ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Шишкина Татьяна Юрьевна

Значимость современных методов ультразвуковой диагностики

внематочной беременности

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н. Краснова Ирина Алексеевна

Москва - 2018

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4

Цель исследования ...................................................................................................... 5

Задачи исследования: .................................................................................................. 5

Научная новизна исследования ................................................................................. 5

Практическая значимость ........................................................................................... 6

Основные положения диссертации, выносимые на защиту ................................... 7

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ) ........................................................................................................... 9

1.1 Клинические аспекты внематочной беременности ........................................... 9

1.2 Лабораторные методы диагностики внематочной беременности ................. 11

1.3.1 Ультразвуковое исследование ........................................................................ 14

1.3.2 Допплерография ............................................................................................... 19

1.3.3 Трехмерная ультразвуковая диагностика ...................................................... 21

1.4 Эластография ....................................................................................................... 23

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ .................................... 30

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных ................................. 30

2.2 Методы обследования ......................................................................................... 38

2.2.1 Стандартное УЗИ в В-режиме ........................................................................ 39

2.2.2 Допплерометрия ............................................................................................... 40

2.2.3 Эластография .................................................................................................... 41

2.2.4 Трехмерная эхография ..................................................................................... 43

2.3. Методы лечения ................................................................................................. 47

2.4 Статистическая обработка материала ............................................................... 48

2.5 Дизайн исследования .......................................................................................... 49

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (результаты

собственных исследований) ..................................................................................... 50

3.1 Допплерометрия сосудов бассейна маточных артерий в диагностике трубной

беременности ............................................................................................................. 50

3

3.2 Эластография. Критерии диагностики .............................................................. 54

3.2.1 Эластография. Критерии диагностики у здоровых женщин ....................... 55

3.2.2 Эластографические критерии оценки трубной беременности .................... 59

3.2.3 Эластография при редких формах внематочной беременности ................. 69

3.2.4 Эластография осложненной маточной беременности ................................. 70

3.2.5 Эластография критерии при нарушениях менструального цикла .............. 76

3.2.6 Заключительный анализ эластографических критериев у пациенток с

подозрением на внематочную беременность ......................................................... 81

3.3 Трехмерная эхография в дифференциальной диагностике внематочной

беременности ............................................................................................................. 84

3.3.1 Трубная беременность ..................................................................................... 84

3.3.2 Редкие формы внематочной беременности ................................................... 99

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ .......................... 109

ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 136

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 137

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 139

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................... 140

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Внематочная беременность (ВБ) таит в себе

угрозу как для жизни, так и для репродуктивного здоровья женщины [26,41, 69].

Частота встречаемости данного заболевания за последние годы не имеет

тенденции к снижению; пациентки с подозрением на внематочную беременность

составляют значительную часть из всех больных гинекологических стационаров

[16, 17, 19, 69]. Данное заболевание все еще является причиной материнской

смертности как в нашей стране, так и за рубежом[46, 71, 104, 153]. Риски для

здоровья женщины при ВБ связаны с возможностью массивного кровотечения и

шока, бесплодием после тубэктомии в 25,1–88,2% наблюдений, спаечным

процессом и повторной трубной беременностью у 2,1-30,0% женщин [44, 52, 80,

82, 93, 94, 138].

Мировым «золотым стандартом» диагностики ВБ является исследование

β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотки крови в

сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого

таза и лапароскопией [4, 10, 17, 80]. Однако, точность диагностики внематочной

беременности все еще не равна 100%. Чувствительность рутинного

ультразвукового исследования в диагностике ТБ колеблется от 63 до 99% по

данным разных авторов [69, 77, 80, 157]. Редкие формы эктопических нидаций

встречаются примерно в 5% наблюдений и характеризуются более высоким

риском для жизни и здоровья женщин [9, 77, 140, 166].

Появляются новые ультразвуковые технологии, а уже имеющиеся, такие,

как допплерография и трехмерная эхография, постоянно улучшаются, приобретая

дополнительные возможности. К одной из новых технологий ультразвуковой

визуализации относится соноэластография. Метод позволяет разграничить

нормальные и патологически ткани, основываясь на их различной жесткости.

Эластография уже нашла применение в диагностике заболеваний печени,

молочных и предстательной желез [91, 114, 115, 124, 125, 150, 158]. Существуют

отдельные отечественные и зарубежные работы по применению метода в

онкогинекологии; количество исследований при других гинекологических

5

заболеваниях мало как в отечественной, так и в зарубежной литературе [83, 89,

102, 123, 135, 176]. Общепринятые рекомендации по применению эластографии в

гинекологии в настоящее время отсутствуют. Трехмерная эхография также не

является рутинным методом диагностики в гинекологии, несмотря на ее

дополнительные возможности. Актуальным является определение места новых

визуальных методов оценки в диагностике эктопических нидаций и

целесообразность их внедрения в алгоритм ультразвукового обследования.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики внематочной беременности с

использованием современных визуальных методов оценки.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность показателей допплерометрии бассейна

маточных артерий в постановке диагноза у пациенток с подозрением на трубную

беременность.

2. Разработать эластографические критерии качественной и количественной

оценки состояния матки, маточных труб и яичников у пациенток с подозрением

на внематочную беременность.

3. Изучить значимость эхографических критериев оценки матки, маточных

труб и яичников в постановке диагноза внематочной беременности при

трехмерной эхографии.

4. Определить место различных визуальных методов оценки

(допплерометрии, трехмерной эхографии, эластографии) в алгоритме диагностики

внематочной беременности.

Научная новизна исследования

Оценены возможности комплексного использования современных

визуальных методов, таких, как соноэластография, допплерометрия и трехмерная

эхография в дифференциальной диагностике трубной беременности.

Проведен сравнительный анализ эластограмм органов малого таза у

пациенток с осложненной беременностью малого срока, с аномальным маточным

кровотечением (АМК) репродуктивного периода и трубной беременностью.

6

Описаны эластографические картины для маточных труб, матки и яичников в

рамках качественного и полуколичественного анализа. Предложена оценка

эластографических данных трубной беременности в зависимости от ее

клинического варианта. Выделено 4 типа шаблонов при прогрессирующей

трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта с образованием

интратубарной гематомы различной степени выраженности, а также при полном

трубном аборте. Доказана информативность определения жесткости маточных

труб с помощью индекса эластичности. Разработан алгоритм проведения

эластографического исследования у пациенток с подозрением на трубную

беременность с учетом информативности расчета эластических свойств матки,

маточных труб и яичников. Впервые описана эластографическая картина

яичниковой беременности и беременности в интерстициальном отделе маточной

трубы.

Изучены возможности различных режимов трехмерной эхографии

(мультипланарная реконструкция, томография, VOCAL, «ниши», omni-view,

сосудистые программы) в дифференциальной диагностике редких форм

эктопических нидаций (яичниковой беременности и беременности в

интерстициальном отделе маточной трубы). Оценены возможности метода в

оценке состояния маточных труб, а также структурных изменений в эндометрии у

пациенток с АМК репродуктивного периода, осложненной маточной

беременностью (МБ) малого срока и трубной беременностью.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования установлено, что эластография

имеет различные качественные и количественные критерии оценки при трубной

беременности в зависимости от ее клинического варианта и может быть

использована для дифференциальной диагностики изменений в маточных трубах.

Обоснован протокол эластографического исследования у пациенток с

подозрением на внематочную беременность, который предполагает ограничить

зону интереса изучением маточных труб. Проведение эластографии других

органов и тканей – миометрия, эндометрия, яичников с целью дифференциальной

7

диагностики у пациенток с подозрением на трубную беременность

малоинформативно и не имеет значимых различий при АМК репродуктивного

периода, трубной и маточной беременности.

Внедрение эластографии и трехмерной эхографии позволяет улучшить

качество визуализации структурных измерений в эндометрии, маточных трубах,

яичниках и повысить точность диагностики внематочной беременности, включая

редкие формы нидаций плодного яйца, тем самым позволяя провести лечение в

кратчайшие сроки и этим снизить риски для жизни и здоровья женщины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Компрессионная эластография является дополнительным методом

обследования, позволяющим уточнить состояние маточных труб у пациенток с

подозрением на внематочную беременность.

2. Использование трехмерной эхографии повышает информативность

стандартного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике

внематочной беременности.

3. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее

эластографию и трехмерную эхографию, повышает точность диагностики ВБ.

4. На современном этапе развития ультразвуковой аппаратуры оценка

количественных параметров допплерометрии в бассейне маточных артерий не

повышает точность диагностики у пациенток с подозрением на трубную

беременность.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических

отделений ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ», ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: IX

Общероссийском семинаре «Репродукивный потенциал России: версии и

контраверсии» (Сочи, 10-13 сентября 2016 года); XVII Всероссийском научно-

образовательном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 27-30 сентября 2016 года); III

Всероссийском конгрессе по визуальной диагностике в акушерстве и гинекологии

8

в рамках форума «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2016 года). Апробация

работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников

кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО

РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, врачей гинекологических

отделений ГБУЗ «ГКБ№31 ДЗМ», ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ от 21 декабря 2017 года,

протокол №6.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 - в

изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Личное участие автора

Автор лично проанализировал существующие источники литературы по

теме исследования, участвовал в разработке цели и задач. УЗИ в режимах 2D/3D,

эластография и эластометрия, допплерометрия в бассейне маточных артерий, а

также анализ, интерпретация данных и их статистическая обработка проведены

самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором

получены лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах печатного текста и состоит из

введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной

литературы, включающего 180 библиографических источников, в том числе 85

отечественных и 95 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 30

таблицами и 85 рисунками.

9

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Клинические аспекты внематочной беременности

По данным литературы, наиболее выраженное увеличение частоты

внематочных беременностей было зарегистрировано за последние 50 лет. Так,

если в 40-х годах XX века она составляла всего 0,003% [32], то к концу XX –

началу XXI века возросла за рубежом до 0,5–1,6% [71, 87, 136] и в нашей стране –

до 0,42–2,0% [9, 17, 19, 20, 55, 61, 71] по отношению к числу всех

зарегистрированных беременностей.

В настоящее время в абсолютных цифрах число внематочных

беременностей в нашей стране остается постоянным, колеблясь в основном в

пределах 45–48 тыс. и составляет 1–12% от числа всех больных

гинекологических стационаров [13, 16, 17, 19, 39, 69].

Эктопическая беременность является причиной каждого девятого случая

материнской смерти и удерживает первое место среди причин смерти в первом

триместре беременности [46, 71, 104].

Смертность при внематочной беременности в 50 раз выше, чем при

артифициальном аборте, в 10 раз выше, чем при самопроизвольных родах [41].

ВБ таит в себе непосредственную опасность для здоровья женщины,

связанной с риском массивного внутреннего кровотечения и шока, бесплодием

после тубэктомии в 25,1–88,2% наблюдений, спаечным процессом и повторной

трубной беременностью у 2,1-30,0% женщин [3, 19, 52, 66, 69, 72, 74, 80, 82, 129].

Научные труды, посвящѐнные трубной беременности в различные годы,

показали, что плодное яйцо чаще всего имплантируется в маточных трубах (95,0-

99,0% всех эктопических нидаций). Чаще всего - в 43,0-92,0% наблюдений –

эктопическая нидация локализуется в ампулярном отделе маточной трубы, на

втором месте находится истмический отдел (13,0-40,0%), на третьем –

фимбриальный отдел (5,0-11,0%), реже всего плодное яйцо (1,1-6,3%)

имплантируется в интерстициальном отделе [1, 3, 9, 18,44, 45,46, 85, 155,160, 172].

10

Kupesic S. (2005), Mayer R.B., et al. (2012), Исмайлова М. К. (2013)

сообщают, что чаще всего ВБ в интерстициальном отделе маточной трубы

встречается после ЭКО, а также после предшествующей тубэктомии.

Другие локализации эктопических нидаций встречаются примерно в 5%

наблюдений, они характеризуются более высоким риском для жизни и здоровья

женщин [9, 77, 160, 166]. Шеечные нидаии составляют менее 1% от всех

эктопических нидаций, а яичниковая и брюшная беременность - 0,1-6,0% и 0,3-

1,1% соответственно [17, 45, 77].

По-прежнему зарубежные и отечественные авторы сходятся во мнении, что,

несмотря на значительный прогресс за последние 20-30 лет, проблема

диагностики и лечения внематочной беременности остается по-прежнему

актуальной [17, 52, 80, 82, 130, 139, 144, 179].

Учитывая тенденции нового времени в расширении органосохраняющих

операций, многие авторы сходятся во мнении о необходимости более ранней

диагностики ВБ [9, 17, 36, 104]. Это позволит минимизировать возможные

осложнения и повысить количество органосохраняющих операций. Это возможно

лишь при отсутствии глубоких морфологических изменений трубы, вызванных

инвазией трофобласта, т.е. до 6 недельного срока [17].

Диагностика остро прервавшейся эктопической беременности,

сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, либо симптомами острого

живота, обычно не вызывает затруднений, однако, так протекает только одно

заболевание из десяти [4, 9]. Сложности в постановке диагноза обычно возникают

у больных с ранними сроками прогрессирующей трубной беременности без

четкой клинической картины заболевания [9, 17]. По количеству диагностических

ошибок ВБ занимает 1 место среди гинекологических заболеваний, поскольку

часто патогномоничные клинические признаки отсутствуют, и течение

заболевания характеризуется как «стертое» в 11,0-89,0% наблюдений [69].Только

у одной из шести пациенток с подозрением на ВБ диагноз подтверждается [37].

Эктопическую нидацию могут симулировать множество гинекологических

заболеваний и состояний: маточная беременность (малого срока,

11

прогрессирующая, неразвивающаяся, полный, неполный самопроизвольный

выкидыш), аномальные маточные кровотечения, функциональные кисты

яичников, сопровождающиеся нарушением менструального цикла, миоматозные

узлы с некрозом/нарушением питания, опухоли яичников, особенно осложненные

разрывом, перекрутом, микроперфорацией, а также различная хирургическая

патология и заболевания других органов и систем [17].

Как известно, основными клиническими проявлениями ВБ является триада

симптомов: задержка менструации, ациклические кровяные выделения из

половых путей и боли в животе [17,45, 69]. Несомненно, что данные анамнеза,

общего и гинекологического исследования иногда позволяют поставить

правильный диагноз, не привлекая другие методы исследования. Однако,

клинические проявления появляются, как правило, уже при нарушенной

эктопической беременности. По данным литературы, при ВБ наиболее высок

уровень ошибочных диагнозов именно на догоспитальном этапе (0,5-41,7%),

когда врачи опираются именно на клиническую картину заболевания. Это

объясняется разнообразием клинических проявлений ВБ, а также в 12–35%

наблюдений атипичными формами течения [39, 45, 71, 83].

Гинекологическое бимануальное исследование, хоть по-прежнему и

является «золотым стандартом» диагностики гинекологических заболеваний,

однако, его чувствительность и специфичность снижается при выраженной

болезненности [69]. По данным Tenore J.L. [2000], вероятность правильной

постановки диагноза при проведении бимануального исследования под

анестезией повышается в 6 раз по сравнению с обычным гинекологическим

осмотром [64]. По данным Хачкурузова С.Г. [2009], данные гинекологического

осмотра при трубном аборте неспецифичны и позволяют заподозрить эту

патологию только в совокупности с данными анамнеза и результатами

тестирования на -ХГч.

1.2 Лабораторные методы диагностики внематочной беременности

После внедрения возможности рутинного использования мочевых тестов на

-ХГч, большие надежды возлагались на повышение точности диагностики.

12

Однако, существует вероятность ложноположительных результатов, (их частота

может достигать 19,0%), а также ложноотрицательных и неоднозначных ответов

(до четверти всех исследований) [4, 17, 79]. Ложноположительная реакция, по

данным Kupesic S. [2005], встречается при наличии протеинурии, гематурии,

тубоовариальных абсцессах, яичниковых опухолях, а также при приеме

некоторых лекарственных препаратов, например, группы транквилизаторов.

Именно поэтому в современном мировом здравоохранении приоритетное

значение в диагностике прогрессирующей ВБ имеет исследование сыворотки

крови на наличие β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в

сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого

таза и лапароскопией [4, 80, 107, 148].

По рекомендациям Королевской коллегии акушеров-гинекологов (RCOG-

2010), для обследования пациенток с подозрением на эктопическую беременность

предложена только концентрация сывороточного -ХГч. Его содержание

информативно при попадании в дифференциальную зону – менее 1000 мМЕ/мл,

что наблюдается в 50% наблюдений. Если концентрация более 1000, выполняют

повторное исследование через 24 часа. При удвоении показателя через 72 часа,

либо при возрастании его на 66% от исходного – возможна маточная

беременность, однако, в 5,8-64,3% при эктопической нидации плодного яйца

также происходит адекватный прирост -ХГч [104]. В тоже время, в 15-25%

наблюдений при медленном нарастании гормона беременность оказывается

маточной [35, 104, 111].

Динамика роста уровня сывороточного -ХГч при жизнеспособной

маточной беременности была впервые описана в 1981 году Kadar N. et al.

Результаты исследования авторов показали, что минимальный прирост уровня

сыворотки крови должен составлять 66% за 48 часов [121]. Barnhart et al., 2004

показали, что минимальный рост -ХГч при жизнеспособной маточной

беременности составляет 24% за 24 часа и 53% за 48 часов. В последнее время

рост -ХГч на 35% в течение 48 часов признан минимальным для

жизнеспособной маточной беременности (Seeber et al., 2006).

13

Zee J. et al. [2014] в своей работе сообщают, что точность диагностики ВБ

при отсутствии ее ультразвуковых признаков повышается при добавлении к

двукратному определению концентрации уровня β-ХГч через 48 часов еще одного

анализа на четвертый, либо седьмой день после первого исследования

(чувствительность выше на 9,3% и 6,7% соответственно).

Из приведенных выше данных следует, что клиническое использование

серийного β-ХГч для диагностики внематочной беременности ограничивается

рядом факторов. Во-первых, его проведение требует дополнительного времени и

откладывает диагностическое решение. Во-вторых, даже серийное его

определение не позволяет строго дифференцировать внематочную и нарушенную

маточную беременность. В-третьих, у некоторого количества больных с

внематочной беременностью имеет место положительный тест удвоения

концентрации β-ХГч, как и при нормальной маточной беременности [10, 17, 99].

Учитывая отсутствие до настоящего времени способа 100% достоверной

диагностики внематочной беременности во всем мире активно продолжают

изучаться биохимические маркеры, которые самостоятельно и/или в сочетании с

другими веществами либо методами исследования могут повысить

чувствительность диагностики данного заболевания [8, 63, 149, 180].

По результатам работы Бурлева В.А., и соавт. [2012], уровень активина А

при маточной и внематочной беременности до 7 недель гестации достоверно не

отличается. Значимые различия были получены только после этого срока - при ВБ

уровень маркера достоверно ниже.

Zou S. et al. [2013] оценивали значимость 17β-эстрадиола (Е2),

прогестерона, тестостерона, β-ХГч, сосудистого эндотелиального фактора роста-а

(VEGF-A), плацентарного фактора роста (PIGF), и ADAM-12 в различных

комбинациях для диагностики ВБ. По их данным, только сочетанное

использование E2/VEGF-A и E2/PIGF является значимым для постановки

диагноза, и может отличить трубную от прогрессирующей маточной

беременности.

14

По данным отечественных специалистов, концентрация прогестерона более

25 нг/мл с точностью 98% позволяет установить факт прогрессирующей маточной

беременности. Концентрация прогестерона менее 5 нг/мл говорит о

неразвивающейся маточной беременности, уровень от 5 до 25 нг/мл не несет

диагностической значимости [35]. Однако, в отечественных клинических

рекомендациях 2017 по внематочной беременности, определение уровня

прогестерона для диагностики ВБ не рекомендовано [10].

Таким образом, по данным исследований в доступной литературе нам не

встретилось ни одного биохимического маркера, имеющего более высокую

чувствительность и специфичность по сравнению с β-ХГч, которым можно было

бы его заменить. Из приведенного выше следует, что диагностика трубной

беременности в настоящее время не может быть основана только на

биохимических исследованиях, даже при их комбинации.

1.3.1 Ультразвуковое исследование

Диагностическая ценность ТВ ультразвукового исследования выше по

сравнению с ТА сканированием, его чувствительность составляет 63-99% по

разным данным [69, 77, 80, 83, 157]. ТВ УЗИ дает возможность обнаружения

маточной беременности на неделю раньше, чем при ТА сканировании [77].

Для диагностики ЭБ существует множество алгоритмов, основанных на

невозможности обнаружить маточную беременность [77]. С появлением

трансвагинального УЗИ с высоким разрешением, диагностика эктопической

беременности стала основываться скорее на визуализации трофобласта вне

полости матки, чем на отсутствии визуализации маточной беременности [46].

Широкий разброс точности ультразвукового метода связан с различным

опытом специалистов, качеством аппаратуры, сроком беременности, а также ее

локализацией [34, 57, 80, 104, 157]. Также на точность ультразвуковой

диагностики влияет наличие факторов, затрудняющих визуализацию и

изменяющих анатомию органов малого таза: наличие у пациентки нарушения

жирового обмена, опухолей, опухолевидных образований матки и яичников,

выраженного спаечного процесса, пневматоза петель кишечника [127].

15

Чувствительность метода зависит также от возможности проведения

динамического ультразвукового исследования. К сожалению, даже

ультразвуковое исследование в динамике, определение хорионического

гонадотропина в сыворотке крови у больных со «стѐртой» клинической картиной

трубной беременности не обладают 100% чувствительностью [69, 83, 157].

В сроках гестации до 5 недель отмечается наибольшее число

ложноотрицательных результатов у пациенток, у которых, в дальнейшем, при

динамических УЗИ, была выявлена ВБ. Требуется, в среднем, 2-3 ультразвуковых

исследования. Чувствительность эхографии в выявлении эктопического плодного

яйца в сроках от 4 до 5 недель в среднем составляет 76,5%, в сроках от 5 до 6

недель – 98,3-98,6% [80].

Исследование, проведенное Shan N., et al. [2014], показало, что частота

диагностических ошибок ультразвукового исследования при трубной

беременности составляет всего 1,4%, при расположении плодного яйца в роге

матки она увеличивается до 42,9%, при имплантации в шейке матки – 37,5%, а

при яичниковой локализации эктопических нидаций частота ошибок диагностики

достигает максимума - 96,6% [157].

Поскольку результаты эхографических исследований неоднозначны, в

рекомендациях RCOG (2010) предложено анализировать их параллельно со

значениями -ХГч. Если показатель достигает 2000 ммоль/л и выше, а плодного

яйца в полости матки все еще нет, следует обоснованно предположить

эктопическую беременность. По утверждению АСЕР (2003), при содержании -

ХГч выше 6500 ммоль/мл ультразвуковая визуализация трубной беременности

возможна всегда [4].

Однако, Ko J.K., et al. [2014] опровергают это утверждение. В своей работе

они приводят интересные данные. В исследование было отобрано 113 пациентов с

подозрением на внематочную беременность (по данным УЗИ, признаки

маточной/внематочной беременности отсутствовали) и уровнем -ХГч выше 1000

мМЕ/мл. Несмотря на отсутствие ультразвуковых признаков, у 20,4% из них

впоследствии была обнаружена прогрессирующая маточная беременность.

16

Максимальный уровень -ХГч был 9083 мМЕ/мл, впоследствии была обнаружена

прогрессирующая маточная беременность тройней. Факторами, затрудняющими

визуализацию плодного яйца у данных пациентов, были: миома матки, аденомиоз,

полипы эндометрия и ожирение.

Эхографические признаки внематочной беременности принято

подразделять на абсолютные и косвенные, или вероятные [21, 69, 77].

Единственным абсолютным дооперационным критерием внематочной

беременности, чувствительность которого приближается к 100%, является

обнаружение по данным УЗИ эктопически расположенного плодного яйца с

живым эмбрионом, сердцебиение которого отлично от материнского. К

сожалению, частота данного признака составляет от 2,2 до 29,1%, более того, он

встречается на сроке гестации не менее 5-6 недель [17, 21, 39, 42, 45, 56, 69, 178].

Также, некоторые исследователи, в том числе Труфанов Г.Е. и соавт.

(2013), отдельно выделяют прямые признаки ВБ. К ним относят: обнаружение

вне полости матки кольца трофобласта толщиной 1,5–4,0 мм. с гипоэхогенной

полостью, с возможной визуализацией внутри эмбриона или желточного мешка.

По данным авторов, частота встречаемости признака составляет от 15,0 до 52,0%

[69, 77], а обнаружить его можно с 4,5 недель беременности.

При отсутствии абсолютных/прямых признаков ВБ проводится поиск

непрямых (или косвенных). В случае отсутствия кровотечения в 14-50%

наблюдений определяется гравидарная гиперплазия эндометрия: М-эхо

становится гиперэхогенным и значительно увеличивается в размерах, достигая

12–25 мм и более [6, 57, 77, 79].

По данным Костыревой Н.А. и соавт. [2010], при трубной беременности по

данным планиметрических и объемных индексов отмечается умеренное

увеличение эндометрия (в 4,5 раза) до 4–5 недель гестации по сравнению с

нормой с последующим прекращением прироста. При физиологической же

беременности наблюдается прирост эндометрия в 15 раз по сравнению с

небеременными женщинами к 4–5 неделям гестации, и далее увеличение его

толщины продолжается.

17

Однако, по данным Мамедовой С.Ш., и соавт. [2014], эхографические

показатели эндометрия при прогрессирующей трубной беременности достоверно

не отличались от аналогичных параметров небеременной матки.

В случае кровотечения толщина М-эхо не превышает 6–7 мм, либо полость

матки может быть расширена жидкостным содержимым со сгустками крови и/или

фрагментами отторгающегося эндометрия (10-61% наблюдений) [36, 45, 77]. Этот

признак не может способствовать улучшению диагностики данного заболевания.

В 8-20% наблюдений в полости матки визуализируется ложное плодное

яйцо, появление которого обусловлено децидуальной реакцией эндометрия, либо

скоплением крови с фрагментами отслоившегося эндометрия [20, 45, 77].

Наличие в полости матки плодного яйца также не исключает наличие

внематочной беременности на 100%, т.к. в естественном цикле сочетание

маточной и внематочной беременности встречается 1 на 4000-50000

беременностей, при использовании ВРТ процентное соотношение внематочных

беременностей возрастает [22, 31, 33, 38, 46, 77, 177]. Данное сочетание в

отечественной и зарубежной литературе называется гетеротопической

беременностью.

Увеличение размеров матки отмечается у 20-30% пациенток, признак

учитывается при отсутствии у пациентки патологии миометрия (миомы,

аденомиоза и т.д.) [17, 39, 45].

При обследовании области придатков можно выявить образование

неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами [68, 77, 104].

Одним из частых сонографических проявлений трубной беременности является

перитубарная гематома (встречаемость 40-60%) округлой либо овальной формы

максимально до 50 мм. с четкими, ровными контурами неоднородной структуры

[36, 69, 77]. У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяется

желтое тело в яичнике, из них в 85% наблюдений с ипсилатеральной стороны

относительно пораженной трубы [77].

