GINEKOLOGIONKOLOGI II

dr. ADITIYONO, SpOG

KANKER ENDOMETRIUM

• Keganasan pada rahim (korpus uteri) yang paling sering terjadi.

• Kejadian kanker endometrium tinggi di negara-negara industri yang sudah maju.

• Sebagai penyebab yang cukup besar peranannya pada peningkatan kejadiannya adalah meningkatnya sosial ekonomi.

• Di Indonesia angka kejadiannya masih rendah (1,2% - 8,4%)

Kausa

• Mutasi gen :– HER (Human Epidermal Growth Factor Receptor )

2-2/neu : prognosis jelek– K-ras, c-fms, c-myc

• Hambatan proses apoptosis– Mutasi Bax pada kodon 58

• Mutasi tumor suppressor gene p-53• Sindr. Lynch II = Human Non Poliposis Colon

Cancer (HNPCC)– Ca colon – endometrii - ovarium

TYPE

• Carcinoma endometrium type I, estrogen-dependent, prognosis baik

• Carcinoma endometrium type II, estrogen-independent, prognosis kurang baik

Faktor Risiko

• Obesitas• Paritas rendah, siklus haid anovulatorik• Terapi estrogen, tamoxifen• Tumor produksi estrogen• Menarke dini < 12 th, menopause > 52 th• Riwayat keluarga dg ca mammae, ca colon, ca

ovarium• Perdarahan post menopause• DM

Gejala & Tanda Kanker Endometrium

• Post menopausal bleeding

• perdarahan abnormal menjelang menopause.

• 20-25% keganasan pada endometrium terjadi pada masa menjelang menopause

SKRINING

• TVS : – Endometrila Line < 5 mm negative predictive value

96%– Doppler pulsatility index < 1,0

• Biopsi endometrium• Histeroskopi• CA-125 :

– 89,3% (+) jaringan adenoca– 21,4% (+) serum

SURGICAL STAGING

• Bilas peritoneum• Evaluasi tekstur hepar, kavum douglasi,

adneksa, noduli limfatisi paraaorta dan regional pelvik

• Histerektomi total ekstrafasial dan salpingoooforektomi bilateral

• Limfadenektomi noduli limfatisi paraaorta dan regional pelvik

• Omentektomi (biopsi omentum)• Biopsi kecurigaan nodul peritoneum

Hiperplasi tanpa sel atipik

Pasien menghendaki operasi

Histerektomi total

Pasien hendak mempertahankan uterus

MPA 10-20 mg/hr (12-14 hr /bulan)

Kuretase setelah 3 bulan

Sel atipik

Histerektomi total

Hiperplasia

MPA 40-100 mg/hr selama 3 bulan

Kuretase ulang

Histerektomi total

Hiperplasia

Normal / atrofi

MPA 5 mg/hari

10 hari/bulan

Selama 1 tahun

Kuretase tiap 1 tahun

Manajemen hiperplasiaBerek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1994: 285-326

Staging Ca Endometrium

Treatment

• Surgical Staging• Chemotherapy• Radiation• Hormonal Therapy

– Primary Treatment : progestin– Adjuvant Hormonal Therapy tamoxifen– Estrogen-Replacement Therapy

Manajemen ca endometrii

• Stage I / stage II occult : – TAH ekstrafasial, BSO, biopsi nnll – Prognosis baik : tanpa radioterapi adj– Prognosis jelek : dg radioterapi adj

• Stage II klinis : – Histerektomi radikal & adjuvan radioterapi 6 bln pre

op• Stage III : Radioterapi (op jk mungkin)• Stage IV : Radioterapi paliatif mengontrol perdarahan,

fluor & komplikasi TGI & TUG

Evaluasi pasca operasi

• Evaluasi pengawasan klinis• ER 5000 cGy• ER dg lapangan diperluas• ER whole abdomen• Brakiterapi 5500 – 6000 cGy • Intraperitoneal 32P• Progestin adj : MPA 2 x 200 mg selama 3

tahun

PROGNOSIS

• Dipengaruhi oleh :– Stadium– Histopatologi– Derajat diferensiasi– Terapi– Faktor risiko (kedalaman invasi miometrium, invasi

pembuluh darah & limfe, bilas peritoneum)

KANKER OVARIUM

• tumor ganas ginekologi urutan kedua

• Tidak punya gejala yang patognomonis.

