INTRODUCCIÓN

MACROLIDOS

1. DEFINICIÓN :

Macrólidos con 14 átomos de carbono:

Eritromicina Roxitromicina Claritromicina

Macrólidoscon 15 átomos de carbono:

Azitromicina

Macrólidos con 16 átomos de carbono:

Espiramicina Josarnicina Midecarnicina

2. FARMACOCINÉTICA

Existen diferencias, muy marcadas entre la farmacocinética de los principales macrólidos, por lo cual conviene hacer una descripción individual:

a) ERITROMICINA:

Vía de administración:

- Preparados enterales: las formas orales existentes, son la base, el estolato, el estearato y el etilsuccinato. También está disponibles la eritromicina base para uso rectal (supositorios, rectiolas).

- Preparados parenterales: están disponibles el gluceptato y el lactobionato, sales hidrosolubles para aplicación EV, y un éster, el etilsuccinato, para administración IM.

- Preparados tópicos (solución, ungüento, crema).

Absorción : Debido a su inactivación parcial por la acidez gástrica, la eritromicina base se absorbe en forma incompleta en la parte alta del intestino delgado. La absorción es interferida por los alimentos. Para protegerla de la acidez gástrica y favorecer su absorción, se han desarrollado preparaciones de eritromicina base con cubierta entérica ácido-estable y presentaciones en pellets que, debido' a su pequeño tamaño, pasan rápidamente e intactas del estómago al intestino delgado donde se absorben uniformemente.

Además, para favorecer la absorción se han desarrollado varias sales y ésteres ácidoestables de eritromicina base, entre ellos: :

- El estolato de eritromicina (sal de un éster), que es el, menos susceptible a la acidez gástrica y cuya absorción no se altera mayormente por la presencia de alimentos.

- El etilsuccinato de eritromicina (éster), que se absorbe igual en, ayunas o con estómago lleno.

- El estearato de eritromicina (sal), que se absorbe mejor cuando se toma en ayunas o antes de las comidas.

Los alimentos interfieren poco con la absorción intestinal de los nuevos macrólidos (roxitromicina, azitromicina y cIaritromicina) pero, para obtener mejores niveles séricos, suele recomendarse tomar estos antibióticos en ayunas o 15 minutos antes de las comidas.Por vía EV se obtienen los niveles más elevados (10 mcg/mL después de una hora de administrar 0,5 a 1 g). Las formas parenterales de eritromicina (lactobionato y gluceptato) también se absorben bien por vía IM, pero esta vía no se recomienda debido al dolor, induración e irritación que producen.

Por vía rectal (en forma de eritromicina base) se absorbe rápido, produciendo niveles plasmáticos similares a los obtenidos por VO.

Distribución: Los macrólidos circulan unidos a las proteínas plasmáticas (a la alfa-1-glicoproteína principalmente) en diferentes pr9porciones y difunden fácilmente en los líquidos intercelulares, alcanzando actividad antibacteriana en todos los sitios, excepto el cerebro, LCR y saliva, por lo que carecen de eficacia en casos de meningitis. Las mayores concentraciones se reportan en hígado, vía biliar y bazo, pero también se obtiene buena concentración en el esputo, secreción del oído medio, amígdalas, próstata, semen, saliva, líquido ascítico, pleura, tejido pulmonar, leche materna y líquido amniótico. En el líquido prostático alcanzan una concentración cercana al 40% de los niveles plasmáticos. Atraviesan la barrera placentaria, pero alcanzan concentraciones variables en el feto (5-20% de los niveles séricos maternos). Alcanzan altas concentraciones intracelulares, por, lo que son muy útiles contra patógenos intracelulares (por ej. Chlamydia). Además, los leucocitos polimorfonucleares y cuando menos algunos macrófagos titulares pueden concentrar eritromicina y azitromicina en su interior (azitromicina se concentra 300 veces más en fagocito que en el plasma), lo cual puede desempañar algún papel en la eficacia del antibiótico.

Metabolismo y Excreción: Los macrólidos se metabolizan principalmente a nivel hepático por la Citocromo P450 (mediante desmetilación, hidroxilación y conjugación) en proporción que oscila entre el 50-90%, según el fármaco. Se eliminan principalmente por vía biliar y fecal, y muy poco por vía renal.

