folosind IR i RR, fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior n decubit lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal i apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic att la nivelul segmentelor de membre ct i pentru facilitarea rostogolirii; Stretchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare; Schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremitilor (D2 de flexie bilateral pentru MS si D1 de extensie pentru MI) i diagonalele trunchiului superior; n cazul n care rigiditatea nu este mare, se pot efectua mobilizri active libere pe toat amplitudinea, pe care pacientul le execut din decubit, aezat, ortostatism (ex. combinate pentru membre i trunchi) n faa oglinzii, la nceput simetric apoi asimetric; Exerciiile trebuie s fie legate de funciile de autongrijire (ADL-uri), deoarece cresc motivaia i reduc apatia i depresia; Creterea contientizrii micrii este realizat prin folosirea stimulrilor auditive i verbale (strigtul, muzica ritmat, metronomul, btut din palme, folosirea de oglinzi i marcaje pe sol); Atenie la musculatura extensoare, pentru a contracara tendina de postur n flexie a pacientului; Echilibrul n aezat este mbuntit folosind tehnica SR (rezistena trebuie s fie gradat; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte dac duc la cresterea rigiditii); Pentru ameliorarea coordonrii, programul va cuprinde: exerciii libere de la nivel axial spre distal i invers; rotaia trunchiului asociat cu pai de mers; micri ale MS n ritmuri variabile; mers cu modificarea bazei de sprijin, cu dezechilibrri voite (mers pe vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abducie, culegerea unor obiecte de pe sol n timpul mersului); jocuri cu mingea din aezat i ortostatism: aruncri-prinderi ale mingii cu rotaia trunchiului stg.-dr, aruncri la co cu mingea, inerea n echilibru pe o mn a unui obiect; Pentru facilitarea muchilor hioidieni i ai limbii, se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezistena, comenzile verbale, aplicarea de ghea pe musculatura feei i limbii; Pentru favorizarea mimicii, se vor folosi grimase n faa oglinzii, micri ritmice de nchidere i deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc. exerciii izolate ale frunii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, veselie. n reeducarea mersului va urmri creterea lungimii pasului, lrgirea bazei de sprijin, antrenarea balansul braelor, ex. de schimbare a direcie de mers, opriri brute, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol; Diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit scderii elasticitii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare general, ex. de ntindere pe musculatura intercostal. Ex. de respiraie vor fi combinate cu micri ale braelor i trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respiraie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respiraie); Alimentaia trebuie fcut n poziia aezat cu capul i gtul n poziie corect; Membrii familiei vor fi educai n vederea continurii ex. la domiciliu. ex. trebuie efectuate dimineaa devreme pentru reducerea rigiditii. Pacientul trebuie s fie implicat n activitile zilnice fr ca membrii familiei s menajeze prea mult pacientul. Tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii nsoit de tratament medicamentos Levodopa, asigur o mbuntire a nivelului funcional.4. Scleroza multipl

Scleroza n plci (scleroza multipl, leuconevraxita) - afeciune care aparine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin) i cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boal cronic, a adultului tnr, evolueaz cu remisiuni i acutizri de intensitate i durat variabil. Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani.

Clinic: nevrit optic retrobulbar (scderea acuitii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseal muscular, scderea forei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fasciculaii; tulburri motorii de tip piramidal, cu deficit motor i spasticitate, cuprinznd MI (paraparez/paraplegie), hemicorp (hemiparez/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase i aparia clonusului; tulburri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, nepturi, senzaia de rece la nivelul extremitilor, uneori parestezii n teritoriul trigeminal), alteori nevralgii de trigemen; tulburrile obiective de sensibilitate sunt mai rare i anume cea vibratorie i kinestezic la nivelul MI. uneori se constat sindrom Brown-Sequard parial la nivelul MI, semnul Lhermitte; sindrom cerebelos, cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul piramidal se constat: mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie nsoit de hipotonie, tremur intenional, tulburri vestibulare cu nistagmus, vertij, ameeli. n formele grave, se constat o astazie complet; vorbirea este sacadat, nearticulat i exploziv; tulburri sfincteriene i sexuale (incontinen, retenie, frigiditate i impoten); manifestri psihice (tulburri de afectivitate, labilitate emoional i perturbarea funciilor cognitive).

Forme clinice: 1. piramidal (caracterizat de prezena semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez spastic); 2. cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos i vorbire sacadat); 3. vestibular (cu nistagmus si vertij); 4. mixte care presupun semne clinice multiple.

Formele de evoluie: alternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu perioade de reapariie a bolii); progresiv (evolueaz constant spre agravare); staionar (rmne un anumit tablou clinic dup puseul iniial, fr exacerbri); acut/fulminant (evolueaz rapid spre deces).