• Berkembang secara diam-diam sampai pertumbuhan cukup besar sehingga menimbulkan keluhan.

• diagnosis tegak sering dalam stadium lanjut.

“THE SILENT LADY KILLER”

Gejala & Tanda Kanker Ovarium

• TIDAK PUNYA GEJALA KLINIS YANG KHAS.

• stadium dini : rasa tidak enak/nyeri perut bagian bawah akibat regang an kapsul dari tumor.

• Gangguan gastrointestinal : nausea, vomitus, kem - bung, diare, anoreksia tanpa kelainan yang jelas.

• memberikan keluhan bila telah cukup besar.• Komplikasi : torsi, perdarahan dalam tumor, asites,

atau penyebaran ke organ lain

Faktor risiko Kanker Ovarium

• Riwayat keluarga : – kanker indung telur, kanker endometrium, kanker

payudara• Nuliparitas• Menopause• Mendapat radiasi pelvis untuk membuat menopause

Kanker ovarium ada hubungannya dengan

3 sindroma herediter :

1. Breast-ovarian cancer syndrome

2. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome

3. Site-specific ovarian cancer syndrome

1. Breast-ovarian cancer syndrome Mutasi gen BRCA1 resiko kanker payudara &

ovarium Mutasi gen BRCA2 resiko kanker ovarium

2. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPC) syndrome (Lynch syndrome II):

– Family cancer syndrome– Kanker kolon usia < 50 tahun– Uterus, ovarium, payudara, lambung, pankreas– Wanita 10 % kanker ovarium

3. Site-specific ovarian cancer syndrome– Mutasi gen BRCA1– Belum banyak diketahui

DETEKSI DINI KANKER OVARIUM

• Beberapa cara diajukan untuk membantu deteksi kanker ovarium dini :– Pemeriksaan pelvik yang periodik– Pemeriksaan sitologi cairan peritoneal – (cul-de-sac aspiration)– Pemeriksaan Ultrasonografi– Pengukuran CA-125 

Pemeriksaan pelvik perlu curiga ca ovarium :

• Konsistensi tumor yang bervariasi• Bentuk atau permukaan tumor tidak beraturan atau

berbenjol benjol.• Pergerakan tumor terbatas.• Tumor bilateral.• Pertumbuhan tumor berlangsung cepat pada

pengamatan

TUMOR MARKER CA OVARIUM

• Kanker ovarium epitelial CA 125• Kistadenokarsinoma musinosa CEA• Tumor sinus endodermal AFP• Karsinoma sel embrional hCG,AFP• Koriokarsinoma hCG• Disgerminoma LDH-1 / 2• Tumor sel granulosa Inhibin

USG transvaginal dan Doppler aliran warna

• Indeks-indeks morfologi : volume tumor, struktur dinding, dan struktur septa

• Pembuluh-pembuluh darah yang mendarahi keganasan-keganasan ovarium ditandai oleh lokasi di sentral, penurunan ketebalan tunika media, dan peningkatan aliran diastolik

• Indeks pulsatilitas (PI) < 1,0• indeks resistensi (RI) < 0,4

Staging Ca Ovarium

Staging bedah untuk kanker ovarium stadium awal

• Insisi linea mediana vertikal• Evakuasi asites atau bilasan sitologik berulang-ulang• Inspeksi dan palpasi abdominal dengan lengkap• Reseksi ovarium, tuba fallopii, dan uterus• Omentektomi• Biopsi peritoneal acak• Sampling kelenjar limfe retroperitoneal

Kanker Ovarium Stadium Lanjut

• OPERASI SITOREDUKSI PRIMER– Eksplorasi– Omentektomi– Reseksi tumor panggul– Reseksi kolon rektosigmoid– Reseksi usus halus– Reseksi Saluran kemih– Splenektomi– Reseksi tumor Diafragmatika– Reseksi kelenjar-kelanjar limfe retro peritoneal

Kanker Ovarium Stadium Lanjut

• Operasi sitoreduksi primermengurangi jumlah tumor sebanyak mungkin

“debulking optimal” residual minimal dengan diameter terbesar < 1,0 cm hingga 2 cm; “debulking suboptimal” residual yang masih besar dengan diameter > 1,0 cm hingga 2,0 cm.