- Excreción hepatobiliar: eritromicina· se excreta principalmente por la bilis y heces. En la bilis puede alcanzar concentraciones 10; veces superiores a las plasmáticas.

- Excreción renal: sólo 2-5% de una dosis oral de eritromicina se excreta en forma inalterada por la orina, y del12~15% de una dosis EV.

b) AZITROMICINA:

Vía de administración: Sólo disponible para uso oral.

Absorción: La azitromicina es más estable que la. eritromicina en el medio ácido gástrico (biodisponibilidad 37%). Cuando se administra con los alimentos disminuye su biodisponibilidad; por eso debe aconsejarse tomar 1 hora antes o 2 horas después de los alimentos.

Distribución: Circula ligada a las proteínas plasmáticas en un 7-50%, es muy lipofílica y tiene excelente distribución. La azitromicina tiene una penetración tisular lenta, con un TVM largo (más de 60 horas). Alcanza concentraciones tisulares elevadas y eficaces incluso, cuando el nivel sérico

es menor a la CIM' de microorganismo s susceptibles. También se concentra en macrófagos y polimorfonucleares.Como su actividad persiste puede administrarse en ciclos terapéuticos breves de 3 a5 días.

Metabolismo: Hepático, por desmetilación (25%)

Excreción: biliar (50%) como agente inalterado, el antibiótico se elimina en muy alta concentración por la bilis, junto con sus 10 metabolitos inactivos. La eliminación de metabolitos urinarios es menor. Azitromicina difiere de la claritromicina en que no interactúa con el sistema de la citocromo P450.

No es necesario hacer adaptaciones de las dosis en caso de disfunción renal o hepática.

c) CLARITROMICINA :

Vía de Administración: oral, EV.

Absorción: La claritromicina es más estable en medio ácido que eritromicina, siendo el macrólido de mejor absorción digestiva, lo que aumenta la biodisponibilidad oral, que es de 37-50%. Cuando se administra con los alimentos su absorción aumenta en 25%.

Distribución: circula ligada a las proteínas plasmáticas en un 65-75% y se distribuye bien en tejidos y fluidos corporales. Alcanza concentraciones tisulares de 2 a 20 veces mayores que las séricas. Penetra y se concentra en los macrófagos alveolares y polimorfonucleares. Altas concentraciones de claritromicina y azitromicina persisten en el tejido pulmonar por más de 24 horas luego de la última dosis.

Metabolismo y Excreción: Se metaboliza en el hígado por el sistema de la citocromo P450 dando lugar a un metabolito activo: 14-hidroxicIaritromicina (metabolito activo, con una efectividad 2 veces superior a la sustancia madre y con un efecto antibacteriano sinérgico). Un 30-40% de la dosis de excreta en forma in alterada por la orina o como ' metabolito activo. El resto se elimina por la bilis. Su TVM es de 4-5.

d) ROXITROMICINA:

Via de administración: Oral

Absorción: Rápida en el TGL. Los alimentos no alteran su absorción (tiene una biodisponibilidad de 70%).

Distribución: Amplia en los tejidos. Se detecta en humor acuoso, líquido ampollar, leucocitos (hasta 190 veces la concentración sérica), tejidos periodontales, lagrimales, liquido sinovial, piel, tracto respiratorio, amígdalas y próstata. Atraviesa probablemente la BHE. Atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. Su unión a proteínas es de 85 a 95%

Metabolismo: Escaso. Su TVM es de 12 horas en adultos y en 19- 21 horas en niños.

Excreción: Se elimina principalmente por las heces (53-65%), muy pco or orina (75), y un 13% en forma de gas carbónico.

Tabla 15-1. Macrólidos: propiedades farmacocinéticas

MacrólidoDosis(mg)

CPM(mcg/mL)

Tiempo(hs)

TVM(hs)

Ligazón proteica

(%)

ER ITROM IC INA

Base250(VO)500(VO)

0.3-0.50.3-1.9

44

1.5-2 40-90

Estolato250(VO)500(VO)

1.54

22

1.5-2 40-90

Etilsuccionato 500(VO) 1.5 1-2 1.5-2 40-90

Lactobionato,gluceptato

500-1000(EV)

10 1 1.5-2 40-90

Roxitromicina 150(VO) 6-12 3-410-12

85-95

Claritromicina 500(VO) 2-3 2-4 3.8 70

Azitromicina 500(VO) 3.2 3 9.6 >60

3.3. MECANISMO DE ACCION Y RESISTENCIA

Los macrólidos son antibióticos principalmente bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica mediante su unión reversible a ala subunidad ribosómica 50- S.

