LAPORAN KASUSI.IDENTITAS

Nama: Tn NWUmur: 54 tahunJenis kelamin:Laki-lakiBangsa:IndonesiaSuku:BaliAgama:HinduAlamat:Desa TejakulaPekerjaan: PetaniTanggal status dibuat:2 Maret 2015II.AUTOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS

2.1.Penyakit Sekarang

Keluhan utama: Kelemahan separuh tubuh kiri.

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: tidak adaPerjalanan penyakit:

Pasien datang diantar oleh keluarga dalam keadaan sadar mengeluh mengalami kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS (28 Februari 2015). Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Kelemahan dirasakan berat hingga pasien kesulitan untuk turun dari pohon. Pasien turun dari pohon itu dengan menggunakan tangga dan bertumpu pada kekuatan kaki dan tangan kanannya. Ketika sampai dibawah, pasien langsung diantar ke Puskesmas Tejakula oleh kedua anaknya dengan menggunakan sepeda motor. Setelah di mendapat penanganan awal di pukesmas, pasien langsung dirujuk ke RSUD Buleleng. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Kelemahan separuh tubuh kiri ini menetap hingga pasien sampai di rumah sakit namun kini berangsur-angsur membaik. Keluhan lainnya seperti pandangan kabur, nyeri kepala, muntah dan kejang tidak ada. 2.2.Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi obat golongan ACE Inhibitor (captopril 2 x 25 mg) yang diperoleh dari puskesmas. Pasien memiliki kebiasaan merokok dengan jumlah rata-rata 6 batang/hari sejak tahun yang lalu serta ada riwayat mengkonsumsi minuman keras (arak) 5 hari SMRS dan ketika ada acara berkumpul dengan keluarga atau teman. 2.3.Riwayat Kesehatan KeluargaDalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. 2.4.Riwayat Pribadi / SosialLahir :normalKanan/Kidal:kanan

Mulai bicara:tidak ingatMakanan:diet bebas

Gagap:tidak adaMinuman keras:arak

Mulai jalan:usia 2 tahunMerokok:ya, 6 batang/hari

Mulai membaca:kelas 2 SDKawin:ya, 1 kali

Jalan waktu tidur:tidak adaAnak:3 orang

Ngompol:tidak adaKontrasepsi:tidak ada

Pendidikan:SDLain-lain:tidak ada

III.STATUS PRESENT

Berat: 84 kgPernapasanTinggi: 162 cm

Frekuensi: 20 kali/menit

IMT: 32,01 kg/m2

Jenis : torakoabdominalTekanan darah,

Pola: reguler

kanan: 140/85 mmHgSuhu Aksila: 36,4 oC

kiri: 140/85 mmHg

Nadi,

kanan: 80 kali/menit, reguler, kuat angkat

kiri: 80 kali/menit, reguler, kuat angkatKepala

Mata: Anemis (-/-); ikterus (-/-);

refleks pupil (+/+); (3 mm /3 mm); isokor

THT

Telinga: Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)

Hidung: Hiperemik (-); sekret (-); nyeri (-); edema (-)

Tenggorok: Tonsil (T1/T1); hiperemik (-); nyeri (-); edema (-)

Mulut: Bibir sianosis (-)

Lainnya: tidak adaLeher

Arteri karotis komunis kanan: bruit (-)

Arteri karotis komunis kiri

: bruit (-)

Lainnya

: tidak adaThoraks

Jantung : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-)

Abdomen

Inspeksi: distensi (-), ascites (-), peristaltik (-)

Auskultasi: bising usus (+), normal

Palpasi

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Perkusi: timpaniGenitalia: sekret (-); nyeri (-); edema (-)Ekstremitas: akral hangat ; edema

Kulit: sianosis (-)IV.STATUS NEUROLOGIKUS

4.1.Kesan Umum

Kesadaran: compos mentis (GCS: E4 V5 M6)