Formele 1 si 3 se preteaz pentru kinetoterapie.

Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon i imunoglobuline. Evaluarea global, n principal funcional a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vieii FIM i cu scala specific Kurtzke (care evalueaz funcia piramidal, funcia cerebeloas, funcia trunchiului cerebral, funcia senzitiv, funcia urinar i intestinal, funcia vizual, funcia mental i alte funcii) pentru aprecierea incapacitii pacientului cu scleroz multipl.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective: 1. Inducerea activitii motorii voluntare;2. mbuntirea controlului motor; 3. Reducerea spasticitii; 4. Ameliorarea coordonrii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea i diminuarea limitrilor amplitudinilor de micare; 9. Ameliorarea/mbuntirea mersului; 10. Adaptarea psihologic la boal.

Principii: oboseala ce determin o incapacitate semnificativ se compenseaz prin planificarea ex., desfurarea programului kinetic n anumite momente ale zilei, cnd pacientul nu acuz oboseal, se practic ex. fr ncrcare mare, concordndu-se funcia respiratorie cu exerciiile; pentru a preveni i diminua limitarea amplitudinilor de micare sau creterea mobilitii se pot folosi posturrile n poziii funcionale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizri pasive. pentru limitarea apariei acestora, se vor realizri mobilizri pasive lente pentru a preveni strech-reflexul, mobilizri active concomitent cu aplicarea de ghea. pentru contracturile severe se pot folosi ntinderi prelungite statice, folosind greuti sau posturi, tehnicile FNP (ex. RO si CR). se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular i activitii motorii: stretch reflexul, mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibraie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobilizri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n funcie de forma clinic (diagonalele pentru membre i pentru trunchi). se vor putea utiliza influenele reflexelor labirintice, ca i a RTCS i RTCA. pe msur ce activitatea muscular crete, se introduc izometria i mobilizrile cu rezisten progresiv; pentru scderea spasticitii: masaj cu ghea, imersia unui segment n ap rece, tehnici de stimulare vestibular (rostogolirea, balansul), cu efect de scdere a spasticitii, elemente din metoda Bobath. pe muchii spastici, se aplic ntinderi prelungite statice i presiune pe tendon iar pe musculatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibraii, atingeri uoare; se utilizeaz tehnicile FNP: IR, IL, RR. ca urmare a predominanei tonusul extensorilor exerciiile se vor concentra pe flexie i rotaie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping i liftingul) combinate cu rostogolirea. pentru ameliorarea feed-backului senzorial, exerciiile se vor realiza cu ghidaj vizual i indicaii verbale. bio-feedback-ul cu electromiograf confer informaii vizuale i auditive putnd fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilitii kinestezice. pentru a inhiba schemele nedorite, micarea activ nu trebuie s fie prea solicitant, evitndu-se efortul muscular crescut astfel nct micarea s se execute n cadrul schemei fiziologice. spasticitatea este de asemenea o cauz a micrilor nedorite i trebuie combtut. mbuntirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracie a musculaturii proximale. se folosesc posturi antigravitaionale, dup secvenele dezvoltrii ontogenetice, tehnici care stimuleaz stabilitatea i co-contracia musculaturii proximale (telescopri, SR, IZA). la cei cu ataxie marcat, sunt benefice IL. cnd ataxia este mbuntit se folosesc exerciii n care se antreneaz reaciile de postur (de redresare, de echilibru) prin balansri lente, mobilizri n afara posturilor stabile. Cteodat, micrile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greuti (manoane la nivelul pumnului i gleznelor), acestea crescnd feed-backul proprioceptiv n timpul unei activiti. pentru mbuntirea coordonrii se fac ex. libere fr efort, pe schemele dorite de micare, repetndu-se de mai multe ori pe zi. treptat, se crete viteza de execuie i se aplic uoare rezistene, dar fr s oboseasc pacientul. ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia cerebeloas. ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern i agraveaz simptomatologia. de asemenea bile termale calde (peste 37C) sunt contraindicate. la mai mult de 40% dintre pacieni este necesar prescrierea de mijloace de asisten pentru realizarea activitilor ADL (bastoane, crje, cadre), precum i adaptarea locuinei prin montarea de bare laterale n baie, toalet, etc.; pentru mbuntirea mersului cu mijloace ajuttoare se vor antrena muchii trunchiului i membrelor superioare; mersul se antreneaz pe teren plat, sau n bazine, datorit condiiilor favorizante; educarea respiraiei este esenial i obligatorie n toate stadiile de evoluie a bolii. problemele de deglutiie pot fi mbuntite printr-o postur corect n aezat. reflexul de sugere i de producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea, realiznd atingeri usoare ale limbii i zonei laringeale ale gtului, pentru stimularea reflexului de nghiire. suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de deglutiie. problemele psihologice frecvente, ca anxietatea i depresia, au nevoie de suport psihologic de specialitate. corectarea disfunciilor cognitive se iniiaz cu ajutorul nregistrrilor pe casete i a programelor de tip ADL ale terapiei ocupaionale.