La unión ocurre sólo cuando la subunidad 50-S está libre de moléculas de ARNt. La eritromicina puede interferir con la unión del cloranfenicol, que también reacciona en el mismo sitio.

Resistencia bacteriana:

Existen dos tipos de resistencia para los macrólidos:

Naturales. Usual en los bacilos gramnegativos (por ejemplo: Enterobacterias), dado por la incapacidad del antibiótico para atravesar la pared celular.

Adquirida:

o Mediada por plasmados que codifican una enzima (metilasa) que modifica el ARN del ribosoma bacteriano, disminuyendo su afinidad por el antibiótico.

o Es la forma mas importante de resistencia adquirida, y puede ser inducible (solo se produce en presencia del antibiótico) o constitutiva.

o Los macrolidos de 14 y 15 átomos de carbón inducen la síntesis de la enzima y la bacteria se torna resistente a todos los macrolidos y alas lincosamidas.

o En cambio, los de 16 átomos no inducen la partición de resistencia.

o Cromosomial: mediada por mutaciones que determinan cambios en la proteína receptora en la subunidad 50-S del ribosoma bacteriano.

Vía de administración: Oral.

4. ESPECTRO ANTIBACTERIANO

Los macrolidos son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro que representa algunas diferencias en su espectro de acción:

Eritromicina: Posee actividad elevada frente a Streptococcus pyogenes y S.pneumoniae. A pesar de la aparición de resistencia de estos gérmenes en los últimos años, es un antibiótico de alternativa en pacientes alérgicos a penicilina.

- Grampositivos. Son altamente susceptibles la mayoría de patogenos respiratorios de importancia clínica: Strept.piogenes, neumococo y Strip. Viridans. Muchos estafilococos resisten a penicilina son sensibles ala eritomicina; pero pueden hallarse cepas resistentes a nivel hospitalario.Otros grampositivos sensibles son el Corynebacterium diphteriae (difteria) y la Listeria monocytogenes (listeriosis), Bacillus anthracis (carbunco) y el Clostridium perfringens.

- Gramnegativos. Los bacilos entericos generalmente son resistentes, en tanto que los cocobacilos gramnegativos lo son en grado variable.Son sensibles la mayor parte de cepas de Nesisseria, Bordetella, Brucilla, Campylobacter y legionella .Un 50% de cepas de H. influenzae, en cambio, son resistentes. Usualmente son resistentes Fusobacterium, Bacterides del grupo frágiles, E. cordones y Pasteurella multocida.

- Otros Gérmenes sensibles son Chlamydia trachomatis, Treponema, Mycobacterium Kansasii, Micoplasma, y Actinomices israelí.

Azitromicina: Es el macrolido mas activo frente a H.influencia. Es mas activo que la eritromicina frente a especies de Micoplasma, Chlamydia, Moraxella; Legionella, Neisseria y Boredetella. es menos activo que entromicina frente a gérmenes grampositivos como especies de Streptococcus y Staphylococcus. SAMR Y S. epidermidis tienden a ser resistentes a azitromicina. Aunque S. pnumoniae suele ser sensible a los macrolidos, las cepas de sensibilidad desminuida o resistentes a penicilinaes problable que sean resistentes a los macrolidos. la sensibilidad de S. viridans es variable .Enterococcus spp. Es resistente a los macrolidos.

También es eficaz contra M. catarrhalis y algunos patogenos entericos: E.coli, Salmonella spp. .Yersinia enterocolitica y Shigella spp.; a

diferencia de eritomicina y claritromicina que no son activas frente a Campylobacter jejuni , y menos que claritromicina frente a H. pylori.In Vitro tiene actividad contra M. hominis, Cryptosporidium y Pneumocystis carinii.

