07. Poremećaj Metabolizna Uglj. Hidrata

8/10/2019 07. Poremeaj Metabolizna Uglj. Hidrata

1/19

7.

POREMECAJI

ETABOLIZMA

GLJENIH

IDRATA

Radoslav

orota

PATOLOSKI

UTEVI

ETABOLIZMA

GLUKOZE

Kao

Sto

e

poznato

z biohemije,

azgradnja

lu-

kozeu ceh.yamaougljen-dioksidavodeeste entral-

ni energetski

metabolidki

put

i

okosnica

elokupnog

metabol izma

el i je.

Pored

oga,

metabolizam

lukoze

povezan

e

sa

rnetabolidkim

utevima

svih

drugih

hranjivih

mate-

rija

te stoga

omoguiuje

medusobnu

onverziju

u

za-

visnostiod

stanja

shrane.

U apsorptivnoj

azi,kada

Krebsov

ciklus

N A D H + H

organizam

unosi hranu,

putevi glukoze

usmerenl

su

na sintezudepoa

energije,

gl ikogena,

riaci lgl icerola

i

gl ikogeniinih

aminokiselina

j. proteina.U

fazi gla-

dovanja

putevi su obrnuti

tako

da organizam

zadovo-

l java svojeenergetske otrebe razgradnjom depoa u

demu glukoza

opet

igra centralnu

ulogu.

Na ovaj

nadin metabolizam

glukoze

omoguiuje ekonomiku

energije

organizma

povezivanjem

metaboliikih

pute-

va

preko

piruvata, kl jutnog

jedinjenja

koje

povezujc

metabolizam

ugljenih

hidrata,

masti i belanievina,

stoganazvanog,,tromeda

metabolidkih

puteva".

GL IKOGEN

I

G l u k o z aG - 6 - P

p,[uu,-

"' /

\

BEL

i se l ine

)evrrur

Aminok i

,l

]ELANE

TRIGLICERIDI

o2

erc4

Krebsov

cik lus

J

FADH,

J

o2

arc4

COz

+

Hr O

CO:

+

HrO

t 2 8

Slika

7.1.

N{etaboli iki

puteviglukoze,

evou apsorptivnoj

azi,desno

u gladovar.r iu


2/19

PO

REMECAJM ETABOLIZM

UGLJEN

H H DRATA

SIika

7.2.N{odel

omeostaze lukoze

Homeostaza

lukoze

Hemijska

analizaglukoze

njenih metabolita

u

krvi

i nrokraii predstavlja

danas

osnovni

naiin na

koji se u

klini ikoj

praksi procenjuje

stanje

metabo-

liznra glicida

u organizmu

ljudi. U

tom pogledu

e

naj-

va2nijeodredivanje

koncentracije

giukoze u

krvi

(u

2argorruSUf

;

t


3/19

OSN

OV

KLIN

CKEPATO ZI

O

LOG

JE

nirsorrri l irni

aktati uzrokuju

nastanak aktatne

oci-

r/o:e.

Pored opStih simptoma

acidozekoji

se spolja-

vaju nir

centralnonr nervnont

sistemu,srr-ranyujuci

H

u nri i icima, l t iktati pot'ecavaju

vezivarnje

alci juma

za

sirrkoplazmatski etikulunt

i smanju ju kontraktil-

trost tr iSicatcl sc sl 'rol j irva

secajenr mora

i malom

toleranci jo tn iz ic 'kog

i iPr)rJ. . rk ako

seposlepe-

rioda ishenri ie everzibi lno

oStecenirn

eli jarnaobez-

bedi clovo l jno iseonika,

ntogu se

stvor i t i toks i in i

oblici kiserrnikakoti izazivajr"r

irstanak eperJ'uzione

(

p

ost sl c n . j k

')

p

t , c

dc tkivo.

Ketogeneza

Kt'

o{cr e,-r i

e

poremeiaj

metabolizma

glukoze

koji nastaje

uvek kada

1e

u celi jamrrsmanjena

kon-

centracija

slukoze,

to

se najieSie deSava

gladova-

nju i prrinedovolinomdejstvu nsulina. Pri dovoljnirn

kolicir-ramii

qlukoze

u celi jama

ledan

deo

piruvata

pocl

clejstvonr iruvirt karboksilaze

prelazi

u oksalo-

acet i " l t ,

o l i sa acet i l-CoA

obrazuie imunsku

k ise l i -

Piruvat

i


4/19

PO

REM

EC

A.J M

ETABO

I

ZMA

UGLJ

EN

H H

DRATA

likirn

kolicinatrl i i

stvirraju

etonska

ela,

nj ihova

kon-

centrrrci ja

aste

Ll

krvi

(ketonemija),

zluiuju

se

mo -

krircour

(ketonuri ja)

te

nastaje

etoacidoza.

U ovim

cir.r jenici inra

e2i

veliki

medicinski

znadaj

etonskih

telrr

zri

svri l i t tg

ekartr

a pogotovtl

onog

koji

se bavi

lcccnjcr t tSct 'cr t lc olest i .

Sarno

poznavanjem

elog

pl 'oce

ir

kctoqct leze

l loquce

e

shvat i t i

da

e

to

nor-

nraltrr.r

leo

opite{

euergetskoe

netabolizrna

ipida,

ko i i

je

sanro

kt ' r t t l l i t t t t i t ' t to

ra to loSk i

vecan

u

sta-

njinra

neclovolinog

atabolizrna

glt lkoze'

POREMECAJI

OMEOSTAZE

G

LU

KOZE

Porenrec; r j i

retabol iztna

glukoze

k l in i ik i

se

najc'eice

spoljar-air-r

rotl lel lonl

koncentracije

glr 'r-

kozr' u krvi tt pravcLlpor-ecarl ja hiperglikemije i li

sni i trr jenja

hipoelikemile.

Hiperglikemijn

edalektr

t 'eica

prontenir

jer

precistaivl ja

strovni

porentecaj

honteostaze

glr.rkclze

veoll l i i

rasprostranjenoj

sc--

c'ernoj

bolesti.

Pclretnec'aj i

otrreostaze

lukoze

koji

. l t lvodc

clo

hiperqliketrl i je

uloet-t

nlati

razl idite

uzro-

kc

i nroqr.t

i t i

izra2eni

u

rirz-lr i i toj

nreri.

Zbog

toga

postoje

rrtogobrcl jne

lasif ikacije

oremecaja

omeo-

strrze

lukoz.e

u

snlisl l t

hiperglikemije,

koje

pokuSa-

r.aju

claobtthvirte

sve

aspekte

il-r

poremecaja,

one

se

stl lno

rtsavrSaviriu

nrenjaju'

pa

bi

razrnatranje

svih

luoglo claclovecle o l 'el ike konfuzije. Zato ce ovde

hipere l iken"r i je

i t i

iz loZene

a

naj jednostavn i j i

no-

gue:i

naiin

koji

ipak

zadol'ol java

Potrebe

studenta

kojc

gir

ocekuju

r-r l i tr i ikom

radti

(vidi

i i teraturni

navoc l

r .

3) .

S

nrirn

enj

e

kapacitet

reguiaciclnih

sistema

hcl

nlcost. lze

luktlze

z-a precal 'anje

iperglikemije,

5te-

. 'cna

hot t teostaza

lukoze,

nloZe

rnat i

f r i

s tepena:

l ) Povi iena

gl ikemi ja

ua i te

-

to

je

s tan je

ada

e

u-

tarnja

gliken.ri j i i

r-rakorl

snoaasovnog

gladovanja

lako

poi' i ienii ,

izt leclu

6,1

7,0

nmol/1,

al i

pod

uslo-

\'onl da dvotasovtl ir I ' rednost OGTT testakojin-rse

provcri lvrr l t tkoztta

oleranciia

ne

prelazi

Z8

mmol/l '

l ) Sr' , t , i , ' , j . , t , t

olerancije

glukoze

-

to

je

stanje

kada

jc

post;rrandiialnir

-r iperglikemija

vi6a

i traje

duZe

neqo

kocl

zclravih

osoba,

bez

obzira

da

li

je

glikemija

r.r ir i te

ortr i t lna

il i lako

poviienir

do

Z0

mrnol/ l '

Ovcl

stirnie

c

tro2e

actro

objektivrzirati

peroralnir l l

uno-

Set t jent

5 granta

ciste

glukoze

ora in i

g lukoza

ole-

rens cst

-

OGI'-|)

i

lneretl jem

glikemije

nakon

2

sata

koirr e

ti

o\-olt l

sttrr l ju

veca

od

7,8

mr-nol/ l

(koliko

je

norrnalno)

ali

ne

prelazi

1l, l

rrmol/I.

3)

Diabetes

mel

l i tus

-

to

je

porernecai

omeostaze

lukoze

kada

gli-

kemija

na5te

peruanentt-Io

ztlclsi

i ie

od

7,0

nlnlol/ l '

i l i dvotasovna

vrednost

Ll estu

clpterecetl ja

iSc'

ld

l l , l

n l m o l / 1 .

