repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789... · BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tumor Ovariumpenyakit tumor ovarium ganas, kanker payudara, atau kanker usus besar, mengalami

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tumor Ovarium

Tumor ovarium adalah massa atau jaringan baru yang bersifat abnormal

yang terbentuk pada ovarium dan mempunyai bentuk serta sifat yang berbeda dari

sel jaringan aslinya.9 Hal ini terjadi disebabkan karena adanya proliferasi dan

diffrensiasi yang abnormal dari sel pada ovarium akibat adanya mutasi gen yang

mengatur proliferasi sel tersebut. Tumor ovarium dapat bersifat jinak maupun

ganas.1,9

2.1.1. Epidemiologi Tumor Ovarium

Tumor ovarium merupakan neoplasma yang paling sering terjadi pada

wanita dengan insidens 80% tumor jinak dan sisanya tumor ganas ovarium.

Tumor ganas ovarium sangat berbahaya karena memiliki angka kematian yang

tinggi. Tumor ganas ovarium menempati urutan kelima dari seluruh tumor ganas

yang menyebabkan kematian dan merupakan tumor ganas kandungan dengan

angka kematian tertinggi di Amerika Serikat. Di Amerika ditemukan sebanyak

22.220 kasus baru tumor ganas ovarium setiap tahunnya dengan angka kematian

sebanyak 16.210 kasus.1,2

Di Indonesia, tumor ganas ovarium menempati urutan keenam dari seluruh

tumor ganas yang menyerang pada laki-laki dan perempuan dan merupakan

urutan ketiga pada tumor ganas yang menyerang perempuan.1

Tumor ovarium

sangat berbahaya terutama yang bersifat keganasan disebabkan karena letak tumor

itu sendiri yang masuk ke dalam rongga pelvis serta ditambah dengan

pertumbuhan sel tumor yang tidak menimbulkan gejala pada stadium dini,

sehingga membuat penderita baru akan mengeluhkan gejala dan datang berobat

pada stadium lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tumor ganas ovarium memiliki

angka kematian yang tinggi.1-5

Universitas Sumatera Utara

Penelitian pada tahun 1970 menunjukkan overall-survival sebesar 36%,

sedangkan penelitian pada tahun 1994 menunjukkan peningkatan hingga 50%.

Pada jangka waktu yang sama ditemukan bahwa angkat kematian penderita muda

semakin menurun, sedangkan pada wanita tua ( >65 tahun ) semakin meningkat.

Diperkirakan penyebabnya adalah pada wanita muda tersebut penyakitnya lebih

cepat terdiagnosis dalam stadium dini dibandingkan pada wanita yang tua

sehingga menyebabkan terapi akan lebih cepat dilakukan dan ditemukan juga

bahwa respon terapi pada wanita yang lebih muda lebih agresif daripada terapi

untuk wanita yang telah tua. Hal ini menyebabkan ditemukannya prognosis yang

jauh lebih baik pada wanita yang lebih muda dibandingkan pada wanita yang telah

tua. Penelitian lain juga melaporkan meningkatnya 5-year survival rate dengan

makin akuratnya tindakan surgical staging yang dilakukan.10

Tabel 2.1. Five-year Survival rate berdasarkan stadium pada keganasan ovarium10

Stadium Five-year Survival (%)

All stages 36-42

Stadium I 70-100

Stadium II 55-63

Stadium III 10-27

Stadium IV 3-15

Berdasarkan asal keganasan pada tumor ganas ovarium dilaporkan bahwa

90% merupakan tipe epithelial dan 10% merupakan tipe nonepithelial. Tumor

ovarium yang bersifat nonepithelial bersumber dari sel germinal,

sex cord-

stromal, tumor metastase pada ovarium, dan berbagai karsinoma yang sangat

jarang.11


2.1.2. Klasifikasi Tumor Ovarium

Berikut klasifikasi tumor ovarium menurut WHO :

Tabel 2.2. Klasifikasi Tumor Ovarium berdasarkan WHO 201412

Epithelial tumours

Serous tumours

Mucinous tumours

Endometrioid tumours

Clear cell tumours

Brenner tumours

Seromucinous tumours

Undifferentiated tumours

Mesenchymal tumours

Mixed epithelial and mesenchymal tumours

Sex cord-stromal tumours

Pure stromal tumours

Pure sex cord tumours

Mixed sex cord-stromal tumours

Sertoli-Leydig cell tumours

Sex cord-stromal tumours

Germ cell tumours

Dysgerminoma

Yolk sac tumour

Embryonal carcinoma

Non-gestational choriocarcinoma

Mature teratoma

Immature teratoma

Mixed germ-cell tumour

Monodermal teratoma and somatic-type tumours arising from a dermoid cyst

Struma ovarii

Carcinoidrmal

Neuroectodermal-type tumours

Sebaceous tumours

Other rare monodermal teratomas

Carcinoma

Germ cell-sex cord-stromal tumours

Gonadoblastoma

Mixed germ cell-sex cord

Miscellanous tumours

Mesothelial tumours

Adenomatoid tumours


Mesothelioma

Soft tissue tumours

Myxoma

Tumour-like lessions

Lymphoid and myeloid tumours

Lymphomas

Plasmacytoma

Myeloid neoplasm

Secondary tumours

Gambar 2.2. Pembagian Tumor Ovarium Menurut Sel Asalnya3

2.1.3. Faktor Resiko Tumor Ovarium

Penyebab pasti dari tumor ovarium jinak maupun ganas belum diketahui

secara jelas. Hal yang jelas ditemukan adalah adanya pengaruh umur, faktor

riwayat keluarga dan mutasi gen.

Hal yang memperbesar resiko terjadinya tumor ovarium ganas diantaranya

adalah umur yang lanjut, ras kulit putih, adanya sejarah keluarga yang memiliki

penyakit tumor ovarium ganas, kanker payudara, atau kanker usus besar,

mengalami obesitas, menarki terlalu cepat, menopause terlambat, tidak pernah


hamil dan tidak pernah mempunyai anak, pernah melakukan terapi sulih hormon

lebih dari 5 tahun serta adanya mutasi pada gen-gen penyebab tumor. Diduga

adanya riwayat pemakaian obat tamoxifen mempunyai peningkatan resiko

terhadap pembentukan kista ovarium.3,9,13

2.1.4. Deteksi Dini Tumor Ovarium

A. Skrining Genetik

Skrining genetik lebih ditujukan pada pencegahan terhadap timbulnya

penyakit, yaitu untuk penelitian lebih lanjut tentang gen dan heterogenitas gen

manusia yang ada kaitanya dengan keainan fisik.

Pada tumor ovarium, beberapa gen yang mungkin diturunkan dan dapat

menimbulkan keadaan tumor adalah BRCA1 dan BRCA2. Bila seseorang dengan

BRCA1 atau BRCA2 yang positif dan dengan mempergunakan data informasi

keluarga resiko tinggi, kemungkinan menimbulkan resiko tinggi pada pasien.

Meskipun seseorang mendapat hasil BRCA1 atau BRCA2 yang positif, belum

tentu akan timbul kanker pada dirinya, mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 dapat

diturunkan pada anak laki-laki ataupun perempuannya.