OPERASI SEKUNDER

Laparotomi Second-Look• Operasi tanpa bukti klinis adanya tumor persisten untuk

tujuan menentukan status penyakit setelah satu interval yang direncanakan dari terapi dengan kemoterapi

• diklasifikasikan menjadi– NEGATIF (secara makroskopik maupun patologik

negatif), – POSITIF SECARA MIKROSKOPIK (negatif secara

makroskopik, positif secara patologik), dan – POSITIF SECARA MAKROSKOPIK (secara

makroskopik maupun patologik positif)

PENYAKIT TROFOBLAS

GESTASIONAL

• riwayat Gestational Trophoblastic Disease (GTD) rekurensi 2%.

• usia maternal ekstrim ( > 45 atau < 20 tahun).• >40 tahun risiko 5-10x. Ovum dari wanita yang lebih tua

lebih rentan terhadap fertilisasi yang abnormal.• Pada pasien keturunan Asia atau Hispanic,• defisiensi folat atau vitamin A• Wanita dengan riwayat abortus atau infertile.• Wanita keturunan Asia dan Hispanic mempunyai risiko

lebih besar.

Faktor Risiko

WHO• Kelompok pramaligna : mola hidatidosa komplet

dan parsial.• Kelompok maligna : mola invasif,

koriokarsinoma gestasional, dan Plasental Site Trophoblastic Timor (PSTT).

Klasifikasi Histologi

• Sytotrofbblas germinatif trofoblas yang tidak mensekresi hormon.

• Sinsitiotrofoblas sangat differentiated: memproduksi βhCG dan Human Placental lactogen (HPL).

• Intermediate trophoblast menginvasi saluran vaskuler dan memproduksi HPL lebih banyak daripada βhCG

Tiga tipe sel jaringan trofoblastik

• Hydatidiform mole (kehamilan mola): hiperplasia sitotrofoblas atau sinsitiotrofoblas, dan korionik villi yang edem. Dapat lengkap (90%) atau parsial (10%).

• Mola invasif: jaringan mola telah menginvasi miometrium didiagnosis setelah histerektomi atau dengan MRI.

• Koriokarsinoma: sel ganas, anaplastic, terdiri atas campuran site trofoblas, intermediate trophoblast, dan symytiotrophoblast

• Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT): berkembang dari intermediate trophoblast; jadi PSTT secara dominan mensekresi HPL dan biasanya menunjukkan kadar βhCG yang rendah.'

perbedaan klinis GTD.

• Mola Hidatidosa peningkatan βhCG keluarnya vesikel mola, ukuran uterus lebih besar daripada usia kehamilan

• GTD persisten atau koriokarsinoma dapat disertai dengan gejala yang disebabkan oleh metastase paru (80%), vagina (30%), otak (10%), liver (10%), atau tempat lain (<5%)

Tanda dan Gejala

• Pemeriksaan• Foto toraks.• Darah Iengkap• hCG immunoassay.• Otak (MRI atau CT-scan)• Kuretase. Biopsi • Pemeriksaan hormon tiroid (TSH, T3, T4)

Pemeriksaan

GTD risiko rendah (skor WHO 4 atau kurang)

• Pengelolaan yang baik → sesegera mungkin.• Dikelola dengan pemberian kemoterapi tunggal

dengan methotrexate dengan atau tanpa pemberian asal folat dan actinomycin D. Obat lain : etoposide.

• Bila terapi tunggal tidak menunjukkan perbaikan, dapat diganti lebih agresif untuk mendapatkan hasil yang lebih baik untuk menghindarkan kegawatan atau resistensi obat.

GTD risiko sedang (skor WHO 5-7) • kemoterapi kombinasi. • Rekomendasi : kombinasi methotrexate dan

actinomycin D. • Bila tidak berhasil mendapatkan respon komplet

etoposide, methotrexate dan actinomycin D, dengan tambahan cyclophosphamide dan vincristine (EMA-CO)

GTD risiko tinggi (skor WHO 8 atau lebih)• kemoterapi yang baik karena metastasis ke otak,

liver dan traktus gastrointestinal, serta adanya kemungkinan perdarahan yang hebat. Banyak center menggunakan kemoterapi kombinasi baik EMA-CO, CHAMOCA dan MAC.

• Monitor kadar βhCG.• Pemakaian kontrasepsi• kista theca lutein• remisi setelah titer βhCG negatif selama tiga

minggu berturut turut. Setelah remisi, follow up masih harus dilakukan untuk mengamati terjadinya rekurensi

Pemantauan Pascaevakuasi

TERIMA KASIH