Kecerdasan: sesuai tingkat pendidikan

Kelainan jiwa: tidak ada

Kaku dekortikasi: tidak ada

Kaku deserebrasi: tidak ada

Refleks leher tonik

(Magnus-deKleijn): tidak ada

Pergerakan mata boneka: tidak dievaluasi

Deviation conjugee: tidak ada

Krisis okulogirik: tidak ada

Opistotonus: tidak ada

Kranium

bentuk: normocephalisimetri: simetris

fontanel: normal tertutupkedudukan: normal

perkusi: pekakpalpasi: benjolan (-)

transluminasi: tidak dievaluasiauskultasi: bruit (-)

4.2.Pemeriksaan Khusus

Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk: (-)

Tanda Kernig: (-/-)

Tanda leher Brudzinski (Brudzinski I): (-)

Tanda tungkai kontralateral Brudzinski

(Brudzinski II): (-/-)

Saraf Otak

KananKiri

Nervus I

Subjektif: tidak ada keluhantidak ada keluhan

Objektif: normalnormal

Nervus II

Visus: > 2/60> 2/60

Kampus: normalnormal

Hemianopsia: tidak adatidak ada

Melihat warna: normalnormal

Skotom: tidak adatidak ada

Fundus: normalnormal

Nervus III, IV, VI

Kedudukan bola mata: simetrissimetrisPergerakan bola mata: normalnormalNistagmus: tidak adatidak adaCelah mata: normalnormalPtosis: tidak adatidak adaPupil

bentuk: bulat regulerbulat reguler

ukuran: 3 mm3 mmRefleks pupil

r. cahaya langsung: miosismiosis

r. cahaya konsensuil: miosismiosis

r. akomodatif /

konvergen: positifpositif

r. pupil Marcus-

Gunn: negatifnegatifTes Wartenberg: negatifnegatifNervus V

Motorik: normalnormalSensibilitas: normalnormalRefleks kornea

langsung: positifpositif

konsensuil: positifpositifRefleks kornea-

mandibuler: negatifnegatifRefleks bersin: positifpositifRefleks nasal

Becterew: positifpositifRefleks maseter: negatif negatifTrismus: tidak adaRefleks menetek: tidak adaRefleks snout: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNervus VII

Otot wajah dalam istirahat: normalnormalMengerutkan dahi: normalnormalMenutup mata: normalnormalMeringis: normalsulkus nasolabialis lebih datarBersiul / mencucu: normalnormalGerakan involunter

Tic: negatifnegatif

Spasmus: negatifnegatif

Lainnya: tidak adaIndera pengecap

Asin: normalnormal

Asam: normalnormal

Manis: normalnormal

Pahit: normalnormalSekresi air mata: normalnormalHiperakusis: negatifnegatifTanda Chvostek: negatifnegatifRefleks glabela: negatifnegatifNervus VIII

Mendengar suara bisik

(gesekan jari tangan): normalnormalTes garpu tala

Rinne: normalnormal

Schwabach: normalnormal

Weber: normalnormal

Bing: normalnormalTinitus: tidak adatidak adaKeseimbangan: belum dievaluasiVertigo: tidak adaNervus IX, X, XI, XII

Langit-langit lunak: normalnormalMenelan: normalDisartri: tidak adaDisfoni: tidak adaLidah

Tremor: tidak adatidak ada

Atrofi: tidak adatidak ada

Fasikulasi: tidak adatidak adaUjung lidah saat

istirahat: berada di tengahUjung lidah sewaktu

dijulurkan keluar: berada di tengahRefleks muntah: positifMengangkat bahu: normalnormalFungsi m. sterno-

kleido-mastoideus: normalnormalAnggota Atas

KananKiri

Simetris: simetrissimetris Tenaga

M. deltoid

(abduksi l. atas): 54M. biseps

(fleksi l. atas): 54M. triseps

(ekstensi l. atas): 54Fleksi pergelangan

tangan: 54Ekstensi pergelangan

tangan: 54Membuka jari-jari

tangan: 54Menutup jari-jari

tangan: 54Lainnya:

Tonus: normalnormalTropik: normalnormalRefleksBiseps: (++)(+)Triseps: (++)(+)Radius: (++)(+)Ulna: (++)(+)Leri: (+)(+)Pronasi-abduksi

lengan (Grewel): (+)(+)Mayer: (+)(+)Hoffman-Tromner: (-)(-)Memegang: (-)(-)Palmomental: (-)(-)Sensibilitas

Perasa raba: normalnormalPerasa nyeri: normalnormalPerasa suhu: normalnormalPerasa proprioseptif: normalnormalPerasa vibrasi: normalnormalStereognosis: normalnormalBarognosis: normalnormalDiskriminasi dua

titik: normalnormalGrafestesia: normalnormalTopognosis: normalnormalParestesia: normalnormalKoordinasi

Tes telunjuk-telunjuk: normalnormalTes telunjuk-hidung: normalnormalTes hidung-

telunjuk-hidung: normalnormalTes pronasi-supinasi (diadokokinesis): normalnormalTes tepuk lutut: normalnormalDismetri: belum dievaluasiFenomena lajak

(Stewart Holmes): belum dievaluasiVegetatif

Vasomotorik: belum dievaluasiSudomotorik: belum dievaluasiPilo arektor: belum dievaluasiGerakan involunter

Tremor: negatifnegatifKhorea: negatifnegatifAtetosis: negatifnegatifBalismus: negatifnegatifMioklonus: negatifnegatifDistonia: negatifnegatifSpasmus: negatifnegatifTanda Trousseau: negatifnegatifTes Phalen: negatifnegatifNyeri tekan pada saraf: negatifnegatifBadan

Keadaan kolumna vertebralis

Kelainan lokal: tidak adaNyeri tekan /

ketok lokal: tidak adaGerakan

Fleksi: nyeri punggung (-)

Ekstensi: nyeri punggung (-)

Deviasi lateral: nyeri punggung (-)

Rotasi: nyeri punggung (-)

KananKiri

Keadaan otot-otot:normalnormalRefleks kulit

dinding perut atas: positifpositifRefleks kulit dinding

perut bawah: positifpositifRefleks Kremaster: positifpositifRefleks anal: positifpositifSensibilitas

Perasa raba: normalnormalPerasa nyeri: normalnormalPerasa suhu: normalnormalKoordinasiAsinergia serebeler: belum dievaluasiVegetatif

Kandung kencing: belum dievaluasiRektum: belum dievaluasiGenitalia: belum dievaluasiGerakan involunter: tidak adaAnggota Bawah

KananKiri

Simetri: simetrissimetrisTenagaFleksi panggul: 54Ekstensi panggul: 54Fleksi lutut: 54Ekstensi lutut: 54Plantar-fleksi kaki: 54Dorso-fleksi kaki: 54Gerakan jari kaki: 54Tonus: normalnormalTrofik: normalnormalRefleksLutut (KPR): (++)(+)Achilles (APR): (++)(+)Supinasi-fleksi

kaki (Grewel): (+)(+)Plantar: (+)(+)Babinsky: (-)(-)Oppenheim: (-)(-)Chaddock: (-)(-)Gordon: (-)(-)Schaefer: (-)(-)Stransky: (-)(-)Gonda: (-)(-)Bing: (-)(-)Mendel-Bechterew: (-)(-)Rossolimo: (-)(-)Klonus

Paha: (-)(-)Kaki: (-)(-)Sensibilitas

Perasa raba: normalnormalPerasa nyeri: normalnormalPerasa suhu: normalnormalPerasa proprioseptif: normalnormalPerasa vibrasi: normalnormalDiskriminasi dua

titik: normalnormalGrafestesia: normalnormalTopognosis: normalnormalParestesia: normalnormalKoordinasi

Tes tumit-lutut-ibu

jari kaki: normalnormalTes ibu jari kaki-

telunjuk: normalnormalBerjalan menuruti

garis lurus: belum dievaluasiBerjalan memutar: belum dievaluasiBerjalan maju

mundur: belum dievaluasiLari di tempat: belum dievaluasiLangkah / gaya

jalan: belum dievaluasiVegetatif

Vasomotorik: belum dievaluasiSudomotorik: belum dievaluasiPilo arektor: belum dievaluasiGerakan involunter