Dengan hasil tes BRCA1 atau BRCA2 yang positif, maka perlu dilakukan

deteksi dini lebih lanjut seperti ultrasonografi transvaginal, pemeriksaan CA-125

dan pemeriksaan klinis.

B. Pemeriksaan Tumor Marker

Pada tumor ovarium perlu dilakukannya pemeriksaan tumor marker CA-125.

CA-125 adalah salah satu antigen yang dilepaskan dari epitel kanker ovarium.

Kira-kira 83% pasien dengan tumor ovarium tipe epitel memiliki kadar CA-125 >

35 IU/ml. Peningkatan CA-125 menjadi prediktor kuat terhadap kemungkinan

progresivitas penyakit.


C. Pencitraan ( Imaging )

Ultrasonografi adalah salah satu pencitraan yang digunakan untuk keperluan

diagnostik sebagai pelengkap pemeriks`aan klinik. Skrining dengan ultrasonografi

real-time merupakan suatu cara untuk mendeteksi secara dini perubahan struktur

organ genitalia, khususnya ovarium dalam proses karsinogenesis. Ultrasonografi

transvaginal merupakan suatu teknik pemeriksaan yang sering dilakukan karena

hasilnya yang lebih akurat. 3,10

2.1.5. Gambaran Klinis Tumor Ovarium3,10,11

Pertumbuhan tumor ovarium dapat menimbulkan gejala. Meskipun pada

tumor ovarium dapat ditemukan keluhan, pada tumor jinak ovarium yang

memiliki diameter kecil sering ditemukan secara kebetulan dan tidak memberi

gejala klinis yang berarti. Karena gejala klinis yang terjadi biasanya tidak terlihat

jelas sampai penyakit nerada pada tahap lanjut menyebabkan penyakit ini disebut

dengan “silent killer”. Secara umum, tumor yang ganas memiliki karakteristik

solid, nodular dan terfiksir. Namun ukuran tumor tidak sesuai derngan derajat

keganasan. Keluhan yang dirasakan oleh penderita tumor ovarium bersumber dari:

A. Keluhan akibat pertumbuhan besar dan letaknya tumor, seperti :

a. Tumor kecil tanpa keluhan ringan bersifat insidentil.

b. Tumor besar di rongga pelvis :

- Rasa tidak nyaman di perut bagian bawah.

- Mendesak gangguan miksi dan defekasi.

- Desakan ureter menyebabkan hidroureter sampai hidronefrosis.

- Gangguan aliran darah dan cairan limfa menimbulkan edema pada

tungkai bawah.

c. Tumor yang melayang menimbulkan :

- Keluhan berat pada perut

- Tumor membesar dapat menimbulkan gangguan fungsi usus.


d. Kombinasi kehamilan dengan kista ovarium.

- Menyebabkan abortus atau persalinan prematuritas.

- Menyebabkan kelainan letak janin.

- Torsi kista saat ante natal care atau post partum.

- Kista menghalangi persalinan sehingga perlu dilakukan seksio sesarea.

B. Keluhan akibat aktivitas endokrinologi, seperti :

Tumor ovarium mengeluarkan hormon menimbulkan gangguan pada

menstruasi dan dapat menyebabkan kondisi infertilitas dan maskulinisasi.

C. Keluhan khusus sindroma Meig.

D. Keluhan akibat komplikasinya :

e. Komplikasi tumor ovarium diantaranya :

1. Torsi kista ovarii.

2. Perdarahan.

3. Infeksi.

4. Ruptura kapsul kista.

5. Degenerasi menjadi keganasan

1. Torsi kista ovarii

- Terjadi saat kehamilan kecil ataupun post partum.

- Keluhannya :

a. Nyeri perut mendadak, makin bertambah makin berat torsinya.

b. Memerlukan laparotomi.

c. Torsi menahun tidak dirasakan karena perlahan-lahan.

d. Kista lepas ditangkap omentum menjadi parasitik kista ovarii.

e. Kedatanggannya karena ada tumor di dalam perutnya.

2. Perdarahan

- Dapat terjadi trauma abdomen, langsung pada kistanya.

- Keluhannya :

a. Trauma diikuti rasa nyeri mendadak.

b. Diperlukan laparotomi.


- Perdarahan menimbulkan pembesaran kista dan memerlukan tindakan

laparotomi.

3. Infeksi kista ovarii :

- Infeksi pada kista dapat terjadi akibat :

Infeksi asenden dari serviks, tuba dan menuju lokus ovulasi, sampai abses.

- Keluhan infeksi :

a. Panas badan meningkat.

b. Lokal kista terasa nyeri spontan saat digoyang atau dipegang.

c. Mendekati sepsis perlu laparotomi.

4. Ruptura kapsul kista :

- Terjadi sebagai akibat dari :

a. Perdarahan mendadak.

b. Infeksi kista dengan pembentukan abses membesar ruptur.

c. Trauma langsung.

- Tindakan perlu dilakukan laparotomi.

5. Degenerasi ganas :

a. Degenerasi ganas berlangsung secara perlahan “silent killer”.

b. Terdiagnosa setelah stadium lanjut.

c. Diagnosa dini karsinoma ovarium dilakukan pemeriksaan tumor

marker CA-125.

d. Profilaksis degenerasi ganas diatas 45 tahun, dilakukan total

histerektomi bilateral salfingooforektomi dan omentektomi.

e. Asites dan papilla kapsul dicurigai keganasan perlu :

- Sitologi dan PA seluruhya.

- Omentektomi harus dilakukan.


2.1.6. Diagnosa Tumor Ovarium

Dengan melakukan pemeriksaan secara sistematis, diagnosa tumor

ovarium tidak terlalu sukar untuk ditegakkan. Tanda yang paling penting untuk

penyakit ini adalah ditemukannya massa pada daerah pelvis. Bila tumor tersebut

padat, bentuknya irreguler dan terfiksir di dinding panggul, keganasan perlu

dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan juga massa dan disertai asites,

keganasan hampir dapat dipastikan. Penegakkan diagnosa pada tumor ovarium

dapat dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :

1. Anamnesa

a. Keluhan klinik kista ovarii ringan karena besarnya tumor.

b. Keluhan mendadak akibat komplikasi kista ovarii.

2. Pemeriksaan fisik :

a. Fisik umum sebagai tanda vitalnya.

b. Pemeriksaan palpasi :

- Teraba tumor di abdomen, bentuk kista atau padat.

- Terfiksir atau bergerak.

- Terasa nyeri atau tidak.

c. Pemeriksaan dalam :

- Letak tumor apakah melekat dengan uterus.

- Mobilitas dan konsistensinya.

d. Pemeriksaan spekulum :

- Melihat serviks dilakukan biopsi ataupun pap smear.

- Melakukan sondese, dibedakan antara mioma uteri dan solid ovarial

tumor.

e. Pemeriksaan rektal :

- Memberikan konfirmasi jelas tentang keberadaan tumor.

3. Pemeriksaan penunjang :

a. Ultrasonografi


- Membedakan kista denga tumor solid ovarium atau mioma uteri.