Laritromicina: Es 2 a 4 veces mas activa que la eritromicina frente a especies de Staphylococcus meticilino sensible y Streptococus spp. S. pneumoniae con sensibilidad desminuida o resistente a penicilina puede ser resistente a claritromicina y otros macrolidos. Claritromicina es inactiva frente a S. aureus meticilino-resistente. Streptococcus spp. Y Staphylococcus spp. Resistentes a eritromicina, también lo son a claritromicina y azitromicina.La mayor parte de bacterias gram negativas (enterobacterias y Pseudomonas) son resistentes a claritromicina. Es mas activa que eritromicina frente a H. influenzae aunque están en aumento las cepas resistentes. También es activa frente a M. catarrhalis.Su mayor actividad la muestra contra legionella pneumophila, Mycoplama pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Es mas activo que otros macrolidos frente a micobacterias distintas de M. tuberculosis tiene gran actividad frente a Helicobacter pylori, aunque debe usarse con otros fármacos porque la erradicación es incompleta.

Roxitromicina: Es menos activa in Vitro que la eritromicina frente ala mayoría de los microorganismos, con excepción de Legionella, ante la que presenta el doble de actividad.

Tratamiento:

o Durante el tratamiento puede aparecer resistencia.

o Antibióticos de elección para la profilaxis contra la endocarditis bacteriana en pacientes hipersensibles a la penicilina, portadores de cardiopatía congénita o valvulopatía adquirida que deben ser sometidos a procedimientos dentales o quirúrgicos del tracto respiratorio superior.

o En listeriosis neonatal por vía EV junto a penicilina G sódica. No es útil para el compromiso meníngeo en adultos debido a las bajas concentraciones que alcanza la eritromicina en el LCR.

o Existen muchas cepas resistentes a la eritromicina sola, pero éstas son sensibles a la asociación eritromicina Sulfanamida.

o Primera elección en casos conjuntivitis del RN, neumonía durante la infancia e ITU en la gestante.

o Segunda elección en adultos con uretritis no complicada, cervicitis rectales.

Espectro antibacteriano

Microorganismo EficaciaCocos aeróbicos grampositivos: Staphylococcus aureus Streptococcus pygenes (betahemolítico) Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans (alfahemolítico)

(1)EficazEficaz(2)

Bacilos aeróbicos grampositivos: Bacillus anthracis* Corynebacterium diphteriae Corynebacterium minutissimun Erysipelotrhix rhuseopathiae Listeria monocytogenes

2º elección2º eleccción1º elecciónEficaz(3)

Cocos aeróbicos gramnegativos: Branhamellapertussis Neisseria gonorrhoeae

Eficaz3º elección

Bacilos aeróbicos gramnegativos: Bordetella pertussis Calymmatobacterium granulomatis Hemophillus ducreyi Hemophillus influenzae Legionella spp

1º elecciónEficaz1º elección(4)1º elección

Bacilos anaeróbicos gramnegativos: Campylobacter fetus 1º elecciónOtros gérmenes: Chlamydia trachomatis Micoplasma pneumoniae Treponema pallidum Ureaplasma urealyticum Entamoeba histolytica

(5)1º elección2º elección1º elecciónEficaz

INDICACIONES CLÍNICAS

La eritromicina es el antibiótico de elección en casos de infección por Mycoplasma pneumoniae y Legionella, y .está indicada como alternativa de primera elección en muchas infecciones en pacientes alérgicos a la penicilina.

ERITROMICINA:

- Infecciones respiratorias bajas: eritromicina es el antibiótico de elección para tratar infecciones causadas por bacterias intracelulares como: neumonías por M. pneumoniae, Legíonella pneumophíla, Chlamydia spp.; conjuntivitis por Chlamydia trachomatis, Bartonella henselae (agente de angiomatosis bacilar).

- Infecciones respiratorias altas: las faringoamigdalitis baderianas usualmente son producidas por Str. Pyogenes, neumococo, estreptococos grupo A, S. aureus, H. ínjluenzae y Mycoplasma pneumoníae. En estos casos, la eritromicina no constituye el fármaco de elección pues el H. ínjluenzae es poco sensible. Sin embargo, éstos gérmenes son más sensibles a los nuevos macrólidos, que pueden ser utilizados con mayor seguridad de éxito terapéutico. En los casos de infección por Sto pyogenes el tratamiento de elección es la penicilina G.

