Reabilitarea pulmonară - componentă importantă în medicina

modernă

Cristian Oancea

Prevenţia

Diagnosticul precoce

Self-managementul

Farmacoterapia

Reabilitarea pulmonară

Terapia chirurgicală

Terapia paliativă

Nae Caţavencu Industria română este admirabilă, e sublimă, putem zice, dar lipseşte cu

desăvârşire.

Construirea aderenţei

îndelungate

Suportul psiho-social

Exerciţii fizice

Selecţie & Evaluare

Educare pacient / familie

Prevenţie

PRP

Tratament medico-chirurgical standardizat

FuncFuncţţia pulmonaria pulmonarăă Dispneea Dispneea Calitatea vieCalitatea vieţţiiii

Status clinicStatus clinic ActivitActivitateate ParticipaParticiparere

Impactul unei afecţiuni cronice

(impairment) (disabilitate) (handicap)

Relaţiile între disfuncţia fizică şi psihică la indivizii cu boli pulmonare cronice

Vârsta

Patologie pulmonară

Poziţia socială

Funcţia pulmonară şi cardiovasculară

Funcţia neuro-psihologică

Capacitatea de efort

Calitatea vieţii Rolul social

Activităţile zilnice Recreaţia

Modificat după McSweeney A.J., Arch Intern Med., 1982

PACIENȚII:• ACEEAȘI BOALĂ• ACELASI TRATAMENT

Fenotipuri Răspuns variabil? Obstrucție aeriană Hipoxemia

Afectare sistemică

Emfizem hiperinflație

Exacerbatori

Comorbidități

Polimorfism genetic

Sex Responderi / non-responderi la medicație

Adresabilitate – pacienţi

Care sunt paşii de includere în program?

Asia Pacific1 USA3

Controlul astmului este sub-optimal

0

10

20

30

40

50

60

Activități sociale

Servici Activitățicasnice

Stil de viață

Acivitate fizică

normală

Somn Sport

Europe2

ADL este substanțial afectat de boală

1.Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000

3. www.asthmainamerica.com

% p

acie

nți

Diagnosticul medical al BPOC – SUA

Burrows B. Epidemiologic evidence for different types of chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1991; 143–1452-1455

34% din bolnavi consultă un doctor

36% neagă simptomatologia

30% neagă “dispneea”

Stadiul când se prezintă de obicei pacientul la medic

Evoluţia clinico - funcţională

Construirea şi implementarea unui plan individualizat de tratament.

Controlul şi uşurarea cât mai mult posibilă a simptomelor şi a complicaţiilor fiziopatologice a afectăriii respiratorii.

Creşterea puterii, a rezistenţei (anduranţa) şi a toleranţei la efort.

Descreşterea anxietăţii sau depresiei.

Ameliorarea calităţii vieţii.

Construirea unei aderenţe la PRP, pe termen lung.

Reducerea poverii economice a bolilor respiratorii cronice, prin reducerea exacerbărilor, spitalizărilor, vizitelor la serviciile de urgenţă, etc

Reinserţia profesională sau cel puţin socială.

Prevenţie: educarea publicului general şi a comunităţii medicale despre RP, conştientizarea despre importanţa diagnosticului precoce a bolilor respiratoriii prin screening (ex. spirometrie), asupra efectelor dezastruoase ale fumatului, etc

Scopurile Programului de Reabilitare Pulmonară (PRP)

Calitatea şi randamentul unui PRP

Durata beneficiilor PRP supravegheate vs nesupravegheate

Barele orizontale = durata beneficiilor în PRP supravegheate

Liniile verticale = intervalele de durată a beneficiilor în PRP nesupravegheate

Histograma roşie: scorurile de dispnee

Histograma albastră: toleranţa la efort

Histograma galbenă: calitatea vieţii

Moullec G., Rev.Mal.Respir., 2007

ADL în BPOC

78% din pacienţii cu BPOC fac dispnee când realizează activităţi casnice obişnuite

55% din aceşti pacienţi au nevoie de asistenţă la aceste activităţi

Simpla ridicare a braţelor la un pacient normal creşte consumul de O2 cu 16% şi ventilaţia pulmonară cu 24%.