5. Sechele encefalitice (ESI)

Hemiplegia, diplegia, parapareza: constau n pierderea mobilitii voluntare a unui hemicorp, sau o disabilitate motorie prin lezarea cii piramidale, extrapiramidale. Exist hemiplegie congenital cauzat de leziuni care apar prenatal n primele 28 zile, reprezint 70-90% din ESI. Este mai frecvent la biei, partea afectat e de obicei cea dreapt, fiind nsoit de afazie i tulburri de vorbire.

Recuperarea i tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI ncepe cu micri din zona proximal, cobornd spre cele mediane (cot, genunchi) i se va finaliza cu cele distale (ncheietura minii cu degete i police , glezn i lab n eversie i dorsoflexie). Sunt preferate tehnicile i metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin metoda FNP de acionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie-simetrie, stabilitate-mobilitate. Strategiile kinetoterapeutice cuprind: strategia axului central cu urmtoarele etape: controlul capului si gtului; controlul i micarea centurii scapulo-humerale i a membrelor superioare; strategia zonei lombo-sacro-fesiere n cadrul relaionrii coloan- pelvis -old; strategia membrelor inferioare, genunchi i glezn; strategia bazinului i ridicrii din aezat, din patrupedie, din genunchi n ortostatism; unipodalismului ortostatic; mersul cu toate implicaiile i formele sale ( cu sau fr dispozitive ajuttoare).

Se indic anakinezia prin posturri, chiar din primele momente, pn la finalizarea recuperrii pentru partea afectat (paretic). Mai puin, sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate, fr control voluntar a musculaturii afectate.

6. Mononeuropatii

Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) reprezint leziunea cii motorii periferice, care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor periferici. Clinic se manifest prin:a. Tulburri ale motricitii active: pareze si paralizii care sunt limitate la nervul, rdcina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesai. De obicei parezele i paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unitile motorii ale crui neuron este lezat, asa nct deseori numai un grup muscular prezint deficit motor.b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit i intereseaz grupele musculare paralizate.c. Modificri ale reflexelor: ROT i cele cutanate sunt diminuate sau abolite, deoarece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex.d. Prezena fasciculaiilor musculare, cnd leziunea intereseaz pericarionul (ex. scleroz lateral amiotrofic, poliomielita anterioar cronic).e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate.

Tipuri de SNMP: 1. Leziunea pericarionului: poliomielit, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric; 2. Leziunea rdcinilor anterioare: la nivelul membrului superior, avem 3 tipuri (manifestrile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectarea rdcinilor C5-C6); mediu (afectarea rdcinii C7); inferior (afectarea rdcinilor C8-T11); la membrul inferior, ntlnim sindromul de coad de cal, care determin paralizie flasc, tulburri de sensibilitate, tulburri de evacuare a vezicii, tulburri erectile si constipaie; 3. Leziunile plexurilor: Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice si unul total. superior afectarea rdcinilor C5-C6 (Duchenne-Erb); atitudinea particular: bra n adducie i rotaie intern, antebra extins i pronat; deficit motor: afecarea micrilor n articulaia umrului i cotului; poate s execute micarea de ridicare a umrului (prin m. trapez, inervat de n. accesor); flexia antebraului este mult redus; musculatura afectat: deltoid, dorsal mare, parial pectoral mare i mic, supra i subspinos, subscapular, dinat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial; ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital; tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat faa lateral a membrului superior, de la umr la police; tulburri trofice: hipotrofia musculaturi umrului, umr n epolet. mijlociu afectarea rdcinii C7 (Remak); atitudinea particular: antebra i pumn usor flectate; deficit motor: dificulti n extensia antebraului, pumnului i primei falange a degetelor; musculatura afectat: triceps, extensor lung degete, rotund i ptrat pronator; ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial; tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe zona lateral a minii i degetele II-III; tulburri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal a braului i antebraului. inferior afectarea rdcinilor C8-T1 (Klumpke); atitudinea particular: mna n grif policele se aeaz n planul celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia primei falange i flexia celorlalte dou; deficit motor: deficitare flexia pumnului, abducia, adducia policelui, abducia, adducia i flexia primei falange i extensia celorlalte dou a degetelor II-V; musculatura afectat: afectai muchii flexori ai degetelor, interosoi, lombricali, muchii eminenei tenare i hipotenare; ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marginea anteromedial a membrului superior i a degetelor IV-V; tulburri trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoz i mioz) de partea afectat, ca urmare a coninutului de fibre vegetative din rdcinile C8-T1. total - afectarea rdcinilor C5-T1; atitudinea particular: MS flasc, atrn pe lng trunchi datorit paraliziei tuturor muchilor; deficit motor: sunt afectate toate micrile MS, poate doar s ridice umrul (prin m. trapez); musculatura afectat: toi muchii; ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce cuprinde ntreg MS; tulburri trofice: umr n epolet, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular pe ntreg membru, edem, cianoz, hipotermie.