Etiologija, atogeneza stadijumi azvoja

dijabetesa

melitus

Pod diiabetesotr

nelitus

p-roclrazut' t le'n'a

esti l l l le

hroniinc

hipe

glikenilc

(al i

i priret.neiir j ir

.netaboliz

ma

drug i l - r

ug l jen ih

h idra ta '

rnast i

pro te ina) ,

o je

nasta je

ao

posledica

pso lu tn t lg

/ i l i

rc la t ivnog

le-

dosta tka

nsul ina

l i

nedost i r tk i r

e js tva

nsu l ina '

Ll

kasnijern

oku

bolesti

nroqu

se

avtt i

komplikacijc

rl a

maiit-n

krvn

itr.r

l tdovi

nra

(rt l

krt la

r-rgopat

je) i

I 'el

k i r -n

rvnim

sudov i t r la

n lakroangiopat i le )

o j i

tac l

clominirajukl ini ikonr sl ikoIl l . Etiologija pirtt lgene

za dijabetesa

.r-rel i tr-rs

talno

se

z.uiir l 'a

kako

te istra

Zivanja

napreduju

r.t let l ia

e

etiopittogenetska

lasi

f ikac i ja

hipergl ikemi jskih

stanja.

Preura

poslednjo

klasifi

kacij

\'V

HO

n"rod

ikova

noj

za

clotl

aie' pot

rehe

prel-na

acionaluot.r-r

ocl i iu

za Secernu

olest

Repu

bl ike

Srb i je ,

ostoje

et i r i

osnovne

gr t lPe

di jabetes

nreli tus:

1. Tip

1( ran i j i

s inon imi

insu l i r l

zavisrr i '

t tve

r - r i ln i

iabetes

re l l i tus

lZDNl ,

engl .

t )DM)

2. Tip

2

(ranr l i

s inon in . r i

i r - rsu l i t ' r - t lezr rv

adul tn i

drabetes

-rel l i t r - rs

lNZDN1' engl . Nt ) l )M)

3.

Drugi

speci.f i i l i

r lpoli

di jabetcsa

oii

nastaj

kao

posledica

rugih

bo lest i

sekundirrni

l i ja i re te

i l i su

pratec i

poren leca i i

asocirani

-er lon le t r i )

1ed

nj ima

se

rst i iu:

a)

Ent lokr i r t ( )pot i . ic

racer lc

olaca

nom

sekrecijont

hortt.lotta

kqi

delujLr

tlProtllo

ir-rsu

nu

(kontraregulatonih

-rornlorla)

:

l ' rperkortici

z

nr

(tzv.,,nadbubreZni

i iabetes"

'

eohronrocitotl t t ,

rkro

megai i j i

( tz r ' . , ,h ipof i r " r

c l

j a l retes"

,

h rper t

reozi

glukagononru.

b)

Dijabetes

nclukovan

lckttvittrtt

toksinima

medu

koiima

sr-r

:

gl ikokortikoicl i ,

A(l ' l 'H

beta

adrenergitki

agon

st ,

nhibitori

Lrroteaz.t,

iazid

ni

diuretici,

-enitoin,

treptozotocir l ,

r l t lksirr l .

)

Srra

njeno

stvaranje

nsulina

z'bctg

ozorort. io

ndokrino

pankreasa:

sled

nfekcija

l i

t t l t .r-rt lra

gz.t lkrir loq

rrl

kreasa,

operativniir

zt ihr-ata,

ovredtr,

t lksir la

u he

rnohronratozi.

d)

D

j abetes

n du

kovan

i -f 'e

c a

nra

npr.

rubela,

citomegalo

irusot.t. l

l i

kt iksaki

virusot

e)

Monogenski

detekti

unkcijc

beta

celi ja'

zr ' .

N{Ot)

d i i abe tes

- l 0 ) .

q l1 '11qx

t l r t i ; ' ' .

r 3


5/19

OSNOVI KLI

N

CKE

PATO ZI

O

LOGIJ

4. Gestacijskiiabetes

mellitus redstavlja o-

javu

hiperglikemije

trudnoci,koja seobidno

po-

rdati posleporodaja.Uzrok

e

u povecanju otreba

za nsulinom okom rudnoce

zbog

dejstva

ontra-

regulatornih

ormona,pre svega umanogplacen-

tamog aktogena. ankreas dravihLenaustanju

e

da savlada araslu

potrebu za insulinom pojada-

nornsintezom sekrecijom

nsulina,a kod Zena od

kojih to nije

sluiaj razvlja se hiperglikemija.

Posle

porodajasmanjuje e

koncentracija ontraregula-

tornih

hormonaa potrebe a nsulinom

vraiaju se

na vrednosti

pre rudnoie, te sestoga ormalizuje

nivo

glukoze

u krvi.

U daliem

izlaganju paLnjace biti posveiena

patogenezi ajrasprostranjenij ihblika

djiabetesa

melitus, ipa

I i tipa 2, kod kojih

e

uzrok hiperglike-

mije apsolutni, dnosno elativninedostataknsu-

lina. U tipu

I postojiapsolutni edostatak

nsulina

jer je

autoimunski

proces oji seodvija u Langer-

hansovim strvcima ankreasa,

oji se 'azi.vauto-

imunski nsulitis, oveo

do destrukcije eta eli ja

i

prestanka ekrecijensulina.U

tipu 2 postoji ela-

tivni

nedostataknsulina,

er

tu

postoji ezistencija

celi ja a nsulin

apostojecaolitina nsulina, ojau

jednoj

'azi

olesti

noZe iti tak

i poveiana, i je do-

voljnada spolj isvoje

f-ektea celi jskimetabolizam

glukoze.

pecifitni ipovi djiabetesa

iie obradeni

odgovarajucim

oglavlj ima.

Autoimunski nsulitis

Tip I dijabetesa elitus

predstavljamunolo5-

kim mehanizmima

posredovanu, LA

povezanu

bolest,

"r

ij oj osnov

je

au o n u sko de t ukc ja b eta

celi ja

pankreasa,aprogresivnim manjenjem

as e

beta celi ia njihove sposobnosti

udenja nsulina,

Sto

na kraju prouzrokuje nsulinsku

deficijenciju

sindrom

hiperglikemije.KarakteriSu a:

ano

av-

ljarle (pre30.godineZivota) naglapojava impto-

ma

bolesti,

ao doZivotna

otreba anadoknadom

insulina

(insulin-zavisni

blik Secerne olesti).

a

nastanak utoimunskog

nsr"rl it isaitno

e

nekoliko

monrenata:

) Postojanje dredene enetske

onsti-

tuciie,koja predstavlja

redispoziciju a nastanak

djiabetesar

elitusprouzrokovanog utoimunskim

mehanizmima,

oja se spoljava kspresijom dre-

denihHLA ant igena.

t J z

},RTME

nasteona

aulotmunl

rnsut{rs

meoenl

m6ec

slalna

nsri rnsxa

zav sn5sl

l o ta ln l

d r labe les

Slika .5. hemaazvola i jabetesaelitusipa1

2) Zapoiinjanjeautoimunskog

rocesa

zasada

nepoznati aktor

(toksin,

irus, abnormalna ekre-

cijacitokina-Il-lp) koji se oznatava ao ,,okidac" o-

dinjeautoimunsku eakciju

na

edan

od sledecihmo-

guiih nadina: slobadanjemo ada,,skrivenih"ro -

teina z beta elija

koje

munski sistem oZivljava acr

strane usmeravamunski odgovorprema njirna,

ekspresijommolekulaukljudenihu predstavijanje

autoantigena imebetacelije

predstavljaju

opstvene

antigene ao strane

pokrecu

autoimunsku

eakci-

ju,

i l i produkcijom enski slovljene bnormalnosti

u gradi beta

ancakoji

je

odgovoran

a inicijaciju

autoimunskog

rocesa. ezobzirana nadin nicija-

cije,autoimunski roces rouzrokuje iteienjebeta

ieli ja prevashodnoelularnimmehanizmima

cito-

toksitnim CD8+ T-limfocitima ,monocitno-makro-

fagnim elijama

NK

celiiama),

ok autoantitela oja

sestvaraju tom

procesu emaju naiajnuulogu

u

patogenezi olesti,

ei

su samo svedociodvijanja

autoimunskog

rocesa.

3)

Autoimunska

destrukcija

eta

c'elljrz

dvijase

postepeno: potetku suprisutni

markeri

autoimun-

skog nsul i t isa

ant i insularna

nt i tela

lCA),

ant i

insulinskaantitela

AIA),

antiproteinska ntitela),

ali se

ne mogu registrovatimetabolidke bnormalno-

sti, dok

sekasnijezapai.aju izr.esni

upti lni

pore-

meiaji

u

ludenju nsulina.Tokomove -aze utoimun-

skog

nsulitisa rogresivno esmanjuje roj beta eh.lar

i njihova

sposobnosta

uie insulin.Nledutirrr, fi-

ziolobkimuslovima

(bez

opterecenja) ovoljno

e

l0

-30o/o

unkcionalnog apactetaendokr no

g

pan

kreasa a unkcionisanje rganizma, kadasepre-

de

ta

kritidna vrednost,nastaie indront nsulinske

^

r20

E

o

10 0

o

i t o

a

8 o o

o

a

8 4 0

o

s ? o

0


6/19

POREM ECAJ M ETABOLI MA UGLJEN H H D RATA

delici jenci. je

ispoljar.aju

e

metabolitke abnormal-

nosti. Prva

metabolidka dekompenzacijau razvoju

Secerne olesti t ipa

1 ispoljavase najie5ie u obliku

cli jabetesne

etoacidozeu toku neke infekcije, koja

predstavljaakutnu

komplikaciju Secerne olesti.

