Upload
ahmad-gelegar-persada
View
41
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
zdsadsd
Citation preview
Lampiran 1.
Format Proses Keperawatan Jiwa dikutip dari buku Farida Kusumawati dan Yudi
Hartono adalah sebagai berikut :
RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P)
Umur :
Informan :
Tanggal Pengkajian :
RM No. :
II. ALASAN MASUK
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Trauma : Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka Antisipasi
Berduka Fungsional
Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain Jelaskan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Bila Ada :
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan :
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan
Koping keluarga tidak efektig : Kompromi
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka Antisipasi
Berduka Fungsional
Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain Jelaskan :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi Perubahan suhu tubuh
Defisit volumu cairan
Perubahan volume cairan
Resiko tinggi infeksi
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial kurang dari kenbutuhan tubuh
Perubahan perlindungan
Kerusakan Integritas jaringan
Perubahan membran mukosa oral
Kerusakan intregitas kulit
Perubahan eliminasi urine
Lain-lain, jelaskan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidak mampuan
Koping keluarga tidak efektig : Kompromi
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan :
2. Konsep diri
1) Citra tubuh :
2) Identitas :
3) Peran :
4) Ideal diri :
5) Harga diri :
Masalah Keperawatan :
Perubahan unilateral Harga diri rendah kronis
Gangguan Citra tubuh Harga diri rendah situasi
Gangguan identitas pribadi lain-lain, jelaskan
3. Hubungan Sosial
1) Orang yang terdekat :
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
3) Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
4) Masalah keperawatan:
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan komunkasi verbal Lain-lain jelaskan,
Kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan :
2) Kegiatan Ibadah :
Masalah Keperawatan :
Distress spiritual
Lain-lain, jelaskan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Sindrom difisit perawatan diri (makan , mandi, toleting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Apatis Lambat
Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain, jelaskan :
Masalah Keperawan :
Kerusakan Komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan :
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah
Agitasi
Tik Grimasen Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera Kerusakan Mobilitas fisik
Defisit aktivitas disversional/hiburan Intoleransi aktivitas
Lain-lain, jelaskan :
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi mencederai Resiko diri membahayakan diri
Ansietas Resiko diri menganiaya diri
Ketakutan Resikodiri mutilasi diri
Isolasi sosial Lain-lain Jelaskan,
Ketidakberdayaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial
Lain-lain jelaskan,
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan
Kerusakan Komunikasi Resiko tinggi penaiayaan diri
Kerusakan interaksi sosial Resiko tinggi mutilasi diri
Isolasi sosial Resiko tinggi kekerasan
Resiko membahayakan diri Lain-lain, sebutkan,
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Ilusi : Ada Tidak ada
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu)
Lain-lain, jelaskan :
8. Proses Pikir
1) Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking
Persevarasi/pengulangan pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan
2) Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan
9. Tingkat kesadaran (kuantitatif/kualitatif)
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan :
Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan :
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak Mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan :
Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan :
12. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan :
13. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
Perubahan proses pkir, Jelaskan :
Ketidakpatuhan
Lain-lain, jelaskan
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : s/d
6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Prilaku mencari bantuan kesehatan
Sindrom defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi urine/feses
Kerusakan pelaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain, jelaskan
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya : lainnya :
Masalah Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif (koping defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan :
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :
Masalah dengan pendidikan, uraikan :
Masalah dengan pekerjaan, uraikan :
Masalah dengan perumahan, uraikan :
Masalah ekonomi, uraikan :
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :
Masalah lainnya, uraikan
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan kinerja peran
Prilaku mencari bantuan
Perubahan eliminasi urine
Gangguan konsep diri
Ketidakberdayaan
Kepurusasaan
Lain-lain jelaskan :
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan
Ketidakpuasan
Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif
Kurang pengetahuan (spesifik)
XI. Aspek Medis
Diagnosa Medis :
Terapi Medis :
Masalah Keperawatan :
Efek terapi obat-obatan
Efek terapi Ancietas
Efek Merugikan terapi depresi
Efek terapi anti psikotik
Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multi sistem,
Spesifiknya
XII. Analisa Data
No Data Masalah
1. Subyektif : .................................
................
Obyektif :
................................................
2. Subyektif : .................................
...............
Obyektif :
................................................
XIII. Daftar Masalah Keperawatan
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
XIV. Pohon Masalah
Efek
Core Problem
Sebab
XV. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
Tanggal. ..............................Perawat yang mengkaji,
(..............................................)NIM
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ................................. Ruangan : ..................................
No.RM : ................................. Diagnosa Medis :................................
DiagnosaRencana Tindakan Keperawatan
RasionalTujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
DX Kep 1
DX Kep 2
TUM :
TUK :
TUM :
TUK :
TINDAKAN DAN EVALUASI
KEPERAWATAN JIWA
(Catatan Tindakan/Perkembangan Keperawatan)
Nama : ................................................. Ruangan :.......................
No.RM : .................................................
Hari/Tgl/jamDx Kep
TujuanTindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Paraf dan
Nama