Evaluarea funcional - presupune complian din partea pacientului si mult rbdare din partea kinetoterapeutului. Accentul se pune att pe o evaluare analitic ct i pe acele funcii i miscri globale, activiti cotidiene (din grupa ADL-urilor) n care este implicat segmentul sau membrul a crei inervaie este asigurat de structura nervoas periferic interesat, se evalueaz prehensiunea.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Evitarea, corectarea apariiei deformrilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase: posturri n poziie funcional prin folosirea de atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate, aplicaii de masaj i cldur local, electroterapie (ex. ultrasunet n zona muschi-tendon);2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att extero ct i proprioceptive), tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea, pentru meninerea imaginii kinestezice, biofeedback.3. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase: mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera uoar, contactul manual), tehnici FNP: IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membre superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), micri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri active i active cu rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional.4. Redobndirea coordonrii micrilor: exerciii active pe diferite scheme de micare, la MI (ex. tip Frenkel), terapie ocupaional.5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafecate de paralizie: exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten.6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare, mnu elastic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local si general.8. Rectigarea maximului funcional: terapie ocupaional.

Paralizia de nerv radial: atitudinea particular: antebra n uoar flexie, pronaie, pumn n hiperflexie (mn n gt de lebd), policele n adducie i uor flectat; deficit motor: la nivelul antebraului dispar micarea de extensie i supinaie, de flexie a antebraului pe bra, nclinarea radial, abducia i extensia policelui, micarea de extensie a primei falange a degetelor II-V; se pstreaz micarea de extensie a ultimelor dou falange prin aciunea muchilor interososi i lombricali; scade i fora de flexie a degetelor i prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre extensia pumnului i flexia degetelor; musculatura afectat: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor; ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital i stiloradial; tulburrile de sensibilitate: pe faa dorsal a minii 2/3 laterale, faa posterioar a policelui, faa dorsal prima falang a degetelor II-III i jumtate deget IV; tulburri trofice: edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii dorsale bra, antebra.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: posturare n poziie de extensie a articulaiei radiocarpiene; extensia articulaiei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit funcionalitatea minii.2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive; mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii.3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai, fr a tonifia musculatura degetelor, pentru a nu crea un dezechilibru funcional ntre flexori (neafecai) i extensori.5. Creterea forei musculaturii paralizate: ntinderi rapide; aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie i DII de flexie (varianta a 2-a pentru muschii articulaiei cotului); exerciii analitice pentru fiecare muchi inervat; exerciii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice.