- l)

Leienic'ni prve metaboli ike dekompenzaci-

je

i odstranje'njem

-aktora oj i

je

do nje doveo,sma-

rt. j tr.1ue znhteviorganizma

za nsulinom. To moZe

cladovededo

potpune

(potpuna

nezavisnost d pri-

mene nsulir-ra)

1i

delimitne

remisije

(smanjenje

dnev-

ne doze

nsulina). Taj period n-roZerajati od nekoliko

dana clo

r-rekoliko

odina

i naziva'seperiod

,,mede-

nos uleseca".

ako

autoimunski

proces dalje traje,

vrenrenom sebeta celiie

potpuno razaraju skoro pot-

puno presta je in teza

lu ten je nsu l ina.Da b i osoba

pre2ivela

-reophodna

e

egzogena r im ena prepara-

ta insulina, odnosno nirstaje oZivotna zavisnostod

pr iurene

nsul inar .

Ist ir-n

opisirnim

autoimunskim mehanizmom

destrr"rkci je eta celi ja

pankreasa nastaje dj iabetes

rnelitusodrasiih

negojaznih osoba

(LADA)

ali

je

on

cl','deusporer-rog oka,

5to uslovljava pojavu bolesti

posle -35. odir"re

ivota, blago ispoljenih simptoma,

i

z;r l-rtevarrimenu nsulina tek nekoliko godina od

pojal.ebolesti,

pa se zbog toga kl ini iki klasif ikuje

kao

diabetes

mel l i tus ip 2 negojazn ih .

Sindrom rezistencijena insulin

U osnovi

patogeneze ipa 2 di jabetesamelitus,

kqi se

avlja

kod

gojaznil-r

soba,

este

naslednouslov-

l ie tt re:istettci. ju a insulin. Do rezistencije

mogu

clirclovedu

poremecaji u sekrecij i nsulina

(sinteza,

procesovanje oslobadanje), radi

insulina

(abnor-

nralno

,,ocitavanje"

glukoze iz krvi, abnormalnosti

nrolekule nsulina), f-aktori z cirkulacije

(antitela

na

insulin),poremecajiu gradi

receptora a nsulin

(pro-

mene n brojr-r afinitetu), postreceptorski defekti

i

irbnornralnosti

nosaia za glukozu

(glukoznih

tran-

sportera). pak, najie3ci uzrok su mult ipl i receptorski

i

postreceptttrski

e-iekti

oj i

svi

zajedno

usiovljavaju

snranjenief-ekat

nsulina na metabolizam

eli je.

Me-

haniziun delovanja nsulina

na

cil jne celi jedeSava e

tako ito se

nsr-rlir-rezuje za specititne visokoafinitet-

lue eceptoreu celi jskim mernbranama veiine tkiva

uklltrc'ujuti

l-repatocite, iSi ie i masno

tkivo.

lnsa-

Iinski

rcccptor

se

sastojiod dve G dve

B-subjedinice

rasporeciene

tetri lrrrer

pomoiu disulf idnih veza.

Insulin

sevezuje

a

ekstracelularnu-subjedi-

nicu a to vezivanje utem autolbsforilacijektivi5e

intracelularnu

B-subjedinicu

oja

e

u stvari irozin

kinaza.

Aktivacija

irozin

kinaze

dovodido

fosfori-

lacijepeptidasadrugestranemembrane azvanog

insulin-receptorupstrat

IRS),

oji zatim aktiviie veii

broj intraceli jskih roteina.Od ovih, najvaZnrja

e

aktivacija

retanja nsulin-senzitivnihrottsporter

glukoze

GLUT-4)

z intracehjskog

ula

na

celi jsku

membranu.Ovi transporteri lukoze adana povr-

Sini eli ja

povecavajunsulin-zavisno reuzimanje

molekula

glukoze

prenoseh

u unutraSnjosteli ja

mi5iinog masnog kn'a. nsulin akodeunutarce -

li je

povecava

oli i ine rnnogih

enzima

potrebnihza

razgradnju lukoze, ao 5tosu glukokinaza,osfo-

fruktokinaza piruvatkinaza. nsulin pre svega

ti

muli5e lukokinazu

etri,

miSicimamasr.rom

kivu,

u

etri

nhibiraglukoza-6-fbsf-atazu,

akode timuli-

5e

piruvatkinazu

u

etri,

mi5icima masnorn

kivu.

Slika7.6 .

Normalna unkci ja eceptort la nsu l in

Obavljena su opse2nagerrctska spitit,tutja

dali

se utvrdi lo koja

genetska

mutacija

dovodi do takve

izmene

gena

koja

prouzrokuje rezistencijuna insu-

l in . Def in isan

e

gen

INSR na i9. paru hromozorra

(19.p13.3

1

3.2)

koji koduje

sintezti

pol petidskih

ana-

ca insulinskog receptora,opisane su i veonraretke

monogenskebolesti zazyane aikastonr r.nutacijonr

toga gena ali one se

.eonra azlikuju

od cl i jabetesa

t ipa2. S druge s t rane,kod razl i i i t ih bolesnikakoj i

boluju od di jabetes aipa 2 sa nsu l inskonr ez is ten-

ci jom

nadene

su tadno definisane pratece r.nutarci j

na velikom broju gena.Zbog

toga

se

dalje srnatrada

se u dijabetesu

ipa

2

poligettski

oslcdujc

oslabljeno

funkc ion isan je eceptora a insu l in i / i l i

os lab l jeno

intraceli jskoprenoienje signalasa reccprtora ir

efek-

1 3 3


7/19

O'N OV KLIN CKEPATO ZI OLOGJE

tore koie po nekima predstavliaatavizam z perioda

er.oluci je oveka pre razr.ojapoljoprivrede i

stoiar-

str. irkirc. l ir e On hrarni()salrto po\-reneno.

Postoje

nrnogobrojnir stra2ir. irnj iroia

su

pokuiala

da utvrde

taiarr r r r l t 'k t lsk i t r thnnl : r ln insul inske ezi stenci je

pre svcqrr ocl

goirrznih

osoba

u

rnetabolidkclm

in -

clronru, r l i or-r i i isu dovela clo

edinstr.enih

nalaza.

l)okirzirno

ie

da clo

rezistencije

moZe dovesti sam

insulin negirt ivuclru egulaciion-r

\.oj ih receptora,

s lobocine

m.lsnekisei ine,

nhibi tor i proteaza, mr-

l in , iz r "nen jen ios fb l ip id i

ce l i j skemembrane, azl i -

i i t ib ioakt ivn i

pept id i kao

i to su faktor nekroze u-

n.rorirTNFtr

(posebno

u

metabolidkom

sindromu),

interler.rkir"r, adiponektrn,a u poslednje reme duo-

denaln i

gast ro in tes t ina ln i

ormoni, 5to samo uka-

zujeda ne postoji jedinstven molekulski mehaniz;.rm

ir-rsulinskeezistenciie da ovo pitanje ni je do danas

re$eno.U svrrkom sluiaju, rezistencijana insulin

je

osnovni porenrecai

"r

i jabetesu ipa 2 i, kao 5to

e

ranije opisrrno, asleduje epoligenski,a za njeno s-

poliavanjeneophodno

je

i delovanje aktora Zir.otne

sredine, izitka neaktivnost, r. isokokaloridna shra-

n i r hron i in i s t res .

Diabetes mellitus tiD 2

Diabetesmel l i tus t ip 2 , u t i jo j

je

osnov i rez i -

s tenc i j i rntr insul in, \ 'eoma

e

rasprostranjen bl ik

iecerne bolesti.Njegova ncidencijakrece se oko 5%

medu opitom populaciiorn ei ine evropskihzemalja.

Kocl osobakoje irnaju genetskupredispoziciju, j. mul-

t igenski

r.rslovl jenu

ezistencijuna insulin, a uz ne-

aclekvatirnnaiin 2ivota koji karakteriSe izidka ne-

aktivnost, nepravilna shrana,puSenje, lkohol, stres

(a

to

je

upravo naiin Zivota u civi l izovanim zemlja-

nra),najpre se azvija kornpenzatornahiperinsuline-

irt i jo

ier

orgiinizam sintetiSuci el iku kolidinu insu-

Iina uspeva da nadr4adanaraslu rezistenciju na

taj

ni i i in odrZi nivoe glukoze u opsegu normalnih.

I pored normogliker-ni je, a hiperinsulinemija.

i to cl irektno, Sto ndirektno, prouzrokuje skup po-

renreti i j i r koj i imaju r.el iki

aterogeni efekat

(disl ipi-

dernr ja,arter i jska hipertenzi ja ,cent ra ln i t ip go ja-

znost i ,

mikroalbuminur i ja,

hiperf ibr ino-genemija,

snra -r ienieibrinoli t i tkih i potenciranjeprotrombo-

ti ikih

procesa,

endotelnadisfunkcija i td.) koji se za-

jeclni iki

rrarzivaju

ne aboli ki s ndrom. Rezistencija

na nsulin,

saposlediinom hiperinsulinemijom,moZe

134

trajat i godinama predstavl ja c l ik i

r iz ik z-a ' ; lzvoj

ateroskleroze,

oji se dodatno Llvec'avil

ko se r 'odi

neadekvatan natin 2ir.ota.

Zato, r.el iki

broj

osoba

koje

obole od ovog oblika Secerne

olesti inra iz-r'a

Zenu aterogenezu,

kod nek ih se vasku lant i

inc i -

dent i a terosk lerotske

eneze

inlarkt

nr iokarda

l i

cerebrovaskularni nzult)

javl jajr"r

pre neqo ito

se

razvije nranifbstna

aza Secerue rolesti.