Sarcini relativ simple cum ar fi ştersul tablei, ridicatul vaselor, schimbatul becurilor, etc., duc la un consum crescut de O2 cu aproximativ 50 – 60% şi creşterea ventilaţiei/minut cu aproximativ 60 – 70% din ventilaţia maximă voluntară. Aceste lucruri explică senzaţia de dispnee şi disconfort fizic experimentate de pacienţii cu BPOC

Marcelo Velloso, Jose Roberto JardimFunctionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques

Review article J Bras Pneumol. 2006;32(6):580-6

Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of Confronting COPD International Survey. S. Rennard et al. ERJ 2002; 20: 799–805

viaț

ă so

cial

ăca

litat

ea s

omnu

lui

spor

t și r

ecre

ație

efor

t fiz

ic n

orm

al

activ

ități

casn

ice

viaț

ă se

xual

ăfa

mili

e

Includerea în Includerea în PRPPRP

Educarea Educarea medicalămedicală

Terapeut ocupaţional sau Terapeut ocupaţional sau asistent medical sau asistent medical sau

kinetoterapeutkinetoterapeut

Sprijin familial şi Sprijin familial şi psihologicpsihologic

Schimbarea modului de viaţă

Echipamente adaptative

Tehnici de conservarea energiei

Diferite posturi pentru adaptarea postural

A – poziţie ce necesită consum energetic crescut

B – poziţie cu consum energetic redus

De ce este atât de importantă educarea medicală !!! – ADERENȚA LA TRATAMENT

• Studiile clinice – raportează o aderenţa la tratamentului BPOC de 70 – 90 %

• PRACTICA CLINICĂ – aderenţa la tratament de

Thor

ax 2

008;

63:8

31-8

38

10 – 40 %

Concordanţa între cele mai importante probleme semnalate de către pacient şi medic

Prim Care Respir J 2011; 20(4): 389-395

Educarea medicală... educare vs. non-educare

Educarea medicală...

... se poate realiza la orice vârstă ... reprezintă

un proces de durată ... este complementară

programului terapeutic … se adresează atât

personalului medical (faza I) cât şi pt. pacienţi

şi aparţinătorii lor (faza II) … se poate desfăşura

în orice mediu (acasă, şcoală, spital, etc) ...

Educarea medicală

The main objective of this study was to assess the effects of intensive medical education course on chronic obstructive pulmonary disease – related re-hospitalizations and emergency department visits and the secondary aim was to monitor quality of life.

Educarea medicală

Educarea medicală

Teste funcţionale

• Spirometrie + PImax / PEmax• Bodipletismografie • DLCo• 6 MWT • Senzori de mişcare – pedometrie & accelerometrie • Monitorizare holter O2 • CPET• Impedanţometrie • Dinamometrie• Evaluarea calităţii vieţii şi a impactului bolii (CAT, SGRQ, HAP, SIP)• Evaluare neurocogniţiei (MoCA) şi a scalei de depresie (HADS)

PImax & PEmax

Pletismografie

Difuzie alveolară

Testul de mers de 6 minute

Pedometrie

BPOC

Accelerometrie

Monitorizare holter O2

Testare cardio-pulmonară

Consumul de O2 de vârf (V’O2 peak) corelat cu

a) indicele FFM (fat free mass) şi

b) DLCo.