6. Reeducarea abilitii: exerciii complexe combinate de la distal la proximal i invers, activiti specifice terapiei ocupaionale efectuate cu sau fr ortez.7. Reeducarea sensibilitii: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv median: atitudinea particular: mna simian, policele se aeaz n planul celeorlalte degete, neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc, iar medianul se flecteaz doar parial; deficit motor: la nivelul antebraului nu se face pronaia, deficit de flexie a pumnului (micarea posibil prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abducia, flexie i opozabilitate, afecat flexia ultimelor dou falange degete II-III; musculatura afectat: rotund pronator, ptrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index i medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali; ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe faa palmar a minii / laterale, primele 3 degete i lateral degetul 4 iar pe faa dorsal ultimele 2 falange degetele 2-3, i jumtatea lateral degetul 4; tulburri trofice: cianoza degetelor cu hipersudoraia palmei, hipotrofie unghii i pr, tegumente.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: posturare n poziie de abducie i uoar opoziie a policelui pentru a crete funcionalitatea mnii; ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF.2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive; mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii.3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai.5. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru flexorii pumnului i degetelor, pentru muchii emineneei tenare; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten i izometrice.6. Reeducarea abilitii: ex. i activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. terapia ocupaional se recomand nc din perioada ortezrii dinamice; antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activiti de nnodare-desfacere, antrenarea prizei digito-palmare i prizei n O ntre police i fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greuti.7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii, i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig; se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv cubital: atitudinea particular: apare grifa ulnar, cu extensia primei falange i flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit paraliziei muchilor interosoi i aciunea antagonic ai muchilor extensori ai degetelor, fiind mai exprimat la degetele 4-5, unde se adaug i paralizia ultimilor 2 lombricali; deficit motor: la mn - deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului i ultimelor dou fascicole ale flexorului profund degete; la nivelul degetelor - adducia policelui abolit, iar la nivelul degetelor abducia i adducia degetelor 2-5, flexia primei falange i extensia celorlalte dou; nu se poate face pensa latero-lateral ntre police i index; musculatura afectat: flexor cubital al carpului i jumtate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interososii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic i parial flexor scurt police; ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medial a palmei, pe faa palmar i dorsal, degetul 5 tot i medial a degetului 4; tulburri trofice: hipotrofia musculaturii eminenei hipotenare, a muchilor interosoi i flexorului ulnar al carpului; uscarea pielii cu hiperkeratoz, deformaii ale unghiilor, ulceraii.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea i corectarea deviaiilor: se vor folosi orteze mici, pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5, fr a limita flexia complet a articulaiei MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF i blocarea hiperextensiei lor i care permite flexia complet MCF cu meninerea mobilitii, policele aezat n poziie de abducie primar.2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive; mobilizri auto-pasive cu sau fr orteze; mobilizri pasivo-active sau active, odat cu apariia reinervrii, mai ales n MCF i interfalangian degete 4-5.3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet, cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai.5. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil - exerciii cu rezisten i izometrice.6. Reeducarea abilitii: exerciii i activiti de terapie ocupaional, prin care antreneaz prizele i prehensiunea; terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice.7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate expun la leziuni ale feei palmare a minii, n special la arsuri; reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv circumflex: atitudinea particular: umr n epolet; deficit motor: deficit pe flexia, extensia i abducia braului, parial i rotaie extern; musculatura afectat: deltoid, rotund mic; tulburri trofice: hipotrofia musculaturii umrului.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: evitarea subluxaiei umrului prin meninerea braului i antebraului cu earf, posturarea braului n abducie de 45 i mobilizri pasive.2. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai.3. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil, ex. cu rezisten i izometrice.4. Reeducarea abilitii: exerciii i activiti de terapie ocupaional.5. Reeducarea sensibilitii: reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Sindromul de coad de cal.

Tipuri:a. Sindrom de coad de cal total afectarea rdcinii L2-C1; atitudinea particular: MI balant; deficit motor: paraplegie flasc; sunt afectai toi muchii MI, asimetric cu predominen distal, mers stepat; musculatura afectat: muchii fesieri, pelvitrohanterieni, muchii lojelor anterioare i posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor i picioarelor; ROT: abolite - reflexul ahilian, medioplantar i rotulian; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI i n regiunea perineal, cu dispoziie n a; tulburri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local, edeme gamb; tulburri sfincteriene de tip incontinen/retenie; tulburri sexuale de tip impoten si frigiditate;b. Sindrom de cal de tip parial superior afectarea rdcinilor L2-L4; deficit motor: ortostatismul i mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilitii genunchilor; musculatura afectat: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei; ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian.c. Sindrom de cal de tip parial mijlociu afectarea rdcinilor L5-S2; deficit motor: micrile piciorului i degetelor sunt imposibile/abolite; ortostatismul i mersul dificile, n funcie de gradul paraliziei; musculatura afectat: afectai muchii din regiunea anterolateral i posterioar a gambei, muchii degetelor; ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar; tulburri trofice: hipotrofia musculaturii gambei.d. Sindrom de cal de tip parial inferior afectarea rdcinilor S3-C1; nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia i hipotrofia muscular; ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos i anal; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n a la nivelul perineului; tulburri sfincteriene i sexuale prezente.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical si prevenirea infeciilor urinare.2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive; posturri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului; dac leziunea este definitiv, se indic ortezare precoce.3. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muchii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie i extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilitii neuro-musculare, electroterapie.

Paralizia de nerv femural: deficit motor: nu poate face flexia coapsei i extensia gambei; musculatura afectat: muchii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu i cvadriceps; ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare a coapsei; tulburri trofice: hipo/atrofii n regiunea anterioar a coapsei.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea genului recurvatum: ortez de genunchi; ex. de tonifiere pentru muchii ischiogambieri; pregtirea compensrilor prin tonifierea muchilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS i trunchiului superior, pentru a putea utiliza crjele/bastonul.2. Meninerea tonusului musculaturii afectate: ntinderi rapide pe muchii psoas i cvadriceps; tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate i active cu rezisten.3. Reeducarea funcional a genunchiului: ex. n lan kinetic nchis i deschis; activiti funcionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, mers pe trepte.