Slika7.7. taditurni azr,oj iripa

2 dtiabetcsatcl i tus

U svakom sluiaju, \.remenon.r

se enclokrini

pankreas scrpljuje

e dolazi do anri l inske

clegenerir-

ci je beta celi ta osoba z f 'aze ipe

insulinenrl je

ulazi

u f'azuhipoinsuiinernije.

'lbkont

tog prclirza

u

jednont

trenutku kapacitet uienja insulina vi ie nije dovoljan

zaprevazrlaLenje nsuiinske rezistencije

nastaje ela

tivni nedostatak

nsulina i tnatt i_ietrtttipe rgl ikctrr i ju.

Prvo se razvljaurrerena hiperglikenti ja,

o.ia

c

naro

ii to izrai.ena

u periodr"r osleuzimarriahrtrne

bogate

ugljenim hidratima i kl inicki

se spoljavakao por.e

cana glikemija na5te / i l i srrranjena

olerancija gltr

koze. Kasni je

se uspostavl ja ta lna hipergl ikemi j a

preko 7,0 nmol/ l ne

samo

prosle

broka, r 'cc' i naSte,

Sto

e

karakter ist ikad i jabetesa

rel i tus. \1ani festna

hiperglikemrjarazvrja

se

proseir.ro

2 godina od ini

ci jaci jepatofizioloSkogprocesa r citoj je ostrovi rc-

zistencijana

insulin.

Opiti

patofizioloiki

poremefuji

u

djiabetesu melitus

Iz f iz io logi je

biohemije

e

poznato da insr -r l in

stirnuliSeulazak glukoze

u celi jentiSicnog nrasnog

tkiva

(koje

tine 213 vih celi ja ela),stinir"r l i ie

nzime

glikolize, st inrul iSesintezu

glikogena, prer.rzinranjc

aminokiselina i

masnih kiselina iz kn' i

ir t ir .ue sin-

tezu proteina

t r iac i lg l icero la , inhrb i ie l ipo l izu

i

'-

t{x}

6

; 8 0

c

t

3

6l)

o

a-

p 4 u

a

n

s

0


8/19

PO

RE

MEC

AJ

M

ETABO

IZM

A U

GLJ

EN

H

H DR

ATA

qlikoricoser.r zv.

z tog;r

ogiiki

sledi

da

ako

postoji

i r r rso l t r tn i

l t

rc lat ivni

nedosta tak

nsu l ina,

doc i

ie

.kr

r.r iza

ovezirrt ih

patoiizioloSkih

promena

koje

su

r.r jeclr.ro

ostrt lva

klinickih

sinptol-I la:

a)

zbog

t.rctlovoline

ktivacije

insuliu

senzit iv-

nih tr i insportcr.r

g,lr-Lkoze

GLLil ' --t)

glukoza

ne

mo2e

c1a

.rclet

c'c' l i l t '

l l i . ]sl l()q

rlr isicnog

kiva,

zadrZava

e

u

cirkul.rci i i

trastaie

orast

konceutracije

glukoze

u

ekst

rrct ' lr .r la

rrorl l

prostorr-r

u

krvi

-

h per

glikemij

a;

b)

kada

se

t t ivo

q l t tkoze

u

krv i

pove ia

iznad

10,0

nrr.nol/1,

to

preclstirr l ja

ubre2ni

prag

za glukozu,

do-

laz.i

lo

ptrjave

lttkoze

u

tlr inu

-

glikontri iu

c)

poSto

ic

glukoza

ostlotski

veoll l l l

aktivna

supstanca'

ona

povlaci

sa

sobtltt . t

tr lolekule

vode

dime

drastidno

[rovcca\' . t

t t l icinr.r

zlucene

nokrace

(osmotskadiu-

i 'cz.)

politrr i . i t t :cl)

bog

strbitkir

velike

kolidine

vode

sa ntokrirctttt . t t t lrgirt l izl l lu nastaje hipertonijska

d

'l

l

nc

r

e) ptlvec

ua

tlsntolarnost

krvi

nadraZu-

je

osutt lreceptore

l centralnotn

nervnom

sistemu'

ito

iz.azrva

akr,r

2ecl

pa

dolazi

do

pijenja

velike

koli-

c' ine

vocle

polidipsi lLt:

) zbog

nedovoljnog

ulaska

qlukozc

u

celi je

u

njirna

postoii

smirnjena

koncen-

iraci ja

glr.rkoze,

urirnjena

e

i aktivnost

glikoli t idnih

enziu.trt

a

se

ako

smart.t juie

l ikol iza

stvaranje

ener-

gi ie

(ncgativirn

bil irns

energije);

ako

izvan

celi je

po-

i to j i

ve l ika

ko l ic ina

glukoze,

ona

ne

moZe

da

e

pre-

nznre

i iskorist i

pa

celi ja

u

stvari

' ,gladuje

kLrpajui i

se

u nlorLrglukoze",zbog ega se ar4jaosecajgladi i

trzinratrje

eiikc'koli i ine

hrane

-

polfhgija;

g)

Po5to

ne nro2e

cla

clobije

energiju

z

glukoze,

eli ja

poiinje

za svoje

energetske

otrebe

da

razgraduie

masti,

poja-

iavir

sc

ipoliztt

a energija

se

dobija

beta

oksidacijom

mirsnih

kiselina;

h)

poito

se

azgradnja

masnih

kise-

l inir

deiava

bez

oclgovirrajuce

likolize

(,,masti

mora-

ju

cla

sirqttrevaju

la

vatri

ugljenih

hidrata'),

nema

do-

voljno

oksalosircetne

iseline

pa

stvoreni

aceti l-CoA

rue

utoZe

clir

ude

u

Krebsov

ciklus,

on

se

gasi '

a

iz

AcCoA

u

jetri

se stvaraju

ketonska

ela,

acetosircet-

na

kisel ina,

betahidroksibuterna

isel ina

aceton

A-cro.ge

e:rl

i) ketorlskir

eia

prelaze

z hepatocita

u

krv

te

nastaie

-

ketonenri. ln;

)

poSto

ketonska

tela

prolaze

glomerulski

i i l tar

pojar' l juju

se

u mokrtrci

ketotturi i t t ;

k)

kako

su

ketonska

tela

ake

kiseline

u

organizn-ru

astaje

rnetttbol| isktt

tcido:a;

l)

l ipoli-

zom

se

azgraduju

masni

depoi

zbog

ega

se gubi

te-

lesna

nrasa

nastaje

mriatl. ien.ic

pored

toga

ito bo-

lesn ik

t t ra

po iacat t

aPct i t t t lnog,oede '

izvan

el i ja

GLIKOZURIJA

I

POLIURIJA

+

DEHIDRACIJA

t

POLIDIPSIJA

+

KETANEMIJA

I

KETONURIJA

ENERGETSr.J

EFICIT

t

POLIFAGIJA

I

UPOLIZA

+

KETOGENEZA

+

KETOACIDOZA

+

MRSAVLJENJE

Slika

7.8.

PatofizioloSki

.rorenrecajr

di jabetesu

.nelitus

Skoro

svi

navedeni

poremeiaji

karakterist i tni

su

kliniiki

simptomi

kojr

se

ako

primecuju

i utvrcluju

te

sluZe

za

dijagnoztt

ecerne

ltolesti.

Za di jagnozu

i

pracenje

oka,

a naroii to

terapijske

egulisanosti

5e-

Zerne

bolesti

neophodni

su

neki

lohoratori iski

esto'

vi

bez

kojih

sedanas

ne

moZe

govorit i

o

medicini

za

snovanoj a dokazima.

To

ie

prc

svcga

i lc l )o

ntercnje

glikemije

jednorn od

enzimskih

rnetoda

i procena

dobijenih

rezultata

kako

je

navedeno

u'Iabeli

7'1'

Od

vel ike

kor ist i

za

Pro ic f l je

bolest i je

redov-

na

kontrola

glikozuri je

ketonuri je

poll locu

urinskil-r

traka

i

izraiunavanje

dnevnog

gubitka

glukoze'

U

di jabetesu

ipa

i b i tno

je

dokaz i " 'an je

utoot r t i te l

koja

se smatraju

markerir l la

autoilnullskog

procesa

narodito

anti i t-rsularnih

ntitela

lCA-lslet

Cell

Anti-

bodies)

a

u dijabetesu

ipa

2

koristan

je

intravenski

glukoza

tolerans

est

sa

pracenjem

nsulinenli je

ko -

fo- t" procenjujepn'a faza luienja insulintr, i glu-

kagonski

test

potlocu

koga

se

pocenjuje

endogena

t -abcia

.1.

Kr. i ter i jurni

za

di jagnozu

di jabetesa

meli tus

WHO

2006.

gocl ine

mocl i f ikovirr. r i

rema

traciouai lnom

oditu

za

ecc rnu

bo les t

R .

Srb i je :

$711 i11Y111

o le

t i

I

Glikemiia

naite

G l i k e t n i i o 2 h u O G T I '

Nol t t t . t l i r t t

ua l i r z

manie

od

6,1

mmol/l

r '1131jg

d 7,8

mn-rol/ l

Nerru

etra

hotnc-ostaza

od

6,1

do 7,0

mmol/l

o . 1

, 8

d o

l l , 1

r n n l o l / l

u cel i lama

viie

od

7,0

mmol/l

v iSe

od

l l , 1

n . rn io l / l

l ) i i rbr ' tes

niel

i t rr

koze

1 3


9/19

OSNOV KLIN

CKE PATO ZI

OLOG JE

sekreci

a

pa

nkreasa

,,

nsui nska

r ezerv

"

.

