Manajemen Kanker Ovarium Tugas Referat Stase Onkologi 2* Oleh: Firrar Artmi Raha ju Pembimbing : dr. Burham Warsito, SpOG(K) Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta =========== ==================================================== PENDAHULUAN Kanker ovarium adalah tumor ganas berasal dari jaringan ovarium, den gan tipe histologi sangat beragam sesuai dengan susunan embriologi dasar yang me mbentuknya.1 Tumor ganas ovarium terjadi pada semua umur. Tipe histologi utama b erbedabeda pada kelompok umur yang berlainan. Wanita kurang dari 20 tahun, keban yakan kasus tumor sel germinal sedang kanker ovarium epitel terutama wanita usia di atas 50 tahun. Insiden kanker ovarium epitel 9 17 per 100.000, tertinggi di daerah industri. Insiden berkorelasi dengan umur. Jumlah terbesar pasien dengan kanker ovarium epitel terdapat pada kelompok usia 60-64 tahun. Diagnosis pertama kali sering sudah pada stadium lanjut ( lebih dari 50%).1,2 Faktor risiko yang diketahui pada kanker ovarium epitel berkaitan dengan reproduktif dan genetik. F aktor reproduksi : peningkatan jumlah siklus ovulasi berhubungan dengan risiko l ebih tinggi berkembangnya kanker ovarium. Risiko lebih tinggi pada wanita yang t idak mempunyai anak, paritas rendah, induksi ovulasi. Risiko lebih rendah pada k ehamilan pertama usia dini, menopause dini, pemakaian kontrasepsi oral, multipar itas, persalinan ganda, riwayat laktasi.1,2 Kanker ovarium epitel adalah suatu p enyakit klonal, berkembang dari sebuah sel tunggal pada lebih 90% kasus. Perubah an genetik pada permukaan epitel ovarium menjadikan transformasi malignan. Ovulasi (ruptur dan penyembuhan berulang) ovar ium Dipresentasikan pada pertemuan ilmiah bagian Obstetri dan Ginekologi FK UGM / RS Dr. Sardjito tanggal 17 Maret 2005 1

menyebabkan aberasi genetik. ovarium. Faktor herediter berdampak pada sekitar 5% kanker Sejauh ini, sindrom yang sudah diketahui adalah breast-ovarian cancer syndrome, berkaitan dengan mutasi diturunkan pada gen BRCA1 dan BRCA2, dan sindr om Lynch tipe 2, kanker kolon, payudara, endometrium dan prostat pada satu indiv idu.1,2 SKRINING Tidak ada satu pun program skrining yang efektif untuk menegakkan kanke r ovarium pada wanita dengan risiko normal. Tidak ada bukti mendukung skrining e fektif dan menurunkan mortalitas, juga tidak direkomendasikan skrining pada wani ta berisiko, baik dengan pemeriksaan CA-125, pemeriksaan ultrasonografi vaginal, maupun pemeriksaan palpasi dan pelvik.3,4 DIAGNOSIS Kemampuan diagnosis dini masih merupakan problem yang belum terpecahka n. Keberhasilan terapi tergantung pada diagnosis dini. Klinisi harus berhati-hat i terhadap neoplasma yang berbeda yang terjadi pada kelompok umur yang berbeda u ntuk mengetahui tingkat kecurigaan. perimenopause. Tumor borderline terutama bia sanya pada usia Pada pasien usia muda, penanda tumor seperti HCG dan AFP digunakan untuk menyingkirkan tumor sel germinal. Kanker ovarium epitel stadium dini biasanya tidak menimbulkan gejala atau tanda yang menjadikan klinisi mendia gnosisnya. Sekitar lebih dari 60% kanker ovarium epitel pada stadium 3 atau 4 sa at ditegakkan diagnosis pertama kali.2,5 Diagnosis klinik Anamnesis, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan pelvik, pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, dan pemeriksaan penanda tumor.1,2 Anamnesis : 95% tak ada keluhan atau keluhan tidak spesifik seperti rasa tidak nyaman atau nyeri di abdomen oleh karena tekanan, dispepsi dan gangguan gastrointestinal lain. Da pat timbul haid tidak teratur. Bila tumor telah menekan kandung kemih atau rektu m, muncul keluhan sering berkemih dan konstipasi. 2