Имитировать эхографическую картину внематочной беременности могут:

петля кишечника, киста желтого тела с кровоизлиянием, фолликулярный аппарат

18

яичника, гидросальпинкс, тубоовариальное образование, опухоли яичников,

особенно осложненные, гематосальпинкс (в том числе вследствие рефлюкса

менструальной крови при самопроизвольном аборте, альгодисменорее) и т.д. [21,

27].

Важным фактором наличия ВБ является наличие гемоперитонеума, а также

степень его выраженности: в 7,5-83,0% наблюдений при ВБ в позадиматочном

пространстве визуализируется свободная жидкость, отдельные аморфные

эхосигналы - сгустки крови [17, 20, 45, 69, 77].

До 20% пациенток на момент УЗИ могут не иметь ни одного из выше

перечисленных признаков [9, 45, 77].

По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является

эктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, так

как она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что

нередко имитирует маточную беременность [9, 92, 152, 157]. Наши коллеги

сообщают о высоком проценте гистерэктомий в данном случае – более 40%.

Ультразвуковыми признаками беременности в интерстициальном отделе

маточной трубы являются: «пустая» полость матки, плодное яйцо расположено

отдельно, латеральнее 1 см от края полости матки, истончение миометрия в

данной области [9, 78, 86, 140].

Наиболее информативным является наличие «интерстициальной линии»,

впервые описанной в 1991 Ackerman T.E. et al. Чувствительность признака

составляет 80%, специфичность 98% [86]. Дифференциальная диагностика чаще

всего проводится с маточной беременностью, расположенной в маточном углу,

особенно это сложно при аномалиях развития мюллеровых протоков [140]. Также,

миоматозные узлы небольших размеров, расположенные в области маточных

углов, могут симулировать беременность этой локализации, особенно при

нарушении питания [40, 119].

При яичниковой беременности важным эхографическим признаком

является наличие образования в области придатков матки в сочетании с

отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на

19

беременность, при более детальном обследовании иногда в структуре

увеличенного яичника возможна визуализация плодного яйца [67]. Зачастую

диагноз при яичниковой беременности устанавливается только

интраоперационно, а иногда лишь по данным гистологического исследования

[145]. Четыре классических диагностических операционных критерия

Шпигельберга О. (1873) яичниковой беременности включают в себя: интактную

маточную трубу со стороны поражения; плодное яйцо в структуре яичника;

яичник с плодным яйцом соединен с маткой собственной связкой яичника;

яичниковая ткань является стенкой плодовместилища. Одним из факторов риска

яичниковой беременности являются оперативные вмешательства на органах

малого таза [2, 75].

Из приведенного выше следует, что, несмотря на высокую диагностическую

значимость ультразвукового исследования, его точность не достигает 100% и не

гарантирует постановки правильного диагноза. Это требует привлечения

дополнительных методов исследования.

1.3.2 Допплерография

За короткий период в арсенале методики появилась возможность не только

серошкального сканирования, но и изучения сосудистого русла с использованием

допплерографии.

Данные по использованию трансвагинальной допплерографии в

диагностике внематочной беременности противоречивы. Большинство

исследователей в своих работах пишут, что допплерография позволяет повысить

чувствительность метода за счет визуализации множественных локусов

низкорезистентного кровотока в проекции эктопического трофобласта - от 0,36 до

0,46 [35, 77]. Также особенностями кровотока является выраженная яркость

цветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность кровотока, их

хаотичная разбросанность в пределах зоны образования придатков матки. Это

позволяет четко дифференцировать зону внематочной беременности с тканью

яичника и желтым телом [39, 77]. Чувствительность трансвагинальной эхографии

20

с допплерометрией колеблется от 73 до 96%, специфичность от 87 до 100% по

данным разных авторов [77, 128].

Золотым стандартом допплерографической диагностики ВБ, описанным

еще в 90-х гг. ХХ века Kurjak A, et al. [1990], является визуализация так

называемого «сосудистого кольца», в проекции локализованного в трубе

плодного яйца. Этот же симптом в литературе встречается под названием «кольцо

огня», его визуализация возможна при сроке гестации более 5 недель [77, 128].

По данным Савельевой Г.М. и соавт. [2015], при ИР менее 0,6 в базальных и

спиральных сосудах с 97% положительной прогностической ценностью

предсказательного результата и 51% отрицательной можно утверждать, что имеет

место нарушенная маточная беременность.

При беременности в интерстициальном отделе маточной трубы при ЦДК

определяется выраженная васкуляризация трофобласта. В месте расположения

плодного яйца регистрируется кровоток с высокой скоростью и низким

сопротивлением; к сожалению, при нарушении питания в миоматозном узле этой

локализации также может регистрироваться низкорезистентный кровоток [40].

УЗИ-критериями шеечной беременности являются: отсутствие

беременности в полости матки, бочкообразно расширенная шейка матки, наличие

плодного яйца/тканей плаценты в цервикальном канале, закрытый внутренний

зев, также при прогрессирующей шеечной беременности отмечают сердцебиение

эмбриона, при допплеровском исследовании наблюдается высокая

васкуляризация перитрофобластической области [77]. Допплерография

способствует дифференциальной диагностике с абортом в ходу/неполным

самопроизвольным выкидышем, а также позволяет более точно определить место

имплантации плодного яйца, т.к. оно будет расположено ниже уровня маточных

артерий, находящихся выше области внутреннего зева [77, 104, 171].

Для диагностики яичниковой беременности также в обязательном порядке

используется ультразвуковая диагностика с допплерографией, а также

исследование -ХГч в динамике, однако, точность далека от 100% [77].

21

Несмотря на множество работ по использованию количественных

характеристик, допплерометрии для улучшения диагностики ВБ в настоящее

время в клинической практике широко используются только качественные ее

параметры. Цифровые же показатели так и не нашли широкого применения за

последние 20-25 лет [99]. Метод допплерографии не несет самостоятельной

значимости в диагностике ВБ, его продолжают использовать только как

дополнение к обычному ультразвуковому исследованию в В-режиме.

1.3.3 Трехмерная ультразвуковая диагностика

Для повышения информативности ультразвукового исследования все шире

стали использовать компьютерные технологии, появились новые многочастотные

и широкополосные датчики, дающие возможность получить высококачественное

изображение. Таким образом, при использовании новейших технологий, данные,

полученные при УЗИ, становятся все более приближенными по информативности

к КТ и МРТ. Это дает надежду на повышение точности диагностики [6].

В настоящее время развитие медицинских технологий идет по пути

улучшения визуализации за счет использования объемных изображений, с

изучением особенностей васкуляризации при этом [25, 96].

3D УЗИ позволяет повысить информативность диагностики за счет более

полной и детальной оценки структуры и топографии эндо- и миометрия [25].

Также 3D УЗИ дает дополнительную информацию при различных аномалиях

развития матки, которые особенно трудно диагностировать во время

беременности [96]. Этот метод также помогает в диагностике беременности в

рудиментарном маточном роге.

Особенно актуально использование 3D УЗИ при сложной топографической

анатомии полости матки [25]. Чувствительность метода при различных аномалиях

мюллеровых протоков составила 100% по данным исследования, проведенного

Есиповой И.А. и соавт. [2015], благодаря возможностям использования

различных режимов визуализации.

Kupesic S. еще в 2005 году в своей работе показал, что 3D УЗИ помогает

отличить маточную беременность малого срока от ложного плодного яйца. Также

22

есть работы, показывающие улучшение качества диагностики внематочной

беременности, особенно ранних сроков - до 6 недель аменореи [151]. 3D-

эхография способствует ранней диагностике ВБ у пациенток с ее

асимптоматичными формами [9, 151].

Костырева Н.А. [2010] в своем исследовании использовала метод объемной

реконструкции при «сомнительных» результатах УЗИ в двумерном режиме. По ее

данным точность диагностики ВБ с использованием количественных показателей

допплерометрии и 3D УЗИ повысилась до 93,1% по сравнению с 64,4% в

серошкальном режиме. При использовании трехмерной эхографии исследователи

наиболее часто визуализировали плодное яйцо в ампулярном отделе маточной

трубы. В перешейке плодное яйцо выявили у 22,2% пациенток, в воронке трубы -

также у 22,2% обследованных. У 33,3% пациенток с прогрессирующей трубной и

яичниковой беременностью в режиме трехмерной реконструкции в просвете

жидкостного компонента определялось эхоплотное включение, напоминающее

эмбрион. Трубный аборт трехмерная реконструкция выявила у 66,7% (р<0,05)

пациенток. Ультразвуковой признак симптом «кольца» при 3/4D был выявлен у

22,2% женщин с прогрессирующей трубной беременностью, признак симптома

«двойного кольца» при трубном аборте визуализируется аналогично В-режиму у

33,3% женщин с признаками начинающегося трубного аборта.

По данным Seol H.J., [2012], при брюшной беременности 3D УЗИ не дает

дополнительной информации, либо ее может быть недостаточно для правильной и

своевременной постановки диагноза.

По данным различных авторов, при подозрении на интерстициальную

трубную беременность использование трехмерной эхографии дает

дополнительные возможности, способствуя более ранней диагностике, повышая

чувствительность и специфичность [77, 86, 118]. Также метод уточняет

расположение плодного яйца относительно полости матки и маточных сосудов и

помогает определиться с доступом и объемом оперативного вмешательства

наряду с МРТ [96, 108].

23

По данным Науменко А.А. [2012], использование 3/4D УЗИ с определением

показателей объемного кровотока повышает точность предоперационной

диагностики интерстициальной локализации плодного яйца до 94,1%; шеечной –

до 100%. При яичниковой беременности ультразвуковая диагностика по данным

исследователя малоинформативна.

3/4D-УЗИ зарекомендовало себя как высокоинформативный метод

диагностики, однако, до сих пор не отработаны эхографические критерии

внематочной беременности, что делает актуальным изучение данной проблемы.

1.4 Эластография

Доказано, что жесткость тканей маточной трубы при имплантации в ней

плодного яйца значительно меняется [78]. Помочь обнаружить это может

относительно новый метод – соноэластография, также называемая

«ультразвуковой пальпацией». Она позволяет в режиме реального времени, in

vivo, определить степень упругости тканей организма.

В настоящее время активно изучаются возможности эластографии в

диагностике заболеваний поверхностно расположенных органов – молочной,

щитовидной железы. Проводится уточнение качества обследования печени,

предстательной железы. Исследования ведутся в США, Германии, Франции,

Японии, Корее, Китае и других странах [65, 91, 105, 124, 134, 147], а также данной

областью активно занимаются отечественные специалисты [11, 47, 49, 59].

Термин «эластография» (от лат. elasticus — «упругий» и греч. γράφω —

«пишу») был предложен в 1991 году Jonathan Ophir – профессором из техасского

университета США. Это наука о создании неинвазивных изображений

механических характеристик тканей. Данный метод основан на качественном и

количественном анализе упругости тканей с помощью модуля (показателя)

упругости Юнга [145, 146].

В клинической практике эластографию можно сопоставить с пальпацией

органов. Основным преимуществом метода является отсутствие субъективной

оценки, появляется возможность объективного измерения жесткости тканей.

24

Соноэластография (СЭГ) – это совокупность технологий формирования

ультразвукового изображения, позволяющая качественно и количественно

отображать механические свойства тканей.

Эластичность описывает упругие свойства материала независимо от формы

и размеров исследуемого образца. Модуль Юнга (или модуль эластичности)

является мерой жесткости/эластичности данного материала. Он определяется как

соотношение прилагаемого давления к полученной относительной деформации.

Модуль Юнга может быть рассчитан двумя способами: Е = σ/ε или Е = 3 ρ С². В

соответствие с этими уравнениями эластография подразделяется на два вида. В

первом, основанном на уравнении Е =σ/ε, упругость определяется отношением

величины компрессии (или прилагаемого давления) (σ) к относительной

деформации столбика ткани (ε), называемой стрейном (напряжением). Этот

вариант называют «компрессионной эластографией» или иногда «стрейновой

эластографией». Второе уравнение Е = 3ρ С² позволяет вычислить модуль Юнга

(Е) через скорость распространения сдвиговой волны (С) в веществе (ρ —

плотность вещества). Этот вариант носит название эластографии сдвиговой

волны.

Таким образом, существует два основных способа получения

эластографических изображений: статический и динамический. Статическое

давление исследователь создает самостоятельно методом «свободной руки» [145,

146]. Динамическое давление создается в автоматическом режиме

ультразвуковым датчиком посредством механической вибрации либо создания

мощного импульса ультразвукового луча [145, 146].

Lerner R.M. и Parker K.J. [1988] впервые опубликовали свои результаты

оценки эластичности тканей, используя динамическую эластографию. Sandrin L.

et al. [2003], Павлов Ч.С. и соавт.[2008], Kircheis G. et al. [2012] посвятили свои

работы диагностике заболеваний печени с помощью эластографии. Bai M. et al.

[2012], Kim M.Y. et al. [2013] изучали молочные железы. Поморцев А.В. и соавт.

[2011], Gu J. et al. [2012] диагностировали заболевания щитовидной железы.

25

Также проводились исследования других органов и тканей в норме и на фоне

патологических процессов.

Статические методы эластографии – strain elastography (SE) оценивают

деформацию тканей, которая, как уже было упомянуто, возникает вследствие

механического давления датчиком [145, 146] Изображение на эластограмме

является результатом анализа двух эхограмм – до и после сжатия. Технология

эластографии позволила оценивать сравнительные величины смещения

(деформации) отдельных участков исследуемой области после однократного

сдавливания с последующим отображением результатов в реальном масштабе

времени на мониторе ультразвукового сканера в виде оттенков серой шкалы либо

с помощью цветового кодирования [145, 146]. Несмотря на то, что сообщения о

первых теоретических предпосылках эластографии появились в начале 80-х

годов, первые результаты клинического применения данной методики были

опубликованы только в 90-х годах ХХ века [Lerner R.M. и Parker K.J. 1988,

Cespedes I., Ophir J.M. et al. 1997].

Вначале статическая эластография, так же, как и динамическая, нашла

применение в диагностике патологии молочной железы [116, 162, 174, 175]. По

мере совершенствования данная технология стала использоваться для

дифференциальной диагностики заболеваний предстательной и щитовидной

желез [70, 131], при исследовании опухолей печени [143, 174].

В работах зарубежных исследователей по определению эластичности шейки

матки во время беременности показана высокая воспроизводимось эластографии

[110, 112, 164]. Метод был успешно использован рядом исследователей в

диагностике преждевременных родов, обследовании плаценты и индукции родов

[122, 133, 164, 165]. Эластографии при гинекологических заболеваниях

посвящены единичные работы зарубежных и отечественных авторов [7, 11, 28, 81,

84, 113, 120, 169, 170].

В доступной литературе первая работа, посвященная количественной

эластографии в гинекологии, принадлежит американским ученым. Hobson М.A. et

al. [2007], исследовали эластичность тканей у 19 пациенток с миомой матки,

26

одной – с аденомиозом, и у трех с полипами эндометрия. Миомы имели

повышенную жесткость по сравнению с неизмененным миометрием, а полипы

эндометрия были более эластичными относительно стенки матки.

Митьков В.В., Хуако С.А. и соавт. [2012, 2013] с помощью количественной

эластографии обследовали 226 пациенток с неизмененным миометрием, миомой

матки и аденомиозом. По результатам исследования применение эластометрии в

сочетании с В-режимом повышает точность ультразвуковой диагностики

аденомиоза на 30% (с 63,3% до 93,3%). Также, по результатам исследования

миометрия ex vivo, жесткость в лейомиомах и узлах аденомиоза различна в

зависимости от наличия или отсутствия отека и гиалиноза, а также от степени

выраженности аденомиоза, что может быть использовано в практике.

Stoelinga B. et al. [2014] также были предприняты попытки улучшения

диагностики миомы матки и аденомиоза с помощью качественной эластографии.

Было обследовано 218 женщин, данные эластографии сравнивались с

результатами МРТ и гистологического исследования. Полученные результаты

показывают сходную эффективность эластографии и МРТ. Чувствительность

диагностики аденомиоза с помощью эластографии не на 100% совпадает с

результатами гистологического исследования.

Корейские ученые в своей работе [Kim E.B. et al. 2014] сообщают, что с

помощью эластографии можно повысить точность диагностики рака маточных

труб. Китайские ученые Xie M., Zhang X. et al. [2013] обнаружили, что с помощью

эластографии можно повысить диагностику рака яичников. Также Xie M. et al.

[2013] в своей работе показали, что с помощью эластографии можно более точно

определись границы поражения эндометриозом послеоперационного рубца по

сравнению с УЗИ и МРТ.

Общепризнанной классификации эластографических изображений в

настоящее время не существует. Одна из популярных классификаций

эластографических изображений разработана для молочных желез и включает в

себя шесть основных типов эластограмм (Рисунок 1).

27

Рисунок 1. Базовая классификация эластограмм (Itoh A., Ueno E.) Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным

образованиям, четвертый и пятый типы – к злокачественным. Отдельно выделяют

трехслойный тип, характерный для структур с жидкостью. Данное изображение

формируется в результате эластографического артефакта. Т.к. жидкость в кистах

отражает незначительное количество эхо-сигналов, смещение пикселей в центре

кисты приравнивается к нулю, т.е. картируется зеленым цветом. Область над

верхней стенкой кисты окрашивается в синий цвет, т.к. имеет низкую

способность к деформации, область над нижней стенкой, наоборот, более

эластична и окрашивается в красный цвет. Данный артефакт называется BGR (т.е.

Blue-Green-Red).

В 2007 году данная классификация была модифицирована итальянскими

исследователями: был исключен 3 тип эластограмм в связи с редкой его

встречаемостью (Рисунок 2).

Рисунок 2. Классификация эластограмм, модифицированная в 2007 году. Первые три типа эластограмм данные исследователи также относят к

доброкачественным образованиям, последние два – к злокачественным [28].

После получения качественной эластограммы исследуемых тканей можно

произвести расчет коэффициента деформации (strain ratio). Он рассчитывается как

отношение эластичности одних тканей относительно других, является величиной

относительной и не имеет единиц измерения. По данным Hoop H. et al. [1995],

Cho N. et al. [2010], данный коэффициент для доброкачественных изменений

молочной железы был менее или равен 4,3. Превышение данного значения было

характерно для злокачественных образований.

28

Чуркина С.О. и соавт. [2008, 2011] сделали первую в нашей стране попытку

адаптации данной классификации эластографических изображений для

гинекологии (Рисунок 3).

Рисунок 3. Модифицированная для гинекологии классификация эластограмм (Чуркина

С.О. и соавторы). Авторами обследовано 292 пациентки с различной гинекологической

патологией. Выделено 6 эластографических типов. I тип характерен для

жидкостных образований. Прямой тип отражает наличие серозной жидкости, он

наблюдается при функциональных кистах в 54%, серозных цистаденомах (24%), а

также таким образом выглядят фолликулы более 5 мм в диаметре. «Обратный»

тип визуализируется при геморрагическом содержимом – им картируются кисты

желтого тела (46%) и эндометриоидные кисты (87%). Ко II типу отнесены все

структуры нормальной эластичности, картирующиеся зеленым цветом. В 94% так

картируется пристеночный компонент папиллярных цистаденом, 40% зрелых

тератом, 100% гиперпластических процессов эндометрия, 89% миоматозных

узлов, 100% аденомиоза. Данный тип, по мнению автора, достоверно (р<0,001)

соответствует доброкачественному процессу. III тип представлен множеством

хаотично расположенных участков синего, красного, желтого и зеленого цветов и

формируется в случае артефактного изображения. Так, по данным авторов,

выглядела муцинозная цистаденома. IV тип описан термином «голубой глаз» и

характеризуется наличием структуры синего цвета в центральной части,

окаймленной вокруг мягким двухцветным ободком (зеленым и красным). По

данным автора, данный тип эластограммы выявляется при внематочной

беременности в 100% наблюдений (19 пациенток) и при исследовании желтого

тела в 82%. V тип отражает жесткие структуры синего цвета с единичными

29

эластичными включениями зеленого, встречается при злокачественных опухолях

(12% наблюдений рака яичников и шейки матки), цистаденофиброме (в 75%

наблюдений) и при фиброме матки (24%).

Следовательно, научный интерес в применении эластографии ограничен

исследованием шейки матки во время беременности. В гинекологии предпочтение

отдается изучению эластических свойств тканей при онкологических

заболеваниях репродуктивной сферы, а также диагностике миоматозных узлов,

аденомиоза, яичниковых образований. Применению эластографии в ургентной

гинекологии посвящены единичные работы, общепринятая точка зрения по

поводу области применения метода, а также его информативности на настоящий

момент отсутствует. В доступной литературе присутствуют единичные

публикации, посвященные диагностике внематочной беременности. Все это

делает обоснованным проведение дальнейших изысканий в этом направлении.

Таким образом, в арсенале диагностических методик в гинекологии

появились новые визуальные методы оценки, такие, как УЗИ с допплерографией,

3/4D-эхография, а также эластография. Проведенный анализ доступной

литературы показал, что в ургентных состояниях и, в частности, в

диагностическом алгоритме внематочной беременности, данные методики в

полном объеме не используются. Это делает обоснованным изучение

диагностической значимости данных видов обследований и возможностей их

использования в повседневной практике.

30

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

Настоящая работа выполнена за период с 2012 по 2016 гг. в

гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического

факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе Городской

клинической больницы №31 г. Департамента здравоохранения г. Москвы.

Согласно поставленной цели и задачам нами про- и ретроспективно было

обследовано 205 пациенток репродуктивного возраста, поступивших в ГКБ№31 с

жалобами на кровяные выделения из половых путей, боли в нижних отделах

живота, задержку менструации/нарушение менструального цикла. Критериями

включения были: репродуктивный возраст, подозрение на внематочную

беременность, незаинтересованность в беременности. С учетом нозологии

выявленных гинекологических заболеваний все больные были распределены на 3

группы.

В I группу вошло 65 пациенток с эктопической беременностью. У 59 из

них плодное яйцо было локализовано в маточной трубе: 52 в ампулярном отделе и

7 – в истмическом. У 7 (11,9%) пациенток была выявлена прогрессирующая

трубная беременность, у остальных 52 (88,1%) трубная беременность была

нарушена по типу трубного аборта. У 38 (64,4%) пациенток эктопическая нидация

локализовалась в правой маточной трубе, у 21 (35,6%) в левой. Также в I группу

включено 6 пациенток с редкими формами эктопических нидаций: 1 - в

интерстициальном отделе маточной трубы, 2 - в культе ранее удаленной маточной

трубы; 3 пациентки с яичниковой беременностью, одна - с прогрессирующей, две

– прервавшейся по типу разрыва яичника.

Во II группу было включено 75 пациенток с осложненной маточной

беременностью.

В III группу вошло 65 пациенток с аномальным маточным кровотечением

репродуктивного периода.

31

Критериями исключения из исследования являлись: использование ВМК,

гормональных контрацептивов (в течение 6 месяцев), роды (в течение последнего

года), аборты (в течение последних 6 месяцев), гемодинамическая

нестабильность, опущение/выпадение внутренних половых органов, острые

воспалительные заболевания органов малого таза. Данные допплерометрии и

объемных показателей матки у пациенток с миомой матки и аденомиозом в

общих подсчетах не учитывались. Эластометрия мио- и эндометрия у пациенток с

миомой, аденомиозом, рубцами на матке не производилась.

IV группу (контрольную) составили 30 здоровых женщин. Критерии

включения: репродуктивный возраст, а также отсутствие гинекологической

патологии. Группа была сформирована с целью изучения нормальной

эластографической картины миометрия, эндометрия и яичников, показателей

допплерометрии маточных сосудов, объемов матки и эндометрия. Пациентки

имели нормальный менструальный цикл и спонтанную овуляцию.

Возраст обследованных больных колебался от 18 до 43 лет, составляя 29,0

(25,0;33,0) лет (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту

Возраст

Группы обследованных пациентов I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Всего

(n-235) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

18-25 14 21,5 14 18,7 27 41,5 7 23,3 62 26,3 26-30 17 26,1 31 41,3 21 32,3 14 46,7 83 35,3 31-35 20 30,8 16 21,3 8 12,3 6 20,0 50 21,3 36-40 10 15,4 10 13,3 4 6,2 3 10,0 27 11,5 > 41 4 6,2 4 5,4 5 7,7 0 - 13 5,6

Наибольшее количество пациенток (35,3%) находилось в возрасте от 26 до

30 лет. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту (р>0,0083).

При поступлении все пациентки предъявляли жалобы, их характер

представлен в таблице 2. Основной жалобой пациенток была задержка

менструации (79,5%) В первой группе сроки задержки варьировались до 8 до 74

дней, во второй группе от 3 до 47 дней, в третьей группе от 2 до 90 дней.

32

Таблица 2.

Распределение больных в группах с учетом жалоб

Жалобы на момент

поступления

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Боли в нижних отделах живота:

55 84,6 58 77,3 37 56,9 150 73,2

тянущие 54 83,1 54 72,0 35 53,8 143 69,8 острые 1 1,5 4 5,3 2 3,1 7 3,4 с иррадиацией 4 6,2 1 1,3 1 1,5 6 2,9 Кровяные выделения из половых путей: 50 76,9 55 73,3 45 69,2 150 73,2

скудные 38 58,4 46 61,3 28 43,1 112 54,7 умеренные 10 15,4 7 9,3 16 24,6 33 16,1 обильные 2 3,1 2 2,7 1 1,5 5 2,4 Задержка менструации, дней 58 89,2 72 96,0 33 50,8 163 79,5

1-7 2 3,1 13 17,3 6 9,2 21 10,2 8-14 27 41,5 29 38,7 5 7,7 61 29,6 15-21 16 24,6 16 21,3 4 6,2 36 17,6 >22 13 20,0 10 13,3 12 18,5 35 17,1 Др. нарушения МЦ 7 10,8 3 4,0 32 49,2 42 20,5 аномальный характер предыдущей mensis

5 7,7 3 4,0 15 23,1 23 11,2

метроррагия 2 3,1 - - 17 26,1 19 9,3 Сроки задержки менструации у пациенток с трубной и осложненной

маточной беременностью достоверно не отличались (р>0,05).

Жалобы кровяные выделения из половых путей предъявляло 73,2%

пациенток. Обильные выделения из половых путей со сгустками были только у

2,4% обследованных, у остальных пациенток выделения носили скудный (54,7%)

и умеренный (16,1%) характер.

На боли в нижних отделах живота жаловалось 73,2% обследованных. Чаще

(61,0%) характер болевого синдрома был незначительным. Боли с иррадиацией в

прямую кишку, в ногу отмечали всего 2,9% пациенток.

При трубной беременности на тянущие боли в нижних отделах живота

жаловалось подавляющее число пациентов - 47 (79,7%), из них только 8 (13,6%)

33

могли указать сторону преимущественной их локализации стороны нидации

плодного яйца, также одна пациентка отмечала боли с контралатеральной

стороны. 3 (5,1%) пациентов также жаловались на иррадиацию болей в задний

проход, в ногу. Только у одной пациентки регистрировались резкие боли в

нижних отделах живота со стороны поражения с иррадиацией. Из приведенных

данных видно, что в подавляющем большинстве наблюдений (86,4%) анализ

характера болевого синдрома не способствовал определению локализации

эктопического плодного яйца.