Za proce

nu

kvaliteta

glikoregulacrje

okom

terapije

veoma

e

jednostavan

u praksi

koristan

test

postprandijalne

glikemije

(tzv.

,,probni

doruiak")

u kome

se odreduje

glikemija naSte

2 sataposle

uzimanja

uobitajenog

don-rika

bogatogugljer-rir-n

idratima;

terapija

e

zado-

voljavajuca ko druga vrednostne

prelazi

8,0mmol/I.

Za

kontrolu

terapije

bolesnika

sa dijabetesom

pak

je

presudno

odredivanje

procenta

glikozil iranog

he -

rnoglobina

HbAlc

koji

odra2ava

glikemiju

tokom

prethodnih

6-8 nedelja

koji kod

dobro regulisanog

dijabetesane

bi trebao

da prede

7o/o.

Za otkrir.anje

metnboli jskog

indroruT

u pravo

vreme,

pored r-nerenja

rvnog prit iska,

indeksa

ele-

sne marse,

imenzile

struka i drugih

klini ikih

prove-

ra,

neophodno

e

striktno

izvodenje

oralnog

glukoza

tolerans esta adi

dokazivanja

smanjene

olerancije

glukoze, merenje

nsulinemije

naSte

tokom

OGTT

kojima

se dokazuje

hiperinsulinemija

kao i labora-

tori jski

testor. i a

otkrir.anje

disl ipidernije.

U

istraZi-

l ' i l tkonr

rirdu za

dokazivanje

nsulinske

rezistencije

zlatni

standard

predstavlja

iperinsulinemijski

eugli-

kenri jski

klamp

u kome

se vri i viSetasovna

stovre-

nrena nfirzi ja

glukoze insulina,

5to

e

za

klinidki

rad

neprihvatl j ivo.

Ukoliko

je

to uopite potrebno,

za

kli-

rr iko

dokazivarnj

i nsuli nske

rezistencije

sluZi zr

atu-

rrrvanje

ndckso

nsul inske

enz i t iynost l

QUICKI)

p renra o rn ru l i : QL I ICKI = 1 / ( log ( insu l inemi ja

nirSteptU/ml)

log(gliken-ri ja

a5temg/dl)).

Akutne

komplikacije

dijabetesa melitus

Bolesnici

sa dryabetesorrl

z

savremenu

erapiju

i nranju

hiperglikerl i ju

rnogu

da Zive

skoro normal-

no. 'ek

izraieniia

hiperglikernija

prouzrokuje

umor,

rnir laksalost,

t rSavij

nje

uprkos pojadanom

apetitu

i

uzinranju hrane,

r,rtestal i je

obilni ie

mokreuje,

po-

jaiar.ru

2ecl

uzinranje vode.

Ti sirnptomi

skrecu

pa -

2njr.r a loiu

regulaciju

bolesti

i mogucnost

pojave

akut ni h komplikacija. vledutim, urrerena hipergli-

kenrij:r, ako

ne nanosi velike

tegobepacijentu,

okom

Yrel.nena

'ak u f-azi

metaboli jskog

sindroma,

uzro-

ku;e poj:rvu -rror-r i inih

omplikacija

dijabetesa

oje

tue oZar. 'aj

2ivot

bolesnika.

Ak

u re kompI

ikttc j e

dijabetesamelitus

nastaju

naglo,

obitno

u sitr.raci jama

ada

e

organizarn

zlo-

7-en

ekonr

stresu

inf-ekcija,

ovrede,

operacija td.).

LI t inr sitr.r i lci janta

krvi

se poveiava

koncentracija

1 3 6

hormona

dij i su

efekti suprotni

insulinu.

Zbog

toga

se

moZepovecati

apsolutni

nedostatak

nsulina

li po-

javit i

relativni

nedostatak

nsulina

kada

su koncen-

tracije

nsulina

u plazmi

normalne

ili

dak poveiane,

ali

su potrebe

za nsulinom

u akutnon-r

tresu

vece.

u

jednom

i

u drugorn

slu6aju

u organizmu

ie nastati

metaboli ike

promene

koje

su posledica

r-rsulinskog

deficita. Zavisno

od

vrste

stresa, ipa

patofiziolo5kog

poremeiaja

koji

je

prouzroko'n'ao

ijabetes

nelitus

pridruZenih

bolesti

organizma

(dehidratacija,

bole-

sti

respiratornog

sistema,

olesti

etre,

alkoholizanr),

akutne

komplikacije

Secerne

olesti ispoijava.;u

e na

jedan

od sledecih

natina:

di jabetesna

ketoacidoza,

hiperosmolarna

neketogena

koma i laktatna

acidoza.

Dij

abe

e na ke

o

aci

do

za

Citav niz faktora

po\recava

otrebe

organlznta

za

insulinom

a najtei ie

infekcija,

stres

trudnoia.

Povetanapotreba

za insulinorn

u najr.eioj

'reri

na-

stajeusled

poveiane

sekrecije

ontrareguiatornih

hor-

mona:

glukagona,

kortizola,

adrenalina,

noradrena-

l ina i hormona

rasta.

U dijabetesu

ipa 1

ketoacidoza

nastaje

ak5e

de5ie

er

kod

ovih

bolesnika

postoji

apsolutni

nedostatak

nsulina

pa

tak i malo

poveca-

nje

stresnih

hormona

il i

greike

u

ishrani

nrogu

da

dovedu

do

dekompenzaclje

metaboliznrar.

Ako

se

potrebe poveiaju,

u dj iabetesu

ipa

2 poveiaie

se

relativni

nedostatak

nsuiina

zato

Sto

prividno

nor-

malne koncentracije

nsulina

,r. u.,, ' ,gu

a zadovcll je

narasle

potrebe

organizma

za

insulinorn

u t int spe

cif idnim

stanjima,

ispolj ice

se

sindrorn

nedostatka

insulina

i di jabetesna

etoacidoza.

ko

obelel i

od di

jabetesa

melitus

tipa 2

bude iznenada

neoiekivano

izloLen

veoma

akorn

stresu

kao Sto

e

teSka nfekcija

i l i povreda,

moZe

se

avit i

akutni

nedostatak

nsulina

i

takode

brzo razvitt

di jabetesna

etoacidoza.

Apsolutni

i l i relativni

nedostatak

nsulina

sn"ra

njuje

ulazak

glukoze

u tkiva

u kojir-na

e

taj ulazak

zavistanod insulina,a samim tiru je snraujeno iskcr

riSiavanje

glukoze.S

obziron-r a

to da nedostaje

na,

boli ika

aktivnost

insuiina,

bi ie pojatan

katabolizanr

proteina

i l ipoliza,

kojirna

se

obezbeduje

supstrat

z_a

glikoneogenezu.

Smanjeno skoriStavanje

glukoze

i

poj

aiana

glikoneo

genezaprou

zrokujv v

so

k u I't

p

e

-

glikemiju.

Kada

vrednosti

glukoze

u krvi

predr,r

u-

breZni

prag

(koji

je

oko l0 mnrol/ l)

glukoza

prelazi

u definit ivni

urin,

Stose spoljava

glikozr-rr i jom.

Hi-

perglikemija

osmotskim

dejstvor-n

ovodi

clo ntrir


10/19

PORE ECAJ

METABOLIMA UGLJEN

H H

DR

ATA

, - l

povecan

ry}+.oovecano

metabolizam

t

stvaranje

lukoze

maol i

__^ : , ^_^

g lukoneogenezom

I dr ( r

sman jeno

I

I

iskoriScavanje

I

I slukoze

v

I

"

_ -

H IPERGLIKEMIJA

+ +

ketonemija

ketonuri ja

glikozuri ja

+ +

smanjenje

{-

osmotska diureza

K+i Na+ *

o l ikozur i ia

+

DEHIDRACIJA

-/

hipotenzija

r

^r rn

Sox

v l v r ^ \

t /

\ r r '

SMRT

Slika

7.9.Razvoidiiabetesne

etoacidoze

smanjenje

H

ACIDOZA

\

\

\

K

celularne lehidracije,

preko

glikozurije do osmot-

ske

diureze

op5tedehidracije.

oveiana

ipoliza

prouzrokuje

akupljanje etonskih

elakojasu

ako

kiseia

prouzrokujumetaboliiku

acidozu.

Radikom-

penzaci je

olazido del imicnog

relaska

'

jona

z

ekstracelularne

ednosti

u celijea zamenom

ona,

K* sekreie

u suprotnom

meru.Nastaje kstracelu-

larnahiperkoli jemiia,ako e ukupnakolidina ka-

li jurna

natri juna u organizmu

manjena, to

krije

velikuopasnost

astanka

ipokali jemije adase

sta-

njeacidoze

erapijom

opravi.Pored oga,

olazi do

drugihelektrolitskih

isbalansaao5to

e

smanjenje

ukupne

koli i ine Na,

K i fosforau organizmu

zbog

gubitka

mokracom.Ovaj

patofiziolo5ki

pletdovo-

di

do tipidnih simptoma

ketoacidoze:

olidipsije,

poliurqe, olifagije,

adaha a aceton,

ipertonijske

dehidratacije

cirkulatornog olapsa,

zavr5ava e

pospano5iu, tuporom

gubitkomsvesti,

adaseovo

stanje aziva

etoacidoznaoma.