- Tos convulsiva: a pesar de las pruebas de sensibilidad in vitro, ningún estudio ha demostrado que algún antibiótico sea eficaz para modificar los síntomas o para afectar el curso de la enfermedad. Los antibióticos se usan primariamente para eliminar el germen de la nasofaringe de los sujetos infectados y, de este modo, acortar el período de transmisión. Eritromicina es útil al inicio de la infección por Bordetella pertussís y para la profilaxis de niños expuestos no vacunados.

- Otitis media. La eritromicina es eficaz para tratar la otitis media aguda por estreptococos y neumococos. No obstante, debe tenerse en cuenta que el H. ínjluenzae, que es poco sensible a la eritromicina, desempeña un rol importante' en estos casos, por lo cual no puede esperarse necesariamente una cobertura satisfactoria con eritromicina. En estos casos son más útiles los nuevos macrólidos o la terapia combinada de eritromicina y sulfamidas.

- Difteria (Corynebacterium diphteriae). La terapia antimicrobiana es útil para erradicar el microorganismo de la nasofaringe de los individuos sintomáticos y asintomáticos. Con este fin, los fármaco s de elección son la eritromicina por VO o la penicilina G procaína por vía IM (no hay datos que demuestren la superioridad de un fármaco sobre otro). Sin embargo, hay que recordar que la antibioticoterapia no altera el curso de la infección aguda, ni el riesgo de complicaciones Y que, en todos los casos, la antitoxina específica es el principal tratamiento.

- Infecciones de piel Y tejidos blandos. Aunque en estos casos generalmente se prefiere a las penicilinas semisintéticas, cefalosporinas o vancomicina, la eritromicina todavía resulta muy eficaz en casos de infecciones cutáneas y de tejidos blandos por Strept. pyogenes y S. aureus tipificadas como impétigo y piodermitis.

La eritromicina tópica al 2% es eficaz para reducir el número y la severidad de las lesiones es el acné vulgar, particularmente en los tipos inflamatorios caracterizados por pápulas y pústulas.

- Enfermedad de los Legionarios. La eritromicina es el tratamiento de elección para infecciones producidas por Legionella pneumophila y Legionella micdadei.

- Profilaxis de la fiebre reumática, La penicilina es el agente de elección y la eritromicina figura como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Se usan dosis diarias únicas de 200 mg para pacientes que pesan 40 Kg o más;y 100 mg para los que pesan menos de 40 Kg.

- Infecciones gastrointestinales: Se usa en el tratamiento de la gastroenteritis por C. jejuni, aunque no parece alterar el curso clínico de la enfermedad si el tratamiento se inicia 4 días después del inicio de los síntomas.

- Infecciones genitales: Por ejemplo infección por N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum o Chlamydia trachomatis. En todos los casos azitromicina presenta actividad comparable o mejor.

Es una alternativa de tratamiento en las embarazadas con enfermedad inflamatoria pélvica.'Esta droga atraviesa la placenta y puede encontrarse en la leche materna, aunque no se han descrito efectos teratogénicos.

No se aconseja para el tratamiento de la .sífilis, especialmente en embarazadas porque se han observado fracasos terapéuticos.

AZITROMICINA: comparte las indicaciones de la eritromicina, incluyendo IVR altas y bajas adquiridas en la comunidad, infecciones de piel y tejidos blandos, etc, pero aún no hay datos que establezcan su eficacia en la prevención de la fiebre reumática:

- Infecciones respiratorias: sinusitis, otitis, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, bronquitis agudas, neumonías agudas comunitarias leves o moderadas. Es una alternativa para alérgicos a la penicilina que padecen infecciones causadas por S. pyogenes o S. agalactiae. Es especialmente eficaz para tratar neumonías por: Mycoplasma, C. pneumoniae, C. psitacci y Legionella. .

- ETS: las uretritis no gonocócicas causadas por puede ser tratada con azitromicina con tanta eficacia como con otros macrólidos. Asimismo, puede ser efectiva en el tratamiento de infecciones por N. gonorrhoeae y Ureaplasma

urealyticum.

En uno de los antibióticos recomendados para tratar infecciones gonocócicas no complicadas (cervicitis, uretritis, rectitis y faringitis). Otros lo excluyen de las guías terapéuticas por la mala tolerancia y mayor costo.