В таблице 3 представлен характер менструальной функции обследованных

больных.

Таблица 3.

Характер менструальной функции обследованных больных

Характер менструальной

функции

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205) IV

(n-30) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Менархе раннее 1 1,5 1 1,3 - - 2 1,0 - - своевременное 64 98,5 73 97,3 64 98,5 201 98,0 30 100 позднее - - 1 1,3 1 1,3 2 1,0 - - Характер mensis скудные 0 0 0 0 1 1,5 1 0,5 - - умеренные 60 92,3 71 94,7 58 89,2 189 92,2 26 86,7 обильные 5 7,7 4 5,3 6 9,2 15 7,3 4 13,3 Регулярность регулярные 64 98,5 71 94,7 57 87,7 192 93,7 30 100 нерегулярные 1 1,5 4 5,3 8 12,3 13 6,3 - - Болезненность 19 29,2 16 24,6 12 18,5 47 22,9 9 30,0

Изучение данных таблицы 3 показало, что для подавляющего большинства

больных, поступивших в стационар (98,0%) было характерно своевременное

менархе. Менструации, в основном (92,2%), носили умеренный характер.

Изменение менструального цикла по типу альгодисменореи отмечали менее

четверти (22,9%) обследованных.

Анализ репродуктивной функции обследованных больных представлен в

Таблице 4.

34

Таблица 4.

Репродуктивная функция пациенток в группах сравнения

Репродуктивная функция

Группы обследованных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Беременности*: 0 21 32,3 23 30,7 37 56,9 10 33,3 1 19 29,2 20 26,6 13 20,0 8 26,7 2 15 23,1 15 20,0 5 7,7 7 23,3 ≥3 10 15,4 17 22,7 10 15,4 5 16,7 Роды: 0 29 44,6 40 53,3 40 61,5 16 53,3 1 30 46,2 25 33,3 16 24,7 10 33,3 2 5 7,7 8 10,7 6 9,2 3 10,0 ≥3 1 1,5 2 2,7 3 4,6 1 3,4 Аборты: Артифициальные 17 26,2 32 42,7 11 16,9 12 40,0 1 9 13,9 21 28,0 8 12,3 8 26,7 ≥2 8 12,3 11 14,7 3 4,6 4 13,3- самопроизвольные 6 9,3 11 14,7 4 6,2 2 6,7 1 4 6,2 9 12,0 4 6,2 2 6,7 ≥2 2 3,1 2 2,7 0 0 - - ВБ в анамнезе 7 10,8 7 9,3 4 6,2 - -

Примечание: количество беременностей не учитывает причин настоящей госпитализации.

У подавляющего большинства пациенток в анамнезе присутствовали

беременности (60,5%), родами они завершились менее чем у половины

обследованных (46,8%). У трети (32,3%) пациенток с эктопической нидацией

данная беременность была первой. Количество беременностей и родов в группах

было сопоставимым (критерий Хи-квадрат, р>0,05).

Произведен анализ гинекологического анамнеза пациенток, который

показал, что большинство обследованных имеют (либо перенесли в прошлом)

различные гинекологические заболевания (Таблица 5). У пациенток I группы в

анамнезе отмечался более высокий процент внематочных беременностей (10,8%),

воспалительных заболеваний органов малого таза (12,3%), а также был выше

процент гинекологической заболеваемости. Спаечный процесс в малом тазу в

первой группе выявлен у каждой четвертой пациентки (24,6%), в других группах

– в 2,7 и 3,1% соответственно.

35

Таблица 5.

Характер гинекологических заболеваний обследованных больных

Гинекологические заболевания

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Сальпингоофорит 8 12,3 2 2,7 2 3,1 - - Спаечный процесс в малом тазу 16 24,6 2 2,7 2 3,1 2 6,7

Патология эндометрия* 2 3,1 2 2,7 2 3,1 4 13,3 Заболевания шейки матки**

15 23,1 10 13,3 9 13,8 8 26,7

Опухоли и кисты яичников***

6 9,2 2 2,7 7 10,8 - -

АМК репрод. периода (в анамнезе)

2 3,1 1 1,3 5 7,7 - -

Миома матки 7 10,8 7 9,3 2 3,1 - - Генитальный эндометриоз ****

5 7,7 2 2,7 2 3,1 - -

ВБ в анамнезе 7 10,8 7 9,3 4 6,2 - - Гидатиды маточных труб 5 7,7 2 2,7 2 3,1 2 6,7 Итого 73 112 37 49,3 37 56,9 16 53,3

Примечание:*-железистые, железисто-фиброзные полипы эндометрия; **-эктопия шейки матки, лейкоплакия, эктропион шейки матки; ***-эндометриоидные кисты яичников, зрелые тератомы, цистаденомы; ****-аденомиоз, наружный эндометриоз.

Частота ИППП в анамнезе у пациенток с маточной и внематочной

беременностью была сопоставима (Таблица 6) .

Таблица 6.

Инфекции, передающиеся половым путем у обследованных больных

ИППП

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Гонорея 2 3,1 1 1,3 - - - - Хламидиоз 2 3,1 1 1,3 - - 1 3,3 Трихомониаз 1 1,5 1 1,3 - - - - Сифилис - - 1 1,3 - - - - ВПЧ 2 3,1 3 4,0 3 4,6 3 10,0 Микст-инфекция* 2 3,1 1 1,3 - - - - Итого: 7 10,8 8 10,7 3 4,6 4 13,3

Примечание:*- сочетание гонореи и хламидиоза у одной пациентки в первой и второй группе, трихомониаза и ВПЧ у одной пациентки в первой группе.

36

Частота перенесенных операций на органах брюшной полости у пациенток

с маточной и внематочной беременностью была сопоставима (Таблица 7).

Таблица 7.

Операции на органах брюшной полости у обследованных больных

Оперативные вмешательства

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Аппендэктомия 3 4,6 4 5,3 4 6,2 1 3,3

лапароскопия 2 3,1 - - 3 4,6 1 3,3 лапаротомия 1 1,5 4 5,3 1 1,5 - -

12 (5,1%) пациенток перенесли ранее аппендэктомию лапароскопическим и

лапаротомическим доступами. Операции на органах малого таза перенесли 48,3%

больных (Таблица 8).

Таблица 8.

Оперативные вмешательства на органах малого таза в обследованных группах

Оперативные вмешательства

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Абс

. % Абс. % Абс. % Абс. %

Лапароскопия тубэктомия 4* 6,2 3 4,0 2 3,1 - - милкинг - - 1 1,3 - - - - сальпингоовариолизис 2 3,1 2 2,7 - - - - Лапаротомия кесарево сечение 8** 12,3 9** 12,0 - - - - миомэктомия - - 3 4,0 - - - - тубэктомия 3 4,6 3 4,0 2 3,1 - - кистэктомия - - 2*** 2,7 2 3,1 - - Внутриматочные вмешательства гистероскопия, РДВ, полипэктомия

2 3,1 2 2,7 2 3,1 4 13,3

инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки

21 32,3 31 41,3 14 21,5 - -

Лечение шейки матки 9 13,8 8 10,7 5 7,7 2 6,7 Примечание:*у одной с иссечением маточного угла (беременность в интерстициальном

отделе маточной трубы); **-у одной дважды; ***-у одной двусторонняя.

37

Из прочих оперативных вмешательств: в I группе одна пациентка

перенесла удаление кисты уретры, одна – сегментарную резекцию правой

молочной железы по поводу фиброаденомы; во II группе одной пациентке

произведено удаление липомы правой голени, у одной удален левый надпочечник

в связи с его аденомой; в III группе одна пациентка перенесла пластику бедренной

грыжи справа, одна – удаление копчиковой кисты. Какой-либо закономерности

при анализе перенесенных оперативных вмешательств нами выявлено не было.

Экстрагенитальная патология пациенток представлена в Таблице 9.

Наиболее частой патологией были заболевания мочевыделительной системы

(мочекаменная болезнь, острый цистит в анамнезе, хронический пиелонефрит вне

обострения) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит,

желчнокаменная болезнь), на которые указывало 8,5% обследованных.

Таблица 9.

Экстрагенитальная патология обследованных пациенток

Заболевания

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Дыхательной системы* 3 4,6 - - 1 1,5 - - Сердечно-сосудистой системы**

2 3,1 - - - - - -

Желудочно-кишечного тракта******

5 7,7 3 4 4 6,2 4 13,3

Мочевыделительной системы***

4 6,2 7 9,3 8 12,3 1 3,3

Эндокринологическая патология****

- - 1 1,3 1 1,5 - -

Молочных желез***** 2 3,1 - - 1 1,5 - - Нарушение жирового обмена

3 4,6 2 2,7 1 1,5 1 3,3

Анемия 7 10,8 3 4,0 3 4,6 - - Др. заболевания******* 3 4,6 - - 1 1,5 - -

Примечание:*-хронический бронхит, бронхиальная астма; **-синусовая аритмия; ***-мочекаменная болезнь, острый цистит в анамнезе, хронический пиелонефрит вне обострения, нефроптоз справа; ****-сахарный диабет 1 типа, аутоимунный тиреоидит; *****- фиброаденома молочной железы; ******-хронический гастродуоденит, желчнокаменная болезнь, носитель гепатита В, С; *******-системная склеродермия (1 в III гр.), экзема (2 в I гр.), псориаз (1 в I гр.).

38

Железодефицитная анемия легкой степени выявлена нами у 6,3% из 205

обследованных пациенток с подозрением на внематочную беременность. Чаще

всего она наблюдалась в группе пациенток с внематочной беременностью

(Таблица 9). Уровень гемоглобина пациенток с анемией колебался от 92 до 118

г/л. У остальных обследованных уровень гемоглобина и другие показатели

красной крови находились в пределах нормы на протяжении всего времени

пребывания в стационаре.

Индекс массы тела в группах обследованных достоверно не различался,

составляя 23,0 (21,0;25,39) кг/м2 при трубной беременности, 21,80 (20,0;25,26)

кг/м2 при маточной беременности, 22,0 (19,26;24,68) кг/м2 при аномальном

маточном кровотечении репродуктивного периода и 22,57 (20,81;25,28) кг/м2 в

контрольной группе (р>0,0083).

Таким образом, пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту,

количеству беременностей и родов.

2.2 Методы обследования

В нашем исследовании комплекс диагностических и лечебных

мероприятий включал в себя:

I. общеклиническое обследование:

-комплексное физикальное и гинекологическое обследование с подробным

сбором анамнеза;

-клинико-лабораторное обследование, в том числе иммуноферментное

определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГч) в

сыворотке крови, при необходимости – неоднократное;

II. УЗИ органов малого таза, которое включало в себя:

- стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием

цветового допплеровского картирования;

- допплерометрию сосудов матки;

- 3D УЗИ, 3D УЗИ с энергетической допплерометрией;

-соноэластографию.

III. Инвазивные методы обследования:

39

-диагностическую лапароскопию;

-диагностическое выскабливание слизистой матки, в т. ч. под контролем

гистероскопии;

-гистологическое исследование удаленных макропрепаратов и соскобов.

При лапароскопии и гистероскопии использовалось эндоскопическое

оборудование фирмы Karl Storz (Германия).

Ультразвуковое исследование производилось на аппаратах Voluson 730

Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия), Toshiba Aplio MX (Toshiba Medical Systems

Europe B.V.), и Logiq E9 (GE Healthcare, Systems, США), оснащенных

трансвагинальными датчиками с возможностью 3D/4D-сканирования с частотой

3,3-10,0, 3,5–12,0 и 4,0-9,0 МГц соответственно. Соноэластография была

выполнена с использованием трансвагинального датчика на аппарате Logiq E9

(GE Healthcare, Systems, США) с использованием конвексного трансвагинального

датчика с частотой 4,0–9,0 МГц. Получение и анализ результатов дополнительных

методов ультразвуковой диагностики (допплерометрии, трехмерной эхографии и

эластографии), расчет численных показателей производился в режиме «off-line».

Все исследования записывались в память приборов и обрабатывались в

отсутствие пациента, время дополнительного ультразвукового обследования

составляло менее 5 минут.

2.2.1 Стандартное УЗИ в В-режиме

На первом этапе выполнялось стандартное УЗИ в режиме серой шкалы.

Последовательно проводилось изучение тела и шейки матки, яичников, маточных

труб (при условии их визуализации), параметральной клетчатки, мочевого

пузыря. Оценивалось наличие и количество жидкости в малом тазу и ее характер.

Изучалась структура перечисленных органов и тканей, их контуры и размеры.

При обследовании тела матки производилась оценка наружного контура

матки, эхогенность миометрия, его однородность, толщина передней/задней

стенки матки. Измерялись размеры матки по общепринятой методике в двух

взаимно перпендикулярных плоскостях. После этого оценивалась полость матки,

наличие/отсутствие ее деформации, измерялась толщина М-эхо, а также его

40

структура. В дальнейшем оценивалась также площадь эндометрия, для этого

использовался продольный срез тела матки, являющийся оптимальным для

измерения М-эхо. При наличии плодного яйца в полости матки также изучались

его размеры и структура.

2.2.2 Допплерометрия

Цветовое и энергетическое допплеровское картирование (ЦДК и ЭК) были

выполнены у 149 больных. При заинтересованности пациентки в беременности и

наличии плодного яйца в полости матки допплерометрия не производилась.

При допплерометрии осуществлялся качественный анализ, а также подсчѐт

количественных параметров. Предварительно для повышения качества

исследования нами производились общепризнанные классические настройки.

Оценивалась васкуляризация эндо- и миометрия. Последовательно исследовались

показатели кровотока правой, левой маточной артерии, аркуатных радиальных и

базальных артерий по передней, задней стенке матки и в дне.

Кривые скорости кровотока записывались в память прибора, дальнейший

их анализ производился в режиме «off-line». Изучались уголнезависимые

характеристики: пульсационный индекс (ПИ, PI), индекс резистентности (ИР, IR),

систоло-диастолическое отношение (СДО, S/D), а также максимальная

систолическая и конечная диастолическая скорость (Vmax, и Vmin

соответственно, см/сек), усредненная по времени максимальная скорость

кровотока (TAMAX) (Рисунок 4).

Рисунок 4. А. - Параметры кривой скорости кровотока в левой маточной артерии, полученные с помощью трассировки в ручном режиме. Б-Г. Схематично представлена методика регистрации кровотока последовательно в а.arcuata (Б), a. radialis (В), a.basalis (Г).

41

2.2.3 Эластография

Для оценки эластичности миометрия, эндометрия, маточных труб и

яичников использовалась компрессионная эластография. Метод основан на

сравнительном анализе жесткости тканей в зоне, ограниченной окном опроса

(ROI – region of interest). Выбор исследуемой области производился с учетом

данных В-режима. При активизации эластографии экран разделялся на 2 части.

Левая представляла собой стандартный В-режим, правая – соноэластограмму

исследуемой области, наложенную на изображение в серой шкале (Рисунок 5).

Для получения корректных эластограмм использовалась следующая методика:

предварительно датчик устанавливался перпендикулярно зоне интереса без

компрессии тканей; достигался хороший акустический контакт и качественная

визуализация в В-режиме; проводилась легкая однотипная ритмичная компрессия

зоны интереса; ткани смещались с минимальной амплитудой; во время

исследования проводился непрерывный контроль качества с помощью

индикатора, расположенного в левом верхнем углу эластографического

изображения (Рисунок 5); данные записывались в память прибора в виде клипов и

статических изображений; в дальнейшем производился отбор кадров с

оптимальной визуализацией зоны интереса и максимальной бальной оценкой

качества эластограмм.

Б.

Рисунок 5. Пример эластограммы. Параметры сканирования расположены в верхнем правом углу. Индикатор контроля качества вверху между изображением в В-режиме и эластограммой. А - эластограмма правосторонней трубной беременности, прервавшаяся по типу трубного аборта. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

Мы избегали избыточной компрессии исследуемой области. После выбора

оптимальных кадров производился их качественный и количественный анализ в

отсутствие пациента. При качественной оценке соноэластограмм учитывались

стабильные участки высокой и низкой жесткости. На Рисунке 5 приведен пример

42

эластограммы. Отображаются цветовая карта/индикатор режима эластографии,

изображение выводится в сдвоенном режиме, параметры визуализации

отображены в правой верхней части экрана.

В выбранной палитре степень жесткости тканей кодируется различными

цветами в палитре от синего (максимум жесткости) к зеленому (средняя

сжимаемость тканей), желтому и красному цветам (мягкие ткани) (Рисунок 5).

Для удобства представления нами разработано краткое буквенное

обозначение для каждого цветового шаблона, заключенное в квадратные скобки.

Первая большая буква соответствует доминирующему цвету фона. Маленькие

буквы кодируют цвет вкраплений, они расположены в порядке уменьшения их

количества. При наличии двух- и трехцветных шаблонов порядок цветов в них

обозначен заглавными буквами в направлении распространения ультразвуковой

волны. Наличие ободка мы обозначали знаком «круглая скобка», следующим

сразу за большой буквой, обозначающей его цвет. При апоплексии основной цвет

фона также кодировался большой буквой, наличие включений звездчатой формы

обозначалось знаком «звездочка», после него следовало обозначение

доминирующего цвета, в направлении от периферии к центру. Примеры

буквенных обозначений приведены подробно в соответствующей главе. На

рисунке 5 представлен шаблон [СгГ)З)]: в месте нидации плодного яйца в трубе

образовавшаяся интратубарная гематома кодировалась как жесткая синим цветом

с голубыми вкраплениями. По периферии маточной трубы визуализировалась

кайма голубого, а вокруг - эластичный ободок зеленого цвета.

При количественной оценке эластограмм рассчитывался индекс

эластичности (ИЭ) (Elasticity index). Он может принимать численное значение от

0 до 6, позволяет проводить относительную, «полуколичественную» оценку и не

соответствует абсолютным значениям жесткости в кРа. Для расчета ИЭ в ручном

режиме выделялись области округлой формы (чаще), либо окружности (реже,

учитывая сложные контуры исследуемых объектов) (Рисунок 6). На сопряженной

эластограмме аналогичная область выделения появлялась автоматически, после

чего контролировалась правильность обводки. При эластометрии маточных труб

43

учитывалось полученное наибольшее значение жесткости. При эластометрии

матки нами рассчитаны показатели индекса эластичности для матки в целом (т.е.

соответствующие и эндо- и миометрию); отдельно вычислялся индекс

эластичности эндометрия, а также их соотношение.

Рисунок 6. Пример расчета индекса эластичности правой маточной трубы, визуализируемой в типичном месте, при трубной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.

Измерялся ИЭ яичника в целом (строма яичника, фолликулы, желтое тело),

а также показатель рассчитывался отдельно для желтого тела. Учитывались

средние показатели. При регистрации двух- и трехслойных шаблонов

эластометрия не производилась. Расчет индекса эластичности позволял дать более

точную оценку степени упругости/жесткости ткани по сравнению с описанием

при помощи цветовых терминов. Эластография выполнена у 96 пациенток: у 81 с

подозрением на внематочную беременность и у 15 здоровых женщин

репродуктивного возраста.

2.2.4 Трехмерная эхография

После проведенного исследования в 2D-режиме, проводилось 3D-

сканирование с ЭД. Получение объемного изображения осуществлялось с

использованием трехмерного трансвагинального датчика на аппаратах Logiq E9

(GE Medical Systems, США) и Toshiba Aplio MX (Toshiba Medical Systems Europe

B.V.). Вся информация записывалась в память прибора, обработка данных

производилась «off-line». 3D УЗИ выполнено нами у 136 пациенток. Для

повышения качества забираемого объема информации перед 3Д-сканированием

нами производились предварительные настройки: выбиралась зона интереса и

плоскость сканирования (при исследовании матки - сагиттальная, либо

поперечная плоскость); подбиралось оптимальное положение зоны фокуса,

выбиралась минимально возможная по размерам «контрольная рамка

44

сканирования»; устанавливалась частота повторения импульсов, а также уровень

усиления сигнала; угол сканирования в нашем исследовании составлял 90-120°;

скорость сканирования подбиралась согласно исследуемому объекту. Нами

использовалась следующие режимы трехмерной визуализации: режим

мультипланарной реконструкции, при котором исследуемая область отображалась

в трех взаимоперпендикулярных плоскостях; режим поверхностного

сканирования; томографический режим. Оценка строения сосудистого русла

производилась в режимах ангиографии и ―glass-body‖ (Рисунок 7А).

А. Б. Рисунок 7. Трехмерная эхография. А. Кровоснабжение маточной трубы с плодным

яйцом. Режим ―glass-body‖. Стрелкой указано плодное яйцо. Б. TUI 4x4. ВБ, желтое тело. Режим ультразвуковой томографии - TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)

или Multi View сопоставим с КТ и МРТ. Толщина срезов в данном исследовании

задавалась от 0,5 до 2,5 мм. Использованы режимы отображения срезов 3х3 и

4х4). На контрольном изображении в виде сплошных линий указываются срезы,

которые отображаются в настоящий момент (Рисунок 7Б).

При помощи программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis)

мы определяли объем матки и эндометрия (V³) в ручном режиме (Manual).

Изображение увеличивали до тех пор, пока матка не занимала практически весь

экран монитора. Угол построения задавался в 120°. С помощью параметра

Rotation Step ("Шаг вращения") выбиралось количество контурных плоскостей,

шаг вращения составлял от 15 до 30º, что позволяло создать от 6 до 12

плоскостей. Далее следовала ручная обводка контуров, после чего оценивалась

точность измерений, при необходимости контур изображения редактировался с

помощью Edit Contour для обеспечения наибольшей точности (Рисунок 8).

45

Рисунок 8. Определение объема эндометрия в режиме VOCAL Таким образом, объем исследования в группах составил 1249, из них 616

представлено различными ультразвуковыми методиками, структура

произведенных методов обследования представлена в Таблицах 10, 11.

Таблица 10.

Методы диагностики в группах сравнения

Виды обследования

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Гинекол. обследование 65 100 75 100 65 100 205 100 β-ХГч в сыворотке крови -из них серийное иссл-е

51 78,5 63 84,0 45 69,2 159 77,6 31 47,7 51 68,0 1 1,5 83 40,5

Диагностическое выскабливание слизистой матки

6 9,2 43 66,2 13 20,0 62 30,2

Диагностическая ЛСК 65* 100 19 29,2 3 4,6 87 42,4 Гистероскопия 2 3,1 6 8,0 13 20,0 21 10,2 Гистологическое исс-е 65 100 25 33,3 14 21,5 104 50,7 Итого 254 - 231 - 153 - 633 -

Примечание: *- у 4 пациентов лапароскопия проведена дважды.

Таблица 11.

Ультразвуковые методы обследования в группах сравнения

Виды обследования

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Всего

(n-235) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

2D УЗИ+ДГ 65 100 75 100 65 100 30 100 235 100 Допплерометрия 37 56,9 49 65,3 48 73,8 15 50 149 63,4 3D УЗИ ± ЭД 50 76,9 35 46,7 36 55,3 15 50 136 57,9 Соноэластография 32 49,2 28 37,3 21 32,3 15 50 96 40,9 Итого 184 - 187 - 170 - 90 - 616 -

46

Результаты мочевого теста на беременность на момент поступления были

известны у 105 (51,21%) больных. Результаты подробно представлены в Таблице

12. Данные приведены без учета фирмы-производителя тест-систем.

Таблица 12.

Мочевой тест на беременность в группах на момент обследования

Результат тестирования

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % положительный 29 44,6 43 57,3 4 6,2 76 37,1 слабоположительный 3 4,6 5 6,7 - - 8 3,9 отрицательный 6 9,2 1 1,3 14 21,5 21 10,2 Всего 38 58,5 49 65,3 18 27,7 105 51,2

При анализе данных Таблицы 12 нами выявлено: частота истинно

положительных результатов мочевых тестов при внематочной беременности

составила 76,31%, сомнительных результатов 7,89%, ложноотрицательных

результатов 20,69%. При осложненной маточной беременности частота истинно

положительных результатов мочевых тестов при составила 87,76%, сомнительных

результатов 11,63%, ложноотрицательных результатов 2,04%. При аномальном

маточном кровотечении репродуктивного периода истинно отрицательные

результаты теста были получены в 77,78% наблюдений, сомнительные результаты

отсутствовали, ложноположительные результаты присутствовали у 22,22%

обследованных. Следовательно, результаты мочевых тестов у пациенток с

подозрением на внематочную беременность давали ложную информацию у

каждой четвертой обследованной. С результатами амбулаторно проведенного

исследования крови на -ХГч поступило 17 (26,2%) пациенток первой и 12

(16,0%) пациентов второй группы, в третьей группе исследование не проводилось

(Таблица 13). На момент проведения ультразвукового исследования уровень -

ХГч был неизвестен у 80 (39,0%) пациенток: у 34 (52,3%) пациенток первой, у 26

(34,7%) второй и у 20 (30,8%) третьей группы. В 1 группе уровень -ХГч крови

более 5000 мМЕ/мл был выявлен у 2 пациенток с яичниковой беременностью, 1 с

47

беременностью в интерстициальном отделе маточной трубы и 1 с

прогрессирующей трубной беременностью.

Таблица 13.

Распределение больных в группах с учетом уровня -ХГч на момент

ультразвукового обследования

Уровень -ХГч на момент

обследования, мМЕ/мл

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 0 - - - - 44 67,7 44 21,5 1-50 3 4,6 10 13,3 1 1,5 14 6,8 51-100 7 10,8 6 8,0 - - 13 6,3 101-200 6 9,2 7 9,3 - - 13 6,3 201-500 6 9,2 10 13,3 - - 16 7,8 501-1000 1 1,5 6 8,0 - - 7 3,4 1001-2000 2 3,1 4 5,3 - - 6 2,9

2001-5000 2 3,1 5 6,7 - - 8 3,9 >5000 4 4,6 1 1,3 - - 5 2,4 Всего 31 47,7 49 65,3 45 69,2 126 61,5 Исследование не проводилось

34 52,3 26 34,7 20 30,8 80 39,0

Уровень -ХГч крови от 1000 до 5000 мМЕ/мл был выявлен у 4 пациенток

с прогрессирующей трубной беременностью. У 23 (40,0%) пациенток с трубной

беременностью уровень -ХГч крови попадал в дискриминационную зону,

составляя менее 1000 мМЕ/мл, у 34 (52,3%) показатели гормонального

тестирования были неизвестны на момент принятия решения об оперативном

вмешательстве.

Во 2 группе уровень -ХГч крови более 1000 мМЕ/мл был выявлен у 10

(13,3%) пациенток, из них у 7 была неразвивающаяся маточная беременность.

2.3. Методы лечения

Методы лечения, использованные у обследованных больных, представлены

в таблице 14. Конверсия доступа (с лапароскопии на лапаротомию) произведена у

одной пациентки с беременностью в интерстициальном отделе маточной трубы в

связи с большими размерами плодовместилища.

48

Таблица 14.