Mada

ne spada triktno u

komplikacijusame

bolesti,ovde

rebanaglasiti a

kada sebolesniksa

dijabetesom

atekne besvesnonl

tanju,ekaruvek

mora da se

zapitada li

je

u

pitanju ketoacidozna

koma li potpuno suprotno tanje, ipoglikemijska

koma,

kojacedocnijebiti opisana.Ovo

e

potrebno

stoga to

nije redaksluiaj da pojedinibolesnici

oji

sesami

eie nsulinomgreikom

predozirajunsulin

ili

posle njekcije nsulina

preskode ojedini obrok

pa izgubesvestusledhipoglikemlje.

a razlikova-

nje ove dve

vrste kome postoji i tav

niz kliniikih

simptoma

znakova oji se

zasnivaju a tome5to

e

kod

ketoacidoze risutna eika dehidracija

u hi-

Tabela .1.Razlike

zmeduketoacidozne

hipoelikemiiske ome

Slrrrptorrrl i znnk Ketoacidoznaom a Hiooslikerrtskakonn

KoZa

suva

r zazarena

v la 2n a b el a

Inf 'ekcira

/ i l i ten.rperatura

testoorisutni

odsu il

Sluzoko2ir

usta

suva

normalnir

Odne

abu i i ce

meke

norm n e

Resp i ac i i

Kusmaulovo isanie

normalntr

Zadarh

-ra lcetolr

pr isutan

odsutan

Krvn i

p r i t i sak /Pu ls

sniZen/ubrzan mek

normalan/dobro

punien

G l i kemi ia

veoma

povlsena

sniZenaspod 3,0

mmol/l

Glikozuri i

t i l Ketonuri i

a

prisutna

odsutna

t37


11/19

OSNOV

KLIN CKEPATO ZI OLOGJE

poel ikenr i j i

n i je. pak, u bolni ikrn-ruslovima najs i -

surnije'

e

oclredivanjaglikemile

iz uzorka kapilarne

krv i

i l i

pregled

mokrace na

Secer

aceton ako se

uzorirk

n.rokrace -no2e

obit i .

H i

p

' ts t t

r-l /

A.'

o{

e o k o

n

n

H perosnrolarnaneketclgena onra nastajeko d

p.rci jcnatar c'r i i

nraju

odredenu sekreciju

insulina

ciuvoljnr.r

a spreci ketogenezu,ali su

pored hiper-

gl ikemije

koja osrr-rotskor-r-riurezonr

prouzrokuje

clchiclraci ju,

zlo2eni

i

drugim poremeiajirna

koji

nrosu proLrzrokovati dotlotrrtt dehidrociju,

kao Stcr

su: por,r irdanje, erapija cl iureticinra

i neutro5enje

tec'nost i . ovinr uslovima

razvi ja

se e5ka

hiperto-

n i jska

c leh idrac i ja

ako da postoj iekstremna

hiper-

gl ikenr i ja, h iperosmolarn ost

hernokoncent rarc i ia

(por ,ccr rn je

rednost i

hematokr i ta i koncentra ci je

prote in : rplaznre),a don.r inar.r t r - reos led iceu

v id t r

t lcprcsije konre su

rezultat

dehidracije centralnog

ncr \ -nogs is tenra.

L , t k l t t r ' lc t

L t

Lakt i r tn t r rc ic lozr . ri r r i rkter i5e rnanjenjepH

ar tcr i jske

rv i uz por .ec i rn jeoncent rac i jeakta tau

serulnrLl

reko

5

nrnro l /1 . ak ta tnaacidozanasta jc

s tar r j i r r r i i

ac la

e

pojacanostvaranje aktata Ltanae-

rob

r

t

L

lo

r tt, / i I i snranjeno skoriStavanje irk-

tata Ll

)rqi l l l iz-nrr.r,

dnosno u situacijamau kojima

je

t in 'or izovan

prelrzak piruvrr tau l . rkt . r t , ne ulazak

tr Krebsovciklus.

Takva

stanja

stt:hipoksija,poveia-

no stvaranje

NADH

u alkoi ' ro l izmu,

5tecenje

et re ,

snran

ena

akt ivnost

p i ruvat -c lehidrogenaze h ipo-

vitanrinozi Ll l i ncclostirtkr.rnsulina, primena lekova

biqvan

ci na koj snranjujeoksidat vn tnetabolizam

u nr i to l . roncl r i ja rna.

r l lecna ise l inadovodi do te5ke

rc ic lozc,c lepres i jc

lNS-a

i

gubl jenja

svest isa

ako

izra2eninr i rku la toru ir t r

kolapsonr.

H o ni n e

kom

pl

ka cije

d

jabetesa me tus

Hronicne

korr rp l ikac i leecerne bolest i posle-

dicc su teik ih prol l reni l

n i r ar ter i jsk i r r k rvn inr su-

cloviura, oje se

rirzvi jaiu ranije i l i kasnije ako bolest

clovoljno clugo traie a

pnruzroko\rane stl biohemij-

sk inr pronrenanra

rv i ,

pre svega

iperg l ikemi jom

Iripcrl ipiclemijonr.One se

zaiedniiki nazir.aju

i jabe-

tcsrrtt t trgictpttt i iali

zbog razlicitog naiina nastanka

i

pos lec l ica

eonra

e

vaino raz l ikovat ipronrenena

nrrrl inr kn'nir.r.r udovimir

(arteriolarnra)

oie se na-

1 3 u

zivaju di jabetesnamikroirngit ipatita i prol lrcne na

vel ik im arter i jamakoje ine di jabetesnu ral


12/19

POREM CAJ M ETABOLIZMA

UGLJEN H HIDRATA

i rt acelr.r l irrnog

mioir-rozitola.

a por,ecanu

sintezu

glikoproteinir

Lrio

bi odgovoran

glukozaminski

put

r. i

konre

se pod deistvonr

etrzit la glukozo-fruktoza

anrinotra

nsterirze

t-t.r i t-tctgrupa

a glutarmina

renosi

na

fl'rrktozrrstvarair.rci,f

rktct:tttrtitr-6-fbs-fst

ovaj

tne-

tabol isanicnr

io L '

)P-N-acet i lg lukozaimina

laz i u

sast in '

i ja l inske

kisel ine,g i ing l ioz ida,gl ikoprotei-

na, gl ikol ipicla

i proteogiikana

koji se

u povecanoj

koi ic ' in i a lo2e

u z ic lov inra

rvnih sudova.

Ne'er: i irr,sftrr

iko:i lui. io

i t iuktozilaci ja

prote-

ina nastajc

u

r,rskx' inrir ovecane

oncentracije edu-

kr-r jr.rcih

gljcnih

hidrata

(glr-rkoze

li fruktoze)

kada

nastaie

i ihor-oneetrziursko

czi\ ' .rnje a amino-gru-

pe

prote iur i ,

najceiceepsi lon

atn inogrupe

osta taka

lizin.r

r clrugih makrolnolekula

nukleinskih kiselina

kata i konadno

izgradnja uznapredovalih

zavrSnih

produkata gl ikozi laci je

(AGE

produkt i ) .

Eksper i -

menta lno

e

dokazano

da fruktozi l iz in i

i ACiEpro-

dukti imaju

veona vehke biolo-(ke

fektc

er

reaguju

sa ekstracelularnim

proteinima, metubranskitn

re-

ceptorima nekim

intracelularnim strukturama.

Na

ekstracelularnim prote in ima lr subint imi krvr t ih

sudova

nastaje adebljante

azalne uetlbrane,

talo-

Zenjeglikozil iranih

proteina

(alburrina

i imut-toglo

bulina

M i G) u bazalnoj

membrani, te na ovaj

Iratin

i

g l ikozi l i rani

proteini dopr inose

nastanku d i jabe-

tesnemikroangiopati je.

Sve

opisanepronrene

koje cine hi jal inu

altcrio-

losk lerozu

od bolesnikasadi jabetesom

ajviseza

lrvataju

krvne sudove etine

Itultrego

vasrt

lert,L:trum

Zbog toga kod svrh

hroniinih di jabeti iara

posleviSe

godina trajanja

bolesti

avl jaju

sekomplikaciie usled

poremecajavida, nerr.nog

sistetna bubrega.Struk-

turne promene

koje nastaiu u

r-nikroangiopati janta

zadebljanje

bazalne membrane

kapilara, di latacija

izvi juganost

ena,

suZenje

rteri j . t .arteriovcnski

t in-

tovi i neovaskularizac

a, izaziv ttlu du got

rajne fu nk-

cionalne

abnormalnosti u

rnikrocirkr-r laci j i .One se

sastoje poremecaju

ntrakapr larnog

r i t iska,sna-

njenom

protoku krvi i povecanoj

permeabilnosti

kapilara za proteine,

koje sve dovode do smanjenog

snabdevanja

kir.a krvl ju i do

promene funkcije za

hr.aienih organa,pre svegadijabetesne etinopati je,

nefropati je neuropati je

koje i ine mikrovaskularne

komplikacije Secerne

olesti.

D

ij abe e n a m akro angi o

p at .i

Promene na

velikim arteri jama koje i ine drya-

betesnu

makronngiopati ju

u stvari predstavljajuate-

rosklerozu koja se

kod

dijabetitara

razvija

ranije,

brZe

zahvataveii broj krvnih

sudova nego u osta-

loj

populacij i . Razlogovako brzog

razvojaateroskle-

roze kod bolesnika sa di jabetesom

e

veoma raza-

mljiv ako se ma u r. idu cia

e

jedna

od bitnih uloga

insulina

aktivacija i ipoprotein

l ipaze, razgradnja

triaci lgl icerola

preuzimanjemasnih

kiselinaod stra-

r-re dipocita.