- Dipergunakan sebagai penuntun parasentesis-pengambilan cairan asites

untuk sitologi.

b. Laparoskopi :

- Memastikan hubungan kista dengan sekitarnya.

- Untuk tindakan operasi laparoskopinya.

- Terdapat perlekatan berat maka dilakukan laparotomi sehingga lapangan

pandangan terlihat lebih jelas.

c. Foto thorak.

- Menetapkan plural effusion sebagai bagian sindrom Meig atau bersifat

tersendiri.

d. Tumor marker CA-125.

- Pada dugaan tumor ovarium dengan keadaan tanpa gejala dan keluhan

maka dilakukan pemeriksaan tumor marker.10,11

Dengan kondisi yang

dapat dijumpai :

Tabel 2.3. Persentase Peningkatan Kadar Ca 125 pada Masing-Masing

Stadium Tumor Ganas Ovarium11

Stadium Peningkatan Tumor marker CA-125 dengan nilai batas

35 IU/ ml

I 50%

II 60%

III 90%

Kemungkinan keganasan dapat pula diprediksi dengan

memperhatikan penampilan makroskopis dari tumor ovarium seperti

dalam tabel berikut :


Tabel 2.4. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas10

Jinak Ganas

a. Unilateral

b. Kapsul utuh

c. Bebas dari perlekatan

d. Permukaan licin

e. Tidak ada asites

f. Peritoneum licin

g. Seluruh permukaan

tumor viabel

h. Tumor kistik

i. Permukaan dalam kista

licin

j. Bentuk tumor seragam

Bilateral

Kapsul pecah

Ada perlengketan dengan

organ sekitarnya

Pertumbuhan abnormal di

permukaan tumor

Asites hemorragik

Ada metastasis di

peritoneum

Ada bagian-bagian yang

nekrotik dan berdarah

Padat atau kistik dengan

bagian-bagian padat

Terdapat pertumbuhan

papiller intra kista

Bentuk tumor bermacam-

macam

2.1.6.1. Tumor Marker CA-125

CA-125 adalah salah satu tumor marker yang telah diterima untuk

penggunaan klinis pada tumor ovarium.1

CA-125 disebut juga Cancer Antigen 125

atau Carbohydrate Antigen 125 pertama kali ditemukan pada tahun 1981 oleh

Bast dkk.3


2.1.6.2. Struktur Molekular CA-125

CA-125 merupakan suatu glikoprotein yang dapat dikenali oleh antibodi

monoklonal CA-125.14

CA-125 adalah suatu zat yang dapat ditemukan di dalam

darah dan juga merupakan glikoprotein transmembran yang memiliki karakteristik

mirip dengan protein yang berikatan dengan mucin.3,14

Karena itu CA-125 disebut

juga dengan MUC-16. CA-125 merupakan antigen dengan berat molekul 200-

1000 kDA.1 CA-125 terdapat pada semua jaringan yang berasal dari derivat sel

mesotel dan epitel coelemik, diantaranya seperti pleura, perikardium, peritoneum,

tuba, ovarium, endometrium dan endoserviks.3

MUC-16 terdiri dari terminal-N, multiple repeat domain dan terminal-C.

MUC-16 mengandung 60 subunit terminal-N dengan terdapat 156 asam amino

pada masing-masing unit. Terminal N terdidi dari serine, threonin dan prolin.

Terminal C terdiri dari tironin. Terminal C memiliki domain SEA (sperm protein,

enterokinase dan agrin) yang memiliki muatan positif dan dapat berikatan dengan

asam nukleat dan asam lainnya yang memiliki muatan negatif. MUC-16 terdapat

pada kromosom 19p13.2.15

Gambar 2.3. Struktur Molekular CA-1253


2.1.6.3. Cara Kerja CA-125

Meskipun telah banyak studi yang dilakukan untuk menganalisa fungsi

dari CA-125, namun peranannya dalam tubuh dan patogenesis penyakit masih

belum bisa dipastikan dengan jelas. Diduga CA-125 ditemukan pada permukaan

tumor ovarium dapat berikatan dengan mesotelin, yaitu suatu zat protein yang

diekspresikan oleh sel mesotelial seperti pada peritoneum ataupun pleura dan juga

zat ini dapat diekspresikan pada banyak sel tumor. Hal inilah yang menyebabkan

interaksi antara CA-125 dan sel mesotel memiliki peranan sebagai indikator

metastasis tumor ovarium. CA-125 diekspresikan oleh sel NIH-OVCAR 3. Sel

NIH-OVCAR 3 menghasilkan kadar MUC-16 yang tinggi pada permukaan sel

dari sel kanker ovarium. Ikatan dari CA-125 dengan mesotelin dapat

menunjukkan tahap lanjut dari stadium adenocarcinoma ovarium. CA-125 dan

mesotelin yang berikatan menunjukkan efek interaksi adhesi antara sel. Sehingga

hal ini diduga memberikan efek bahwa ikatan mesotelin dan CA-125

berkontribusi terhadap metastasis kanker ovarium ke peritoneum.15,16

Diduga CA-125 juga berperan dalam patogenesis kanker ovarium epitelial

dimana kadar CA-125 yang tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk.

Sebuah studi menyebutkan bahwa CA-125 bukan hanya sekedar biomarker tetapi

juga ikut berperan terhadap patogenesis dan progresi serta metastasis dari kanker

ovarium epitelial. Hal ini berhubungan dengan ikatan antara CA-125 dengan

mesotelin. MUC-16 (CA-125) menunjukkan sifat yang dapat menghambat obat

yang merangsang apoptosis pada sel. Sebuah penelitian yang melakukan

penghambatan pengeluaran MUC-16 dari sel NIH-OVCAR3 dengan

menggunakan anti MUC-16 antibodi rantai tunggal didapati hasil bahwa

penurunan kadar MUC-16 hampir membatalkan secara sempurna kemampuan sel

NIH-OVCAR3 untuk berkembang secara in vivo serta dapat menahan

pertumbuhan sel yang secara kuat dapat menghambat pertumbuhan tumor secara

in vivo dan in vitro. Meskipun begitu, penurunan MUC-16 tidak menunjukkan


peningkatan proses apoptosis. Penurunan sel tumor pada in vitro dan in vivo yang

berhubungan dengan penurunan MUC-16 tidak dapat dijelaskan dengan proses

apoptosis. Kemungkinan yang dapat dijelaskan adalah sel-sel ini akan mencapai

kepadatan tertentu dan kemudian mereka akan berhenti berproliferasi dan tidak

akan berbentuk tumor bernodul dengan berukuran besar.15,17

2.1.6.4. Peranan Klinis CA-125

CA-125 dihasilkan oleh epithel coelemik, yang termasuk didalamnya

adalah sel mesothel dan jaringan mullerian. Hal ini menyebabkan secara umum

tumor non-epithelial tidak mengekspresikan glikoprotein ini ataupun dapat

mengekspresikan tetapi dalam jumlah yang rendah.3

Kadar normal CA-125 adalah

0-35 IU/ml. Kondisi kadar CA-125 yang berada <35 IU/ml ditemukan pada 99%

orang sehat dari populasi normal.8 Pada 90% kasus tumor ganas ovarium tipe

epitel ditemukan kadar CA-125 lebih dari 35 IU/ml, dengan frekuensi kenaikan

kadar CA-125 berhubungan dengan stadium yang sedang terjadi.2,8

Kadar CA-125

pada kanker ovarium tipe epitel bervariasi tergantung pada jenis selnya. Dengan

tissue array Hogdall dkk mendapatkan kadar CA-125 meningkat pada 85% tipe

serous, 65% tipe endometroid, 40% tipe clear cell , 36% undiffrentiated

adenocarcinoma dan hanya 12% pada tipe musinous.3

Selain itu kadar CA-125 juga bisa meningkat pada kondisi lain, misalnya

pada keadaan tidak ganas seperti mioma uteri, endometriasis, kista jinak ovarium,