- Infecciones gastrointestinales: es eficaz para tratar infecciones por Campylobacter spp.

- Infecciones de piel y tejidos blandos.

- Otras infecciones: azitromicina es un fármaco prometedor en infecciones menos frecuentes como angiomatosis bacilar, toxoplasmosis (en combinación con pirimetamina), Cryptosporidium spp, y M. avium.

M

a) Claritromicina

Infecciones Respiratorias: Faringitis, otitis media, etc Infecciones Cutáneas: Algunos pacientes que son alérgicos algunas

drogas. Ulceras Pépticas Relacionada Con H. Pylori: Se recomienda la

claritromicina asocada a omeprazol o bismutol mas amoxicilina por 14 días

Infecciones Por Mycobactias: Claritromicina representa un importante avance en el tratamiento de las infecciones

b) Roxitromicina

Es una alternativa empíricamente para tratar la neumonía adquirida por la comunidad ocasionadas por los patógenos típicos .

c) EspiramicinaEsto se usa cuando la madre adquiere la infección aguda en el transcurso del embarazo. No cura el feto infectado pero reduce el riesgo de transmisión a 50%. Es un antibiótico de alternativa de otros macrolidos en infecciones comunitarias del tracto respiratorio inferior.

4. DOSIFICACIÓN HABITUAL

Eritromicina: Dosis diaria promedio 500 mg . Vía de administración :oral. Intervalalo de la dosis c/d 6 horas. Duración del tratamiento entre 7-10 días.

Azitromizina: Vía de administración :oral

Intervalo de la dosis c/d 24 horas De preferencia en las ayunas o 15 minutos antes de las comidas Duración de tratamiento 3-5 días. Dosis en Adulto:

o 1 er día 500 mg.o 2do día 250 mg. por 4 días

Roxitromicina Via de administración :oral. Duración de tratamiento 7-10 dias. Intervalo de la dosis c/d 12 –24 hora. De preferencia en las ayunas o 15 minutos antes de las comidas .

o Adulto: 150mg c/d 12 hs o 300 c/d 24 hs.o Niños: 5-8 mg/kg día c/d 12hs.

Claritromicina Via de administración :oral. Intervalo de la dosis c/d 12 hs. Duración de tratamiento :

o Adultos:6-14 dias según la entidad clínica.o Niños: 5-10dias según la entidad clínica.

Ajuste de dosis:o Adultos: 250-500 mg c/d 12 hs.o Niños: mayor de 6 meses )15 mg/kg/dia c/d

12 hs.

5. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicaciones:

La única precaución es la hipersensibilidad a los macrolidos.

Precauciones:

Uso en gestantes : Azitromicina, eritromicina, roxitromicina, exhiben un nivel de riesgo de categoría B y la claritromicina tienen un nivel de riesgo C

Uso durante la lactación :usar con precaución.. Uso Pediátrico: el uso de la eritromicina esta aceptado en los

niños. Pero se señala que no se demostrado con seguridad y eficacia de azitromicina claritromicina, roxitromicina en menores de 6 meses.

Uso Geriátrico: la eritromicina se puede usar. Pero la claritromicina tiene un aumento de concentración máxima de 30 - 50% en mujeres de edad avanzada.

Insuficiencia Hepática: se desancnseja el uso de macrolidos en caso de la hepatopatia grave.

6. REACIONES ABVERSAS

Los macrolidos figuran entre los macrolidos mas seguros. La incidencia de los efectos es baja y ocurre principalmente con la con la eritromicina.:

Reacciones alérgicas: rara ves puede aparecer :fiebre, eosinofilia y signos de hipersensibilidad cutánea (rans).

Hepatoxicidad: la hepatitis colestasica reversible es el RAM mas notable por su gravedad. Causada por la eritromicina de 1 /100 tratamiento luego de 10-20aparece dolor abdominal, nauseas , vómitos, puede ir acompañado con ictericia fiebre etc..

Forma de hipersensibilidad al estolato de eritromicina, suele desaparecer pocos días después de suspender el tratamiento.