U nedostatku

insulina tr igl iceridi se

dugo zadrZavaju

cirkulacii i tako da

vecinadijabeti-

darapored

hiperglikemiie na i hipertrigl iceridemrju

odnosno hiperl ipoproteinemi.ju

ipa lV,

rede

tipa

V.

Kako ie biti

kasnije objainjeno, or,e

hiperlipoprotei-

nemije

predstavljaju a2an faktor

rizika u nastanku

ateroskleroze

a sestogaona i ubrzano

razvi ja kod

+

a

sorbitol

\

\

\

*

$

AGE

produkti

t

f

H PERGLIKEMIJA

I

U

DP n aceti

g

a aktoza

m n

l

TALOZENJE

LI

KOPROTEINA

Slika7.10.

rvr.rr udsir

stalo2enirr i l ikoproteinom

i she

n r n r rn k i cl

.t

be

r's .r m k ro ang

o pat j e

mehaniznror-n

aclici je

kondeuzacije. ntenzitet

t ih

reakcija

prevtrshocino

avisi od

koncentracijeuglje-

niir hidrata

clu2ineekspozici je

makromolekula. Ova

reakcija

e

kaskirclnog

ipa, delimic'no

reverzibi lnau

oclredenim

stadijr.rmima

proiazi kroz

nekoliko faza:

izgraclnj ir

aldirnina

(Sifbve

Schiff)

baze),

zgradnja

f ruk toz i l i z ina

i1i

Arnador i ievih

(Amadori) produ-

1 * "

. q *

j - lh-tr-2187

Z

ENDOTELNA

ISFUNKCIJA

r39


13/19

OSNOVIKLI

N CKEPATOFZIOLOGIJ

(m ik ro)

KORONARNA RCANA

BOLEST

makro)

DIJABETESNA

NEFROPATIJA

(mikro)

PERIFERNA

OPSTRUKTIVNA

BOLEST

(makro)

DIJABETESNA

NEUROPATIJA

(mikro)

Slika7.11. rgani

.ra oi ima se

spoljava

diiabetesna

ngiopati ja

rl i jabeti iara

z-ahvatajuci

re svega oronarne

arteri-

j

e, ce

eb nlne ar e

.i t tr e je ek remite a.

Zb

og

po

-

znatog et-ekta

oje

ateromske

ploie

imaju na protok

krvi kao i nastanak

arterijske trornboze, u ovim orga-

ninrtr dolazi do

hroniino smanjenog

protoka krvi,

snranjene

shrane tkir-a

a iesto i do akutnih

incide-

nata u vidu razvoja

nfarkta miokarda

il i moZdanih

krvarenja. Svi

navedeni poremecaji cirkulacije

iza-

zr. irniaterclsklerozom

ine ost.tovu

arazvoj makro-

r. irskularnih

komplikacija di jabetesa

melitus a to su

koronirrna sriana boiest,

cerebror.askularna

olest

opstruktivna bolest

perif-erniharteri ja i je su

osobe-

nosti oprisane odgovarajucim

poglavlj ima.

HIPOGLIKEMIJSKATANJA

NJIHOVE

POSLEDICE

Hipoglikenri ja

re

klinicko

stanje

u kojem

e

nivo

glukoze u

krr. ' i nranji od

-1,0

nrmol/I, a koje moZe

nirstati z najrazlic' i ti j ih uzroka

i moZe se

razvit i na

razne nai ine. Medut im, s imptomi

hipogl ikemi je,

koji seobarvezr.ro

avljaju

kada

glikemija

opadne spod

1,0

r-nnrol/1,sti su

zar

va

hipoglikemijska stanjabez

obzirir

na

naiin kako

je

hipoglikemija

nastala

pa

se

stoga

razivaivh po glike

ni. i kis rdrom.

1'10

U

patolo5koj iziologij i hipoglikernijska stanja

se razmatraju sa stanoviSta atogenetskog

-rehaniz-

ma po kome

e

hipoglikemijanastala,

majuci

u vidu

ranije izneti ravnoteZni model

homeostaze

glukoz-e,

jasno e

da hipoglikemija

moZenastatina

dva

naiina.

Na prvi naiin hipoglikemija

nastaje

bogsmanjtnog

ulaska glukoze

u krv Stose redovno de3avapri gla-

dovanju i l i sindromu loie apsorpcije,gde

e

snranje-

no pridolaZenjeglukoze

z

creva

li,

5to

e

rede, kada

e

smanjenoulaienje glukoze

z

jetre

u

krv zbog nekro-

ze hepatocita, gl ikogenoza

il i hipokorticizma. Na

drugi nadin

hipoglikemija

se

azvija

zbog

pove(anog

odliva glukoze

z

krvi

i

odlaskau iel i je

pod

dejstvon-r

poveiane koli i ine insulina Sto

noZenastati

u

raznim

si tuac i jama.Tu

je

pre svega

at rogeni

h iper insu l i

nizam ako se da velika doza parenteralno,

organski

hiperinsulinizam kada povecano uienje poti ie od

strane nsulinoma, kao

i

velika grupa

reaktivnih hi-

perinsulinizama

kada

je

ludenje nsulina preterano

poveiano

normalnim mehanizmom nakon unoSenja

hrane

(mehanizmi

tog povecanja

mogu bitr veoma

razliiiti: vegetativni, enzi

mski

defektl,

fiuktoza, alko

-

hol, lekovi, crevni

porernecaji kad I-rranabrzo prelazi

iz Leluca u creva

itd.).

Vrste hipogl ikemi je

Pomenuta dva mehanizrna

nroraju

se stalrro

imat i na

umu

kada se azmii l ja o hipogl ikenr i janra,

rnedutim,

kada ekar rna pred sobon.r aci jentau hi-

poglikernij i ,

on destonema

vremer.ra -a az-r.ni i l janje

i potrebnamu

je

brza ori jentacija

a

osno\ruanamne-

stidkih

podatakao vrsti hipoglikemije,

pre

svega

ad i

primene uspeSne erapije. Zbog toga ce

li ipoglike'

mije

ovde

detaljni jebit i razmotrenesa stanoviita

vo -

deieg anamnestitkog

podatka, odnosno u

kojirn

sc -

okolnostima

hipoglikemija pojavila.

l 'ako

se

hipogli-

kemi ja mo2e

avi t i

posledr,r2eger ioda

neuz inran ja

obroka

(hipoglikemija

na5te) l i kratl io \.reme narkon

uz imanja

hrane

(postprandi jan i r

h ipog l ikemi ja) ;

pored toga, hipoglikemija

moZe

bit i

la2na

(factit ia)

i l i namerno izazvana

artefici jalna),

a

kao posebna,

izdvaja se hipoglikemija u detjem uzrastu.

Hipoglikemija

naite

Hipoglikemije tnite

javl jaju

se

posle

duZeg

pe -

rioda neuno5enja rane, a r-r j ihovo

spolj i ivanje ove

zano

e

sa gladovanjem.Ovakve

hipoglikerni. je nogu

DIJABETESNA

RETINOPATIJA

CEREBROVASKULARNA

BOLEST

makro)


14/19

PO

RE

MECAJ

METABOLI

M

A UG

LJEN

H

H DR

ATA

imati

veoma

azlidite

uzroke

od

kojih

ie

neki

biti

ovde

navedeni

o

redosledu

destalosti.

Na

prvom

mestu

e

svakako

ipoglikemija

za -

zvana

smanjenim

uzimanjem

hrane

li

smanjenim

zalihanra

gljenih

hidrata'

avlja

se

u stanjima

ot-

hranienostili preteraneizidkeaktivnosti,a naro-

iito

je

opasna

od

bolesnika

oji

primaju

insulin'

Hipoglikem

rje

zazvane

oremecajima

unkcije

en-

dokrinih

organa,

ndokrine

eficijencije,

ao

5tosu

insuiicijencija

adbubrega

hipofunkcija

adenohi-

pofize,

maju

za posledicu

manjenje

oncentracije

kontraregulatornih

ormona

u

krvi,

dime

se

avori-

zuje

hipoglikemijski

fekat

nsulina.

Hipoglikemije

izazvane

ekovirna

oralnimhipoglikemicima

li in-

sulinom)

mogu

da

se

ave

kao

neZeljeni

fekat

nti-

dilabetesne

erapije,

li

mogu

da

budu

primenjeni

namerno, adi suicida li drugih intencija'Hipogli-

kemije

izazvane

olestima

etrekaoSto

su generali-

zovana

hipofunkcija

etre,

ciroza

etre,

alkoholna

bolest

etre

sepsa,

ovode

do

hipoglikemije'

er

je

o5tecena

unkcija

etre

u glikogenogenezi

glikoge-

nolizi.

U

ovim

stanjima,

manjeni

u

s

edne

strane

depoi

glikogena,

s

druge,

onemoguiena

e

gliko-

,-r.tg"rl"ro,

Sto

zaj

dno

stvara

uslove

a

r azvoj

hipo

glikenr

j e.

H po

glikem

rja

zazv

ana

hip

ers

ekre

ijo

m

insulina

nastaie

ao

posledica

rekomerne

ekrecije

insulina

z

adenoma,

arcinoma

li

hiperplazije

str-

vaca

ankreasa.

i

tumori

uie insulinstalno, reko-

nrerno

nesrazntento

otrebama

rganizma,

bog

tega

se

ar4ja

ipoglikemija.