Keluhan pernapasan akibat peningkatan tekanan intra abdomen karena asites atau m assa tumor, atau akibat efusi pleura karena proses metastase.1,2,5 Tanda penting adalah terdapat massa tumor di pelvis. Bila terdapat bagian padat, ireguler, da n terfiksir ke dinding panggul, perlu dicurigai keganasan. Saat diagnosis ditegakkan 95% kanker ovarium berdiameter lebih dari 5 cm. Bila tumor sebesar ini ditemukan di pelvis, evaluasi lanjut perlu dilakukan untuk menyingki rkan keganasan, khususnya pada wanita usia di atas 40 tahun.1,2,5 Ultrasonografi transvaginal, meningkatkan ketajaman diagnosis. Digunakan indeks morfologi tumo r ovarium dan Doppler. o Indeks morfologi tumor ovarium (kemungkinan ganas bila indeks >5) 0 Volume (cm ) Tebal dinding (mm) 3 1 10-50 < 3 Tipis mm Tebal mm 3 2 50-200 Papiler < 3mm 3 200-500 Papiler > 3 mm 4 >500 Dominan padat > 1 Dominan padat 0,4 mempunyai sensitivitas 34% dan spesifisitas 80-94% (Grade IIA). 5. Diagnosis kemungkinan kanker ovarium de ngan kombinasi pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dan CA-125 meningkatkan s ensitivitas menjadi 93,7 95,6% dan spesifisitas menjadi 91,1-100% (Grade IIA). C . REKOMENDASI UNTUK TERAPI KANKER OVARIUM 1. Penatalaksanaan pertama tumor ovari um adalah operasi bertujuan untuk terapi dan penetapan stadium. Tindakan operati f meliputi pemeriksaan sitologi cairan peritoneum atau bilasan rongga peritoneum , eksplorasi rongga peritoneum dan biopsi daerah yang mencurigakan, histerektomi total, salpingo-ooforektomi dan pemeriksaan potong beku, salpingo-ooforektomi k ontralateral, omentektomi, sitoreduksi optimal (residu tumor < 1 cm), biopsi lim fonodi (stadium dini) atau limfadenektomi pelvik dan para aorta (stadium lanjut) (Grade IIB). 2. Pada wanita muda dengan kepentingan fertilitas dipertimbangkan tindakan operasi konservatif. Tindakan tersebut termasuk laparotomi untuk surgic al staging kecuali histerektomi total dan bilateral salpingo-ooforektomi, penemuan 14

intra operatif keterlibatan ovarium unilateral dengan kapsul utuh (stadium Ia), pemeriksaan normal ovarium sisi lain (tidak direkomendasikan wedge biopsi ovariu m normal karena dapat menyebabkan infertilitas). Tindakan operasi konservatif da pat mempertahankan ovarium yang utuh dan uterus untuk kepentingan reproduksi (Gr ade IIB). 3. Terapi kanker ovarium epitel stadium dini (I atau II) adalah operas i. Operasi konservatif bila stadium Ia dan ingin mempertahankan fertilitas (Grad e IIB) 4. Pemberian ajuvan kemoterapi untuk kanker ovarium stadium Ia dan Ib gra de I kistadenokarsinoma tidak memberikan keuntungan.. Untuk grade lebih tinggi d an stadium Ic, diberikan ajuvan kemoterapi berbasis platinum. Semua pasien di at as stadium II harus menerima ajuvan kemoterapi (Grade IB). 5. Kanker ovarium epi tel klinis pada stadium lanjut direkomendasikan pemeriksaan CA-125 pre operatif sebagai prediktor yang reliabel untuk menetapkan manajemen serta untuk menekan m orbiditas. Bila kadar CA125 lebih dari 500 IU/ml kemungkinan tidak dapat dilakuk an sitoreduksi secara optimal lebih tinggi (Grade III) 6. Tidak direkomendasikan pemberian kemoterapi neo-ajuvan pada kanker ovarium, sebelum dilakukan tindakan operatif (Grade IIA). 7. Setelah tindakan operatif sitoreduksi pada kanker ovar ium epitel diberikan kemoterapi ajuvan Kemoterapi kombinasi paclitaxel (Taxol) a tau docetaxel dengan carboplatin atau cisplatin sebagai pilihan utama (Grade IB). 8. Tindakan operasi second look pada kanker ovarium epitel tidak digunakan sebagai standar terapi. Tindakan ini dipertimbangkan hanya pada pasien dengan re sidu tumor pada akhir kemoterapi, pasien dengan debulking optimal tidak mendapat kan keuntungan (Grade IB). 9. Monitor tidak berdampak positif pada pasien asimpt omatik, tetapi monitor direkomendasikan untuk menentukan respon pasien segera terhadap terapi, pengenal an dini dan manajemen terhadap komplikasi, serta deteksi dini penyakit rekuren a tau persisten. Monitor meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap, dan pemeri ksaan CA-125. Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi atau CT 15