kehamilan ektopik terganggu, kehamilan dan menstruasi maupun pada keadaan

ganas lainnya seperti kanker payudara, kanker paru dan kanker endometrium.1,3

Tetapi terdapat perbedaan terhadap pola kenaikan CA-125 pada keganasan

dan non keganasan, yaitu pada kondisi keganasan kadar CA-125 cenderung terus

meningkat sementara pada kondisi non keganasan kadar CA-125 cenderung stasis

atau menurun.3


Tes CA-125 dapat digunakan pada banyak situasi seperti sebagai alat

untuk deteksi kanker ovarium, memprediksi prognosis dari hasil terapi, deteksi

kekambuhan penyakit dan untuk memantau keberhasilan pengobatan.14

Tingginya angka kematian pada penyakit kanker ovarium disebabkan

karena kurangnya strategi untuk deteksi dini penyakit ini, padahal jika penyakit

bisa dideteksi pada stadium awal maka prognosis akan jauh lebih baik sehingga

angka harapa hidup penderita akan jauh meningkat.3

Belum adanya tes diagnosis yang efektif menjadi permasalahan untuk

deteksi dini kanker ovarium. Saat ini CA-125 secara luas sudah digunakan untuk

skrining kanker ovarium tetapi belum dianggap sebagai tumor marker yang ideal

karena rendahnya spesifisitas pada tumor marker ini.3

Pada penelitian Maggini

dkk, angka sensitifitas CA-125 sebagai alat untuk diagnosis kanker ovarium

adalah sebesar 78,3% dan spesifisitas 82% dengan menggunakan nilai batas kadar

sebesar 35U/ml, sedangkan pada penelitian lain yang dilakukan oleh Pungky

Mulawardhana dkk, didapati sensitivitas sebesar 70,59% dan spesifisitas 20%.5

Padahal seharusnya untuk deteksi dini kanker ovarium dibutuhkan marker yang

memiliki sensitivitas >75% dan spesifisitas > 99,6%. Karena rendahnya

spesifisitas ini, maka peneliti maupun dokter sering mengkombinasikan

pemeriksaan CA-12 dengan pemeriksaan lain seperti USG, HE4 dan marker

lainnya walaupun hingga saat ini belum ditemui hasil yang memuaskan dari

pemeriksaan kombinasi yang dilakukan.3

Tetapi dari hasil penelitian di RS yang

ada di Provinsi Sulawei Utara pada tahun 2008 yang dilakukan oleh Max Rarung,

dihasilkan terdapat hubungan yang sangat bermakna antara kadar CA-125 dengan

tingkat keganasan ovarium berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Dengan nilai

batas 35 U/ml diperoleh sensitifitas 100% dan spesifisitas 84,4% dan akurasi

sebesar 87,5%. Hal ini menyebabkan pemeriksaan tumor marker CA-125 dapat

dianjurkan sebagai penunjang diagnosis untuk keganasan ovarium.18


Karena biaya pemeriksaan yang cukup mahal, pemeriksaan CA-125 tidak

direkomendasikan untuk skrining kanker ovarium secara umum. Namun, pada

beberapa kelompok pasien dengan resiko tinggi seperti adanya riwayat keluarga

yang menderita kanker ovarium, pemeriksaan CA-125 dapat berguna untuk

deteksi dini.3

Nilai kadar CA-125 juga dapat menjadi faktor prognosis untuk terjadinya

rekurensi kanker ovarium. Hal ini ditunjukkan dengan apabila adanya peningkatan

dari kadar CA-125 meskipun hanya sedikit, menunjukkan adanya resiko

terjadinya rekurensi. Peningkatan kadar ini ditemukan pada 56-94% kasus kanker

ovarium yang mengalami rekurensi.3

2.2. Tumor Jinak Ovarium

2.2.1. Klasifikasi3

A. Tumor jinak epitelial (60% dari kasus tumor jinak ovarium).

B. Tumor jinak berasal dari sel germinal.

C. Tumor jinak berasal dari sex cord-stromal.

2.2.2. Jenis Tumor Berdasarkan Klasifikasi13,19,20

A. Tumor jinak epitelial (60% dari kasus tumor jinak ovarium).

1. Kistadenoma serosum

a. Merupakan tumor epitelial-stroma yang terbentuk dari sel yang mirip

dengan sel yang melapisi tuba fallopi.

b. Tumor jinak serosa adalah bentuk kista dengan dinding tipis yang

terbentuk dengan sebuah rongga berair yang berisi cairan kekuning-

kuningan.

c. Lapisan dalam kista biasanya rata tapi bisa juga menunjukkan adanya

sedikit bagian kasar dengan bintil-bintil yang menonjol.


d. Tumor ini biasanya bersifat kistik tapi sangat mudah berkembang

menjadi tumor padat.

e. Sering terjadi pada wanita usia 40-50 tahun.

f. Sekitar 15-20% kasus bersifat bilateral dan 20-25% dapat berkembang

menjadi ganas.

2. Kistadenoma musinusom

a. Merupakan tumor epitelial yang terbentuk dari sel yang mirip dengan

sel epitel yang melapisi endoserviks (endocervical or Mullerian type)

atau yang lebih sering dari sel epitel yang melapisi saluran cerna

(intestinal type).

b. Merupakan tumor ovarium yang memiliki potensi untuk menjadi

tumor yang berukuran sangat besar, yaitu bisa mencapai 30 cm.

c. Semakin besar ukuran maka akan meningkatkan resiko terjadinya

ruptur, jika tumor ini ruptur khususnya yang instestinal type dapat

menyebabkan pseudomyxoma peritonei.

d. Biasanya kista ini memiliki dinding yang rata dan berisi cairan

berwarna kuning serta jarang memiliki tonjolan pada dindingnya.

e. Dapat bersifat unilokular maupun multilokular.

f. Biasanya dialami pada wanita usia 30-50 tahun.

g. Sekitar 5-10% kasus bersifat bilateral dan sekitar 5% dapat berubah

menjadi ganas.

3. Tumor endometrioid

a. Tumor endometrioid adalah tumor ovarium epitelial yang terbentuk

dari sel yang mirip dengan sel yang melapisi bagian dalam dinding

uterus (endometrium).

b. Tumor ini dapat disertai endometriosis, yaitu suatu kondisi dimana

jaringan yang mirip dengan lapisan endometrium tumbuh di bagian

lain.


c. Tumor jinak endometrioid jarang terjadi dan biasanya bersifat kistik

dan unilateral.