Hipoglikemlie

zazva'

ne

velikinr

ttmorima

koji

roie

glukozu

astaju

ak o

5to

veliki

ekstrapankreasni

umori

za svoj

metaboli-

zam

mogu

ro5iti

velike

kolitine

glukoze,

e

ostavlja-

juci

dovoljno

glukoze

a unkcionisanje

rganizma

u celrni

dovodeci

o

nastanka

ipoglikemije'

uto-

intutrske

ipoglikemije

mogu

nastati

ko

kompleksi

antitela

sa

nsulinom

iznenada

isociraju,

a se

u

krvi pojavivelikakoli i ina

slobodnog

nsulina

koja

prouzrokuj

nastanak

ipoglikemije.

Post

rand

ia

na

h

Pog

kem

ia

Pos

p

ra

n l

j ol

ne

(r

eakt

v

te,s

m

ulat

v

ne) hip

o

glikenijejavljaju

e

krace

vreme

posle

uzimanja

hra-

ie,

kao

reakcija

na

obrok'

a

mogu

biti:

idiopatske

(uroclenog

orekla),

limentarne

d

amp

ng

sindrom)

i predijabetesne

unkcionalne

hipoglikemije'

Uro-

r/ene

eaktivne

hipoglikemije

u

retke,

a nastaju

u

raznimurodenim

greSkama

etabolizma

kojima

je

poreme6ena

unkcija

etre

u regulaciji

homeostaze

glukoze,

ao

Sto

su,

na

primer,

hereditarna

ntole-

ranciia

ruktoze

li

urodena

alaktozem\ja.

Iimen-

tarnehipoglikemije

li

tzv.

,kasni

amping

sindrom"

nastaju

osle

esekcije

eluca.

ada

seuzmu

obilni

obroci

bogati

koncentrovanim

gljenim

hidratima,

dolazi

do

brze

apsorpcije

lukoze

brzog

postpran-

dijalnog

porasta

likemije.

Ovo

poveianje

rouzro-

kuje

preveliku

stimulaciju

endogenog

pankreasa

koji

ludi

nesrazmerno

elike

kolidine

nsulina,

Sto

rezultuje

astankom

ipoglikemij

.

Predijabetesn

funkcionalna

ipoglikemija

avlja

se

kod

osoba

oje

imaju

naslednu

klonost

a tazvoj

djiabetesa

eli-

tus

ipa

2.

Kod

tih

osoba

moZe

postojati

isfunkcija

u

sekreciji

eta

celija,

ako

da

one

spolje

bnormalno

visok sekretorniodgovorna stimulaciju

hranom

Prvafazau

uienju

nsulina

(faza

slobadanja

refor

miranog

nsulina)

obiino

e

odloZena

redukovana

dok

e

druga

faza

slobadanja

nsulina

sintetisano

de

novo)

pojatana

produZena,

to

uzrokuje

ojavu

kasnih

hipoglikemija

iSe

ati

posle

obroka.

Ostale

hipoglikemiie

Prividne

li

la\ne

i arteficijalne

ipoglikemije

u

one

koje

su

namerno

zazvane

tiji

je

uzrok

prikri-

ven

z raznlh

pobuda

bolesnika.

ako,

na

primer,

po-

tajnaprimena ekova, resvegansulina,moZebit

uzrok

hipoglikemija.

umnja

e

potvrduje

nalazom

niskih

vrednosti

glikemije

u

krvi,

poveianih

vred

nosti

insulina

u

krvi

i niskih

vrednosti

C-peptid

koga

nema

kod

egzogene

rimene

nsulina.

Potajn

primena

preparata

ulfonilureje

akode

moZe

bit

uzrok

hipoglikemija,

oje

su

mnogo

eZe

dugotra

nije

od

onih

koje

se

avljaju

posle

potajne

primen

insulina.

U

krvi

se

nalaze

maniene

rednosti

glu

koze,

poveiane

rednosti

nsulina,

povecane

red

nosti

C-peptida,

toksikoloika

straZivanja

bidn

nalazevisokerednostinekogod preparata ulfon

lureje

u krvi.

Konaino,

hipoglikemija

moZe

iti i re

zultat

aboratorijske

re5ke,

a

primer,

ako

e

poveca

broj

krvnih

celi ja

ao

u leukemijama

li policitem

rubri

veri,

pa

kada

uzorak

krvi

du2e

stoji

nastaje

o

tro5nja

glikoze

laZno

smanjene

rednosti

glikemije

Hipoglikemije

deiiiem

uzrastu

maju

svoje

pe

cifidnosti

koiima

ekar

mora

da

vodi

raiuna

kad

ima

pacijenta

oga

uzrasta,

a

sestoga

vrstavaju

posebnu

rupu.

Abnormalnosti

sekrecij i

nsulin

t4


15/19

OSNOV

KLIN CKE

PATO ZI

O

LOGJE

POSLEOBROKA

-Al imentarna

ipogl ikemija

-lntolerancija

ruktoze

-Galaktozemija

HIPOGLIKEMIJA

(potvrdena

merenjem)

NASTE

DIJABETIEAR

-Predoziranle

nsul ina

-Predoziranje

ntidijabetika

)

I

I

I

BOLESNIK

-Pothranjenost

-Endokrinopat i le

-lnsuficijencija

etre,

bubrega

-Sepsa,

lkohol,

ekovi

javl i .rtu

ekod dece

neposreclno osle

porodaja, ije su

nrajkeobolele

od diiabetesa

reli tus.Ova novoroden-

tad

su intrauterino u

stir lnom hipergiikemijskom

okru2enju, e

ciolazido hiperfunkcije

njihovog

nsu-

larnog

apirrata.Posle

presecanja upiane

vrpce pre-

staje

kontakt sir

-r ipergliker-ni jskon-rredinom,

ali se

zaclr2ava

reterana aktivnost endokrinog

pankrea-

sa,Sto

ezultuje pojavom

hipoglikenri je.

Isto

tako,

u

clecjenr

zrastLl

se srecLl ipoglikenri je

u urodenim

greikarna

nretirboliznra,

a primer kod

nekih

gliko-

gL.nozi.l

oje clo

hipoglikemije dovode

onemogucava-

njem gi ikogenol ize

g l ikoneogeneze.

Patogeneza

ipoglikemijskog

indroma

Hipoelikerniiski

indrom astojie

ddve rupe

sitttptottrtt ' .

rva grupa

vezana

e

za

porerneiaj

funk-

ci je nervnog sistena, najosetl j ivi jeg rganskogsiste-

ma i i j i

je

glau'nienersetskisupstrat

glukoza, a druga

grupir

simptoma

i znakova

avlja

se usled

aktivacije

kornpenzatornih

mehanizama

organizma:aktivacije

simpartikusnog

nervnog sistema

kontraregulator-

nih honnona.

Iokom razvoja hipoglikemijskog

sin-

droma

simptomi poremeiaja

funkcije centralnog

nervnog sistema

nasta ju us led

neurogl ikopeni je,

nedostatka

glukoze kao

metabolidkog sl lpstrata, a

simprtomi

stimulacije simpatikusnog

nervnog

siste-

t42

j

-PreviSe

iziekog

ada

|

-Nedovol jan

alori jski

nos

ZDRAV

- lnsulrnom,hiperplazi ja

P

cehla

-Ekstrapankreasnitumori

- lnsul inska

nt i tela,

ekovi

-creska

u

merenJu

j

ma i

oslobadanja

kontraregulatornih

hornrclr.ra

a-

staju

kao

sporedan

efekat kornpenztrtornih

r.rapora

organizma

za korekc i juhipogl ikemi je.

lrl

e

ur

o gliko

en .j p odr azu r evrl snra

nj

enu

kon

centracijuglukoze

u mozgu, koja uzrokuje srnanjenu

funkciju

CNS-a

usled nedostatka energetskog up-r '

strata.

NloZese spoli i t i u blaZem li teZemobliku: bla

ga neurog l ikopeni ja

odrazuneva nastanakblagih

poremeiaja

funkcije

CNS

a:

kogn t ivne di sfu

n

kcije,

glavobolj , sma

njene koncent ac e,

r

a dr ai. l i ivo t

i

promena

ponaSanja, teSka er"rroglikoper-ri j irodra

zumeva nastanak eSkihporernecajaunkcije CNS-a:

generalizovanih

miSiinih grieva i porenrecaja vesti,

sve do gubitka

svesti hipogliketni jske ontc.

St m ulac a

s t 'tp t ku s tognervno g sister.n n a

staje ako Sto

hipoglikemija prouzrokuje stir-nulacijr.r

gl ikoreceptorau hipotalamusu, koji zatim pobuduju

simpat ikusni

nervni s istem oslobadanje

atehola

mina iz srZi nadbubrega.Cil j te aktivacije

e

poveia

nje nivoa glikemije kroz por,ecanjeglikogenoliz-e

glikoneogeneze,

ali se uz te rnetaboliike efekte

raz-r'i

jaju

i

drugi,

propratni efekti rkt ivacije impatikusnog

nervnog sistema: trah,

drhtavica, hlaclnopreznoja

vanje,

najey'ena oZa tahikardija.

Pojadanooslobadanje ontraregulatorr.r ih

or

mona ima za ci l j povecanjekoncentracijeglukoze u

Sl ika

7.11. i jagnost i tk i lgor i tam

od utvrder . reipogl ikemi ie


16/19

POREMECAJ

M ETABOLIZM

U

GLJ

EN

H H DRATA

5 . 0

E

a.o

c

L

;

-)

Documents

07. Poremećaj Metabolizna Uglj. Hidrata