Paralizia de nerv sciatic: deficit motor: diminuat micarea de flexie a gambei pe coaps (micare parial realizat prin aciunea croitorului), micarea piciorului i degetelor; musculatura afectat: muchii ischiogambieri; ROT: reflexul rotulian i medioplantar diminuat/abolit; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare a coapsei i gambei; tulburri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz plantar, ulceraii.

a. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE): deficit motor: abolit micarea de flexie dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat extensia celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat; musculatura afectat: afectai muchii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii; ROT: abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie faa anterioar gamb; tulburri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate.b. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI): deficit motor: abolirea micrii de flexie plantar i inversie, flexia, abducia i adducia degetelor; musculatura afectat: musculatura regiunii posterioare gamb: triceps sural i tibial, muchii interosoi i lombricali; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar a gambei i regiunea plantei; tulburri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie.

Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:1. Prevenirea deviailor la nivelul piciorului: atele i orteze; susintoare plantare; 2. Meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului; 3. Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP; ex. analitice; ex. contralaterale; diagonalele Kabat pentru MI.

C. RECUPERAREA MEDICAL N AFECIUNILE REUMATISMALE

1. AFECIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII CRONICE

Reumatismele inflamatorii afecteaz la nceput membrana sinovial, cu invadarea ulterioar a cartilajului.Se clasific in: poliartrita reumatoid PR sindromul Sjgren spondilita ankilopoietic (Morbus Bechterew) artrita psoriazic artrita reactiv artritele entezopatice

a) Poliartrita reumatoid PR:Este o bloal a esutului conjunctiv, cu manifestri predominante la nivelul aparatului locomotor. PR este o afeciune autoimun, non-organospecific, cronic, sistemic, de etiologie necunoscut.Procesul fiziopatologic ncepe ca o sinovit inflamatorie exsudativ, care progreseaz spre o form infiltrativ i proliferativ. Leziunile sunt localizate la nivelul ntregului esut conjunctiv, n primul rnd la nivelul structurilor articulare, esuturilor periarticulare i la nivelul viscerelor. Manifestrile extraarticulare (sistemice) constau din fenomene: hematologice, pulmonare (pleuropulmonare), neurologice, cardiovasculare, vasculitice, ateroscleroz i osteoporoz.Exist o predispoziie genetic pentru apariia PR; factorii genetici implicai sunt reprezentai de epitopul comun HLA DR1, ACPA pozitiv, codificat la nivelul cromozomului 6. Prezena simultan n PR a epitopului HLA DR 2 aduce cu sint un prognostic bun al bolii.Recuperarea pacienilor cu PR este un proces continuu i de durat. n cadrul acestui proces, fizioterapia este extrem de util, dac aceasta este indicat judicios i este individualizat fiecrui pacient n parte. Evaluarea pacienilor cu PR presupune:1. Evaluarea mobilitii articulare (active sau pasive)2. Evaluarea forei musculare3. Evaluarea funciei minii4. Evaluarea activitilor zilnice de baz (ADL): autongrijire, ngrijirea copiilor, activiti casnice, lucrative i de relaxare.5. Evaluarea activitilor profesionale6. Evaluarea locuineiTratamentul de baz este tratamentul medicamentos. Acesta cuprinde, n primul rnd antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), care acioneaz prin suprimarea secreiei de prostaglandine i inhibarea ciclooxigenazelor 1 i 2. O alt resurs terapeutic important o reprezint imunosuprezoarele Methotraxat sau Sulfasalazin, sau agenii imunomodulatori Leflunomida.Recent, au fost introdui cu succes n tratamentul de fond al PR agenii biologic anticorpi monoclonali: Infliximab (anti TNF), Adalimumab (agent IgG anti TNF) etc.Tratamentul fizical kineticCaracterul dizabilizant al PR impune meninerea i reeducarea funcional a bolnavului, precum i terapia ocupaional. Tratamentul fizical-kinetic vine n completarea tratamentului de fond, avnd rolul de a asigura funcionalitatea pacientului. Sub nici o form, acesta nu trebuie s suplineasc tratamentul de fond, n nici un stadiu al bolii. Obiective: 1.Reducerea inflamaiei i a durerii 2.Prezervarea funciei 3. Prevenirea deformrilorTerapia fizical-kinetic se mparte n funcie de stadiul bolii. n perioada inflamatorie: imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante; masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate; masaj cu ghea pe articulaiile afectate. periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale, progresiv la toate acestea se pot asocia exerciii izometrice.