Использованные методы лечения

Методы лечения

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205) Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

Консервативная терапия* - - 26 34,7 52 80,0 78 38,0 Оперативная ЛСК 64 98,5 - - - - 64 31,2 Тубэктомия 52 80,0 - - - - 52 25,4 Туботомия 2 3,1 - - - - 2 1,0 иссечение маточного угла±тубэктомия

2 3,1 - - - - 2 1,0

milking 5 7,7 - - - - 5 2,4 резекция яичника 3 4,6 - - - - 3 1,5 Лапаротомия, иссечение маточного угла

1 1,5 - - - - 1 0,5

Внутриматочные вмешательства

6 9,2 49** 65,3 13 20,0 68 33,2

инструментальное удаление плодного яйца (остатков), выскабливание слизистой матки

- - 47 62,7 - - 47 22,9

РДВ слизистой матки 6 9,2 2 2,7 13 20,0 21 10,2 Итого: 71 109,2 75 100 65 100 211 102,9

Примечание:*-гемостатическая, антибактериальная, противоспалительная терапия;**-из них 19 под контролем ЛСК, 6 под контролем гистероскопии.

Объем кровопотери у подавляющего большинства больных с трубной

беременностью (88,1%) не превышал 100 мл, данные представлены в Таблице 15.

Таблица 15.

Объем кровопотери у пациенток с трубной беременностью

Объем кровопотери, мл.

Трубная беременность, n-59 Редкие формы ВБ, n-6 Абс. % Абс. %

20-100 52 88,1 3 50,0 100-250 6 10,3 2 33,3 600-950 1 1,6 1 16,7

2.4 Статистическая обработка материала

Статистический анализ проводился с помощью критерия Краскела–

Уоллиса (α=0,05), U-теста Манна-Уитни (α=0,0033, 0,0083 0,005 с учетом

поправки Бонферрони для попарных сравнений) и критерия Вилкоксона (α=0,05)

в пакетах компьютерных программ Statistica 7.0, IBM SPSS Statistics 21 и

49

Microsoft Excel 2016. Данные представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентиля,

минимального и максимального значения. Для сравнения групп по качественным

признакам использовался критерий Хи-квадрат с критическим уровнем

значимости 0,05. Оценка точности диагностического теста и эффективности

прогноза осуществлялась при помощи анализа ROC-кривых.

2.5 Дизайн исследования

Дизайн исследования представлен на Рисунке 9.

Рисунок 9. Дизайн исследования.

50

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

(результаты собственных исследований)

3.1 Допплерометрия сосудов бассейна маточных артерий в диагностике

трубной беременности

Для определения значимости показателей кровотока в диагностике

внематочной беременности цветовое и энергетическое допплеровское

картирование (ЦДК и ЭК) было выполнено у 149 пациенток (IV группы): с

трубной беременностью (I группа, n-37); с нарушенной маточной беременностью

(II группа, n-49); с АМК репродуктивного периода - (III группа, n-48); здоровые

женщины репродуктивного возраста во 2 фазе МЦ - (IV контрольная группа, n-

15). Наряду с качественным анализом допплерограмм подсчитывались

количественные параметры: пульсационный индекс, индекс резистентности,

систоло-диастолическое отношение, а также максимальная систолическая,

конечная диастолическая и усредненная по времени максимальная скорости

кровотока. Допплерометрия произведена во всех сосудах бассейна маточных

артерий. В маточных артериях учитывались средние показатели справа и слева.

Статистический анализ проводился с помощью критерия Краскела–Уоллиса

(α=0,05), U-теста Манна-Уитни (α=0,0083 с учетом поправки Бонферрони).

Таблица 16.

Выявляемость сосудов бассейна маточных артерий в группах сравнения

Группа сосуды

I (n-37)

II (n-49)

III (n-48)

IV (n-15)

маточные 100% 100% 100% 100% аркуатные 100% 100% 100% 100% радиальные 64,9% 75,5% 75,0% 100,0% базальные 27,0% 32,7% 64,6% 93,3%

Определение кривых скоростей кровотока в маточных и аркуатных

артериях было возможно у всех пациенток, у большинства также был изучен

кровоток в радиальных артериях (Таблица 16). Наибольшие сложности в детекции

низкоскоростного кровотока в базальных артериях были отмечены нами при

трубной беременности (определены менее, чем у половины обследованных

(45,5%) с подозрением на внематочную беременность).

51

Данные в Таблицах 17-21 представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля

(первая строка) и минимального-максимального значения (вторая строка). Анализ

скоростей кровотока бассейна маточных артерий в группах сравнения

представлен в Таблицах 17, 18

Таблица 17.

Максимальная систолическая скорость кровотока в бассейне маточных

артерий в группах сравнения, (см/c)

Группа Артерия

I (n-37)

II (n-49)

III (n-48)

IV (n-15)

Маточные артерии

35,9[30,7;43,7] (13,5-64,9)

р3=0,033

34,0[24,8;47,0] (16,6-70,9)

29,1[23,5;42,5] (11,2-56,9)

32,1[29,2;36,2] (24,8-42,8)

Аркуатные артерии

14,9[10,2;20,1] (1,5-34,9)

14,4[10,7;19,3] (4,8-71,7)

13,4[10,0;16,8] (4,8-25,7)

13,7[12,9;16,9] (7,5-20,8)

Радиальные артерии

13,3[10,0;17,2] (4,1-28,0)

13,9[8,4;18,2] (5,4-26,1) p3=0,048

10,7[6,7;15,1] (3,2-22,1)

11,8[7,7;14,2] (4,1-15,5)

Базальные артерии

9,2[6,4;16,0] (5,6-32,5) p4=0,031

8,8[6,8;12,5] (1,7-27,3) p4=0,025

8,0[6,8;10,4] (4,0-22,9)

5,2[4,8;6,4] (2,8-16,6)

Примечание: р3 - достоверность различий по сравнению с III группой (АМК

репродуктивного периода); р4 – достоверность различий по сравнению с IV группой. Таблица 18.

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока сосудов

бассейна маточных артерий в группах сравнения, (см/c)

Группа Артерия

I (n-37)

II (n-49)

III (n-48)

IV (n-15)

Маточные артерии

14,7[12,0;17,4] (6,9-25,5)

14,0[9,6;17,5] (4,6-37,6)

11,0[9,2;21,0] (4,3-26,4)

13,3[11,8;14,5] (8,8-14,9)

Аркуатные артерии

8,0[6,0;9,8] (4,3-23,4)

8,9[6,1;11,5] (4,7-24,8)

6,8[5,5;9,3] (3,8-13,5)

8,3[5,9;10,5] (4,0-13,4)

Радиальные артерии

8,2[6,1;10,7] (4,3-17,1)

8,2[5,7;10,8] (2,3-17,1)

7,4[5,1;10,1] (3,2-12,6)

7,3[4,0;8,7] (2,4-10,0)

Базальные артерии

6,7[4,9;10,6] (3,2-18,6) p4=0,015

7,5[4,4;12,2] (3,6-20,3) p4=0,011

6,2[6,1;11,5] (4,7-8,5) p4=0,021

3,0[2,4;5,6] (1,3-7,8)

Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с I группой; р2 - достоверность

различий по сравнению со II группой; р3 - достоверность различий по сравнению с III группой; р4 – достоверность различий по сравнению с IV группой.

52

Расчет систоло-диастолического соотношения с целью дифференциальной

диагностики трубной беременности нецелесообразен ввиду отсутствия

достоверных различий (Таблицы 19).

Таблица 19.

Систоло-диастолическое отношение в сосудах бассейна маточных артерий

в группах сравнения

Группа Артерия

I (n-37)

II (n-49)

III (n-48)

IV (n-15)

Маточные артерии

5,40[4,11;8,20] (2,70-15,21)

5,61[4,11;7,30] (3,11-20,10)

6,11[4,10;7,71] (3,10-13,10)

4,80[2,41;6,80] (2,30-7,80)

Аркуатные артерии

3,40[2,77;4,19] (2,00-10,60)

3,26[2,55;4,30] (1,81-9,33)

3,20 [2,61;3,70] (1,81-9,20)

2,95[2,71;3,58] (2,20-3,85)

Радиальные артерии

2,88[2,60;3,62] (1,70-6,31)

2,97[2,45;3,80] (1,59-8,80)

3,40[2,51;4,61] (1,61-9,21)

2,67[2,23;3,31] (2,20-3,85)

Базальные артерии

2,40[2,20;3,00] (1,60-5,00)

2,20[1,89;2,83] (1,35-4,00)

р4=0,041

2,51[2,21;3,01] (1,51-6,71)

2,59[2,39;3,05] (2,21-4,10)

Примечание: р4 – достоверность различий по сравнению с IV (контрольной) группой. Нами также не выявлено достоверных различий значения индекса

резистентности в зависимости от наличия беременности и локализации плодного

яйца. Подробно данные представлены в Таблице 20.

Таблица 20.

Индекс резистентности сосудов бассейна маточных артерий в группах сравнения

Группа Артерия

I (n-37)

II (n-49)

III (n-48)

IV (n-15)

Маточные артерии

0,80[0,76;0,87] (0,63-0,94)

0,80[0,76;0,85] (0,65-0,91)

р3=0,044

0,84[0,76;0,88] (0,64-0,94)

0,82[0,76;0,85] (0,74-0,87)

Аркуатные артерии

0,70[0,64;0,76] (0,40-0,94)

0,66[0,62;0,78] (0,46-0,93)

0,68[0,61;0,75] (0,44-0,90)

0,63[0,61;0,72] (0,58-0,81)

Радиальные артерии

0,65[0,60;0,70] (0,50-0,84)

0,70[0,58;0,75] (0,36-0,87)

0,71[0,62;0,78] (0,35-0,93)

0,62[0,58;0,70] (0,55-0,74)

Базальные артерии

0,59[0,55;0,71] (0,49-0,80) р2=0,063

0,54[0,45;0,62] (0,26-0,75)

р4=0,048

0,63[0,62;0,78] (0,33-0,85)

0,60[0,58;0,67] (0,55-0,77)

Примечание: р3 - достоверность различий по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); р4 – достоверность различий по сравнению с IV (контрольной) группой.

53

При исследовании кровотока в маточных, аркуатных и радиальных

артериях достоверных различий в значении пульсационного индекса нами

выявлено не было (Таблица 21).

В базальных артериях ПИ при трубной беременности был в 1,36 раза выше

по сравнению с его уровнем при маточной беременности, однако, выявленная

разница была недостоверна (р=0,09). Регистрация кровотока на уровне базальных

артерий вызвала у нас наибольшие сложности (зарегистрирован у 27,0%

пациенток с трубной беременностью и 32,7% с маточной беременностью), что

привело к малому количеству наблюдений.

Таблица 21.

Пульсационный индекс бассейна маточных артерий в группах сравнения

Группа Артерии

I (n-37)

II (n-49)

III (n-48)

IV (n-15)

Маточные артерии

2,13[1,78;2,44] (1,44-3,07)

р2=0,099

2,07[1,70;2,48] (1,13-3,37)

р4=0,028

2,36[1,73;3,09] (1,31-3,70)

р2=0,066

2,14[1,60;2,42] (1,55-2,63)

Аркуатные артерии

1,44[1,10;1,62] (0,81-2,34)

р2=0,072

1,22[1,02;1,51] (0,69-2,36)

1,34[0,99;1,65] (0,67-3,19)

1,07[0,98;1,45] (0,95-2,09)

Радиальные артерии

1,22[0,95;1,60] (0,60-2,69)

1,25[1,01;1,49] (0,44-2,31)

1,26[0,87;1,56] (0,51-5,63)

1,02[0,95;1,39] (0,77-1,42)

Базальные артерии

1,09[0,87;1,41] (0,72-2,01)

р2=0,09

0,80[0,64;1,11] (0,35-1,47) р4=0,0099

1,11[0,81;1,22] (0,78-1,48)

1,02[1,01;1,23] (0,94-1,65)

Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с I группой; р2 - достоверность различий по сравнению со II группой; р4 – достоверность различий по сравнению с IV группой.

С целью оценки точности диагностического теста определения ПИ на

уровне базальных артерий в дифференциальной диагностике трубной и маточной

беременности и эффективности прогноза нами проведен анализ ROC-кривых

(Рисунок 10). Площадь под ROC-кривой (AUC) для ПИ составила 0,73. По

общепринятой градации, если площадь под ROC-кривой составляет 0,9–1,0, то

информативность признака отличная, 0,8-0,9 очень хорошая, 0,7-0,8 хорошая, 0,6-

0,7 средняя, 0,5-0,6 неудовлетворительная. При значении ПИ 0,945

чувствительность признака в диагностике трубной беременности составила 75,0%

(95% ДИ 50-90), специфичность 70,0% (95% ДИ 48-86).

54

Таким образом, предположить локализацию плодного яйца можно только

при измерении пульсационного индекса на уровне базальных артерий. При

трубной беременности его значение будет выше по сравнению с маточной

беременностью, однако, использование данного индекса ограничено сложностью

обнаружения кровотока в малых сосудах. Повышение скоростей кровотока при

наличии беременности любой локализации выявлено нами уже на уровне

маточных артерий, однако, разница была недостоверной. Также проведение

допплерометрии ограничено у пациенток с беременностью малого срока.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что исследование параметров

кровотока в бассейне маточных артерий с целью дифференциальной диагностики

является малоинформативным.

3.2 Эластография. Критерии диагностики

Нами обследовано 15 пациенток репродуктивного возраста с двухфазным

менструальным циклом, не имеющих гинекологических заболеваний, а также

эластография произведена у 81 пациентки, поступившей в ГКБ 31 с жалобами на

кровяные выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота, задержку

менструации. С учетом выявленных гинекологических заболеваний все больные

были распределены на 3 группы.

При оценке качественных характеристик соноэластограмм нами

учитывались стабильные участки различной жесткости. В выбранной цветовой

карте степень упругости тканей кодируется различными цветами в палитре от

Рисунок 10. ROC-анализ. Пульсационный индекс на уровне базальных артерий у

пациенток с трубной и маточной беременностью.

55

синего цвета (максимум жесткости) к зеленому, желтому (средняя эластичность

тканей) и красному цвету (мягкие ткани).

При количественном анализе нами рассчитывался индекс эластичности

(ИЭ) Е (Elasticity index). Данные представлены в виде медианы, [25;75 центиля] и

(минимального-максимального значения).

3.2.1 Эластография. Критерии диагностики у здоровых женщин

Для определения нормальной эластографической картины матки, яичников

и маточных труб исследование произведено 15 пациенткам репродуктивного

возраста с двухфазным менструальным циклом, без гинекологических

заболеваний. В 1 фазу менструального цикла (МЦ) исследование произведено у 8

пациенток, во 2 фазу - у 10. Нами отмечена равномерная окраска мио- и

эндометрия у обследованных здоровых женщин вне зависимости от фазы

менструального цикла. При эластографии миометрия в 1 фазу МЦ у 5 (62,5%)

пациенток основным цветом был зеленый. На основном фоне визуализировались

вкрапления синего цвета – шаблон [Зс]. У остальных 37,5% пациенток основным

цветом был синий с вкраплениями зеленого цвета [Сз]. Эндометрий в фазу

пролиферации у 5 (62,5%) пациенток также кодировался преимущественно

зеленым цветом – шаблон [З]. У 3 (37,5%) пациенток на основном зеленом фоне

также присутствовали вкрапления желтого цвета – шаблон [Зж]. У 8 пациенток

(80,0%) во вторую фазу МЦ миометрий кодировался эластичным зеленым типом с

вкраплениями синего – шаблон [Зс] (Рисунок 11).

Б.

В.

Рисунок 11. А - Эластограмма матки во вторую фазу менструального цикла у пациентки группы контроля. Б –шаблон для миометрия. В –шаблон для эндометрия.

У остальных обследованных (20,0%) основным фоном для миометрия был

синий с множеством зеленых включений – шаблон [Сз]. Эндометрий в фазу

секреции также отображался эластичным зеленым цветом, у 3 (30,0%) пациенток

56

на основном фоне также отмечались включения желтого цвета – шаблон [Зж], у 7

(70,0%) - вкрапления и желтого и красного цветов – шаблон [Зжк].

Нами не выявлено различий в эластичности миометрия в 1 и 2 фазу

менструального цикла по данным качественного анализа. Границы эндо- и

миометрия четко прослеживались во всех наблюдениях, жесткость миометрия

всегда была выше. Также нами изучена эластографическая картина яичников на

протяжении МЦ. Строма яичников в 100% наблюдений кодировалась

преимущественно зеленым цветом с небольшим количеством участков синего.

Эластографический шаблон не менялся в зависимости от фазы МЦ (Рисунок 12).

А.

В

Г

Б. Д

Рисунок 12. А, Б - Эластограммы яичников. В – шаблон стромы яичника. Г – шаблон для фолликулов 4-5 мм в диаметре. Д - шаблон для фолликулов 6-7 мм в диаметре

Фолликулы кодировались в зависимости от размера (Рисунок 15): при

диаметре до 4 мм отдельный эластографический шаблон не определялся; при

диаметре 4-5 мм они отображались как жесткие – шаблоном [С]; при диаметре 6-7

мм они кодировались двуслойным шаблоном [СЗ]: вначале участком синего,

затем – зеленого цвета; при диаметре более 8 мм они кодировались трехслойным

шаблоном [СЗК]: вначале участком синего, затем зеленого и красного цветов.

Желтое тело в 100% наблюдений отображалось как жесткое. У

большинства пациентов (60%) определялся шаблон [СгГ)З)]: на синем фоне

визуализировались вкрапления голубого, вокруг лоцировался голубой и зеленый

ободок (Рисунок 13).

57

Б

В

Рисунок 13. А - эластограмма яичника с желтым телом (желтая стрелка), строма яичника (белая стрелка). Б – шаблон стромы яичника. В – шаблон желтого тела.

У остальных пациенток (40%) на синем фоне визуализировались

вкрапления зеленого цвета, границы желтого тела и стромы яичника были четко

очерчены – шаблон [Сз]. В 1 фазе МЦ маточные трубы не визуализировались ни у

одной из обследованных. Во 2 фазе МЦ на фоне скудного количества свободной

жидкости маточные трубы диаметром от 7 до 9 мм визуализировались у 2

пациенток. Основным фоном был эластичный зеленый цвет с желтыми и

красными фрагментами – шаблон [Зжк]. ИЭ маточных труб составил 0,6 и 0,9.

Результаты анализа качественных характеристик эластограмм представлены в

Таблице 22.

Таблица 22.

Эластографические шаблоны у здоровых женщин в 1 и 2 фазу МЦ Цветовые

шаблоны и их кодировки

Объект исследования

Зс Зжк Сз С СЗ СЗК Зж СгГ)З) З

Мат

ка I ф

аза

МЦ

, n-8

миометрий 62,5% - 37,5%

- - - - - - -

эндометрий - - - - - - 37,5% - 62,5%

2 фа

за

МЦ

, n-

10

миометрий 80% - 20% - - - - - -

эндометрий - 70% - - - - 30% - -

Яич

ники

строма 100% - - - - - - - -

фолл

икул

ы, Ø

4-5 мм - - - 100% - - - - -

6-7 мм - - - - 100% - - - -

≥8 мм - - - - - 100% - - -

желтое тело, n-10 - - 40% - - - - 60% -

Трубы, n-2 - 100% - - - - - - - Итого 31 9 9 8 3 5 5 6 5

58

Основным шаблоном для миометрия как в первую, так и во вторую фазу

МЦ является [Зс]. Для эндометрия у большинства пациенток в 1 фазу МЦ более

характерен шаблон [З], во 2 фазу - [Зжк]. Границы между эндо- и миометрием

четко прослеживались у всех пациенток. Для стромы яичников, независимо от

фазы МЦ, основным шаблоном был [Зс], так же, как и для миометрия. Фолликулы

кодировались в зависимости от их диаметра: до 4 мм – не выделялись на фоне

стромы яичника; 4-5 мм – шаблон [С]; 6-7 мм [СЗ]; более 8 мм – [СЗК]. Желтое

тело кодировалось в большинстве наблюдений шаблоном [СгГ)З)]. Это также

подтверждается количественными параметрами при расчете индекса

эластичности.

Таким образом, каждой ткани органов гениталий в нормальном

менструальном цикле соответствует свой эластографический шаблон. Жесткость

миометрия и стромы яичников в нашем исследовании не менялась на протяжении

МЦ. Эндометрий в фазу пролиферации имел несколько более высокий показатель

жесткости по сравнению с фазой секреции. Различия в жесткости между эндо- и

миометрием наблюдались независимо от фазы МЦ у всех обследованных.

Жесткость желтого тела была неизменно выше по сравнению со стромой яичника

во всех наблюдениях. Шаблон, которым отображались фолликулы, зависел от их

диаметра.

Также нами произведена эластометрия тканей мио- и эндометрия, яичника,

желтого тела, маточных труб. При регистрации двух- и трехслойных шаблонов

эластометрия не производилась. Данные представлены в Таблице 23.

Жесткость матки (миометрий+эндометрий) была всегда выше по

сравнению с эндометрием. Данное различие сохранялось независимо от фазы МЦ.

Жесткость миометрия на протяжении менструального цикла оставалась

постоянной (критерий Хи-квадрат, р>0,05). Индекс эластичности эндометрия

снижался в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации, однако различия

были недостоверны (р>0,005, учитывая поправку Бонферрони для общего

количества сравнений). Жесткость желтого тела всегда была выше относительно

ткани яичника в целом.

59

Таблица 23.

Индекс эластичности органов гениталий у здоровых женщин (1 и 2 фаза МЦ) Индекс

Объект эластичности исследования

1 фаза МЦ 2 фаза МЦ

Тело матки, Е1 (миометрий+эндометрий)

2,2 [2,0;2,5] (1,8-2,8) рЕ1=0,36

2,1 [1,9;2,2] (1,8-2,5)

Эндометрий, Е2 1,4 [1,3;1,5] (1,1-1,6). рЕ2=0,034

1,2 [1,0;1,3] (0,8-1,7).

Отношение, Е1 / Е2 1,8 [1,6;2,2]

(1,4-2,8) 1,9 [1,7;2,0]

(1,1-2,4)

Яичник, Е3 -

2,8 [1,7;2,8] (1,3-3,4)

Желтое тело, Е4 -

3,9 [3,2;4,2] (2,7-4,6)

Отношение, Е3 / Е4 -

0,7 [0,6;0,7] (0,5-0,8)

Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка) и минимального-максимального значения (вторая строка). рЕ1 - достоверность различий жесткости матки в 1 и 2 фазу МЦ; рЕ2 - достоверность различий жесткости эндометрия в 1 и 2 фазу МЦ.

Следовательно, нами не выявлено достоверных отличий в жесткости

тканей матки по данным как качественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05), так и

количественного анализа (р>0,005) на протяжении менструального цикла. Ткани

миометрия относительно эндометрия всегда обладали повышенной жесткостью.

Желтое тело также всегда обладало большей жесткостью относительно ткани

яичника.

3.2.2 Эластографические критерии оценки трубной беременности

Нами изучены качественные эластографические характеристики

миометрия, эндометрия, маточных труб и яичников у 32 пациенток с ВБ,

рассчитан индекс эластичности. Из них у 30 диагностирована трубная

беременность в ампулярном или истмическом отделе, у 1 интерстициальная, у 1 –

яичниковая беременность.

Произведен анализ особенностей эластографической картины мио- и

эндометрия, n-20. Основным фоном для миометрия у 12 (60,0%) пациенток был

синий (Рисунок 14А), с вкраплениями зеленого и голубого цвета - шаблон [Сгз]. У

остальных 8 (40,0%) пациенток миометрий кодировался шаблоном [Зсжк]:

60

основным фоном был зеленый, с фрагментами синего и небольшим количеством

желтого и красного цветов (Рисунок 14Б).

А.

В.

Г.

Б.

Д.

Рисунок 14. А- эластограмма матки у пациентки с трубной беременностью 7 недель гестации и длительными кровяными выделениями. Б –эластограмма тела матки при прогрессирующей трубной беременности 6 недель гестации. В, Г – шаблоны для миометрия. Д – шаблон для эндометрия.

Из 20 пациенток только у 3 не было кровяных выделений на момент

исследования, у них толщина М-эхо составила от 9 до 12 мм. У остальных

эндометрий находился в разной степени отторжения. Эндометрий при условии

его визуализации кодировался зеленым цветом с вкраплениями желтого и/или

красного цвета у всех пациенток – шаблон [Зжк]. При полипозиционном

сканировании количество, цвет и расположение локусов в эндо- и миометрии

изменялось. Жесткость миометрия была выше, чем у эндометрия у всех

обследованных, границы тканей четко прослеживались.

Эластография яичников произведена у 20 пациенток. Строма яичника в

100% наблюдений кодировалась преимущественно зеленым цветом с небольшим

количеством участков синего – шаблон [Зс]. Фолликулы 4-5 мм в диаметре

кодировались синим цветом – шаблон [С]. Желтое тело обнаружено нами у 11 из

20 пациенток. Основным фоном на эластограмме был синий, у 5 обследованных

(45,5%) на синем фоне визуализировались вкрапления голубого и зеленого цвета

– шаблон [Сгз]. У 6 пациенток (54,5%) на синем фоне визуализировались

вкрапления голубого, вокруг определялся голубой, и за ним - зеленый ободок,

61

отделяющий желтое тело от остальной ткани яичника – шаблон [СгГ)З)].

Жесткость желтого тела была неизменно выше, чем у стромы яичника.

У 6 пациенток из группы внематочной беременности выявлялись кисты

желтого тела (КЖТ) диаметром 3-4 см. При однородном внутреннем строении

кисты они кодировались с помощью трехслойного [СЗК]-шаблона. На

эластограмме визуализировалась область синего цвета с дополнительными

участками зеленого и красного цвета. Однако, у 3 пациенток с кровоизлиянием в

полость кисты внутренняя структура была неоднородной с участками

повышенной и пониженной эхогенности (Рисунок 15). В двух наблюдениях кисты

кодировались преимущественно синим цветом с вкраплениями голубого,

расположение и количество которых менялось при полипозиционном

сканировании. Снаружи визуализировалась зона голубого цвета и за ней -

эластичный зеленый ободок– шаблон [СгГ)З)].

Б.

Рисунок 15. А – эластограмма правого яичника с кистой желтого тела. Геморрагическое содержимое кисты с паутинообразными перегородками кодируется голубым и преобладающим синим цветом с небольшими вкраплениями зеленого, более эластичная стенка кисты отображается зеленым цветом. Б – шаблон яичника с кистой желтого тела.

У одной пациентки по верхнему полюсу кисты желтого тела располагался

сгусток крови. Трехслойным [СЗК]-шаблоном отобразился только сгусток крови,

остальная часть кисты отображалась как жесткая с единичными вкраплениями

голубого и эластичным ободком зеленого цвета (Рисунок 16).

Б.

В. Рисунок 16. А - эластограмма кисты желтого тела левого яичника. Б – шаблон однородного по структуре сгустка крови. В – шаблон яичника, представленного кистой желтого тела.

62

Функциональный характер образований подтвержден при динамическом

наблюдении.

Из 30 пациенток с внематочной беременностью, у 29 (96,7%) маточные

трубы определялись уже в В-режиме. Всем им произведена эластография с целью

оценить жесткость визуализируемой трубы, а также рассчитан ИЭ. У 7 (23,3%)

пациенток определялась выраженная интратубарная гематома, диаметр маточной

трубы составил 2,0-4,5 см. Сроки задержки менструации колебались от 14 до 21

дня. Маточные трубы во всех 7 наблюдениях, как образования высокой

жесткости, кодировались шаблоном [СгГ)З)]: на синем фоне визуализировались

вкрапления голубого, по периферии визуализировались 2 ободка: внутренний

голубой и наружный зеленый (Рисунок 17-19).