4. Tumor Brenner

a. Merupakan tumor ovarium epitelial yang terbentuk dari sel yang mirip

dengan sel yang melapisi kandung kemih (transisional epitelium /

urothelium). Tumor ini diduga berasal dari epithelium ovarium yang

mengalami transformasi menjadi sel yang mirip dengan urothelium.

b. Tumor ini biasanya bersifat asimtomatik dan memiliki ukuran yang

kecil, berbatas tegas dan padat.

c. Hampir 95% bersifat jinak dan lebih dari 90% bersifat unilateral.

d. Dapat disertai dengan kistadenoma musinus dan kista teratoma.

e. Biasanya memiliki prognosis yang baik, tergantung dari status

keganasannya.

B. Tumor jinak berasal dari sel germinal.

1. Kista teratoma jinak

a. Tumor ini jarang bersifat ganas.

b. Merupakan tumor sel germinal yang terbentuk dari sel yang berasal

dari lapisan embriyonik (ektoderm, mesoderm dan endoderm), tetapi

sebagian besar teratoma terbentuk dari unsur endoderm ataupun

ektoderm.

c. Dapat bersifat matur (jinak) ataupun immatur (jinak ataupun ganas).

d. Teratoma jinak yang bersifat matur mungkin dapat berisi well-

diffrentiated tissue, seperti rambut dan gigi.

e. Teratoma matur dapat bersifat padat maupun kistik. Tetapi teratoma

matur yang bersifat padat sangat jarang, teratoma padat lebih sering

dijumpai pada teratoma immatur.

f. Teratoma matur sering dijumpai pada anak-anak dan wanita usia

muda.


g. Kebanyakan tumor ini bersifat unilateral dan memiliki perkembangan

yang lambat sehingga biasanya pada saat didiagnosis tumor sudah

dalam keadaan berukuran besar.

C. Tumor jinak berasal dari sex cord-stromal.

1. Fibroma

a. Fibroma adalah tumor jaringan ikat yang berasal dari stroma ovarium.

b. Berukuran kecil, tumor jinak padat yang berasal dari jaringan fibrosa

dan biasanya dihubungkan dengan Meig’s sindrom dan asites.

c. Biasanya terjadi pada wanita diusia post-menopause.

d. Bersifat unilateral dan berukuran lebih kurang 3 cm.

e. Berbeda dengan tumor sex cord-stromal lainnya, fibroma jarang

berhubungan dengan kondisi produksi hormon.

2. Tekoma

a. Kasusnya jarang ditemukan.

b. Merupakan tumor ovarium jinak yang terbentuk dari sel stroma yang

mirip dengan sel theka yang normalnya berada mengelilingi folikel

ovarium.

c. Biasanya bersifat unilateral dan terjadi pada wanita postmenopause.

d. Jarang ditemukan pada wanita berusia dibawah 30 tahun.

e. Tumor ini memiliki manifestasi estrogenik, seperti perdarahan uterus

postmenopause ataupun endometrial hiperplasia.

2.2.3. Patogenesis Tumor Jinak Ovarium

Hingga saat ini mekanisme pembentukan kista masih belum jelas

diketahui. Beberapa teori menyebutkan adanya gangguan dalam pembentukan

estrogen dan dalam mekanisme umpan balik ovarium hipothalamus. Hal ini

dikarenakan ovarium dapat berfungsi secara normal tergantung pada hormon yang


dihasilkan dan kegagalan pembentukan salah satu hormon tersebut bisa

mempengaruhi fungsi ovarium.

Diduga juga adanya hubungan dengan proses angiogenesis yang

mempengaruhi berbagai proses patologik ovarium, termasuk pembentukan kista

folikuler, sindrom ovarium polikistik, sindrom hiperstimulasi ovarium dan

neoplasma ovarium jinak maupun ganas. Vascular endothelial growth factor

merupakan mediator utama dan merupakan faktor dalam pertumbuhan neoplasma

ovarium.13,20

2.2.4. Penatalaksanaan Tumor Jinak Ovarium

Konsep terapi tumor ovarium adalah tergantung dari kondisi tumor itu sendiri.

Berikut terapi tumor ovarium yang dapat dilakukan :

1. Besar tumor dengan diameter 5 cm.

- Sama atau kurang dari 5 cm dilakukan tidakan konservatif disertai

observasi setiap 2-3 bulan.

- Bila mengecil atau menghilang dilakukan evalusi tiap 3-6 bulan.

- Jika tumor muncul kembali maka dilakukan evaluasi laparoskopi dan

dapat diikuti salpingo oophorektomi.

- Dilakukan pemeriksaan frozen section :

Jika dijumpai kelainan maka dilakukan tindakan laparotomi.

2. Besar tumor diatas 5 cm.

- Dilakukan laparoskopi-laparotomi.

a. Salfingooforektomi.

b. Wedge reseksi kontra lateralnya.

3. Terjadi komplikasi mendadak (akut).

- Torsi tumor/kista ovarii.

- Perdarahan.

- Infeksi, pembentukan abses, dan sepsis.


- Ruptura kapsul tumor atau kista ovarii.

Maka sikapnya segera lakukan “laparoskopi” atau "laparotomi”.

4. Komplikasi degenerasi ganas lambat sebagai “silent killer”.

- PMPO Barnes, sebagai tanda ganas kista ovarii pada usia lanjut.11

Konsep terapi ovarium dapat dijelaskan dalam skema berikut :


Kecurigaan tumor ovarium

Etiologinya :

Ovarium

multipotensi

Kejadian spontan

Keluhan utama :

Besar dan

lokalisasi

Akibat

perubahan

hormonal

Sindroma Meig

Akibat

komplikasi

Dasar-dasar diagnosa :

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Besar tumor kurang atau

sama dengan 5 cm

Besar tumor diatas

5 cm

Mengecil-Hilang

Evaluasi tiap 3-6

bulan

Tumor muncul

Tetap bertambah besar

dan sertai adanya

keluhan

Laparoskopi/laparotomi

Komplikasi

mendadak

tumor kista

ovarii

Salfingoooforektomi :

Wedge reseksi kontralateral

Sitologi cairan

Frozen section

Pemeriksaan Histopatologi

Profilaksis radikal THA+Bil SO

dan omentektomi :

Umur diatas 45 tahun

Terdapat asites

PMPO Barnes


2.3. Tumor Ganas Ovarium

2.3.1. Klasifikasi

Kira-kira 90% kanker ovarium berasal dari epitel koelom atau mesotelium

(epithelial ovarian tumor) dan 10% adalah kanker ovarium non-epitelial (non

epithelial ovarium tumor). 15

Kanker ovarium dikelompokkan menjadi 6 kelompok yaitu :

A. Tumor ganas epitelial / Epitelial karsinoma.

B. Tumor ganas sel germinal.

C. Tumor sex-cord dan stromal.

D. Tumor sel lipid.

E. Sarkoma.

F. Tumor metastasis.10,19

2.3.2. Jenis Tumor berdasarkan Klasifikasi

A. Tumor ganas epitelial / Epitelial karsinoma

1. Tumor ganas serosum

a. Merupakan jenis yang paling sering ditemukan dari semua jenis

kanker ovarium epitelial.