n perioada subacut: imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax masaj sedativ-relaxant local mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale exerciii izometrice cu pruden i progresiv mobilizare din suspendare scripetoterapie hidro-kinetoterapie posturri, chiar forate, pn la limita de toleran a durerii micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut terapie ocupaional fr ncrcare intens curent interferenial, antalgici local; Diapuls, ultrasonoterapie local; Ortezare n poziii funcionale, fix i dinamic

n perioada de remisiune sau cronic-activ: posturri n poziii fiziologice, funcionale utilizarea unor echipamente protective ajuttoare realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular mobilizri articulare pasive pasivo-active active exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv terapie ocupaional masaj umed cu ap; masaj muscular tonifiant; traciuni, elongaii; masaj Cyriax articularRegimul igieno-dietetic vizeaz: evitarea expunerii la frig, umezeal, eforturi fizice susinute; evitarea stresului psihic i a factorilor cu rol de trigger (infecioi) tratarea prompt i corect a episoadelor infecioase; regim alimentar normocaloric, vitaminizant; consum suplimentar de antioxidante, acizi grai polinesaturai (omega 3, 6, 9); contientizarea bolii de ctre pacient, a caracterului dizabilizant i a rezultatelor terapeutice.

b) Sindromul Sjgren (sindrom sicca, exocrinopatia autoimun)Este o boal autoimun inflamatorie cronic, lent progresiv, caracterizat printr-un infiltrat inflamator imun mononuclear cu dispoziie la nivelul glandelor exocrine, i prin afectare articular frecvent.Etiopatogenia bolii este necunoscut, fiind incriminat o susceptibilitate genetic (HLA DR3, HLA DR4, HLA B8), precum i o serie de factori infecioi virali (Epstein Barr, HIV, HTLV-1, etc.)Simptomatologia principal este dat de manifestrile glandulare sindromul sicca, cu preponderen la nivelul glandelor lacrimale i salivare: scderea secreie acestor glande i uscciunea concomitent a mucoaselor implicate, nsoit de ulceraii suprainfecii bacteriene sau fungice (candidoz oral).Simptomele articulare, foarte frecvente, sunt caracterizate prin poliartralgii sau poliartrite neerozive, cu pattern similar celui din PR (interesarea articulaiilor mici ale membrelor).Pe lng aceste simptome, se mai asociaz: fenomenul Raynaud, afectarea visceral (renal, pulmonar, hepatic, gastric sau pancreatic), afectarea cutanat. Boala prezint un risc semnificativ (de aproximativ 44 ori mai mare dect n cazul populaiei generale) de transformare n limfom malign non-Hodgkin.Tratamentul se adreseaz n special sindromului sicca (lacrimi artificiale, stimularea secreiei gastrice). Tratamentul fizical-kineticAre ca scop, la fel ca n cazul PR, reducerea inflamaiei i a durerii i prezervarea funcionalitii. Procedurile fizical-kinetice sunt similare celor aplicate n cazul pacienilor cu PR.