Baarends E., ERJ., 1997

r = 0,57

p < 0,001

r =0,55

p = 0,001

Analiză corporală

Nutriţie

Dietă

Exerciții fizice

Terapie comportamentală

Terapie medicamentoasă

Chirurgie

Creșterea aportului proteic

Medicație anabolizantă

Suplimente nutriționale

Respirația necesită mai multă energie în bolile pulmonare. Mușchii implicați au nevoie de 10x mai multe calorii la pacienții

pulmonari decât subiecții sănătoși

Obezitate vs. Cașexie

DEXA

Dinamometrie

Dinamometrie

Dinamometrie

Eco-diafragmatic

STRUCTURA AFECTATĂ INTENSITATEA LEZIUNII CONSECINŢE

Masa musculară

Fibrele musculare

Capilarele musculaturii scheletice

Mioglobina

Rezervele energetice

Enzimele oxidative

Scade aria de secţiune

Diminuare-atrofiere,heterogenă

Reducerea număruluiacestora la 47% faţă de cea aindividului sănătos

Scade la 75% din concentraţiaindividului sănătos

Neomogenitate metabolică

Activitatea scade la 30-40%

Puterea scăzută la 70-80%70-80%..Anduranţa scăzută la 50%50%.. Scade densitatea mitocondrială.

Apariţia fenomenului de“recrutare” a capilarelor.Extracţie maximă a O2 la eforturimici.

Creşte timpul de recuperare dupăefort.

Creşte lactatul venos.Comutare pe metabolismulglicolitic.

  Oboseală. Scade capacitatea de efort.

Factori inductori de disfuncţie musculară

Imagini în electrono-microscopie: arii normale (A) și sarcomere distruse (B) în diafragm la un pacient cu BPOC moderat/sever.

Coen AC Ottenheijm et al., Respiratory Research., 2008

A. Couillard and C. Prefaut Eur Respir J 2005; 26:703-719

Relaţia dintre fibrele musculare de tip I şi II

Ce nu se foloseşte se pierde !!! HRCT – 1/3 superioare coapsei membrului drept

La pacientul cu BPOC se constata micsorarea ariei sectionale musculare în 1/3 sup. a coapsei drepte cu scăderea în grosime a grupelor musculare componente cvadricepsului (vast lateral, medial și drept femural) și accentuarea componentei adipoase perimusculare.

DepleDepleţia nutriţională în BPOC.ţia nutriţională în BPOC. Pe un eşantion de 50 de pacienţi cu BPOC, 13 au fost subponderali, 19 normoponderali şi 18 supraponderali. 6 din cei 13 subponderali, 5 din cei 19 normoponderali şi 2 din cei 18 supraponderali au avut reducerea masei musculare.

Shoup R, ERJ., 1997.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Normal Angină Pulm Cardiac Cpulm Varia

2432 2643 2403 2933 2740 3134P

op

ula

ţie

%

Ponderea afectării musculaturii periferice în limitarea capacităţii de efortStudiu pe 16000 cazuri (Killian K. J. 2002)

dispnee dispnee şi oboseala mb. Inf.

oboseala mb. Inf. durere de piept

Capilarizaţia cvadricepsului înainte şi după antrenament.Diametrul capilar pre şi post.reabilitare

Recrutarea de noi capilare în cvadriceps după antrenamentul fizic

Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. F.S. de Man et al. Eur Respir J 2009; 34: 669–675

Activitatea enzimelor oxidative înainte şi după antrenament

Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. F.S. de Man et al. Eur Respir J 2009; 34: 669–675

O dată cu trecerea timpului,

“factorul periferic”

va prevala asupra

“factorului ventilator”

în ceea ce înseamnă limitarea capacităţii de efort.

modifică proporţia de fibre de tip I şi II: creşte procentul fibrelor de tip I conversia de la tipul „fast → slow”

îmbunătăţeşte capilarizarea creşte nivelul de mioglobină îmbunătăţeşte capacitatea oxidativă

reduce acidoza lactică, scade producţia de CO2, întârzie apariţia oboselii musculare, scade intensitatea percepţiei efortului muscular.

Antrenamentul fizic individualizat

Tipuri de exerciții

VibraVest