Tremor: negatifnegatifKhorea: negatifnegatifAtetosis: negatifnegatifBalismus: negatifnegatifMioklonus: negatifnegatifDistonia: negatifnegatifSpasmus: negatifnegatifTes Romberg: belum dievaluasiNyeri tekan pada saraf: negatifnegatifFungsi Luhur

Afasia motorik: tidak adaAfasia sensorik: tidak adaAfasia amnestik

(anomik): tidak adaAfasia konduksi: tidak adaAfasia global: tidak adaAgrafia: tidak adaAleksia: tidak adaApraksia: tidak adaAgnosia: tidak adaAkalkulia: tidak adaPemeriksaan Lain

Tanda Myerson: tidak adaTanda Lhermitte: tidak adaTanda Naffziger: tidak adaTanda Dejerine: tidak adaTanda Tinel: tidak adaTanda Lasegue: tidak adaTanda OConnel

(Lasegue silang): tidak ada

V.RESUME

Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke UGD RSUD Buleleng pada tanggal 28 Februari 2015 dengan kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Kelemahan dirasakan berat hingga pasien kesulitan untuk turun dari pohon. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Kelemahan separuh tubuh kiri ini menetap hingga pasien sampai di rumah sakit namun kini berangsur-angsur membaik. Keluhan lainnya seperti pandangan kabur, nyeri kepala, muntah dan kejang tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah kanan 140/85 mmHg dan kiri 140/85 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit dan suhu axila 36,4oC. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya ikterus konjungtiva, ascites abdomen dan edema pada tungkai yang menandakan tidak ada kelainan organ dalam seperti hati dan ginjal secara klinis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan tanda perangsangan selaput otak negatif dan paresis nervus VII supranuklear kiri. Terdapat penurunan motorik pada anggota atas dan bawah sebelah kiri, sedangkan sensibilitas dan koordinasinya normal pada kedua sisi. Refleks patologis pada anggota atas dan bawah serta klonus pada kedua kaki tidak ditemukan pada pasien ini. VI.DIAGNOSIS TOPIK

Kapsula Interna DextraVII.DIAGNOSIS BANDING

SH (Stroke Hemoragik)

SNH (Stroke Non Hemoragik)VIII.DIAGNOSIS MUNGKIN

Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan Intraventrikel)IX.PENATALAKSANAAN

Manitol 2x100 cc (tappering off)