b. Kebanyakan tumor ganas serosum bersifat partially cistic.

c. Tumor ini mempunyai banyak rongga kista atau lokulasi dan juga

terdapat daerah yang bersifat padat.

d. Kebanyakan kasus menunjukkan adanya banyak bintil-bintil yang

menonjol pada rongga kista dan beberapa kasus, bintil tersebut

ditemukan pada permukaan luar dari tumor.10,20

2. Tumor ganas musinosum

a. Tumor ganas musinosum mengandung lebih banyak benjolan pada

rongga kista dan memiliki area padat yang lebih luas dan terdapat

area luas yang mengalami nekrosis dan pendarahan.


b. Sekitar 6-20% kasus bersifat bilateral.20

3. Tumor ganas endometroid

a. Tumor ganas endometroid bisa bersifat kistik tetapi pada

kebanyakan kasus dijumpai tumor yang padat.

b. Tumor ganas endometrioid memiliki prognosis yang lebih baik

dibandingkan dengan karsinoma serosum dan musinosum.20

4. Clear cell tumor

a. Sekitar 4-5% dari seluruh kasus tumor ganas epitelial.

b. Bisa bersifat kistik maupun padat dengan satu atau lebih massa

polipoid yang menonjol ke lumen.

c. Dua pertiga dari wanita yang mengalami tumor ganas clear cell

tidak akan bisa melahirkan dan 50-70% penderita akan mengalami

endometriosis.

d. Sekitar 15-20% bersifat bilateral.20

5. Tumor ganas Brenner

a. Tumor ini mengandung area padat dan juga kistik dengan benjolan

polipoid ataupun internal papillary.

b. Tumor ganas Brenner mempunyai prognosis yang baik dan telah

dilaporkan bahwa tumor ini dapat merespon kemoterapi dengan

baik dibandingkan dengan jenis tumor epitel lainnya.

6. Undiffrentiated carcinoma

a. Kira-kira 5% dari seluruh kanker ovarum dan 14% dari semua jenis

tumor epitelial-stromal digolongkan dalam jenis ini.

b. Setengah dari kasus bersifat bilateral.

c. Terbentuk dari sel-sel yang menunjukkan ciri-ciri keganasan yang

tinggi.11

7. Malignant mixed Mullerian tumor


B. Tumor ganas sel germinal

1. Disgerminoma

e. Merupakan tumor ganas sel germinal ytang paling sering

ditemukan, yaitu 30-40% dari semua tumor ganas germinal.

f. Sekitar 75% ditemukan pada wanita usia 10-30 tahun, 5% pada

usia 10 tahun dan jarang pada usia diatas 50 tahun.

g. Karena disgerminoma terutama pada usia reproduksi, 20-30 kasus

kehamilan dengan kanker ovarium adalah kehamilan dengan

disgerminoma.

h. Ukurannya sekitar 5-15 cm dan ditemukan lebih sering bilateral.10

2. Teratoma immatur

a. Mengandung unsur-unsur jaringan yang berasal dari embrio.

b. Hanya ditemukan kurang dari 1% dari semua kasus kanker

ovarium.

c. Sekitar 50% ditemukan pada wanita berusia 10-20 tahun dan

jarang ditemukan pada wanita pascamenopause.10

3. Tumor sinus endodermal

a. Disebut juga tumor yolk-sac atau karsinoma yolk-sac.

b. Rata-rata ditemukan pada wanita usia 18 tahun.

c. Keluhan yang khas adalah nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh

75% penderita, pada 10% kasus ditemukan tumor tetapi tanpa

gejala.10

4. Embrional karsinoma

a. Merupakan tumor sel germinal yang terbentuk dari sel yang mirip

dengan sel pada perkembangan embrio.

b. Tumor ini dapat berukuran besar, kebanyakan tumor bersifat padat

dengan berbagai macam bentuk dan kebanyakan unilateral.

c. Tumor ini dapat memproduksi alpha-feto-protein atau human

chorionic gonadotropin.


d. Biasanya dijumpai pada anak-anak dan wanita dewasa muda.

e. Dapat menyebabkan precocious puberty dan perdarahan abnormal

uterus.20

5. Koriokarsinoma

a. Merupakan tumor sel germinal yang terbentuk dari sel plasenta

(tropoblastik).

b. Biasanya padat dan terlihat seperti berdarah.

c. Kebanyakan bersifat unilateral.20

C. Tumor ganas sex-cord dan stromal

Tumor sel granulosa

Tumor sel granulosa merupakan tumor ovarium sex-cord yang jarang

terjadi. Tumor ini terbentuk dari sel yang berasal dari sel germinal yang melapisi

folikel ovarium.11

Tumor sel granulosa dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu :

1. Tumor sel granulosa adult type

a. Mencakup 95% kasus dari semua tumor sel granulosa.

b. Keluhan yang paling sering dialami adalah perdarahan abnormal

vagina, distensi abdomen dan nyeri abdomen.

c. Distensi dan nyeri abdomen biasanya dialami oleh pasien yang sudah

menderita tumor yang besar, biasanya dengan diameter 10-15 cm.

d. Sekitar 12% kasus disertai asites.

e. Pada gambaran makroskopis dapat dilihat tumor dengan kista kecil

multipel yang berisi darah dan pada pemeriksan mikroskopis tampak

gambaran sel-sel granulosa dengan beberapa Call-Exner bodies.

f. Tumor marker yang dapat diperiksa untuk mendeteksi rekurensi atau

keberhasilan pengobatan adalah estrogen dan inhibin.10

2. Tumor sel granulosa juvenille type


a. Kira-kira 90% tumor sel granulosa yang ditemukan pada anak-

anak dan wanita usia dibawah 30 tahun adalah tumor sel granulosa

juvenille type.

b. Umumnya papa penderita prapubertas akan menunjukkan gejala

isosexual precocious pseudopuberty yang meliputi pembesaran

payudara, tumbuhnya rambut pubis, meningkanya sekret vagina,

pertumbuhan somatis yang cepat, dan perubahan tanda-tanda seks

sekunder lainnya.

c. Terkadang karena penyakit ini menghasilkan hormon andogen

sehingga dapat menyebabkan virilisasi.

d. Tanda yang selalu ditemukan pada penderita tumor sel granulosa

juvenille type adalah meningkatnya lingkar perut.

e. Makroskopis tumor juvenille type hampir sama dengan adult type,

mikroskopis merupakan tumor dengan sel-sel yang besar dengan

sitoplasma yang banyak inti hiperkromatik, padat dengan beberapa

folikel dengan bentuk dan ukuran berbeda serta tidak ditemukan

Call-Exner bodies.