В.

Г.

Рисунок 17. А, Б - эластограммы трубной беременности 7 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. В – шаблон маточной трубы. Индекс эластичности различных ее участков составил 4,8-5,2.

При лапароскопии данный тип также соответствовал выраженной

интратубарной гематоме.

Б

Рисунок 18. А - эластограмма трубной беременности 6-7 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. Е трубы составил 4,8-5,0. Б – шаблон маточной трубы.

63

Б.

Рисунок 19. А - эластограмма трубной беременности, соответствующей 7 неделям (диаметр трубы 2 см). Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

У 13 (43,3%) пациенток плодное яйцо в трубе не визуализировалось, в

месте эктопической нидации наблюдалась ограниченная интратубарная гематома.

Диаметр маточных труб составил от 1,0 до 2,0 см. Сроки задержки колебались от

19 до 90 дней. Маточные трубы в месте расположения гематомы кодировались

синим цветом с голубыми вкраплениями (Рисунок 20-22). По периферии

маточной трубы визуализировалась кайма голубого, а вокруг - эластичный ободок

зеленого цвета – шаблон [СгГ)З)].

Б.

Рисунок 20. А - эластограмма «старой» трубной беременности. Ациклические кровяные выделения в течение 3 месяцев. Уровень β-ХГч - 68 мМЕ/мл. В месте нидации плодного яйца ИЭ составил 2,7-2,9. Е интактных отделов трубы 1,4-1,7. Учитывая незначительный характер поражения трубы, произведена туботомия. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

Б.

Рисунок 21. А - эластограмма правосторонней трубной беременности 6-7 недель гестации, прервавшейся по типу трубного аборта. β-ХГч на момент исследования составил 51 мМЕ/мл. Диаметр трубы 2,0 см. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

64

Б.

Рисунок 22. А - эластограмма левосторонней трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

Другие отдела трубы при эластографии кодировались как эластичные

шаблоном [Зжкс]. Основным фоном был зеленый, также визуализировались

вкрапления желтого и красного, в некоторых отделах – синего цвета (Рисунок 23).

В.

Г.

Д.

Рисунок 23. Эластограмма при трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта. Задержка менструации 9 дней. Погибшее деформированное плодное яйцо малых размеров с тонкими стенками, контуры четкие, волнистые. А - труба в месте локализации плодного яйца (ампулярный отдел) повышенной жесткости (Е 2,3), однако не полностью синего цвета. Б - вне локализации плодного яйца Е маточной трубы от 1,1 до 1,3. Учитывая состояние маточной трубы, произведен milking плодного яйца. В, Г – шаблоны для трубы вне локализации плодного яйца. Д – в месте локализации плодного яйца.

У одной пациентки нам удалось сравнить данные эластографии при

прогрессирующей и прервавшейся трубной беременности. Пациентка А., 38 лет,

поступила с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота без четкой

локализации, задержку менструации на 12 дней, повышенным до 835 мМЕ/мл

уровнем β-ХГч и отягощенным анамнезом (год назад – трубная беременность,

лапароскопия, тубэктомия слева, сальпингостомия справа). По данным УЗИ

65

плодное яйцо в полости матки не визуализировалось, при эластографии в

проекции правой маточной трубы выявлен признак внематочной беременности -

шаблон [СгГ)З)] (Рисунок 24).

Б.

Рисунок 24. А - при эластографии медиальнее правого яичника, отдельно от него визуализируется маточная труба (белая стрелка) диаметром 1-1,5 см, индекс эластичности 2,9-3,4. В В-режиме в структуре трубы визуализируется гипоэхогенное включение 3 мм в диаметре – погибшее плодное яйцо. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

По данным ЛСК – признаков внематочной беременности не выявлено,

уровень β-ХГч составил 1479 мМЕ/мл. От предложенной повторной ЛСК

пациентка отказалась. Через 3 дня от момента госпитализации отмечено снижение

β-ХГч до 638 мМЕ/мл, появились кровяные выделения из половых путей.

Произведено повторное УЗИ малого таза и эластография (Рисунок 25 А, Б).

В.

Г.

Рисунок 25. А - через 3 дня беременность прервалась по типу трубного аборта (белая стрелка). Б - другая плоскость сканирования, маточная труба (черная стрелка) вне локализации плодного яйца кодируется как мягкая, Е 0,7-0,9. В, Г - шаблоны для различных отделов маточной трубы.

Обращает на себя внимание уменьшение участка повышенной жесткости в

трубе при стабильной картине в В-режиме. Указанные данные мы трактовали как

произошедший трубный аборт. При повторной лапароскопии подтверждена

трубная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта, выполнена

тубэктомия. Диагноз подтвержден гистологически. У 6 (20,0%) пациенток при

66

эластографии маточные трубы были одинаково эластичны на всем протяжении,

шаблон [Зжкс]: на зеленом фоне вкрапления желтого, красного и синего (в

незначительном количестве) цветов (Рисунок 26-27).

Б.

В. Рисунок 26. А – эластограмма трубной беременности справа 5-6 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. β-ХГч накануне исследования 174 мМЕ/мл. Е маточной трубы (белые стрелки и красная кривая) 1,2-1,4. Произведен milking плодного яйца. Б, В – эластографические шаблоны различных участков трубы.

Выявить место эктопической нидации не представлялось возможным.

Задержка менструации составила 9-23 дней.

Б.

Рисунок 27. А - эластограмма трубной беременности справа 7-8 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта. В-режим: медиальнее правого яичника маточная труба 11 мм в диаметре. На эластограмме маточная труба кодируется как мягкая, Е 0,6-1,0. Произведен milking плодного яйца. Б – эластографический шаблон для маточной трубы.

Примерное время прерывания трубной беременности (по данным клинико-

лабораторного и инструментального обследования) составило ≥3 дней до

исследования. Диаметр маточных труб по данным УЗИ и лапароскопии не

превышал 1,5 см. Всем пациенткам произведены органосохраняющие операции.

Диагноз подтвержден гистологически во всех наблюдениях. Данный

эластографический тип соответствовал свершившемуся трубному аборту с

незначительными остатками ворсин хориона в трубе.

У 3 пациенток (10,0%) в трубе визуализировалось плодное яйцо, его СВД

составил от 4 до 5 мм. В одном наблюдении в структуре плодного яйца также

визуализировался желточный мешок 1,5 мм в диаметре. Плодное яйцо при

эластографии кодировалось стойким синим шаблоном [С] (Рисунок 28).

67

Остальные отделы трубы отображались как эластичные зеленым цветом, с

желтыми фрагментами, а в некоторых местах – небольшим количеством синих

вкраплений. Данный шаблон соответствовал прогрессирующей трубной

беременности 5-6 недель гестации.

Б.

В.

Рисунок 28. А - Маточная труба с плодным яйцом, на всех полученных эластограммах плодное яйцо в трубе отображено синим цветом. Однако другие отделы маточной трубы отображаются как эластичные. Задержка менструации 12 дней. Б – шаблон для плодного яйца. В – шаблон для маточной трубы вне локализации плодного яйца.

Качественный и количественный анализ данных эластографии яичников

при трубной беременности не выявил отличий по сравнению с контрольной

группой (Таблица 24).

Таблица 24.

Эластографические критерии при трубной беременности, n-30

Цветовые шаблоны с кодировкой

Объект исследования

Сгз Зс Зжк Зсжк С СЗК СгГ)З)

Матка, n-20 миометрий 60% - - 40% - - -

эндометрий - - 100% - - - -

Яичники, n-20 строма - 100% - - - -

фолликулы 4-5 мм в Ø - - - - 100% - -

ЖТ n-11 45,5% - - - - - 54,5% КЖТ, n-6 - - - - - 50,0% 50,0%

Трубы, n-29 1 тип, n-7 - - - - - 100% 2 тип, n-13 - - - 100%* - - 100%** 3 тип, n-6 - - - 100% - - - 4 тип, n-3 - - - - 100% - -

Итого 17 20 12 27 23 3 29 Примечание: *- вне локализации плодного яйца; **- в месте эктопической нидации

У 1 (3,3%) пациентки с нарушенной трубной беременностью 6-7 недель

гестации и кистой желтого тела большого размера с ипсилатеральной стороны

маточная труба в В-режиме не визуализировалась. При использовании

68

эластографии, а также 3D УЗИ дополнительной информации нами не получено.

Диагноз был заподозрен по данным клинико-лабораторного обследования и

подтвержден во время лапароскопии с последующим гистологическим

исследованием удаленной трубы.

Таким образом, данные эластографии миометрия при трубной

беременности указывают на повышение его жесткости по сравнению с

контрольной группой (2 фаза МЦ). По сравнению с 1 фазой МЦ, отличий не

выявлено. Это подтверждается результатами количественного анализа. Жесткость

эндометрия при трубной беременности не отличалась по сравнению как с 1, так и

со 2 фазой МЦ у здоровых женщин. Количественный анализ также не выявил

достоверных отличий.

Нами выделено 4 эластографических шаблона для маточных труб при

внематочной беременности (как при прогрессирующей, так и при нарушенной),

для каждого из них рассчитан индекс эластичности Е (Таблица 25).

Таблица 25.

Эластографические шаблоны маточных труб при трубной беременности

№ Тип шаблона Описание

1 тип

[СгГ)З)] (23,3%): вся маточная труба заполнена выраженной интратубарной гематомой, ИЭ 5,2 [4,8;5,3] (4,4-5,3).

2 тип

(а) [СгГ)З)]

(43,3%), двойной: - (а) в месте эктопической нидации ограниченная интратубарная гематома, труба локально утолщена, ИЭ 2,7 [2,7;2,9] (2,3-3,4); - (б) на остальном протяжении маточные трубы эластичные, ИЭ 1,3 [0,9;1,4] (0,6-1,7). (б)

[Зжкс]

3 тип

[Зжкс]

(20,0%): маточные трубы эластичны на всем протяжении, место нидации плодного яйца не визуализируется, наблюдается при свершившемся трубном аборте с незначительными остатками ворсин хориона в трубе, ИЭ 1,2 [1,0;1,4] (0,6-1,5).

4 тип

[С] (10,0%), соответствует прогрессирующей трубной беременности 5-6 недель гестации: плодное яйцо в маточной трубе кодируется как жесткое, в других отделах маточные трубы эластичные, ИЭ не рассчитывался.

Примечание: количественные параметры индекса эластичности (ИЭ) представлены в виде медианы, [25;75 центиля] и (минимального-максимального значения).

69

3.2.3 Эластография при редких формах внематочной беременности

Мы провели сравнительный анализ эластограмм при беременности,

локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы и впервые

выявленных на фоне НМЦ миоматозных узлах аналогичной локализации,

имитирующих эктопическую беременность. При интерстициальной беременности

плодное яйцо диаметром 5 мм кодировалось синим цветом (Рисунок 29).

Б.

В.

Рисунок 29. А – эластограмма матки при беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы. Плодное яйцо 5 мм в диаметре кодируется как жесткое. Б – шаблон для миометрия. В –шаблон для плодного яйца.

По данным эластографии, жесткость миоматозных узлов также была выше

по сравнению с миометрием (Рисунок 30-31).

Б.

В.

Рисунок 30. А – эластограмма миоматозного узла неоднородной структуры, расположенного в области маточного угла. Миоматозный узел кодируется как жесткий. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для миоматозного узла.

В отличие от плодного яйца, миоматозные узлы, вне зависимости от их

диаметра, в нашем исследовании всегда кодировались как жесткие структуры.

Б.

В.

Г.

Рисунок 31. А – эластограмма матки с миоматозным узлом (белая стрелка) в области маточного угла, он отображается как жесткий по сравнению с неизмененным миометрием. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия. Г - шаблон для миоматозного узла.

70

Таким образом, и миоматозные узлы и плодное яйцо в интерстициальном

отделе маточной трубы в нашем исследовании кодировались как жесткие

структуры единым шаблоном - [С].

Нами проведен сравнительный анализ эластограмм при правосторонней

яичниковой и трубной беременности в сочетании с ипсилатерально

расположенной кистой желтого тела (Рисунок 32).

Б.

В.

Рисунок 32. А – эластограмма правосторонней яичниковой беременности (белый кружок), кодируется как жесткая структура с четкими контурами.Б – шаблон для яичниковой беременности. В – шаблон для кисты желтого тела.

Плодное яйцо, расположенное по латеральному полюсу яичника,

кодировалось шаблоном [СгГ)З)], как образование повышенной жесткости.

Участок кисты желтого тела, расположенной по медиальному полюсу

яичника, с однородным внутренним строением кодировался трехслойным

шаблоном [СЗК]. Уровень -ХГч на момент исследования составил 8535 мМЕ/мл.

По данным лапароскопии: яичниковая беременность справа, киста желтого тела

правого яичника. Произведена резекция правого яичника. Гистологически

подтверждена яичниковая беременность. Правосторонняя трубная беременность

также кодировалась шаблоном [СгГ)З)]. Маточная труба прилежала к правому

яичнику, также в его структуре визуализировалась киста желтого тела (Рисунок

39Б).

3.2.4 Эластография осложненной маточной беременности

Эластография произведена 28 пациенткам с маточной беременностью.

Плодное яйцо в полости матки визуализировалось у 10 обследованных. Из 28

пациенток только у 4 не было кровяных выделений на момент исследования, у

них толщина М-эхо составила от 8 до 18 мм. У остальных эндометрий находился

в стадии отторжения. Все пациентки были не заинтересованы в беременности.

71

Для изучения диагностических возможностей метода нами произведен

анализ особенностей эластографической картины мио- и эндометрия у 18

пациенток, у которых плодное яйцо в полости матки не визуализировалось.

Миометрий был эластичным у преобладающего количества больных

(61,1%), шаблон [Зсжк]: основным фоном был зеленый, с вкраплениями синего и

незначительным количеством желтого и красного цветов (Рисунок 33).

Б.

В. Рисунок 33. А - эластограмма при неразвивающейся маточной беременности, задержка 18 дней. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется. β-ХГч накануне исследования 285 мМЕ/мл. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.

У 7 (38,9%) пациенток миометрий кодировался как жесткий, основным

фоном был синий цвет, с вкраплениями зеленого и голубого цветов – шаблон

[Сзг]. Эндометрий при условии его визуализации кодировался шаблоном [Зжк]:

основным фоном был зеленый, с вкраплениями желтого и/или красного у 10

(55,6%) пациенток. Жесткость эндометрия была неизменно ниже, чем у

миометрия. У 3 (16,7%) обследованных эндометрий не визуализировался,

впоследствии у них был установлен диагноз полного самопроизвольного

выкидыша. У 5 (27,8%) пациенток в полости матки визуализировалось

гетерогенное жидкостное содержимое, которое кодировалось трехслойным

шаблоном [СЗК] (Рисунок 34).

Б.

В.

Рисунок 34. А - эластограмма матки при беременности 6-7 недель, неразвивающейся, неполном самопроизвольном выкидыше. Полость матки расширена до 15 мм гетерогенным содержимым, кодируется трехслойным [СЗК] - шаблоном с преобладанием синего. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для содержимого полости матки.

72

Во всех наблюдениях установлен диагноз аборта в ходу или неполного

самопроизвольного выкидыша, факт маточной беременности подтвержден

гистологически.

Для описания изображения плодного яйца эластография была произведена

10 пациенткам с неразвивающейся беременностью. Плодное яйцо диаметром 4-5

мм кодировалось синим цветом у всех пациенток (Рисунок 35).

Б.

В.

Рисунок 35. А - Эластограмма тела матки и плодного яйца при неразвивающейся беременности 6-7 недель гестации. Плодное яйцо кодируется синим цветом, Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для плодного яйца – кодируется, как и другие кистозные структуры до 5 мм в диаметре

Плодное яйцо более 8 мм в диаметре (n-6), как и другие кистообразные

структуры, отображалось с помощью трехслойного [СЗК] - шаблона (Рисунок 36).

Б.

В.

Рисунок 36. А - эластограмма матки и плодного яйца при неразвивающейся беременности 6-7 недель гестации. Плодное яйцо, как и другие кистообразные структуры, отображается с помощью трехслойного шаблона. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для плодного яйца.

Из 10 пациенток, у которых в полости матки визуализировалось плодное

яйцо, у 5 миометрий кодировался как эластичный, в основном зеленым цветом, с

небольшим количеством синих вкраплений (шаблон [Зс]). У остальных 5

пациенток миометрий отображался шаблоном [Сгз]: преимущественно синим

цветом с голубыми и зелеными вкраплениями (Рисунок 37). Эластография

яичников произведена у 12 пациенток. Строма яичника в 100% наблюдений

кодировалась как эластичная - шаблон [Зс].

73

Б.

В. Рисунок 37. А - эластограмма матки и плодного яйца при неразвивающейся беременности 8-9 недель гестации. Плодное яйцо, как и другие кистообразные структуры, отображается с помощью трехслойного шаблона преимущественно в синем цвете. Хорион преимущественно кодируется эластичным зеленым цветом. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для плодного яйца.

Фолликулы диаметром 4-5 мм кодировались синим цветом - шаблон [С].

Желтое тело обнаружено нами у 7 из 12 пациенток. У 57,1% пациенток оно

кодировалось шаблоном [СГ)З)] (Рисунок 38).

Б.

В. Рисунок 38. А - эластограмма правого яичника с желтым телом. Б – шаблон для стромы яичника. В – шаблон для желтого тела.

У 3 пациенток (42,9%) на синем фоне визуализировались голубые и

зеленые вкрапления – шаблон [Сгз]. Границы желтого тела были четко очерчены.

Кисты желтого тела диаметром 3-3,5 см обнаружены нами у 3 пациенток. При

эластографии они кодировались трехслойным шаблоном [Сгз]. (Рисунок 39).

Б.

В.

Рисунок 39. А - эластограмма кисты желтого тела правого яичника. Б – шаблон для кисты желтого тела. В – шаблон для стромы яичника.

При динамическом наблюдении был подтвержден функциональный

характер образований.

Маточные трубы диаметром от 7 до 12 мм визуализировались у 9

обследованных. При анализе эластограмм нами было выявлено 2 основных

шаблона для маточных труб (Рисунок 40-41).

74

В.

Г.

Рисунок 40. А - эластограмма левой маточной трубы (эластичная) у пациентки с беременностью неясной локализации. Б. То же наблюдение, правая маточная труба (белая стрелка), яичник (желтая стрелка). Труба мягкая, особенно по сравнению с тканью яичника. При диагностической лапароскопии патологии не выявлено. Неразвивающаяся беременность малого срока подтверждена гистологически. В – шаблон для маточных труб. Г – шаблон для стромы яичника. У 6 (66,7%) пациенток они кодировались эластичным зеленым типом с желтыми и

красными фрагментами – шаблон [Зжк]. ИЭ маточных труб составил 1,0 [0,8;1,2].

Все пациентки жаловались на тянущие боли в нижних отделах живота,

кровяные выделения из половых путей и задержку менструации от 7 до 14 дней.

Плодное яйцо в полости матки не было обнаружено ни в одном наблюдении.

Маточные трубы были несколько расширены неоднородным жидкостным

содержимым у 5 пациенток. В полости малого таза у всех пациенток

визуализировалось скудное количество жидкости со взвесью.Однако в 3 (33,3%)

наблюдениях маточные трубы хотя и кодировались как эластичные, наблюдались

также фрагмены синего цвета - шаблон [Зс] (Рисунок 42). Обращает на себя

внимание, что обе пациентки перенесли острый сальпингоофорит, одной была

выполнена органосохраняющая операция по поводу трубной беременности.

Б.

Рисунок 41. А - эластограмма маточной трубы на фоне скудного количества жидкости у пациентки с нарушением менструального цикла (β-ХГч – 0). Труба мягкоэластичная. Окончательный диагноз – апоплексия яичника. Б – шаблон для маточной трубы.

75

Максимальное значение индекса эластичности маточных труб в этих

наблюдениях составило 2,1, 2,9 и 1,4.

Б.

Рисунок 42. А - эластограмма правой трубы (овал) у пациентки с нарушенной маточной беременностью. В анамнезе острый сальпингит, milking плодного яйца (ТБ). ИЭ различных отделов трубы от 0,9 до 2,9. При лапароскопии обнаружены деформированные участки трубы, а также участок десерозации. Б. шаблон для маточной трубы.

У двух пациенток с очаговой формой аденомиоза кистозные полости

симулировали врастание в рубец после кесарева сечения (Рисунок 43-44).

Б.

В.

Рисунок 43. А - эластограмма матки, очаг аденомиоза в области перешейка по передней стенке в сочетании с неразвивающейся МБ малого срока (подтверждена гистологически). Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для очага эндометриоза.

Б.

В.

Рисунок 44. А - эластограмма матки с очагами аденомиоза и отторгнувшимся эндометрием у пациентки с трубной беременностью. Б – шаблон для миометрия.В – шаблон для очага эндометриоза (размер 6-7 мм).

Миометрий у большинства пациенток с маточной беременностью

кодировался шаблонами [Сгз] (42,9%) и [Зсжк] (39,2%), что сопоставимо с

группой внематочной беременности и отличается от пациенток контрольной

группы. Это также подтверждается данными количественного анализа. Маточные

трубы (n-9) отображались двумя видами шаблонов. У подавляющего большинства

обследованных (66,7%) они кодировались как эластичные – шаблоном [Зкж]. ИЭ

составил 1,0 [0,8;1,2]. Полученные данные суммированы в Таблице 26.

76

Таблица 26.

Эластографические шаблоны при маточной беременности, n-28

Цветовые шаблоны с кодировкой

Объект исследования

Зс Зжк С Зсжк СЗК Сгз Сг)Г)З

Мат

ка, n

-28 миометрий 17,9% - - 39,2% - 42,9% -

эндометрий, n-10 - 100% - - - - - гематометра, n-5 - - - - 100% - - плодное яйцо, Ø, n- 10

4-5 мм, n-4 - - 100% - - - - ≥8 мм, n-6 - - - - 100% - -

Яич

ники

, n-

12

cтрома 100% - - - - - - фолликулы 4-5 мм в Ø - - 100% - - - -

желтое тело, n-7 - - - - - 42,9% 57,1% киста ЖТ, n-3 - - - - 100% - -

Трубы, n-9 33,3%* 66,7% - - - - - Итого 20 16 16 11 14 15 4

Примечание:*- данный тип отмечен у трех пациенток, перенесших острый сальпингоофорит, также у одной из них был milking по поводу трубной беременности.

Нами выявлено 4 основных типа эластографических шаблонов при

осложненной маточной беременности, характеризующих эндометрий,

гематометру и плодное яйцо (Таблица 27). Эластометрия матки произведена нами

18 пациенткам с осложненной маточной беременностью, у которых плодное яйцо

в полости матки не визуализировалось. Проведенный анализ данных

эластографии яичников при нарушенной маточной беременности не выявил

отличий по сравнению с данными, полученными в группах трубной беременности

и у здоровых женщин.

3.2.5 Эластография при нарушениях менструального цикла

Эластография произведена 21 пациентке с нарушением менструального

цикла. Подавляющее большинство обследованных (81,0%) жаловались на

кровяные выделения из половых путей, эндометрий у них находился в разной

степени отторжения.

77

Таблица 27.

Эластографические шаблоны при осложненной маточной беременности

№ Тип шаблона Описание

1 тип [Зжк] Шаблон для эндометрия (визуалиизровался тольно у 35,7%

обследованных).

2 тип [СЗК] Гетерогенное содержимое полости матки (гематометра, незначительные остатки ворсин хориона) отображалось трехслойным шаблоном (27,8%)

3 тип

[С] Шаблон для плодного яйца диаметром 4-5 мм кодировалось шаблоном у всех 4 пациенток (40,0%).

4 тип [СЗК] Шаблон для плодного яйца диаметром более 8 мм (n-6), отображалось трехслойным шаблоном (60,0%).

0 тип - Шаблон эндометрия не определялся (28,6%).

Диагностирован полный самопроизвольный выкидыш. Миометрий кодировался у большинства больных (66,7%), основным фоном

был зеленый с вкраплениями синего цвета – шаблон [Зс] (Рисунок 45).

Б.

В.

Рисунок 45. А - эластограмма тела матки (retroflexio) у пациентки с АМК репродуктивного периода. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.

У 7 (33,3%) пациенток миометрий кодировался, как более жесткий,

шаблоном [Сгз] (Рисунок 46).

Б.

В.

Рисунок 46. А - эластограмма матки АМК репродуктивного периода. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.

Эндометрий визуализировался у 15 (71,4%) из 21 обследованных. У 7

(46,7%) из них на эластичном зеленом фоне визуализировались вкрапления

78

желтого цвета, шаблон [Зж], у остальных шаблон был [З] (Рисунок 47). Жесткость

миометрия была выше по сравнению с эндометрием у всех пациенток.

Б.

В. Рисунок 47. А - эластограмма матки при АМК репродуктивного периода. Б – шаблон для миометрия. В – шаблон для эндометрия.

Эластография яичников произведена у 14 пациенток. Фолликулы

диаметром 4-5 мм кодировались синим цветом [С]. Строма яичника в 100%

наблюдений отображалась шаблоном [Зс]. Фолликулярные кисты диаметром 3-4

см у 8 (57,1%) обследованных отображались трехслойным шаблоном [СЗК].

Кисты желтого тела диаметром 3-4 см у 3 пациенток характеризовались

неоднородным внутренним строением за счет наличия крови в полости кисты.

Трехслойным [СЗК]-шаблоном отображалась только однородная часть

содержимого, расположенная ближе к датчику (Рисунок 48).

Б.

В.

Рисунок 48. А - эластограмма кисты желтого тела правого яичника с кровоизлиянием. Трехслойным шаблоном отображается только жидкая часть кисты, расположенная ближе к датчику. Остальная часть кисты кодируется другим шаблоном. Б – шаблон для жидкой части содержимого кисты. В – шаблон для сгустка крови и кисты в целом.

Остальная часть кисты, заполненная преимущественно сгустком крови,

отображалась шаблоном [Сг)Г)З]. Функциональный характер кист был

подтвержден по данным динамического наблюдения. Как уже указывалось выше,

желтое тело в норме кодируется преимущественно синим цветом. Однако, при

апоплексии, выявленной нами у 3 обследованных со скудными кровяными

выделениями, эластографическая картина желтого тела была другой (Рисунок 49).

79

Б.

В.

Рисунок 49. А - эластограмма желтого тела при апоплексии. Эластичность желтого тела меньше относительно стромы яичника. В малом тазу визуализируется геморрагическое содержимое. Б – шаблон для желтого тела. В – шаблон для стромы яичника.

Как уже указывалось выше, желтое тело в норме кодируется

преимущественно синим цветом. Однако, при апоплексии, выявленной нами у 3

обследованных со скудными кровяными выделениями, эластографическая

картина желтого тела была другой. Желтое тело с признаками апоплексии

отображалось как мягкое - желтым и зеленым цветом с вкраплениями красного в

центре – шаблон [З*Ж*К].