Ceremax 2,0 cc/jam

Captopril 3x25 mg tab

Citicholin 2x500 IV

Pantoprazole 2x40 mg IV

Clobazam stop

Esilgan 0-0-1

X.PROGNOSIS

Ad Vitam: Dubius ad bonamAd Functionam: Dubius ad bonamPEMBAHASANStroke merupakan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Gofir, 2009) World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 15 juta orang diseluruh dunia menderita stroke setiap tahunnya. (Magistris, 2013)Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun datang ke UGD RSUD Buleleng pada tanggal 28 Februari 2015 dengan diagnosis Stroke Hemoragik (Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan Intraventrikel). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neuroimaging (CT Scan Kepala). Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh kelemahan separuh tubuh kiri sejak 1 jam SMRS. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang memanjat pohon rambutan. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran baik sebelum maupun setelah kelemahan terjadi. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, merokok dengan jumlah rata-rata 6 batang/hari serta mengkonsumsi minuman keras (arak) 5 hari SMRS. Hal ini menunjukkan bahwa pasien baru pertama kali mengalami kelemahan dengan onset hiperakut pada saat melakukan aktivitas. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan merokok yang dapat memicu perubahan endovaskular sehingga menyebabkan pecahnya aneurisma di otak. (Magistris, 2013)Pemeriksaan fisik pada pasien ini tidak menemukan adanya ikterus konjungtiva, ascites abdomen dan edema pada tungkai yang menandakan tidak ada kelainan organ dalam seperti hati dan ginjal secara klinis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan tanda perangsangan selaput otak negatif dan paresis nervus VII supranuklear kiri. Terdapat penurunan motorik pada anggota atas dan bawah sebelah kiri, sedangkan sensibilitas dan koordinasinya normal pada kedua sisi. Refleks patologis pada anggota atas dan bawah serta klonus pada kedua kaki tidak ditemukan pada pasien ini. Pemeriksaan neurologis ini menunjukkan bahwa pasien mengalami hemiparesis flaksid sinistra grade 4, sehingga mendukung diagnosis topik di kapsula interna dextra. Manifestasi klinis stroke kadang sulit dibedakan dengan kondisi neurologis lain yang mirip dengan stroke sehingga neuroimaging menjadi penting untuk menentukan diagnosis yang pasti. Tujuan utama dari neuroimaging adalah untuk membedakan stroke iskemik dan hemoragik serta menyingkirkan kemungkinan lesi CNS yang lain. CT (computed tomography) dan MRI (magnetic resonance imaging) adalah dua modalitas utama yang digunakan. CT lebih baik dalam menunjukkan penyebaran ke ventrikel, sedangkan MRI lebih baik dalam menunjukkan lesi struktural, edema dan herniasi. Pada 40% kasus, perdarahan menyebar ke ventrikel otak sehingga menyebabkan perdarahan intraventrikel (IVH). (Magistris, 2013) Hasil CT scan kepala pada pasien ini menunjukkan bahwa terdapat bercak hiperdense di talamus kanan yang menyebar ke ventrikel lateralis kanan.

Jaringan otak di area perdarahan umumnya tidak rusak total, jaringan otak yang hidup sering ditemukan di tengah-tengah darah yang mengalami ekstravasasi. Tekanan intrakranial dapat diturunkan dengan farmakoterapi atau dengan pengangkatan hematoma secara pembedahan saraf. (Baehr, 2012) Pasien ini diberikan tatalaksana farmakoterapi berupa manitol 2x100 cc (tappering off) yang berguna untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial dengan mencegah dan mengurangi edema otak. Pasien juga diberikan ceremax 2,0 cc/jam untuk mencegah vasospasmus dan captopril 3x25 mg tab yang merupakan obat antihipertensi golongan ACE inhibitor. Citicholin 2x500 IV yang merupakan golongan nootropic drug juga diberikan kepada pasien untuk melindungi korteks dari hipoksia, menghambat agregasi platelet dan menurunkan viskositas darah. Pantoprazole 2x40 mg IV merupakan salah satu proton pump inhibitor (PPI) yang bekerja menghambat enzim H+/K+ ATPase, obat ini diberikan untuk mencegah ulkus pada lambung pasien. Pasien juga mengeluh sulit untuk memulai tidur, oleh karena itu diberikan Esilgan 0-0-1 sebagai agen hipnotik dan sedatif. Prognosis dari stroke hemoragik tergantung pada manifestasi klinis yang pertama kali terjadi, kecepatan diagnosis dan waktu dimulainya terapi. Sekitar separuh kasus kematian akibat ICH terjadi pada 24 jam pertama setelah perdarahan awal. Faktor yang berkaitan dengan prognosis yang buruk meliputi volume hematoma yang besar (>30 mL), lokasi di fosa posterior, usia tua, MAP >130 mmHg dan GCS kurang dari 4 pada saat masuk rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKABaehr M dan Frotscher M. 2012. Diagnosis Topik Neurologi Duus: Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala. Jakarta: ECG.

Gofir A. 2009. Definisi Stroke, Anatomi Vaskularisasi Otak dan Patofisiologi Stroke. Dalam: Indera, Noer A, Utomo AB. (Ed.). Manajemen Stroke, Evidence Based Medicine. Jakarta: Dian Rakyat.

Magistris F, Bazak S, Martin J. 2013. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management. MUMJ: Canada

_

_

_

_

+

+

+

+

13