TGI. Las reacciones adversas mas frecuentes de la eritromicina son los trastornos digestivos. Los macrólidos de 14 y 15 átomos, y en particular la eritromicina, estimulan la motilidad intestinal y pueden originar dolor abdominal, nauseas y vómitos. Es uno de los efectos adversos mas comunes (en 5 a 25% de casos, sobre todo en niños y en adultos jóvenes)En personas jóvenes cuando se les administra una dosis elevada de eritromicina EV, el dolor epigástrico puede ser muy intenso y simular una pancreatitis aguda.

Páncreas. Se ha reportado una escasa frecuencia de pancreatitis con el uso de eritromicina y roxitromicina.

SNC. Se ha informado cefalea con Azitromicina y roxitromicina; discinesia solo con azitromicina, y exacerbación de miastenia gravis con eritromicina, considerándose que este fármaco podría afectar la transmisión del impulso nervioso a nivel de la unión neuromuscular.

Ototoxicidad. Ha ocurrido deterioro auditivo transitorio en pacientes con disfunción renal que recibieron grandes dosis de eritromicina (mas de 4 g/día).generalmente por vía EV. La audición retorna a la normalidad después de continuar la eritromicina.

Hematotoxicidad. se ha reportado anemia hemolítica autoinmune y agranulocitosis con eritromicina, en tanto que la roxitromicina se ha asociado a eosinofilia, aunque no ha logrado establecerse causales. No se han informado anormalidades hematológicas con la azitromicina.

Efectos metabólicos y endocrinos. en casos aislados se ha reportado hipotermia en niños aparentemente causado por la eritromicina. Rara vez se ha hallado hiperglicemia en pacientes que recibieron roxitromicina.

Nefrotoxicidad: nefritis intersticial asociada con eritromicina (raro). Flebitis: fenómeno común con la administración EV. Aun cuando la

dosis se diluya en grandes volúmenes de liquido. Puede minimizarse disminuyendo la frecuencia de la infusión.

Macrólidos: interacciones medicamentosa

Eritromicina Roxitromicina Claritromicina Azitromicina

Carbamazepina ↑ nivel sérico Sin variación ↑ nivel sérico Sin variación Ciclosporina ↑ nivel sérico Sin variación ND NDDigoxina ↑ nivel sérico ND ↑ nivel sérico ↑ nivel séricoDihidroergotamina ↑ nivel sérico ↑ nivel sérico ↑ nivel sérico ↑ nivel séricoLincomicina Antagonismo Metilprednisolona ↓ eliminación ND ND Sin variación Teofilina ↑ nivel sérico Sin variación ↑ nivel sérico Sin variaciónTriazolam ↑ nivel sérico ND ↑ nivel sérico NDWarfarina ↑ efecto

anticoagulante Sin variación ↑ efecto

anticoagulante Sin variación

(ND = no hay datos)Interacciones Medicamentosas Los macrólidos de 14 y 15 átomos de carbón pueden aumentar la concentración sérica de diversos fármacos al bloquear su metabolismo hepático mediante la formación de un complejo inactivo con el hierro de Citocromo P450 .En algunos casos, también pueden anular la degradación que ejerce la flora intestinal sobre algunos medicamentos. El efecto es mayor con eritromicina en parte porque se emplea a dosis superiores a la de otros macrólidos.

- Derivados del Cornezuelo del centeno (dihidroergotamina, ergotamina): la administración simultanea de ergotamina y un macrólito puede desencadenar un cuadro de ergotismo agudo; caracterizado por espasmo arterial e isquemia severa y posibilidad de necrosis de las extremidades. Esto se he comprobado con eritromicina, roxitromicina, claritromocina y azitromicina.

- Antihistamínicos de segunda generación (terfenadina, astemizol). Los macrólitos alteran el metabolismo de estos fármacos, incrementando sus valores séricos, lo cual ha sido relacionado con la producción de arritmias cardíacas a veces fatales (conocidas como “torsades de pointes”). Aunque este fenómeno es mas frecuente en pacientes con antecedentes de patología cardiovascular (arritmias, bradicardia, intervalo QT prolongado, enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva), en general se desaconseja la terapia concomitante de macrólitos con antihistamínicos de 2ª generación.

- Disopiramida (antiarrítmico). La roxitromicina puede desplazar a la disopiramida de su unión con las proteínas.