ИЭ яичника в целом и желтого тела составил, соответственно (медиана,

[25;75 квартиль]: 1,7 [1,3;2,0] и 0,9 [0,7;1,2], отношение между ними 0,6 [0,5;0,7].

ИЭ яичника в целом всегда был выше относительно желтого тела с апоплексией.

Следовательно, при апоплексии желтое тело всегда отображалось как более

мягкое по сравнению с остальной тканью яичника.

У 8 обследованных пациенток на фоне свободной жидкости

визуализировались маточные трубы диаметром 7-9 мм. Маточные трубы были

несколько расширены неоднородным жидкостным содержимым у 3 из них. Нами

выявлено 2 основных эластографических типа. У 6 (75,0%) пациенток маточные

трубы кодировались эластичным зеленым типом с фрагментами желтого и

красного цветов, шаблон [Зжк] (Рисунок 50). ИЭ маточных труб составил 0,9

[0,8;1,0].

Б.

Рисунок 50. А - эластограмма маточной трубы, визуализируемой в типичном месте у пациентки с задержкой менструации, β-ХГч – 0. Б – шаблон для маточной трубы.

80

Однако у 2 (25,0%) обследованных с сальпингитом в анамнезе, на

основном зеленом фоне отмечалось большое количество жестких синих

фрагментов (Рисунок 51).Одна из пациенток перенесла в анамнезе milking

плодного яйца по поводу трубной беременности. Индекс эластичности маточных

труб составил 1,8 и 2,7. Полученные нами данные суммированы в Таблице 28.

Б.

Рисунок 51. А - эластограмма левой маточной трубы у пациентки с АМК репродуктивного периода, кистой левого яичника. В анамнезе milking по поводу трубной беременности слева. Б. шаблон для маточной трубы.

Таблица 28.

Эластографические критерии при АМК репродуктивного периода, n-21 Цветовые шаблоны

с кодировкой Объект исследования

Зс Зжк С СЗК Сгз З З*Ж*К

Мат

ка,

n-21

миометрий, n-21 66,7% - - - 33,3% - -

эндометрий, n-15 - 53,3% - - - 46,7% -

Яич

ники

, n-1

4

строма 100% - - - - - - фолликулы 4-5 мм в Ø - - 100

% - - - -

фолликулярные кисты, n-8 - - - 100% - - -

кисты ЖТ, n-3 - - - 100%** - - - апоплексия, n-3 - - - - - - 100%

Трубы, n-8 25%* 75% - - - - - Итого 30 14 13 11 7 7 3

Примечание:*- данный тип отмечен у двух пациенток, перенесших в анамнезе острый сальпингоофорит, также одна из них перенесла milking плодного яйца;**-данным типом кодировалась только жидкая однородная область содержимого кисты, расположенная ближе к датчику.

Миометрий у большинства обследованных пациенток с АМК

репродуктивного периода (66,7%) кодировался шаблоном [Зс], у остальных -

шаблоном [Сгз]. Это несколько отличается от результатов, полученных в группе

маточных и внематочных беременностей и в контрольной группе. Различия также

81

подтверждаются численным значением индекса эластичности. Эндометрий,

визуализируемый только у 71,4% обследованных, в более чем половине

наблюдений (53,3%), кодировался шаблоном [Зж]. У остальных – шаблоном [З],

как и в контрольной группе в фазе пролиферации. Это отличается от результатов,

полученных в фазу секреции у здоровых женщин, и у пациенток групп маточной

и внематочной беременности. Маточные трубы в 75,0% наблюдений

кодировались как эластичные - шаблоном [Зжк], ИЭ составил 0,9 [0,8;1,0].

3.2.6 Заключительный анализ эластографических критериев у пациенток

с подозрением на внематочную беременность

При различных нозологических формах: трубной беременности, АМК

репродуктивного периода и нарушенной маточной беременности статистических

различий в эластичности тканей матки нами не выявлено. Значения ИЭ матки,

эндометрия и соотношения между ними представлены в Таблице 29. Учитывая

поправку Бонферрони, критический уровень значимости составил 0,005.

Таблица 29.

Эластометрия органов и тканей пациенток в группах сравнения Группа

Параметр I

(n-20) II

(n-18) III

(n-20) IV (n-15)

1 фаза МЦ 2 фаза МЦ Тело матки, Е1 2,9 [2,2;3,4]

(1,3-4,4) рI,IV(2)=0,019

2,4[2,1;3,7]

(1,6-4,0) рII,IV(2)=0,0

21

2,5 [2,4;2,6] (2,3-3,0)

рIII,IV(1)=0,009617 рIII,IV(2)=0,000018

2,2 [2,0;2,5] (1,8-2,8)

2,1 [1,9;2,2] (1,8-2,5)

Эндометрий, Е2

1,4 [1,1;1,5] (0,9-2,8)

1,3[1,0;1,7]

(0,7-3,5)

1,5 [1,1;1,8] (1,0-1,8)

рIII,IV(2)=0,0097

1,4[1,3;1,5] (1,1-1,6).

рIV(1,2)=0,034

1,2[1,0;1,3] (0,8-1,7).

Отношение Е1 / Е2

1,8 [1,2;2,1] (1,2-2,6)

1,7[1,6;2,2]

(1,1-3,8)

1,8 [1,6;2,2] (1,4-2,4)

1,8 [1,6;2,2] (1,4-2,8)

1,9 [1,7;2,0] (1,1-2,4)

Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка), минимального-максимального значения (вторая строка).рI,IV(2) - достоверность различий контрольной и I группы (трубная беременность); рII,IV(2) - достоверность различий контрольной группы по сравнению с II группой (маточная беременность); рIII,IV(2) - достоверность различий контрольной группы по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); рIV(1,2) - достоверность различий контрольной группы в 1 и 2 фазу МЦ.

В таблице приведены значения р, превышающие 0,05. Единственная

статистически значимая разница нами отмечена в жесткости тканей матки при

82

АМК репродуктивного периода: она достоверно повышалась относительно 2 фазы

МЦ у здоровых женщин (р=0,000018).

Эластографические шаблоны миометрия, эндометрия и яичников при

маточной, внематочной беременности и АМК репродуктивного периода также не

способствовали дифференциальной диагностике.

С целью оценки точности диагностического теста определения ИЭ матки,

эндометрия и соотношения между ними в дифференциальной диагностике

трубной беременности нами проведен анализ ROC-кривых (Рисунок 52).

Учитывая значение площади под ROC-кривой, использование ИЭ матки,

эндометрия и их соотношения с целью дифференциальной диагностики трубной и

маточной беременности нецелесообразно. При значении ИЭ матки 2,5

чувствительность признака 61,5%(95% ДИ 42-78), специфичность 55,6%(95% ДИ

34-75). При значении ИЭ эндометрия 1,4 чувствительность признака 57,1% (95%

ДИ 33-79), специфичность 55,6% (95% ДИ 34-75). На уровне значения отношения

ИЭ матки и эндометрия 1,7 чувствительность признака 62,5% (95%ДИ 39-82),

специфичность 55,6% (95%ДИ 34-75).

Таким образом, вне зависимости от нозологии заболевания нами не

выявлено достоверных отличий в жесткости тканей матки по данным как

качественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05 (в отношении эндометрия при

Рисунок 52. ROC-анализ. ИЭ матки, эндометрия их соотношение у пациенток с трубной и маточной беременностью. Информативность признаков низкая, площадь под кривой составила 0,53(95% ДИ 0,35-0,70), 0,51(95% ДИ 0,30-0,71) и 0,44 (95% ДИ 0,24-0,65) соответственно.

83

аномальном маточном кровотечении не применялся)), так и количественного

анализа.

Эластограммы маточных труб отличались в зависимости от

морфологического состояния эктопической нидации на момент исследования

(прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт с интратубарной

гематомой, свершившийся трубный аборт). При исследовании маточных труб

нами выделено 6 типов эластографических шаблонов: четыре типа для трубной

беременности; один тип для неизмененных маточных труб; один тип при

хроническом сальпингите. При использовании качественного анализа, выявление

указанных шаблонов маточных труб позволяет проводить дифференциальную

диагностику трубной беременности.

Показатели количественного анализа также указывают на различную

жесткость маточных труб при различных нозологических формах (Рисунок 53). Индекс эластичности маточных труб

Median 25%-75% Min-Max Outliers Extremes

1 тип

, выр

ажен

ная г

емат

ома

2а ти

п, огр

анич

енна

я гем

атом

а

2б ти

п, вн

е нид

ации

плод

ного

яйца

3 тип

, све

ршив

шийс

я тру

бный

абор

т

(5) не

изме

ненн

ые м

аточ

ные т

рубы

(6) пе

рене

сенн

ый са

льпи

нгит

группа

0

1

2

3

4

5

6

Инде

кс эл

асти

чнос

ти

* *

#

##

Рисунок 53. 1-3 тип – индекс эластичности маточных труб при нидации в них плодного яйца. 1 тип – выраженная интратубарная гематома (n-7); 2а тип - ограниченная интратубарная гематома в месте нидации плодного яйца (n-13); 2б тип – индекс эластичности маточных труб у тех же пациенток вне эктопической нидации; 3 тип – свершившийся трубный аборт с незначительными остатками ворсин хориона в трубе (n-6); (5) – неизмененные маточные трубы (n-14); (6) – рубцово-измененные маточные трубы (воспалительные процессы, операции) (n-5).

# - присутствуют значимые различия с индексом эластичности неизмененных маточных труб;* - значимые различия индекса эластичности по сравнению с неизмененными маточными трубами отсутствуют. Достоверность различий в группах: р1,2а=0,00003; р1,2б=0,00003; р1,3=0,0012; р1,5=0,00003; р1,6=0,0025; р2а,3=0,000074; р2а,5=0,00001; р2а,6=0,059; р2б,3=0,8983; р2б,5=0,1254; р2б,6=0,00163; р3,5=0,2441; р3,6=0,0087; р5,6=0,000233. р2а,2б=0,0015.

84

Индекс эластичности рассчитан нами: при трубной беременности отдельно

для 1, 2 и 3 эластографических типов (при 2 типе отдельно для места

эктопической нидации и для остальных отделов маточной трубы); для

неизмененных маточных труб; для маточных труб после перенесенного

сальпингита. С целью оценки точности диагностического теста определения ИЭ

маточных труб в дифференциальной диагностике трубной беременности нами

проведен анализ ROC-кривых (Рисунок 54).

Площадь под ROC-кривой для ИЭ маточных труб в диагностике трубной

беременности составила 0,86. Информативность признака очень хорошая. При

значении ИЭ 2,2 чувствительность признака в диагностике трубной беременности

составила 76,9% (95% ДИ 58-89), специфичность 88,9% (95% ДИ 64-98).

Таким образом, эластография может быть использована в диагностическом

алгоритме трубной беременности, поскольку имеет характерные критерии. Зона

интереса ограничена изучением маточных труб, условием информативности

исследования является их четкая визуализация в В-режиме. Проведение

эластографии других органов и тканей малоинформативно.

3.3 Трехмерная эхография в дифференциальной диагностике внематочной

беременности

3.3.1 Трубная беременность

Для определения значимости оценки параметров матки (объема матки и

эндометрия) в диагностике трубной беременности при помощи программы

Рисунок 54. ROC-анализ. ИЭ маточных труб у пациенток с трубной беременностью

и без нее.

85

VOCAL нами было обследовано 115 пациенток: с трубной беременностью (I

группа, n-31); с осложненной маточной беременностью (II группа, n-35); с АМК

репродуктивного периода (III группа, n-34); здоровые женщины репродуктивного

возраста во 2 фазе МЦ (IV контрольная группа, n-15). Данные представлены в

Таблице 30.

Таблица 30.

Объем матки и эндометрия обследованных пациенток, см3

Группа

Объем I

(n-31) II

(n-35) III

(n-34) IV

(n-15)

Матка

81,8[60,4-104,2] (41,6-141,7) р3=0,001242 р4=0,004682

78,0[72,1-120,8] (31,6-162,9) р3=0,000002 р4=0,000010

58,5[47,0-65,3] (27,5-143,7)

58,3[58,0-69,1] (43,1-72,1)

Эндометрий 5,6[2,5-10,1] (0,54-15,8)

р3=0,002180

6,2[3,6-9,5] (1,1-25,8)

р3=0,000748

4,0[2,7-4,7] (0,54-8,1)

р4=0,002233

5,2[4,8-6,5] (2,7-9,5)

Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка),

минимального-максимального значения (вторая строка). р3 – достоверность различий показателей по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); р4 – достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой.

При проведении трехмерной эхографии и измерении объемов матки и

эндометрия нами выявлено следующее:

- объем матки достоверно увеличивается при наличии беременности любой

локализации (и при маточной, и при трубной) по сравнению с контрольной

группой (2 фаза МЦ) и АМК репродуктивного периода;

-объем эндометрия при беременности любой локализации был достоверно

выше по сравнению с АМК репродуктивного периода (р<0,0083), различия с

контрольной группой были недостоверными;

-достоверной разницы в объемах матки и эндометрия при трубной и

маточной беременности нами не выявлено.

С целью оценки точности диагностического теста определения объемов

матки и эндометрия в дифференциальной диагностике трубной и маточной

беременности проведен анализ ROC-кривых. Информативность признаков низкая,

площадь под ROC-кривой составила 0,4 и 0,5 соответственно (Рисунок 55).

86

А. Б. Рисунок 55. ROC-анализ. А. - объем матки у пациенток с трубной и маточной

беременностью. Б - Объем эндометрия у пациенток с трубной и маточной беременностью. При объеме матки 82,6 см3 чувствительность в диагностике ТБ составила

48,6% (95% ДИ 33-64), специфичность 54,8% (95% ДИ 40-69).

При объеме эндометрия 8,61 см3 чувствительность в диагностике ТБ

составила 48,3% (95% ДИ 31-66), специфичность 76,5% (95% ДИ 60-88).

Также нами проведен анализ ROC-кривых для объема матки и эндометрия

с целью оценки точности диагностического теста в диагностике факта наличия

беременности без учета ее локализации (при отсутствии визуализации плодного

яйца в полости матки). Информативность признаков хорошая, площадь под ROC-

кривой для объема эндометрия и матки составила 0,72 и 0,76 соответственно

(Рисунок 56).

А. Б. Рисунок 56. ROC-анализ. А. - объем матки у беременных и небеременных пациенток. Б -

Объем эндометрия у беременных и небеременных пациенток. При объеме матки 67,4 см3 чувствительность в диагностике беременности

составила 79,2% (95% ДИ 69-89), специфичность 80,0% (95% ДИ 65-90). При

объеме эндометрия 5,5 см3 чувствительность в диагностике беременности

составила 60,3% (95% ДИ 48-71), специфичность 84,2% (95% ДИ 69-93).

87

Из 205 пациенток с подозрением на внематочную беременность

эндометрий разной степени выраженности присутствовал у 155 (75,6%). Из них

только у 46 (29,7%) на момент исследования отсутствовали кровяные выделения.

У 18 (8,8%) полость матки была расширена гетерогенным содержимым. У 16

(7,8%) эндометрий полностью отсутствовал (отторжение вследствие кровяных

выделений). У 10 (4,9%) пациенток, у которых в полости матки было выявлено

плодное яйцо, толщина эндометрия не учитывалась. Из 6 (2,9%) пациенток с

редкими формами эктопических нидаций М-эхо более 12 мм выявлено у всех трех

пациенток с яичниковой беременностью и у двух – с беременностью в

интерстициальном отделе маточной трубы. У пациентки с беременностью в

культе ранее удаленной маточной трубы была диагностирована гематометра,

толщина эндометрия на момент исследования составила 4-5 мм.

Гравидарная гиперплазия эндометрия (утолщение М-эхо более 12 мм)

выявлена нами только у 29 (14,1%) обследованных: у 12 (20,3%) пациенток с

трубной беременностью; у 11 (16,9%) пациенток с осложненной маточной

беременностью; у 6 (9,2%) пациенток с АМК репродуктивного периода.

При оценке качественных параметров эндометрия по данным 3D УЗИ у 10

(32,3%) пациенток с нарушенной трубной беременностью выявлено скопление

крови между листками эндометрия, расцененное нами как «симптом ложного

плодного яйца». «Ложное плодное яйцо» всегда располагалось центрально между

листками эндометрия, не прилегая к базальному слою, имело вариабельные

размеры, которые могли меняться даже в процессе исследования (Рисунок 57).

Рисунок 57. Режим мультипланарной реконструкции. «Ложное плодное яйцо» - скопление крови между листками эндометрия при нарушенной трубной беременности.

88

Объект, напоминающий плодное яйцо своей округлой формой в одной или

даже двух плоскостях сканирования, при одновременном просмотре в трех

плоскостях, включая коронарную, терял свои правильные очертания. Толщина

«стенок» образования, представленных краями листков эндометрия, составила 1

мм и менее, эхогенность их была выше относительно эндометрия, границы -

неровными и прослеживались не на всем протяжении. Внутреннее жидкостное

содержимое характеризовалось неоднородной структурой, со взвесью.

Кисты эндометрия, симулирующие беременность малого срока, были

выявлены у 15 (48,4%) пациенток: у 2 с трубной беременностью, 3 с осложненной

маточной беременностью малого срока и у 10 с АМК репродуктивного периода.

Вне зависимости от нозологии заболевания, кисты эндометрия имели единые

эхографические критерии. Они всегда располагались в толще одного из листков

эндометрия. Наибольшие трудности нами отмечены при дифференциальной

диагностике кист, расположенных близко к границе листков эндометрия. Кисты

эндометрия имели округлую форму, размер 2-4 мм. Их локализация и размеры

оставались постоянными при динамическом наблюдении. Использование режима

МПР позволяло точнее определить топическое расположение кист и их структуру

за счет одновременной визуализации полости матки в трех плоскостях

сканирования. Кисты эндометрия окружал четкий ровный гиперэхогенный

(относительно эндометрия) ободок толщиной менее 1 мм. Содержимое кист было

однородным анэхогенным. Количество кист колебалось от единичного (Рисунок

56-57) до множественного (Рисунок 58). Режим томографии обеспечивал

одновременный послойный просмотр полости матки.

Рисунок 58. TUI-режим, децидуальная киста 3 мм в Ø (белая стрелка) у пациентки с прогрессирующей трубной беременностью (шаг 0,5 мм).

89

У 6 (19,4%) пациенток с диаметром включения 2,5-4 мм нам потребовалось

двукратное 3D УЗИ и оценка уровня β-ХГч крови с интервалом 48-72 часа для

уточнения диагноза. У всех обследованных кровяные выделения на момент

исследования отсутствовали, отмечались незначительные тянущие боли в нижних

отделах живота, задержка менструации составляла 5-12 дней.

Рисунок 59. Трехмерная эхография, кисты эндометрия у пациентки с прогрессирующей трубной беременностью малого срока. А - режим мультипланарной реконструкции. Б – режим томографии.

Использование режима томографии давало возможность одновременной

визуализации всех кист эндометрия при множественном их характере (Рисунок

60). Толщина среза подбиралась индивидуально, составляя 0,5-2 мм.

Рисунок 60. Режим ультразвуковой томографии. А, Б – кисты эндометрия у пациенток с прогрессирующей трубной беременностью малого срока.

У 2 (6,5%) пациенток при повторном исследовании выявлена

прогрессирующая трубная беременность (диаметр плодного яйца 3 и 4 мм

соответственно), включения в полости матки расценены нами как кисты

эндометрия, динамика их роста отсутствовала. Обеим пациенткам проведена

органосохраняющая операция (milking), проведен мониторинг снижения уровня

β-ХГч. Диагноз подтвержден данными гистологического исследования. У 4

(12,9%) пациенток по данным динамического наблюдения диагностирована

маточная беременность малого срока (по данным эхографии отмечено увеличение

90

размеров гипоэхогенного включения, увеличение толщины гиперэхогенного

ободка).

Трехмерная эхография маточных труб для определения значимости метода

выполнена нами у 44 пациенток с подозрением на внематочную беременность: (I)

– с трубной беременностью, (n-27); (II) – с осложненной маточной

беременностью, (n-9); (III) – с АМК репродуктивного периода (n-8).

Использовались режимы мультипланарной, объемной реконструкции, а также

томографии. Оценка сосудистого русла дополнительно производилась с помощью

«прозрачного тела». Перед проведением трехмерной эхографии всем пациенткам

выполнялось 2D УЗИ.

У 7 (15,9%) пациенток выявлена прогрессирующая трубная беременность

малого срока; у 19 (43,2%) диагностирована трубная беременность, прервавшаяся

по типу трубного аборта; у 9 (20,5%) пациенток - нарушенная маточная

беременность, у 8 (18,2%) - АМК репродуктивного периода. У 1 (2,2%) пациентки

с нарушенной трубной беременностью 6-7 недель гестации и кистой желтого тела

большого размера с ипсилатеральной стороны, маточная труба не

визуализировалась ни при 2D, ни при 3D УЗИ, ни с помощью эластографии,

диагноз был поставлен по данным диагностической лапароскопии.

Из 7 (15,9%) пациенток с прогрессирующей трубной беременностью у 4 по

данным 2D УЗИ было выявлено образование в области придатков матки,

подозрительное на эктопическую нидацию малого срока, 3D УЗИ проведено с

целью уточнения диагноза. У остальных 3 обследованных (6,8%) плодное яйцо

визуализировалось только при 3D УЗИ, динамическое 2D УЗИ признаков

внематочной беременности не выявило. Предыдущее исследование (48-72 часов

назад) не выявило четких признаков трубной беременности, мониторинг уровня

β-ХГч показал медленный рост концентрации гормона. Всем 3 пациенткам была

выполнена диагностическая лапароскопия, которая также не выявила признаков

трубной беременности. Задержка менструации на момент исследования составила

8-12 дней, кровяные выделения из половых путей отсутствовали, отмечались

жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота без четкой локализации. При

91

3D УЗИ у всех 7 пациенток в просвете маточной трубы выявлено округлой формы

жидкостное анэхогенное образование диаметром от 3 до 6 мм – плодное яйцо,

окруженное гиперэхогенным венчиком (Рисунок 61).

А. Б. Рисунок 61. А - прогрессирующая трубная беременность малого срока, режим томографии. Б - Прогрессирующая трубная беременность 5-6 недель гестации, в маточной трубе плодное яйцо 6 мм в диаметре с гиперэхогенным, желточный мешок 1 мм в диаметре. Режим МПР.

Симптом относительно «толстых стенок» - равномерно утолщенного

хориона по сравнению с незначительной внутренней полостью – выявлен нами у

всех обследованных (Рисунок 60-61). Выявленное жидкостное включение

характеризовалось однородным анэхогенным содержимым. У двух пациенток в

структуре плодного яйца визуализировался также желточный мешок диаметром 1

и 1,5 мм (Рисунок 61А). Эхонегативный ободок между наружным краем хориона

и стенкой маточной трубы выявлен нами у всех обследованных – симптом

«двуконтурности». Свободная жидкость в малом тазу не визуализировалась ни в

одном наблюдении.

При оценке кровоснабжения исследуемой области у всех 7 обследованных

нами диагностирован признак: «кольцо огня», дополнительно подтверждающий

прогрессирующую трубную беременность (Рисунок 62Б).

Рисунок 62. Трехмерная эхография, трубная беременность. А – в правой маточной трубе плодное яйцо Ø 7 мм с желточным мешком Ø 1,5 мм (5-6 недель гестации). Б – трубная беременность 5 недель гестации, режим «glass body», признак «сосудистое кольцо».

92

Визуализация признака была возможной в режимах мультипланарной и

объемной реконструкции, а также томографии (Рисунок 63).

Рисунок 63. Левосторонняя прогрессирующая трубная беременность 5-6 недель гестации А – режим «прозрачное тело», косвенный признак внематочной беременности - "кольцо огня" (плодное яйцо – белая стрелка). Б – режим томографии, толщина среза 0,5 мм, при ЭД визуализируется кровоснабжение плодного яйца – «сосудистое кольцо».

Нарушенная трубная беременность диагностирована у 19 (43,2%)

пациенток. Для всех обследованных были характерны жалобы на нарушение

менструального цикла, боли в нижних отделах живота без четкой локализации и

иррадиации, а также скудные кровяные выделения из половых путей. Уровень β-

ХГч крови на момент исследования был неизвестен. При 2D УЗИ в малом тазу

нами выявлено скудное или умеренное количество свободной жидкости со

взвесью у всех обследованных. При изучении области придатков матки у 11

(25,0%) пациенток в одной из параметральных областей нами было выявлено

параовариальное образование неправильной вытянутой формы с неравномерно

утолщенными относительно тонкими (до 2-4 мм) стенками неоднородного

строения. Образование характеризовалось четкими дугообразными контурами

при сканировании по длинной оси, диаметром 17-32 мм, а также отсутствием

перистальтики. Просвет был расширен неоднородным содержимым, в основном,

повышенной эхогенности относительно стенок образования, без явных признаков

кровотока, не смещаемым при тракциях датчиком – организованная

интратубарная гематома. У 4 обследованных маточные трубы были расширены на

значительном протяжении (выраженная интратубарная гематома), у остальных 7 –

на небольшом участке (ограниченная гематома). Всем 11 пациенткам выполнено

3D УЗИ, использованы режимы МПР и томографии (Рисунок 64).

93

Рисунок 64. Нарушенная трубная беременность 7-8 недель гестации. Гематосальпинкс диаметром 2 см. (А) Режим томографии, серия последовательных сечений маточной трубы, толщина срезов 0,5 мм. Контуры трубы четкие, волнистые, стенки неравномерно утолщеные, неоднородной структуры. В просвете трубы – неоднородное содержимое, элементы плодного яйца не выявлены. (Б) Режим МПР, ЭД. Остаточная васкуляризация хориальной ткани.

Использование трехмерной эхографии у данных пациенток позволило

более подробно изучить структуру выявленного при 2D патологического

параовариального образования. Явных признаков погибшего эктопического

плодного яйца нами не выявлено ни у одной из 11 обследованных ни при 2D, ни

при 3D УЗИ. Трехмерная эхография позволила получить истинное представление

о протяженности, форме и структуре патологического очага, не требуя

полипозиционного сканирования (в отличие от 2D УЗИ).

У 2 пациенток была выявлена перитубарная гематома небольших размеров,

затрудняющая визуализацию. У всех 11 обследованных диагноз подтвержден

интраоперационно (лапароскопия, тубэктомия) и по данным гистологического

исследования. У остальных 8 (18,2%) пациенток при обследовании области

придатков матки параовариально с помощью 2D УЗИ нами выявлено

неперестальтирующее образование вытянутой формы с четкими контурами,

диаметром от 7 до 12 мм с просветом, расширенным жидкостным содержимым –

гематосальпинкс небольшого размера. Стенки маточной трубы у 5 (62,5%)

обследованных имели однородную структуру и ровные контуры, у 3 (37,5%)

определялись множественные гиперэхогенные включения, наружные контуры

были неровными. (Рисунок 65).

94

Рисунок 65. А, Б - режим томографии, серия последовательных сечений маточных труб на фоне скудного количества свободной жидкости в малом тазу со взвесью у пациентки с трубной беременностью 7-8 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта, спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости 4 степени. В просвете трубы – неоднородное содержимое, элементы плодного яйца не выявлены. Через 6 месяцев повторная госпитализация с левосторонней трубной беременностью.