f. Tumor marker yang digunakan sama dengan tumor sel granulosa

adult type.10

D. Tumor sel lipid / Tumor sel steroid

1. Stromal luteomas

2. Leydig (hilus) cell tumor

3. Steroid cell tumors not otherwise spesific (NOS)

Tumor sel steroid ini jarang ditemukan, tumor ini bersifat padat dan

berwarna kuning. Dari ketiga tipe ini yang cenderung menjadi ganas adalah

kelompok Steroid cell tumors not otherwise spesific (NOS). Tumor NOS ini kira-

kira hanya ditemukan sekitar 20% kasus, dengan diameter 8 cm dan lesi-lesi

metastatik.10,20


E. Sarkoma

Sarkoma ovarium dibedakan atas low grade (mitosis < 10 mitosis per hpf )

dan high grade ( mitosis > 10 mitosis per `10 hpf ). Berdasarkan jenis selnya,

sarkoma dibedakan menjadi sarcoma of purely mullerian origin dan heterologous

sarcoma yang mengandung nonovarian elemen. Sarkoma ovarium ditemukan

kurang dari 1% kasus dari seluruh tumor ganas ovarium.10

F. Tumor metastasis

Cara metastasisnya terjadi karena :

a. Perikontinuitatum berdekatan, terjadi kontak metastase.

b. Penyebaran melalui kelenjar atau aliran limfe.

c. Penyebaran melalui hematogen.

d. Penyebaran transcoelomic dengan implantasi pada permukan ovarium.11

2.3.3. Stadium Tumor Ganas Ovarium

Tabel 2.5. Stadium Tumor ganas ovarium berdasarkan FIGO21

Stadium I Tumor terbatas pada ovarium

Stadium IA Tumor hanya pada satu ovarium, kapsul utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, dan tidak ada

asites.

Stadium IB Tumor berada pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak ada

tumor pada permukaan ovarium, dan tidak ada asites.

Stadium IC

Stadium IC 1

Stadium IC 2

Stadium IC 3

Tumor berada pada satu atau kedua ovarium, terdiri dari:

Surgical spill intraoperatively.

Kapsul pecah sebelum dilakukan operasi dan tumor terdapat

pada permukaan ovarium.

Asites terdapat pada daerah peritoneal dan dapat dijumpai sel-

sel ganas didalamnya.

Stadium II Tumor terdapat pada satu atau kedua ovarium, dengan


disertai perluasan ke dalam pelvis.

Stadium IIA Tumor meluas ke uterus dan/ tuba.

Stadium IIB Perluasan tumor ke jaringan intraaperitoneal pelvis lainnya.

Stadium III

Tumor terdapat pada satu atau kedua ovarium dengan

hasil konfirmasi secara sitologi dan histologi telah

menyebar ke peritoneum di luar rongga pelvis atau

metastatis ke luar kelenjar getah bening retroperitoneum.

Stadium IIIA Kelenjar getah bening retroperitoneal positif, dan konfirmasi

dengan mikroskopis telah bermetastasis di luar pelvis.

Stadium IIIA 1 Hanya positif pada kelenjar getah bening.

i. metastasis ≤ 10 mm

ii.metastasis > 10 mm

Stadium IIIA 2 Secara mikroskopis telah melibatkan ektrapelvis pada rongga

peritoneal ± positif pada kelenjar getah bening retroperitoneal.

Stadium IIIB Makroskopik, ekstrapelvis, metastasis ke peritoneal ≤ 2 cm, ±

positif pada kelenjar getah bening retroperitoneal. Termasuk

meluas hingga ke kapsul pada hati/spleen.

Stadium IIIC Makroskopik, ekstrapelvis, metastasis ke peritoneal > 2 cm ±

positif pada kelenjar getah bening retroperitoneal. Termasuk

meluas hingga ke kapsul pada hati/spleen.

Stadium IV Metastasis jauh dan tidak termasuk ke rongga peritoneal.

Stadium IVA Adanya efusi pleura dengan sitologi positif.

Stadium IVB Metastasis hingga ke parenkim hati atau spleen, metastasis

pada organ ekstraabdominal (termasuk kelenjar getah bening

inguinal dan kelenjar getah bening di luar kavitas abdominal.


2.3.4. Patogenesis Tumor Ganas Ovarium

Tumor ovarium sering ditemukan ataupun sering didiagnosa ketika sudah

memasuki stadium lanjut. Sekitar >70% kasus terdiagnosa pada stadium III dan

IV dengan 5 years survival rate 11-37%. Hal ini disebabkan karena tidak adanya

keluhan ataupun gejala yang dirasakan oleh penderita pada stadium awal.22

Kanker ovarium merupakan keganasan organ visceral dan paling mematikan serta

dianggap sebagai silent killer pada wanita saat ini. Kanker ovarium umumnya

baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar ke rongga peritoneum atau

organ viscera lainnya. Sehingga pada saat ini, penyakit telah mencapai stadium

lanjut sehingga tindakan pembedahan dan terapi adjuvan seringkali tidak

menolong.23

Ada beberapa teori yang menjelaskan tentang patogenesis terjadinya tumor

ovarium, khususnya patogenesis terjadinya proses malignansi pada epitelial

ovarium. Meskipun telah banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui

patogenesisnya, sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab dari tumor

ovarium itu sendiri. Namun para ahli memiliki beberapa teori tentang patogenesis

pada kanker ovarium, antara lain teori incessant ovulation, inflamasi dan

gonadotropin.3

Teori incessant ovulation menganggap kanker ovarium berasal dari epitel

permukaan ovarium sendiri. Saat terjadinya ovulasi, terjadi trauma pada epitel

permukaan ovarium yang perlu direparasi. Selama siklus reproduksi wanita,

proses tersebut terus terulang. Selama proses tersebut epitel permukaan ovarium

rentan mengalami kerusakan DNA dan transformasi. Selain itu, seiring dengan

bertambahnya usia, permukaan ovarium membentuk invaginasi pada stroma

kortikal. Invaginasi tersebut dapat menyebabkan epitel permukaan terperangkap

ke dalam stroma dan menjadi kista inklusi. Akibat paparan hormon-hormon

ovarium, kista inklusi tersebut dapat berproliferasi dan jika disertai kerusakan

DNA akan mengarah menjadi suatu keganasan. Hal ini berhubungan dengan


faktor risiko kanker ovarium, dimana semakin dini wanita mengalami menstruasi

dan semakin tua usia menopause serta tidak pernah hamil meningkatkan frekuensi

terjadinya kanker ovarium. Sebaliknya, berbagai kondisi yang menekan faktor

ovulasi seperti kehamilan dan menyusui menurunkan frekuensi terjadinya kanker

ovarium.3

Teori kedua adalah teori inflamasi. Hal ini didasarkan pada penelitian

dimana angka kejadian kanker ovarium meningkat pada wanita yang mengalami

infeksi atau radang panggul. Menurut teori ini, berbagai karsinogen dapat

mencapai ovarium melalui saluran genitalia.24

Teori ketiga adalah teori gonadotropin. Adanya kadar gonadotropin yang

tinggi yang berkaitan dengan lonjakan yang terjadi selama ovulasi dan hilangnya

gonadal negative feedback pada menopause serta kegagalan ovarium prematur

memegang peranan penting dalam perkembangan kanker ovarium. Pada penelitian

yang dilakukan oleh Cramer dan Welch ditemukan hubungan antara kadar

gonadotropin dan estrogen. Adanya sekresi gonadotropin dalam jumlah yang

tinggi ternyata mengakibatkan stimulasi estrogen pada epitel permukaan ovarium.