- Lovastatina. El uso combinado de eritromicina y lovastatina puede producir rabdomiolisis. Se especula que la eritromicina podría inhibir el aclaramiento de lovastatina, aumentando sus niveles.

- Lincomicina y cloranfenicol: antagonizan el efecto antibacteriano de la eritromicina pues, compiten por el mismo sitio de acción en la bacteria. Por lo tanto, nunca deben administrarse en forma concomitante.

- Sulfametoxazol: sinergia bactericida contra hemophilus influenzae cuando la roxitromixina es asociada a sulfametoxazol: sin embargo, esta combinación no evidencia ventajas cuando se usa para el tratamiento de la faringitis estreptocócica.

- Incompatibilidad fisicoquímica. Los siguientes fármacos pueden inactivar a los macrólitos cuando se mezclan antes de su infusión EV: aminofilina, carbenicilina, cloranfenicol, lincomicina, vitaminas B y C, barbitúricos, cefalotina difenihidantoína, heparina, tetraciclinas.

Macrólitos: Preparados comerciales disponibles en el PerúNombre Comercial Forma de Presentación,

comentariosEritromicinaERYTRO (Bios Perú) Tabletas

Suspensión500mg125 mg/5ml

ERYTROM (IQ Farma) Tabletas Suspensión

500mg125 y 250 mg/5 ml

ILOCIN (Brisafarma) Tabletas 500 mgILOSONE (Cipa) Tabletas

Suspensión500 mg.125 y 250 mg/5ml

SELVICIN (Deutsche Pharma) TabletasSuspensión

250 y 500 mg.125 mg/5ml.

VIKITROM (Marvic Trading) Tabletas 500 mg.Macrólitos: Preparados comerciales disponibles en el Perú

Nombre Comercial Forma de Presentación, comentariosROXITROMICINACLARAMIDA (Hoechst) Comprimidos

Sobres100, 150 mg(caja x 10) y 300 mg (caja x 5) 50 mg (caja x 10)

RULID (Aventis) Comprimidos Sachet

100, 150 mg(caja x 10) y 300 mg (caja x 5) 50 mg (caja x 10)

CLARITROMICINAKLARICID (Abbolt) Jarabe

GotasTabletas

125, 250 mg/5ml(frasco x 50 ml) y 25 mg/ml (frasco x 30 ml)250 mg (caja x 10)

AZITROMICINAABACTEN (ABL Pharma) Comprimidos

Jarabe500 mg (caja x 3 y5)200 mg/5ml (frasco x 15 ml)

ARZOMICIN (Syntial) ComprimidosJarabe

500 mg (Caja x 3)200 mg/5 ml(frasco x 15 mL)

AZILIDE (Micro Labs LTD) Tabletas 250 y 500 mgAZITRAL (Roemmers) Comprimidos

Jarabe500 mg (Caja x 3 x 5)200 mg/5 ml(frasco x 15 ml)

AZITROLIT (Terbonova) Comprimidos 500 mg (Caja x 3 y 5)

Jarabe 250 mg/5 ml(frasco x 15 ml)IRAMICINA (Sherfarma) Tabletas 500 mg(Caja x 3 x 5)MACROZIT (Medco) Tabletas

Jarabe500 mg (Caja x 3 x 5)200 mg/5 ml(frasco x 15 ml)

MARVITROX (Marvic Trading) Tabletas 500 mg (Caja x 3)SETRON (Pharmalab) Cápsulas

Jarabe500 mg (Caja x 3)200 mg/5ml (frasco x 15 ml)

TREX (Saval) CápsulasJarabe

500 mg (Caja x 3 x 5)200 mg/5ml (frasco x 15 ml)

TRI AZIT (Medifarma) ComprimidosJarabe

500 mg (Caja x 3)200 mg/5ml(frasco x 15 ml)

TROMIX (Lafrancol) TabletasJarabe

500 mg(Caja x 3)200 mg/5ml(frasco x 15 ml)

Z–3 (Infemed) Tabletas 500 mg (Caja x 3)ZITROFAR (Maquifarma) Tabletas 500 mg (Caja x 3)ZITROLAB (Labofar) Tabletas 500 mg (Caja x 3)ZITROMAX (Pfizer) Tabletas

Jarabe500 mg (Caja x 3)200 mg/5ml (frasco x 15 mL)