c) Spondilartrita ankilopoietic (SA)Este o boal inflamatorie cronic, progresiv, care afecteaz articulaiile coloanei vertebrale i esuturile adiacente. Procesul inflamator debuteaz frecvent la nivel sacro-iliac, progreseaz ascendent, ducnd la fibroz, osificare i anchiloza coloanei vertebrale.Etiologia acestei afeciuni nu este cunoscut. Factorul genetic incriminat este epitopul HLA B27; acesta acioneaz ca receptor pentru agentul infecios, este un marker pentru gena rspunsului imun, prezentnd o similitudine antigenic cu un antigen strin, ceea ce determin un rspuns ncruciat.Debutul bolii: simptomul primar este lombalgia de tip inflamator, durerile lombare fiind situate n cadranul fesier supero-extern, mai puternice n a doua parte a nopii. O alt modalitate de debut este sciatica atipic, n bascul (iniial unilateral, apoi bilateral), cu unele particulariti: durerea nu depete fosa poplitee, nu respect traiectul nervului sciatic, este recidivant, are o durat mai mare de 3 luni, se asociaz cu redoare matinal, vrsta de debut fiind sub 40 ani.Frecvent, boala poate debuta prin simptome extrarticulare de tipul iridociclite, irite, insuficien aortic, cavitaie pulmonar, sindrom febril prelungit.Tratamentul fizical-kineticObiective: 1. Reducerea semnificativ a durerii i inflamaiei 2. Asigurarea conservri supleii coloanei vertebrale i articulare periferice ct mai mul timp 3. Prevenirea i combaterea atitudinilor vicioase 4. Prevenirea insuficienei respiratorii 5. Conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i membrelor 6. Instruirea bolnavului asupra regulilor de via terapia ocupaionalKinetoterapia este pilonul de baz al tratamentului fizical-kinetic; pe lng aceasta, se pot asocia diferite proceduri fizicale cu rol antalgic.Posturarea este un element important, avnd rol n prevenirea dezvoltrii exagerate a cifozei dorsale (poziie antalgic adoptat de bolnav), corectarea ei i evitarea dezvoltrii flexumului articular la nivel coxo-femural i al genunchilor (de asemenea poziii antalgice adoptate spontan de bolnavi).Tipuri de posturri: Decubit dorsal, cu o pern situat sub bazin, pentru forarea obinerii lordozei lombare Decubit ventral, cu o pern plasat sub genunchi de asemenea favorizeaz lordozarea coloane vertebrale Poziia sfinxului Poziia suspendat, atrnat de un spalier, pentru ntinderea muchilor pectorali i corectarea cifozei dorsale.Kinetoterapia activ: asigur meninerea supleei articulare i o for muscular adecvat. Se va efectua iniial un bilan articular i muscular. Pentru rezultate ct mai bune, kinetoterapia activ se efectueaz iniial din poziiile de descrcare, unde mobilitatea articular este maxim decubit dorsal, suspensie total n chingi sau hidro-kinetoterapie. edinele de kinetoterapie activ sunt precedate i finalizate de cte o edin de masaj, cuu rolul de a pregti iniial grupele musculare implicate, i, n final, de a asigura relaxarea muscular pentru eliminarea oboselii.Programul de kinetoterapie urmrete conservarea extensiei coloanei vertebrale i a oldurilor, prevenirea hipotoniei musculare, creterea amplitudinii micrilor cutiei toracice i limitarea compensrii spontane a insuficienei respiratorii de tip restrictiv aprute datorit respiraiei de tip abdominal pe care o adopt pacienii spontan.Programul de exerciii de gimnastic medical ncepe cu exerciii de ntindere axial: din poziie eznd, cu coloana vertebral n poziie corect, bolnavul ncearc s ntind coloana n sens cranial, mpotriva unei rezistene. n continuare, pentru meninerea supleei coloane vertebrale cervicale (i reducerea anteflexiei), se execut micri de retropulsie a capului, nclinaii i rotaii laterale, preferabil din poziie ezut, cu spatele sprijinit de perete. Se acioneaz asupra cifizei i se tonific mai bine extensorii capului.Pentru tonifierea coloanei dorsale, se efectueaz micri de nclinare lateral, asociate cu cele de extensie global a coloanei i de extensie a oldurilor. Exerciiile se poe efectua din dou poziii: Din decubit ventral, se execut micri de extensie a coloanei vertebrale i a oldurilor: torecale i gambele se ridic de pe planul patului, poziia se menine cteva secunde, apoi micarea se repet; Exerciii simple i eficiente se pot executa din poziia de stnd pe coate i genunchi (cvadrupedie).Mobilizarea cutiei toracice n timpul respiraiei se face n funcie de stadiul boli. n stadiile pre-ankiloz, se insist pe gimnastica respiratorie corectiv, respectiv reeducarea respiraiei toracice; pe msur ce boala avanseaz i funcia mecanic a toracelui scade, se trece treptat la educarea respiraiei de tip abdominal, mpreun cu exerciiile de respiraie toracic. n stadiul final, de ankiloz toracic, exerciiile de respiraie toracic nu se mai efectueaz.n cadrul recuperrii pacientului cu spondilit ankilopoietic, regimul igieno-dietetic are un rol deosebit de important. Astfel, bolnavul trebuie educat cu privire la unele reguli generale asupra modului de via:1. Repausul prelungit, precum i poziiile fixe prelungite vor fi evitate, n special cele care favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor.2. Somnul se va face pe un pat tare, fr pern sau cu o pern ortopedic.3. Se va evita surplusul ponderal.4. Se va evita fumatul, mediile cu pulberi de orice fel.5. Se vor evita factorii agravani cunoscui: stress-ul (fizic i emoional), microtraumele, expunerile la frig, umezeal.6. Pacientul va fi ncurajat n practicarea sporturilor cu valoare terapeutic: volei, baschet, not.7. Pacientul va efectua 1-2 cure balneare pe an, n staiuni de profil (n special cele de pe litoral sau cele cu ape srate sau termale oligominerale)8. n cazul n