Hal tersebut diduga berperan dalam proses terjadinya kanker ovarium.3

Faktor lain yang turut perperan dalam patogenesis kanker ovarium adalah

faktor genetik. Kanker ovarium terjadi akibat dari akumulasi perubahan genetik

yang mengarah ke transformasi keganasan yang berasal dari kista jinak kemudian

bermodifikasi menjadi tumor yang berpotensi keganasan rendah dan pada

akhirnya berkembang menjadi kanker ovarium invasif. Pada jenis tumor tersebut

ditemukan mutasi dari K-ras, H-ras dan N-Ras. Seorang wanita yang dilahirkan

dengan mutasi BRCA hanya memerlukan satu “hit” pada allel pasangannya yang

normal untuk menghentikan produk BRCA yang memiliki fungsi tumor

suppressor gene. Sehingga kanker yang berkaitan dengan BRCA biasanya akan

muncul sekitar 15 tahun lebih awal daripada kasus-kasus kanker yag bersifat

sporadik. Setelah itu, BRCA-related ovarian cancer nampaknya memiliki


patogenesis molekuler yang berbeda, memerlukan terjadinya inaktivasi p53 untuk

dapat berkembang.3

2.3.5. Penatalaksanaan Tumor Ganas Ovarium

Prinsip terapi karsinoma umumnya adalah :

A. Deteksi dini akan menyelamatkan jiwa penderita.

- Hanya operasi yang mempunyai arti terapeutik.

- Seluruh jaringan tumor dapat diangkat tidak menimbulkan rekuren atau

komplikasi lainnya.

- Kemungkinan rekuren akan semakin kecil.

B. Pengobatan tambahan memperhitungkan beberapa faktor :

- Faktor sensitivitas sel terhadap radiasi atau kemoterapi.

- Volume sel tumor dibandingkan dengan volume sel aktif tubuh.

- Seharusnya volume sel tumor lebih kecil dibandingkan dengan volume

sel tubuh sehingga keberhasilan terapi tambahan akan semakin besar.

C. Bila volume sel aktif tubuh lebih kecil, terjadi komplikasi berat dan fatal :

- Pansitopenia yang diikuti kematian.11

Terapi kanker ovarium terdiri dari tindakan pembedahan dan non

pembedahan. Tindakan pembedahan memiliki dua tujuan, yaitu pengobatan dan

penentuan stadiun surgikal. Terapi pembedahan yang dapat dilakukan adalah

histerektomi, salfingoooforektomi, omentektomi, pemeriksaan asites/bilasan

peritoneum dan limfadenektomi. Pembedahan ini bertujuan untuk menghindari

terjadinya sumber metastase. Selanjutnya dilakukan observasi dan pengamatan

lebih lanjut dengan pemeriksaan kadar tumor marker.3,11

Pengobatan utama untuk kanker ovarium adalah surgical staging. Surgical

staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk

mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan

evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasan atau penyebaran


kanker ovarium. Temuan yang didapati pada surgival staging akan menentukan

stadium penyakit dan pengobatan adjuvan yang perlu diberikan.

Pemahaman tentang perkembangan penyakit dan pola penyebaran kanker

ovarium adalah dasar dilakukannya surgical staging. Bila tumor ovarium tersebut

dicurigai ganas, prosedur standar surgical staging yang harus diikuti adalah :

1. Insisi mediana melewati umbilikus sampai diperoleh kemudahan untuk

melakukan eksplorasi rongga abdomen atas.

2. Asites atau cairan di kavum douglas, fosa parakolika kanan dan kiri serta

subdiafragma diambil sebanyak 20-50 cc menggunakan alat suntik 20 cc

atau 50 cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter untuk

pemeriksaan sitologi. Pengambilan cairan ini harus dilakukan segera

sebelum terkontaminasi dengan darah.

3. Bila tidak terdapat asistes dilakukan pembilasan ( peritoneal washing )

dengan menggunakan 50-100 cc larutan NaCl 0,9%. pembilasan dilakukan

pada 5 lokasi, yaitu Cul de sac, parakolika kanan dan kiri serta

hemidiafragma kanan dan kiri. Kemudian cairan tersebut diambil kembali

dengan alat suntik yang ujungnya sudah disambungkan dengan kateter.

4. Lakukan eksplorasi sistematik ( staging ) semua permukaan dalam

abdomen dan visera. Eksplorasi dilaknjutkan pada genitalia interna.

Lokalisasi dan ukuran tumor primer serta hubungannya dengan organ

sekitar dicatat dengan baik. Jika terdapat metastasis ke organ

intraabdomen lainnya, catat bentuk dan ukuran tumornya.

5. Tumor ovarium diangkat sedapatnya in toto ( intact ) dan dikirim untuk

pemeriksaan potong beku ( frozen section ). Ketika tumor terlalu besar dan

tidak dapat diangkat dengan segera, maka hanya sebagian tumor yang

dikirim untuk pemeriksaan potong beku.

6. Bila hasil potong beku ternyata ganas, surgical staging dilanjutkan ke

lankah selanjutnya.


7. Pengangkatan seluruh genitalia interna dengan histerektomi total dan

salfingoooforektomi bilateral.

8. Untuk mengetahui adanya mikrometastasis, dilakukan :

a. Biopsi peritoneum : kavum douglas, paravesika urinaria, parakolika

kanan dan subdiafragma.

b. Biopsi perlengketan-perlengketan organ intraperitoneal.

c. Limfadenektomi sistematik kelenjar getah bening pelvis dan para-

aorta.

d. Omentektomi.

e. Apendektomi jika tumor jenis musinosum.

Jika tindakan surgical staging dilakukan sesuai dengan langkah-langkah di

atas, tindakan tersebut disebut complete surgical staging. Sebaliknya, jika ada

langkah-langkah yang ditinggalkan, tindakan tersebut disebut incomplete surgical

staging.10

Penatalaksanaan kanker ovarium dilakukan sesuai dengan stadium klinis.

Pengobatan primer pada stadium awal, yakni stadium I dan II adalah dengan

tindakan operatif. Histerektomi dan bilateral salfingo-oophorektomi merupakan

tindakan pilihan tetapi pada pasien dengan stadium I resiko rendah yang ingin

mempertahankan fertilitas, dapat dipertimbangkan unilateral salfingo-

oophorektomi. Sedangkan pada stadium I resiko tinggi dibutuhkan terapi

tambahan seperti kemoterapi serelah dilakukan tindakan pembedahan.

Gynecology Oncology Group (GOG) menjelaskan kelompok yang membutuhkan

kemoterapi tambahan adalah pasien dengan stadium IA dan IB dengan kondisi

histologi berdiffrensiasi buruk dan pasien stadium IC dan II.

Pada stadium lanjut, pembedahan juga merupakan pilihan utama. Pada

pasien dengan kondisi stabil, pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor dan

metastasis sebanyak-banyaknya. Kemudian selanjutnya dilakukan kemoterapi


sesuai dengan kondisi tubuh masing-masing pasien untuk memaksimalkan efek

terapi dan meminimalkan efek toksisitas bagi tubuh.3


Documents

repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789... · BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tumor Ovariumpenyakit tumor ovarium ganas, kanker payudara, atau kanker usus besar, mengalami