Просвет маточных труб был расширен до 3-7 мм жидкостным

аваскулярным содержимым с точечными и линейными гиперэхогенными

включениями. Ни при 2D УЗИ, ни при трехмерной эхографии визуализировать

место эктопической нидации возможным не представилось. Использование 3D

УЗИ делало возможным детальную оценку структуры, размеров, формы и

расположения выявленного образования без многократных манипуляций

ультразвуковым датчиком. Также использование трехмерной эхографии

позволило исключить прямой признак трубной беременности – плодное яйцо в

трубе малых размеров. Другой дополнительной информации получено не было.

Также маточные трубы обследованы с помощью трехмерной эхографии у 9

(20,5%) пациенток с нарушенной маточной беременностью (плодное яйцо в

полости матки не визуализировалось) и у 8 (18,2%) пациенток с АМК

репродуктивного периода. Все пациентки жаловались на нарушение

менструального цикла, кровяные выделения из половых путей, тянущие боли в

нижних отделах живота без четкой локализации. Уровень β-ХГч сыворотки крови

на момент исследования был неизвестен. У 11 (25,0%) обследованных выявлены

гематосальпинксы небольших размеров. Всем пациенткам произведено 3D УЗИ

маточных труб. Оценивались структура, размеры и положение маточных труб,

при расширении их просвета - наличие остатков плодного яйца, остатков

хориальной ткани, жидкостного содержимого и его характер (Рисунок 66-68).

95

Рисунок 66. Режим мультипланарной реконструкции. Маточная труба пациентки с неразвивающейся маточной беременностью, начавшимся выкидышем (плодное яйцо в полости матки не визуализировалось).

При 3D УЗИ были использованы режимы МПР и томографии. Свободная

жидкость в малом тазу выявлена у всех пациенток в скудном или умеренном

количестве, однако только у 9 (52,9%) обследованных она способствовала

визуализации маточных труб.

В области придатков матки визуализировалось образование вытянутой

формы, диаметром до 7-10 мм с тонкими стенками однородного строения и

четкими, ровными контурами (Рисунок 66-67). Маточные трубы были расширены

жидкостным неоднородным содержимым до 2-4 мм. У 8 (47,1%) пациенток с

помощью трехмерной диагностики визуализация маточных труб была возможна

без наличия жидкости в малом тазу (Рисунок 66).

Рисунок 67. Трехмерная визуализация, маточные трубы интактны, рефлюкс крови в полость малого таза. А – режим объемной реконструкции, фимбриальный и часть ампулярного отдела маточной трубы пациентки с АМК репродуктивного периода. Б – режим томографии, часть маточной трубы пациентки с нарушенной маточной беременностью.

У 12 (27,3%) обследованных стенки маточных труб характеризовались

ровным наружным и внутренним контуром стенок, однородностью их строения и

96

равномерной толщиной. При анализе содержимого просвета маточных труб

признаков эктопической нидации нами не выявлено, содержимое было

аваскулярным, хотя и неоднородным по структуре.

Несмотря на отсутствие свободной жидкости в полости малого таза, а

также в просвете маточной трубы трехмерная эхография дополнительно

позволила выявить и детально изучить неизмененные маточные трубы у 6 (35,3%)

(Рисунок 68). Наибольшие сложности в проведении исследования нами отмечены

у 5 (11,4%) пациенток с сальпингоофаритом в анамнезе, две из них также

перенесли органосохраняющие операции по поводу трубной беременности.

Рисунок 68. Трехмерная визуализация, неизмененная маточная труба, гидатида 6-7 мм маточные трубы интактны, рефлюкс крови в полость малого таза. А – режим объемной реконструкции, фимбриальный и часть ампулярного отдела маточной трубы пациентки с АМК репродуктивного периода. Б – режим томографии, часть маточной трубы пациентки с нарушенной маточной беременностью.

При 2D УЗИ нами выявлена неоднородная структура маточных труб,

признаки спаечного процесса в малом тазу (Рисунок 69А).

А. Б. Рисунок 69. А - Эхограмма левой маточной трубы у пациентки с АМК репродуктивного периода, в анамнезе о. сальпингоофорит. Б - 3D УЗИ, томография. Маточная труба на фоне жидкости у пациентки с неразвивающейся маточной беременностью (плодное яйцо в полости матки не визуализируется), рефлюкс крови в полость малого таза. Диагноз подтвержден гистологически. Стенки трубы неравномерно утолщены, неоднородной структуры. В просвете трубы – гетерогенное содержимое со взвесью. Острый сальпингоофорит в анамнезе.

97

Проведено 3D УЗИ, использованы режимы МПР и томографии (Рисунок

69Б). При исследовании стенок маточных труб нами выявлен их неровный

внутренний и наружный контур; неравномерная толщина; неоднородная

структура за счет хаотично расположенных участков повышенной и пониженной

эхогенности. Просвет маточных труб был расширен незначительно - до 2-4 мм

неоднородным жидкостным аваскулярным содержимым. Направленный поиск не

выявил в просвете маточных труб эктопического плодного яйца и остатков

хориальной ткани.

Желтое тело у пациенток с трубной беременностью выявлено нами только

у 34 (57,6%) обследованных, из них у 13 (38,2%) оно располагалось с

контралатеральной относительно эктопической нидации стороны. Таким образом,

использование локализации желтого тела для определения предпочтительно

стороны поиска эктопической нидации было возможно только у 35,6%

обследованных пациенток с ТБ.

Трехмерная эхография также способствовала дифференциальной

диагностике ВБ у 3 пациенток с эксцентрично расположенным желтым телом.

Все обследованные предъявляли жалобы на тянущие боли в нижних отделах

живота, НМЦ (метроррагия у 2 обследованных, аномальный (более скудный)

характер последней менструации у 1 пациентки). При 2D УЗИ вплотную к одному

из яичников прилегало (исходило из него?) образование гетерогенной структуры

диаметром 2-3 см. На границе стромы яичника и желтого тела у всех

обследованных имелась гипоэхогенная зона, симулирующая зазор между

овариальным краем и эктопической нидацией (Рисунок 70А). При

незначительных тракциях датчиком отсутствовал эффект «соскальзывания»

описанного образования относительно яичника. Жидкость со взвесью в малом

тазу присутствовала у всех обследованных в скудном количестве. Эхокартина,

полученная при 2D УЗИ, могла соответствовать нарушенной эктопической

нидации, данные анализа крови на β-ХГч на момент исследования отсутствовали.

98

Рисунок 70. Эксцентрично расположенное желтое тело в сочетании с АМК репродуктивного периода. А – 2D УЗИ, левый яичник (белая стрелка), желтое тело расположено преимущественно за его пределами (желтые стрелки). Б – МПР, гипоэхогенная зона, симулирующая зазор между желтым телом и тканью яичника, присутствует только в плоскости А.

При трехмерной эхографии зона интереса устанавливалась в месте

основания («ножки») желтого тела, гипоэхогенная зона между желтым телом и

остальной тканью яичника присутствовала не во всех плоскостях сканирования

(Рисунок 70Б). При использовании других плоскостей сканирования удалось

выявить пересечение контуров образования и яичника – ЖТ частично было

погружено в овариальную строму. Трехмерная эхография позволила исключить

захождение изучаемого образования за контур яичника в сочетании с

невозможностью его смещения за счет трубно-овариальных спаек. У всех 3

пациенток анализ крови на β-ХГч отрицательный, лапароскопия не проводилась,

тактика лечения консервативная.

Таким образом, расчет объема матки и эндометрия при трехмерной

эхографии позволяет диагностировать наличие беременности, но не определяет ее

локализацию (признаки учитываются при отсутствии плодного яйца в полости

матки). Оценка структуры эндометрия является обязательной, т.к. трехмерная

эхография обладает 100% чувствительностью в дифференциальной диагностике

истинного, «ложного плодного яйца» и кист эндометрия.

Исследование маточных труб с помощью 3D УЗИ имеет ряд преимуществ:

возможность визуализации на большем участке (режим МПР, томографии);

получение послойных последовательных сечений с заданным шагом (режим

томографии); более информативная визуализация стенок и просвета трубы;

99

визуализация маточных труб при отсутствии жидкости в малом тазу;

подтверждение выявленных при 2D УЗИ симптомов нарушенной трубной

беременности; подтверждение симптомов прогрессирующей трубной

беременности малого срока.

3.3.2 Редкие формы внематочной беременности

Нами проведен анализ данных трехмерной эхографии 7 пациенток,

поступивших с подозрением на интерстициальную локализацию плодного яйца.

Все пациентки жаловались на кровяные выделения из половых путей, боли в

нижних отделах живота и задержку менструации. 3D УЗИ произведено с целью

уточнения диагноза. Уровень β-ХГч крови на момент исследования был

неизвестен. У 1 пациентки диагностирована беременность в интерстициальном

отеделе маточной трубы, у 2 - в культе ранее удаленной маточной трубы; у 2 -

беременность малого срока в маточном углу, начавшийся выкидыш; у 2 -

миоматозные узлы в области маточного угла, симулирующие внематочную

беременность на фоне нарушения менструального цикла.

У пациенток с диагнозом «интерстициальная беременность» нами было

выявлено асимметричное увеличение угла матки в области эктопической нидации

с выраженной деформацией наружного контура миометрия и увеличением

поперечного размера матки (Рисунок 71). Визуализировался единый наружный

контур миометрия.

Рисунок 71. Трехмерная эхография у пациентки с неразвивающейся беременностью в интерстициальном отделе маточной трубы 9-10 недель гестации. А. - связь между плодным яйцом и полостью матки отсутствует. Б - выраженная деформация наружного контура миометрия.

При изучении полости матки у одной из пациенток было исключено

сочетание неразвивающейся маточной и эктопической беременности,

100

предположенное при 2D УЗИ амбулаторно, диагностирована гематометра, что, в

совокупности с подтверждением наличия эктопической нидации позволило

избежать необоснованного внутриматочного вмешательства (Рисунок 72).

Рисунок 72. Замершая беременность в культе ранее удаленной маточной трубы 8-9 недель гестации. А. - МПР: Б. - При поверхностном режиме объемной реконструкции четко визуализируются внутренние контуры плодного яйца и полости матки.

У всех трех обследованных в структуре эктопически расположенного

плодного яйца визуализировался эмбрион без сердцебиения, КТР составил 6, 20 и

28 мм соответственно. Между плодным яйцом и миометрием визуализировалась

четко выраженная линия, изоэхогенная с миометрием («интерстициальная» или

«промежуточная»). Толщина хориона составила 5-12 мм. С помощью трехмерной

эхографии нами было установлено отсутствие связи полости, содержащей

плодное яйцо, с эндометрием полости матки, а также с шейкой матки. При

томографическом исследовании четко визуализировался истонченный слой

миометрия, окружающий плодное яйцо (Рисунок 73).

Рисунок 73. Томографический режим 4х4 позволяет более детально изучить взаиморасположение плодного яйца и полости матки (шаг 2,1 мм).

У одной пациентки ретроспективно изучены данные 3D УЗИ на сроке 5-6

недель гестации. Выявлена седловидная форма полости матки, во фронтальном

срезе плодное яйцо не визуализировалось (Рисунок 74А). При использовании

101

режима «ниша» (или niche) взаиморасположение плодного яйца относительно

полости матки представляется более наглядно (Рисунок 74Б).

Рисунок 74. Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. А. - Фронтальный срез, полость матки седловидной формы, децидуальная киста (белая стрелка). Б. - режим "ниши" позволяет оценить соотношение между плодным яйцом и полостью матки.

При использовании режима томографии на серии последовательных

параллельных сечений правого маточного угла с шагом 0,5 мм четко

визуализировалось эктопически расположенное плодное яйцо (Рисунок 75).

Рисунок 75. Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. А. – Режим томографии, плодное яйцо четко визуализируется, отсутствует связь с полостью матки. Б. – Режим мультипланарной реконструкции. Толщина миометрия в зоне имплантации 2,7-3,6 мм.

Томографический режим способствовал четкой визуализации признака

«интерстициальной линии», а также позволял максимально достоверно

диагностировать истончение миометрия в области латерального полюса плодного

яйца. С помощью режима «прозрачное тело» оценена степень васкуляризации,

усиление кровотока маточного угла на стороне имплантации было отмечено у

всех пациенток (Рисунок 76). Диагноз подтвержден гистологически.

102

Рисунок 76. Трехмерная эхография у пациентки с интерстициальной беременностью 9-10 недель гестации. А. - объемная реконструкция с использованием режима "прозрачное тело" - активная васкуляризация трубного угла. Б. – томографический режим, сердцебиение эмбриона не регистрируется.

У 2 пациенток с осложненной беременностью малого срока,

расположенной в маточном углу, нами также произведено 3D УЗИ. Обе

обследованные жаловались на кровяные выделения из половых путей, боли в

нижних отделах живота, задержка менструации составила 8 и 10 дней. При 2D

УЗИ была заподозрена беременность в интерстициальном отделе маточной трубы,

в обоих наблюдениях выявлено эксцентрично расположенное плодное яйцо

диаметром 5-6 мм. Также у одной из пациенток заподозрена аномалия

мюллеровых протоков (по данным 3D УЗИ диагностирована седловидная форма

полости матки). Определялся тонус миометрия, при 2D УЗИ периодически

наблюдалась структура, напоминающая «интерстициальную линию», отделяющая

плодное яйцо от полости матки. В период отсутствия тонуса миометрия

произведен забор 3D объема, представлен сравнительный анализ с

интерстициальной беременностью (Рисунок 77).

Рисунок 77 3D УЗИ, томографический режим 4х4. А. - беременность в левом маточном углу. Б. - беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Четко визуализируется отсутствие связи с полостью матки.

103

Режим МПР позволил не только уточнить локализацию плодного яйца, но

уточнить толщину миометрия во всех трех плоскостях (Рисунок 78).

Рисунок 78. Беременность малого срока, угроза прерывания, эксцентричное расположение плодного яйца. Толщина миометрия латеральнее плодного яйца более 5 мм во всех плоскостях

Расстояние от латерального полюса плодного яйца до серозного покрова

матки при малом сроке гестации должно быть более 5 мм. Измерение толщины

миометрия помогает в исключении внематочной беременности даже при наличии

тонуса матки. Несомненным преимуществом 3D УЗИ также является

возможность оценки симметричности полости матки во фронтальном срезе.

У двух пациенток с впервые выявленными миоматозными узлами в

области маточного угла, симулирующими беременность в интерстициальном

отделе маточной трубы, также произведено 3D УЗИ. Обе пациентки на момент

поступления предъявляли жалобы на задержку менструации, скудные кровяные

выделения из половых путей и незначительные тянущие боли в нижних отделах

живота. При поступлении им было произведено 2D УЗИ с допплерографией,

заподозрена интерстициальная беременность, что послужило основанием для

выполнения 3D УЗИ (Рисунок 79).

Рисунок 79. А – миоматозный узел (белая стрелка) в левом маточном углу неоднородной структуры. Б – то же наблюдение, полость матки - белая стрелка. В – интерстициальная беременность 5-6 недель гестации.

104

По данным допплерометрии у одной из пациенток определялся

высокорезистентный перинодулярный умеренно выраженный кровоток (ИР 0,66),

что характерно для миоматозного узла. При трехмерной реконструкции нами

выявлена деформация наружного контура миометрия в области левого маточного

угла, увеличение поперечного размера матки, полость матки была правильной

треугольной формы (Рисунок 80).

Рисунок 80 Деформация наружного контура миометрия, вызванная миоматозным узлом (А) и интерстициальной беременностью (Б).

Нами не выявлено истончения «наружного слоя миометрия», также в

полости узла не визуализировались дополнительные структуры, характерные для

плодного яйца данного диаметра. Четко определялась структура, напоминающая

«интерстициальную линию». Объем эндометрия (VOCAL) составил 1,5 см3,

объем матки 34,2 см3. При сравнении с полученными ранее данными,

количественные показатели наиболее вероятно свидетельствовали об отсутствии

беременности. Диагноз подтвержден при диагностической лапароскопии,

обнаружено: в полости малого таза свободной жидкости нет, тело матки

увеличено в поперечном размере за счет интерстициально-субсерозного

миоматозного узла 3 см в диаметре в области левого маточного угла, данных за

внематочную беременность не выявлено. После диагностической лапароскопии

получен анализ крови на β-ХГч – 0. Вторая пациентка также предъявляла жалобы

на тянущие боли в нижних отделах живота, задержку менструации 8 дней. В

анамнезе двое срочных оперативных родов, лапароскопия, кистэктомия по поводу

эндометриоидной кисты слева, удаление очагов наружного эндометриоза.

Произведено 2D УЗИ, 3D УЗИ (учитывая невозможность исключить внематочную

беременность), использованы режимы МПР и omni-view. Четкая визуализация

105

медиального полюса миоматозного узла, прилегающего вплотную к базальному

слою эндометрия, способствовало дифференциальной диагностике (Рисунок 81).

Рисунок 81. Впервые выявленный миоматозный узел (белые стрелки) в области маточного угла у пациентки с неразвивающейся маточной беременностью. (А) режим МПР. (Б). Режим omni-view позволил быстро получить наилучшую плоскость сканирования по заданной навигационной линии.

На следующий день уровень β-ХГч крови 552 мМЕ/мл. Учитывая

появление умеренных кровяных выделений и незаинтересованность пациентки в

беременности, произведено диагностическое выскабливание слизистой матки под

контролем лапароскопии. Неразвивающаяся маточная беременность

подтверждена гистологически. Использование трехмерной эхографии

способствовало четкому пространственному определению взаиморасположения

миоматозного узла относительно полости и стенок матки, изучению его

структуры.

Трехмерная эхография произведена нами у 3 пациенток с яичниковой

беременностью. Первая пациентка 29 лет поступила с жалобами на тянущие боли

в нижних отделах живота, задержку менструации 8 дней. В анамнезе 1

беременность – внематочная 5 месяцев назад, произведена лапароскопия,

тубэктомия справа. По данным 2D УЗИ: тело матки не увеличено, плодное яйцо в

полости матки не определяется, М-эхо 10 мм. Правый яичник в типичном месте,

размерами 46-40-42 мм, в структуре по медиальному полюсу гипоэхогенное

сетчатое включение 24 мм в диаметре с активным кровотоком по периферии. По

латеральному полюсу образование округлой формы 26 мм в диаметре, толщина

стенок до 10 мм повышенной эхогенности с зонами разряжения, центральная

полость до 9 мм с гипоэхогенным содержимым (Рисунок 82).

106

А. Б. Рисунок 82. Эхограмма правосторонней яичниковой беременности. По медиальному полюсу киста желтого тела 24 мм в диаметре. По латеральному полюсу яичниковая беременность 26 мм в диаметре (овал). Б – то же наблюдение, режим ЦДК,

В малом тазу незначительное количество свободной жидкости. При

незначительных тракциях датчиком «симптом соскальзывания» – отрицательный.

Внутриамниотические структуры - не выявлены. Толщина хориона превышала

СВД плодного яйца. Произведена трехмерная эхография с ЦДК, использован

режим МПР (Рисунок 83). При изучении различных плоскостей сканирования

выявлено пересечение контуров изучаемого образования и яичника, что

подтвердило расположение изучаемого образования в ткани яичника. Во всех

плоскостях сканирования четко визуализировался симптом «сосудистого кольца».

Рисунок 83. Трехмерная эхография, режим МПР с ЦДК. Васкуляризация яичниковой беременности малого срока.

После УЗИ получен анализ крови на -ХГч, он составил 8535 мМЕ/мл.

Произведена лапароскопия: в брюшной полости и малом тазу кровь в количестве

100 мл. Тело матки несколько увеличено, при пальпации эндоскопическим

зажимом мягковатой консистенции. Правая маточная труба оперативно удалена

ранее. Правый яичник до 5 см в диаметре, увеличен за счет двух образований,

одно из которых желтое тело диаметром 2,5 см, второе диаметром 3 см

располагалось по латеральному полюсу, с тонкой стенкой багрово-цианотичного

цвета, неоднородным содержимым со сгустками крови с участком

107

микроперфорации, из которого неактивно подтекает алая кровь. Заключение:

яичниковая беременность справа, внутрибрюшное кровотечение. Произведено:

резекция правого яичника. Санация малого таза. Гистологически подтверждена

яичниковая беременность.

Вторая пациентка поступила с жалобами на тянущие боли в нижних

отделах живота, задержку менструации на 16 дней. В анамнезе одни срочные

самопроизвольные роды и тубэктомия справа по поводу трубной беременности.

Мочевой тест на беременность слабо положительный. Амбулаторно уровень β-

ХГч крови за 5 дней до госпитализации 58,8 мМЕ/мл. При осмотре тело матки

несколько больше нормы, при пальпации мягковатой консистенции, левые

придатки утолщены, резко болезненны. Данные УЗИ отсутствуют. Произведена

лапароскопия – в брюшной полости 250-300 мл жидкой крови. Правая маточная

труба оперативно удалена ранее. Левый яичник размерами 3-3-2 см, на его

нижнем полюсе багровое образование диаметром до 1 см с разрывом капсулы на

протяжении 5 мм с подтеканием крови. Заключение: разрыв кисты желтого тела

левого яичника? Яичниковая беременность слева? Внутрибрюшное кровотечение.

Произведена резекция части левого яичника, коагуляция, санация брюшной

полости. На следующий день после операции произведено УЗИ малого таза: тело

матки не увеличено, М-эхо до 19 мм, гетерогенной структуры, с гипоэхогенным

включением 2 мм в диаметре. Правый яичник 27-16-25 мм с мелкими

фолликулами, левый яичник 31-18-28 мм. Структура с мелкими фолликулами и

мелкосетчатым включением 16 мм в диаметре. β-ХГч крови составил 216

мМЕ/мл. Произведена вакуум-аспирация эндометрия. Аспират обильный,

получена белесоватая ткань с участками некроза, напоминающая плодное яйцо.

Гистологическое исследование диагностировало яичниковую беременность, а

также неразвивающаяся маточную беременность. По данным 3D УЗИ,

выполненного после лапароскопии: объем матки составил 86,7 см3, эндометрия

11,2 см3. Согласно проведенным ранее подсчетам, данные параметры

свидетельствуют в пользу наличия беременности. К сожалению, результаты УЗИ

малого таза, проведенного до лапароскопии, анализу не доступны.

108

Третья первобеременная пациентка 31 года поступила с жалобами на

тянущие боли в нижних отделах живота, задержкой менструации. За три с

половиной недели до госпитализации пациентке выполнено ЭКО, ПЭ. 3 года

назад пациентка перенесла резекцию левого яичника по поводу эндометриоидной

кисты. β-ХГч крови в день поступления составил 20970 мМЕ/мл. При УЗИ малого

таза: тело матки не увеличено, М-эхо 22 мм, плодное яйцо в полости матки не

визуализировалось. В структуре правого яичника диагностировано наличие

четырех включений мелкосетчатой структуры по типу желтых тел диаметром 10-

22 мм. Левый яичник увеличен до 5 см за счет центрально расположенного

округлого образования размерами 25-20-28 мм, с толстыми стенками,

повышенной эхогенности. СВД плодного яйца 20 мм, в структуре желточный

мешок 3 мм в диаметре, один эмбрион (КТР 2 мм) с сердцебиением 155 ударов в

минуту. При ЦДК - активный периферический кровоток (Рисунок 84).

Рисунок 84. Прогрессирующая яичниковая беременность. А - 2D УЗИ с ЦДК. Б - Трехмерная эхография, режим объемной реконструкции.

На остальном протяжении в структуре яичника определялись 2

мелкосетчатых включения 10 и 14 мм в диаметре с единичными локусами

периферического кровотока. Свободная жидкость в малом тазу не

визуализировалась. При 3D УЗИ в режимах МПР, объемной реконструкции,

томографии было подтверждено интраовариальное расположение плодного яйца

(Рисунок 84б). Произведена лапароскопия, резекция левого яичника в пределах

здоровых тканей. Яичниковая беременность подтверждена гистологически.

Таким образом, трехмерная эхография обладает рядом преимуществ в

дифференциальной диагностике внематочной беременности. Введение ее в

алгоритм обследования повышает точность диагностики и позволяет избежать

неоправданных оперативных вмешательств.

109

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Эктопическая беременность по-прежнему является причиной материнской

смертности, занимая первое место среди причин смерти в первом триместре

беременности [46, 71, 104]. Количество эктопических нидаций не имеет

тенденции к снижению [13, 16, 19, 39, 69]. Точность диагностики внематочной

беременности по-прежнему не равна 100%. До сих пор единственным абсолютно

достоверным ультразвуковым диагностическим признаком является обнаружение

эмбриона с сердцебиением вне полости матки, частота его встречаемости - всего

2,2-29,1% по данным разных авторов [17, 39, 42, 45, 69]. Остальные

ультразвуковые находки являются косвенными и могут быть использованы

только в совокупности с данными анамнеза и клинико-лабораторного

обследования [17, 52, 80, 82]. Диагностика редких форм эктопических нидаций

еще более затруднена. Например, при яичниковой беременности частота ошибок

ультразвуковой диагностики может достигать 33-100% по данным разных авторов

[39, 90, 157]. 20% умерших от внематочной беременности составляют пациентки с

интерстициальной беременностью и беременностью в рудиментарном маточном

роге [48, 142].

В связи с выше сказанным, целью исследования явилось повышение

эффективности диагностики внематочной беременности с использованием

современных визуальных методов оценки.

Было обследовано 205 пациенток с подозрением на внематочную

беременность. С учетом нозологии выявленных заболеваний они были

распределены на 3 группы. I группа включала 65 пациенток с эктопической

беременностью: 59 с трубной беременностью и 6 - с редкими формами

эктопических нидаций. 1 - в интерстициальном отделе маточной трубы, 2 - в

культе ранее удаленной маточной трубы; 3 пациентки с яичниковой

беременностью. II группа включала 75 пациенток с осложненной маточной

беременностью. III группу составили 65 пациенток с аномальными маточными

кровотечениями репродуктивного периода.

110

Критериями включения были: репродуктивный возраст, подозрение на

внематочную беременность, незаинтересованность в беременности. Критериями

исключения из исследования являлись: использование ВМК, гормональных

контрацептивов (в течение 6 месяцев), роды (в течение последнего года), аборты

(в течение последних 6 месяцев), гемодинамическая нестабильность,

опущение/выпадение внутренних половых органов, острые воспалительные

заболевания органов малого таза.

Также обследовано 15 здоровых пациенток репродуктивного возраста,

которые составили IV группу (контрольную). Критерии включения:

репродуктивный возраст, отсутствие гинекологической патологии. Всем им

произведена допплерометрия сосудов бассейна маточных артерий, рассчитаны

объемы матки и эндометрия, произведена эластография для изучения нормальной

картины матки, яичников и маточных труб. Все исследования выполены во 2 фазу

МЦ. В 1 фазу МЦ также произведена эластография 8 пациенткам.

Возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 43 лет, составляя

29,0 (25,0;33,0) лет (медиана, нижний и верхний квартиль). Наибольшее

количество больных (35,3%) находилось в возрасте от 26 до 30 лет. Пациентки

были сопоставимы по возрасту (р>0,0083 с учетом поправки Бонферрони для

количества групп).