Scan hanya dikerjakan jika ada penemuan klinis atau penanda tumor menunjukkan du gaan rekurensi (Grade III) 10. Pasien dengan serviks utuh direkomendasikan melak ukan pap smear teratur, pasien berusia di atas 40 tahun dan pasien berusia muda tetapi dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara sebaiknya menjalani mam mografi rutin (Grade IB). 11. Kanker ovarium epitel yang relaps dengan periode b ebas penyakit minimal 6 bulan bisa dipertimbangkan sensitif platinum, dapat dila kukan reinduksi dengan kemoterapi berbasis platinum atau kemoterapi tunggal carb oplatin atau cisplatin Pasien dengan periode bebas interval kurang dari 6 bulan, dipertimbangkan refrakter platinum. Untuk pasien ini bisa diberikan kemoterapi topotecan dan doxorubicin (Doxil), atau doxorubicin, infosfamide, cyclophosphami de atau paclitaxel mingguan (Grade IIA). 12. Pada kanker ovarium epitel relaps t ujuan terapi adalah perbaikan kualitas hidup, terapi apapun yang membahayakan tu juan tersebut tidak dilakukan (Grade III). 13. Untuk kanker ovarium epitel poten si keganasan rendah (tumor borderline) stadium I dilakukan tindakan operasi kons ervatif. Untuk stadium lanjut atau bila tidak ada pertimbangan fertilitas, direk omendasikan histerektomi total dan bilateral salpingo-ooforektomi dengan sitored uksi maksimal. Kemoterapi ajuvan hanya diberikan bila ada implan yang invasif di tempat metastasis. Jika ovarium kontralateral dipertahankan, harus dimonitor ul trasonografi transvaginal minimal setahun sekali (Grade III). 14. Terapi tumor s el granulosa adalah sitoreduksi adekuat. Tindakan operatif konservatif dipertimb angkan untuk penyakit stadium I pada kelompok reproduksi potensial. Untuk stadiu m I tak ada bukti kemoterapi ajuvan atau radioterapi meningkatkan hasil dibandin g terapi operatif saja. (Grade III). 15. Tindakan operatif konservitif pada tumo r sel germ harus dipertimbangkan, karena insiden tertinggi 2 Kemoterapi ajuvan untuk stadium di atas I dengan rejimen kombinasi bleomycin, etoposide, dan cisplatin pada usia reproduksi. 2 Rejimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah etoposide 100 mg/m per hari selama 5 hari dengan cisplatin 20 mg/m per hari selama 5 hari, dengan atau tanpa bleomycin 10 U per 16

hari pada hari 1, 8, 15 (EP atau BEP) BEP berhubungan dengan angka relaps lebih rendah daripada rejimen lama VAC, kombinasi vincristine, dactinomycin, dan cyclo phosphamide (Grade IIA). 16. Pada tumor sel germ, selama terapi pasien dimonitor penanda tumor lactat dehydrogenase (LDH) dan HCG. Pemeriksaan radiologi dilakuk an jika ada peningkatan penanda tumor. Pasien yang tidak mendapat kemoterapi dim onitor lebih ketat. Sekitar 90% relaps setelah kemoterapi terjadi pada 2 tahun p ertama. Pasien yang relaps dapat disembuhkan dengan kemoterapi (Grade IV). KEPUS TAKAAN 1. Santoso JT, Crowder S. Handbook of Gynecology Oncology. Mc-Graw Hill Company, 2001. 2. Benedet JL, Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Commite on Gynaecologic Oncologic, 200 2. 3. Wiseman PM, Puglia K. Should we screen ovarian cancer ? The Journal of Fam ily Practice 2003;25(12):981-2. 4. Calonge N, Allan JD, Garcia J. Screening for ovarian cancer: Recommendation statement. Ann Fam Med 2004;2:260-2. 5. DiSaia P, Creasman W. The adnexal mass and early ovarian cancer. Clinical Gynecologic Onc ology. 5th Eds:253-281.Mosby 1997. 6. Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: Th e role of noninvasive imaging techniques. Am J Obstet Gynecol 1994:170:1988-94. 7. Carter JR, Lau M, Fowler JM, Carlson JW, Carson LF, Twiggs LB. Blood flow cha racteristics of ovarian tumours: Implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1995;172:901-7. 8. Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. 2003. 9. Brockbank EC, Ind TEJ, Barton DPJ, Shepherd JH, Gore ME, AHern R, Bridges. Pre operative predictors of suboptimal primary surgical cytoreduction in women with clinical evidence of advanced primary epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol C ancer 2004, 14, 4250. 10. Shibata K, Kikkawa F, Mika M, Suzuki Y, Kajiyama H, Ino S, Mizutani S. Neoadjuvant chemotherapy for FIGO stage III or IV ovarian cancer : Survival benefit and prognostic factors. Int J Gynecol Cancer 2004, 13:587-92. 11. Baekelandt, M. The potential role of neoadjuvant chemotherapy in advanced o varian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2000, 13(suppl2):163-8. 17