У 38 (64,4%) больных эктопическая нидация локализовалась в правой

маточной трубе, у 21 (35,6%) в левой. Это совпадает с данными литературы,

свидетельствующими о превалирующей (65-85%) частоте правосторонней

трубной беременности [79].

Жалобы на нарушение менструального цикла предъявляли все

обследованные. О задержке менструации сообщали 79,5% больных: 89,2%

пациенток с ВБ, 96,0% пациенток с осложненной маточной беременностью и

50,8% пациенток с АМК репродуктивного периода. Остальные 20,5%

обследованных больных жаловались на ациклические кровяные выделения без

предшествующей задержки менструации, а также отмечали аномальный характер

предыдущей менструации. В первой группе сроки задержки варьировались от 8

111

до 74 дней, во второй группе от 3 до 47 дней, в третьей группе от 2 до 90 дней.

Сроки задержки менструации у пациенток с трубной и осложненной маточной

беременностью достоверно не отличались (р>0,05).

На боли в нижних отделах живота жаловалось 73,2% обследованных. У

подавляющего большинства больных всех трех групп болевой синдром был

выражен незначительно и характеризовался тянущими болями в нижних отделах

живота (69,8%), либо отсутствовал 22,0%. Иррадиацию в ногу, в область заднего

прохода отмечали только 6,2% пациенток с ВБ, 1,3% обследованных с

осложненной маточной беременностью и 1,5% больных с АМК репродуктивного

периода. Только 1,5% с внематочной беременностью, 5,3% с осложненной

маточной беременностью и 3,1% пациенток с АМК репродуктивного периода на

момент поступления жаловались на резкие боли в нижних отделах живота.

Из всех пациенток с трубной беременностью только у 8 (13,6%) боли

локализовались со стороны нидации плодного яйца, одна пациентка отмечала

боли с контралатеральной стороны. Из приведенных данных видно, что в

подавляющем большинстве наблюдений (84,7%) локализация болей не

способствовала диагностике трубной беременности.

Кровяные выделения из половых путей на момент поступления

присутствовали у 73,2% больных: у 76,9% пациенток с внематочной

беременностью, 73,3% с осложненной маточной беременностью и 69,2% с АМК

репродуктивного периода. Остальные пациентки третьей группы указывали на

кровяные выделения в анамнезе, аномальных характер предыдущей менструации,

у 12,3% больных данная жалоба появилась во время пребывания в стационаре.

Обильные кровяные выделения из половых путей со сгустками были выявлены

только у 2,4% обследованных: у 3,1% пациенток с внематочной беременностью,

2,7% с осложненной маточной беременностью и 1,5% с АМК репродуктивного

периода. У большинства больных (54,7%) присутствовали скудные кровяные

выделения из половых путей: у 58,4% пациенток с трубной беременностью, у

61,3% с осложненной маточной беременностью и 69,2% с АМК репродуктивного

периода.

112

У всех обследованных нами пациенток присутствовали жалобы,

характерные для внематочной беременности. Сроки задержки менструации у

пациенток с маточной и внематочной локализацией плодного яйца были

сопоставимы. Наличие и характер кровяных выделений и болевого синдрома

также не способствовали дифференциальной диагностике. Это согласуется с

исследованием Готта М.Ю., и соавт. (2016), говорящим о постановке диагноза по

данным анамнеза и клинической картины только у 42,7-45,9% пациенток с ВБ.

Частота перенесенных операций на органах брюшной полости у пациенток

с маточной (36,0%) и внематочной беременностью (30,8%) была сопоставима.

Частота внематочной беременности в анамнезе у пациенток первой группы

составила 10,8%, второй – 9,3%, третьей - 6,2%. У пациенток с внематочной

беременностью в анамнезе отмечался более высокий процент перенесенных

воспалительных заболеваний органов малого таза (12,3%), а также был выше

процент гинекологической заболеваемости.

У пациенток I группы в анамнезе отмечался более высокий процент

внематочных беременностей (10,8%), перенесенных воспалительных заболеваний

органов малого таза (12,3%), а также был выше процент гинекологической

заболеваемости (112%), что согласуется с данными литературы [24, 53, 117].

Также обращает на себя внимание высокий процент спаечного процесса в малом

тазу относительно двух других групп, он выявлен у каждой четвертой пациентки

(24,6%) с ВБ (2,7 и 3,1% соответственно).

Железодефицитная анемия легкой степени тяжести выявлена нами у 6,3%

пациенток с подозрением на внематочную беременность. Чаще всего она

наблюдалась в группе пациенток с внематочной беременностью (10,8%), во

второй и третьей группе данный показатель составил 4,0% и 4,6% соответственно.

Уровень гемоглобина пациенток с анемией колебался от 92 до 118 г/л. У

остальных обследованных уровень гемоглобина и другие показатели красной

крови находились в пределах нормы на протяжении всего времени пребывания в

стационаре.

113

Объем общей кровопотери у пациенток у подавляющего большинства

больных с трубной беременностью (88,1%) не превышал 100 мл. Кровопотеря

более 250 мл была у двух пациенток. У одной пациентки с беременностью в

интерстициальном отделе маточной трубы и большими размерами

плодовместилища интраоперационная кровопотеря составила 600 мл. Все

пациентки, вошедшие в исследование, были гемодинамически стабильны.

Результаты мочевого теста на беременность на момент поступления были

известны у 105 (51,21%) больных. Частота истинно положительных результатов

мочевых тестов при внематочной беременности составила 76,3%, сомнительных

результатов 7,9%, ложноотрицательных результатов 20,7%. При осложненной

маточной беременности частота истинно положительных результатов мочевых

тестов составила 87,8%, сомнительных результатов 11,63%, ложноотрицательных

результатов 2,04%. При АМК репродуктивного периода истинно отрицательные

результаты теста были получены в 77,78% наблюдений, сомнительные результаты

отсутствовали, ложноположительные результаты присутствовали у 22,22%

обследованных. Следовательно, результаты мочевых тестов у пациенток с

подозрением на внематочную беременность давали ложную информацию у

каждой четвертой обследованной.

На момент проведения ультразвукового исследования уровень -ХГч был

не известен у 80 (39,0%) пациенток: у 34 (52,3%) пациенток первой, у 26 (34,7%)

второй и у 20 (30,8%) третьей группы.

В 1 группе уровень -ХГч крови более 5000 мМЕ/мл был выявлен у 2

пациенток с яичниковой беременностью, 1 с беременностью в интерстициальном

отделе маточной трубы и 1 с прогрессирующей трубной беременностью; уровень

-ХГч крови от 1000 до 5000 мМЕ/мл был выявлен у 4 пациенток с

прогрессирующей трубной беременностью. У 40,0% пациенток с трубной

беременностью уровень -ХГч крови был менее 1000 мМЕ/мл, попадая в

дискриминационную зону. Более чем у половины больных с внематочной

беременностью (52,3%) показатели гормонального тестирования были неизвестны

на момент принятия решения об оперативном вмешательстве.

114

У пациенток с осложненной маточной беременностью уровень -ХГч

крови более 1000 мМЕ/мл был выявлен только у 10 (13,3%) пациенток, из них у 7

в полости матки визуализировалось плодное яйцо (неразвивающаяся

беременность), была произведена эластография для описания его

эластографической картины. Остальные 3 обследованные отмечали выделение

кровяных сгустков из половых путей.

На первом этапе всем 205 пациенткам с подозрением на внематочную

беременность было произведено 2D УЗИ органов малого таза.

Гравидарная гиперплазия эндометрия и увеличение размеров матки

являются одними из общепринятых косвенных признаков внематочной

беременности [17, 45, 77].

Проведенная нами оценка М-эхо при 2D УЗИ выявила утолщение

слизистой матки более 12 мм только у 12 (20,3%) пациенток с трубной

беременностью, у 11 (16,9%) пациенток с осложненной маточной беременностью

и только у 6 (9,2%) пациенток с АМК репродуктивного периода. У 8,8%

пациенток полость матки была расширена гетерогенным содержимым, у 7,8%

эндометрий полностью отторгся. Из 6 (2,9%) пациенток с редкими формами

эктопических нидаций М-эхо более 12 мм выявлено у всех пациенток с

яичниковой беременностью и у двух – с интерстициальной беременностью. У

пациентки с беременностью в культе ранее удаленной маточной трубы была

диагностирована гематометра, толщина эндометрия на момент исследования

составила 4-5 мм.

Полученные нами данные совпадают с результатами работ других

исследователей. Медведев М.В. и соавт. (2010) приводят данные о присутствии

гравидарной гиперплазии эндометрия только у 14-50% пациенток с ТБ.

В нашем исследовании желтое тело выявлено нами только у 34 (57,6%)

пациенток с трубной беременностью, из них у 13 (38,2%) оно располагалось с

контралатеральной стороны относительно эктопической нидации. Это

согласуется с данными Медведева М.В. и соавт. (2010) о наличии желтого тела у

15-85% пациенток с ВБ, чаще со стороны эктопической нидации. Труфанов Г.Е. и

115

соавт. (2013) в своей работе указывают на 85% вероятность ипсилатерального

расположения желтого тела и эктопического плодного яйца. В нашем же

исследовании использование локализации желтого тела для определения

наиболее вероятной области поиска эктопической нидации в нашем исследовании

могло способствовать диагностике только у 35,6% обследованных с ТБ.

Медведев М.В. и соавт. (2010) приводят данные о 25-30% встречаемости

свободной жидкости в позадиматочном пространстве при ВБ. Авторы говорят о

70% чувствительности признака в диагостике ВБ при его сочетании с

образованием в области придатков матки и отсутствии визуализации маточной

беременности. В нашем исследовании свободная жидкость в малом тазу

присутствовала у всех обследованных с трубной беременностью, у 67 (89,3%)

пациенток с осложненной маточной беременностью и у 40 (61,5%) с АМК

репродуктивного периода.

Для оценки значимости метода в диагностике внематочной беременности

компрессионная эластография произведена у 81 пациентки репродуктивного

возраста с подозрением на внематочную беременность: у 32 с внематочной

беременностью (из них у одной была диагностирована яичниковая беременность,

у одной – беременность в интерстициальном отделе маточной трубы, у 28

пациенток с осложненной маточной беременностью, у 21 пациентки с АМК

репродуктивного периода. Нами изучена эластографическая картина матки,

яичников и маточных труб.

Допплерометрия в бассейне маточных артерий для оценки значимости

метода в постановке диагноза трубной беременности выполнена нами у 134

пациенток: у 37 с трубной беременностью, у 49 с маточной беременностью и 48

пациенток с АМК репродуктивного периода. Оценивался кровоток в маточных,

аркуатных, радиальных и базальных артериях.

Трехмерная эхография произведена у 121 пациентки: у 50 с внематочной

беременностью, 35 с осложненной маточной беременностью, 36 с АМК

репродуктивного периода. Использованы следующие режимы трехмерной

визуализации: мультипланарной и объемной реконструкции; томографии;

116

«ниши»; omni-view; характеристика строения сосудистого русла оценивалась в

режимах ангиографии и ―glass-body‖. Количественные параметры определялись с

помощью функции VOCAL в ручном режиме.

Соноэластография в настоящее время является новым активно

развивающимся методом определения эластических свойств тканей «in vivo» [11,

14, 47, 49, 59, 91, 105, 124, 147]. Она уже нашла применение при онкологических

заболеваниях различных органов и систем [28, 29, 97, 116, 124, 175]. Существуют

отдельные отечественные и зарубежные работы по применению метода в

онкогинекологии, количество исследований при других гинекологических

заболеваниях мало как в отечественной, так и в зарубежной литературе [83, 102,

123, 176]. В связи с отсутствием единых стандартов проведения исследования

разброс полученных результатов может превышать рекомендуемые 10% [30]. В

доступной отечественной литературе нами найдены отдельные работы по

сопоставимости результатов, полученных двумя исследователями как для

качественной, так и для количественной эластографии в гинекологии [12, 47, 83].

В настоящее время появились первые рекомендации для эластографии в

исследовании поверхностных органов, а также гепатопанкреатодуоденальной

зоны, они постоянно дополняются и изменяются [30, 59]. В гинекологии в

настоящее время подобные рекомендации отсутствуют.

В связи с вышесказанным, учитывая малое количество исследований по

данной теме, мы сочли целесообразным оценить значимость эластографии в

диагностике внематочной беременности и других острых состояний в

гинекологии. Каждой ткани органов гениталий в нормальном менструальном

цикле соответствовал свой эластографический шаблон. В 1 фазу МЦ

исследование произведено у 8 пациенток, во 2 фазу - у 10.

Миометрий как в 1, так и во 2 фазу МЦ кодировался двумя типами

шаблонов: 1 тип (у подавляющего большинства обследованных): на основном

синем фоне визуализировались вкрапления голубого и зеленого цвета; 2 тип

(27,8% обследованных): на зеленом фоне визуализировалось большое количество

синих вкраплений, желтые и красные - в незначительном количестве.

117

Схожие данные приводит Frank M. L. (2015). Автор исследовал

неизмененный миометрий у 143 женщин 16-81 лет без гинекологической

патологии (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). В репродуктивном

возрасте миометрий был относительно однородным, окрашивался в синий цвет с

меньшим содержанием зеленого, ткань была однородной.

Нами не выявлено достоверных отличий в жесткости тканей матки по

данным как качественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05), так и количественного

анализа (р>0,005, учитывая поправку Бонферрони для общего количества

сравнений) в 1 и 2 фазу менструального цикла. Индекс эластичности матки

(миометрий+эндометрий) в 1 фазу МЦ составил 2,2 [2,0;2,5], во 2 фазу 2,1

[1,9;2,2].

Результаты нашего исследования согласуются с данными Митькова В. В. и

соавт., 2011 [49]. Авторы исследовали жесткость миометрия у 15 пациенток

репродуктивного возраста в фазу пролиферации и секреции и также не выявили

значимых различий по данным количественного анализа на протяжении

менструального цикла (ультразвуковой аппарат Aixplorer, Supersonic Imagine,

Франция).

Эндометрий в нашем исследовании кодировался как эластичный зеленым

цветом у всех обследованных. В фазу пролиферации у большинства (62,5%)

обследованных он был однородным, у остальных (37,5%) пациенток на основном

зеленом фоне присутствовали вкрапления желтого цвета. В фазу секреции у части

обследованных (30,0%) на основном фоне отмечались включения желтого цвета, а

у большинства (70,0%) еще и красные вкрапления в большом количестве.

Значения индекса эластичности эндометрия в 1 фазу МЦ были выше (1,4

[1,3;1,5] относительно фазы секреции 1,2 [1,0;1,3], однако, разница была

недостоверной (р=0,034). Жесткость матки (миометрий+эндометрий) была всегда

выше по сравнению с эндометрием. Данное различие сохранялось независимо от

фазы МЦ.

Схожие данные получили Диомидова В.Н., и соавт. (2015): жесткость

миометрия в исследовании была выше относительно эндометрия. Автором

118

исследован модуль Юнга мио- и эндометрия у 45 пациенток репродуктивного

возраста без учета фазы менструального цикла, эластография сдвиговой волной

выполнена с помощью ультразвукового аппарата Aixplorer, Supersonic Imagine,

Франция.

Однако, по данным Чуркиной С.О. (2011), жесткость миометрия и

эндометрия в фазу секреции не различалась, отличия выявлены только в фазу

пролиферации. Исследование было проведено с использованием компрессионной

эластографии на аппарате Hitachi Hi Vision 900, Япония, обследовано 11 здоровых

женщин репродуктивного возраста.

Жесткость стромы яичников в нашем исследовании не менялась на

протяжении МЦ (качественный анализ), кодируясь в 100% наблюдений зеленым

цветом с небольшим количеством участков синего.

Фолликулы кодировались в зависимости от их размера: при диаметре до 4

мм отдельный эластографический шаблон не определялся; при диаметре 4-5 мм

фолликулы отображались как жесткие – шаблоном [С]; при диаметре 6-7 мм

фолликулы кодировались двуслойным шаблоном [СЗ]: вначале участком синего,

затем – зеленого цвета; -при диаметре фолликулов более 8 мм они кодировались

трехслойным шаблоном [СЗК]: вначале участком синего, затем зеленого и

красного цветов.

Желтое тело всегда отображалось как жесткое, его границы относительно

остальной ткани яичника были четко очерчены. При первом типе

эластографической картины (60%) на синем фоне визуализировались вкрапления

голубого, вокруг лоцировался голубой и зеленый ободок; при втором типе (40%)

на синем фоне визуализировались вкрапления зеленого цвета. Индекс

эластичности желтого тела всегда была выше относительно остальной ткани

яичника.

Сходные данные получены Wood C.D., et al. (2015): жесткость желтого тела

была более, чем в 2 раза выше относительно стромы яичника (р˂0,05),

эластические характеристики стромы яичников были однородными. Авторы

119

измерили in vitro жесткость яичников крупного рогатого скота с помощью

магнитно-резонансной эластографии.

Несколько другие данные приводит Чуркина С.О. (2011): строма яичников

всегда кодировалась как эластичная зеленым цветом, на фоне которого в 73%

наблюдений визуализировались мягкие красные включения пониженной

жесткости и только у 27% обследованных - жесткие включения синего цвета.

Фолликулы до 5 мм в диаметре по данным автора кодировались синим цветом

всегда, более 5 мм окрашивались как трехслойные - полосами синего, зеленого и

красного цвета. По нашим данным фолликулы до 3 мм отдельно не отображались,

а при их диаметре 6-7 мм красный цвет в шаблоне отсутствует. Желтое тело по

данным автора всегда кодировалось как жесткая структура синим цветом с

эластичным зеленым ободком по периферии и высокоэластичным ободком

красного цвета.

В нашем исследовании сравнительный анализ эластограмм матки проведен

у 20 пациенток с трубной беременностью, у 18 с осложненной маточной

беременностью (плодное яйцо в полости матки не визуализировалось) и у 20 с

АМК репродуктивного периода, рассчитан индекс эластичности. Эндометрий был

доступен для оценки у всех пациенток с ТБ, у 10 (55,6%) с осложненной МБ и у

15 (75,0%) с АМК репродуктивного периода. У остальных 13 (22,4%)

обследованных полость матки была расширена гетерогенным содержимым и/или

эндометрий был полностью отторгнувшимся.

При анализе качественных характеристик эластограмм миометрия

пациенток разных нозологических групп нами выделено 2 основных

эластографических типа. Они различались преобладанием жесткого синего либо

эластичного зеленого цвета. При 1 типе на основном синем фоне

визуализировались вкрапления голубого и зеленого цвета. Данный тип выявлен

нами у 27 (46,6%) из всех обследованных: у 12 пациенток с трубной

беременностью, у 8 пациенток с осложненной маточной беременностью и у 7

пациенток с аномальным маточным кровотечением репродуктивного периода.

При 2 типе на зеленом фоне визуализировалось большое количество синих

120

вкраплений, желтые и красные присутствовали в незначительном количестве. Он

выявлен нами у остальных 31 (53,4%) обследованных: у 8 пациенток с трубной

беременностью, у 10 пациенток с осложненной маточной беременностью и у 13

пациенток с аномальным маточным кровотечением репродуктивного периода.

Эндометрий всегда кодировался как эластичный, зеленым цветом, разница

заключалась только в наличии или отсутствии «мягких» вкраплений красного и

желтого цветов. У 7 пациенток с АМК репродуктивного периода эндометрий

кодировался равномерно зеленым цветом, у остальных 38 (84,4%) пациенток с

подозрением на внематочную беременность (у всех больных с нарушенной

маточной и трубной беременностью, у 8 обследованных с АМК репродуктивного

периода).

Вне зависимости от нозологии заболевания нами не выявлено достоверных

отличий в жесткости тканей матки по данным как качественного (критерий Хи-

квадрат, р>0,05, в отношении эндометрия в 3 группе не применялся), так и

количественного анализа (р>0,005, учитывая поправку Бонферрони для

количества сравнений).

Эластография маточных труб выполнена нами у 2 пациенток контрольной

группы, у 29 пациенток с трубной беременностью, у 9 пациенток с нарушенной

маточной беременностью и у 8 - с аномальным маточным кровотечением

репродуктивного периода. Неизмененные маточные трубы на фоне скудного

количества свободной жидкости были выявлены у 14 обследованных. При

эластографии они кодировались как эластичные зеленым цветом с вкраплениями

желтого и красного цвета. Индекс эластичности составил 0,9 0,7;1,2.

У 5 пациенток с указанием в анамнезе на аднексит (у 2 их них ранее

выполнились органосохраняющие операции на маточных трубах - milking

плодного яйца) при эластографии маточные трубы хоть и кодировались

эластичным зеленым цветом, однако, в их структуре также наблюдались жесткие

фрагменты синего цвета. Индекс эластичности маточных труб у данных больных

достоверно повышался, его медиана составила 2,1, p=0,000233. Состояние

маточных труб было верифицировано при диагностической лапароскопии.

121

В доступной литературе (как отечественной, так и зарубежной) нами не

найдено ни одного исследования маточных труб без наличия в них эктопической

нидации. Эластография маточных труб со стороны эктопической нидации

произведена нами у 29 (96,6%) пациенток с трубной беременностью. Нами

выделены 4 различных эластографических картины для маточных труб, которые

были соотнесены с клиническим вариантом трубной беременности, для каждого

типа был рассчитан индекс эластичности. Классификация разработана с учетом

данных лапароскопии. Наличие эктопической нидации подтверждено

гистологическим исследованием удаленных материалов во всех наблюдениях.

Первый и второй эластографические типы были характерны для трубной

беременности, нарушенной по типу трубного аборта с образованием

интратубарной гематомы различной выраженности. 1 тип (23,3%): при

выраженной интратубарной гематоме маточная труба кодировалась как жесткое

образование синим цветом с фрагментами голубого и двумя ободками по

периферии – внутренним голубым и наружным зеленым (n-7). Индекс

эластичности маточных труб составил 5,2 [4,8;5,3]. 2 тип (43,3%), двойной:

соответствовал лапароскопической картине с локально утолщенной трубой в

месте нидации плодного яйца при трубной беременности, прервавшейся по типу

трубного аборта. В месте нидации плодного яйца наблюдалась ограниченная

интратубарная гематома, которая кодировалась синим цветом с единичными

вкраплениями голубого, с двумя ободками по периферии: внутренним голубым и

наружным зеленым (n-13). ИЭ маточных труб составил 2,7 [2,7;2,9]. На остальном

протяжении маточные трубы кодировались как эластичные. Разница между 1 и 2

эластографическим типом заключалась в размерах гематомы и выраженности

наружного эластичного зеленого ободка.

3 эластографический тип (20,0%) выявлен нами у пациенток со

свершившимся трубным абортом и незначительными остатками хориона в трубе

(n-6). Маточные трубы на всем протяжении кодировались как эластичные

зеленым цветом с желтыми, красными и незначительным количеством синих

фрагментов, место нидации плодного яйца не визуализировалось. Всем

122

пациенткам выполнена лапароскопия milking остатков хориальной ткани, наличие

трубной беременности подтверждено по данным гистологического исследования.

Индекс эластичности маточных труб составил 1,2 [1,0;1,4].

4 эластографический тип (10,0%) выявлен нами при прогрессирующей

трубной беременности малого срока (n-3). Плодное яйцо 4-5 мм в диаметре в

маточной трубе кодировалось как жесткая структура, синим цветом, другие

отделы маточной трубы отображались как эластичные зеленым цветом с желтыми

и красными вкраплениями. Расчет ИЭ не производился ввиду малых размеров

плодного яйца и возможной погрешности измерений.

Следовательно, у неизмененных маточных труб медиана ИЭ составила 0,9.

При перенесенном сальпингите жесткость маточных труб повышалась в 2,3 раза

(р˂0,001). При полном трубном аборте значения ИЭ были сопоставимы с

неизмененными маточными трубами (р=0,24). При выраженной и ограниченной

интратубарной гематоме ИЭ маточных труб был достоверно повышен (р˂0,001)

относительно неизмененных маточных труб в 5,8 и в 3,0 раза соответственно.

Первое исследование маточных труб при наличии в них эктопической

нидации в отечественной литературе с помощью компрессионной эластографии

выполнено Чуркиной С.О. (2011). По данным автора внематочная беременность у

всех пациенток была представлена «округлым высокоплотным образованием,

располагавшимся между маткой и яичником, и картировавшимся синим цветом в

центре, окруженным четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне

окружавших его эластичных тканей зеленого цвета». Данный эластографический

тип назван автором термином «голубой глаз», обследовано 18 пациенток с

трубной и 1 – с брюшной беременностью. Применение эластографии позволило

дополнительно выявить 4 трубных беременности и 1 брюшную, визуализация

которых в В-режиме УЗИ с допплерографией была невозможна.

Чувствительность метода и отрицательный предсказательный тест составили

100%, точность 96%, положительный предсказательный тест 95%.

Воронцовой Н.А. (2014) с помощью выявленного типа «голубой глаз»

также были обследованы пациентки с подозрением на ТБ. Признак был выявлен у

123

62 обследованных, из них только у 40 (64,5%) подтверждена внематочная

беременность. Автор сообщает о 26 дополнительно диагностированных с

помощью эластографии случаях внематочной беременности, визуализация в В-

режиме была невозможна, однако, учитывая низкую специфичность признака при

использовании метода «вслепую», перед исследованием рекомендовано

проведение анализа крови на β-ХГч. Чувствительность диагностического

комплекса β-ХГЧ+УЗИ+эластография составила 90,4%, специфичность — 81,7%,

точность — 93,5%, положительный прогностический тест — 96,5%,

отрицательный прогностический тест — 86,3%.

В нашем исследовании, хотя у большей части пациенток место нидации

плодного яйца и кодировалось как жесткое, классической картины «голубого

глаза», описанной в работе Чуркиной С.О., выявлено не было. Эластограммы

отличались в зависимости от морфологического состояния маточной трубы на

момент исследования (прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт с

интратубарной гематомой, полный трубный аборт). Мы считаем, что для

проведения эластографии необходима четкая визуализация в В-режиме места,

подозрительного на наличие эктопической нидации. При отсутствии прямой

визуализации маточной трубы в В-режиме у 1 (3,3%) пациентки с трубной

беременностью эластография не дала дополнительной информации.

Нами проведен сравнительный анализ эластограмм у пациентки с

беременностью в интерстициальном отделе маточной трубы и впервые

выявленных на фоне задержки менструации миоматозных узлах аналогичной

локализации, имитирующих эктопическую нидацию (2 обследованных). При

интерстициальной беременности плодное яйцо диаметром 5 мм кодировалось

синим цветом как образование повышенной жесткости, границы с миометрием

были четко очерчены. Следовательно, и миоматозные узлы и плодное яйцо в

интерстициальном отделе маточной трубы в нашем исследовании кодировались

как образования повышенной жесткости.

В доступной литературе нами не найдено ни одного описания

эластографической картины беременности в интерстициальном отделе маточной

124

трубы. Миоматозные узлы, локализованные в области маточного угла, также

кодировались как образования повышенной жесткости с четкими границами. Это

согласуется с данными, полученными зарубежными и отечественными авторами,

говорящими о повышенной жесткости миоматозных узлов относительно

неизмененного миометрия [78, 81, 109, 163].

Нами также описаны эластографическая картина яичниковой

беременности. Плодное яйцо в яичнике кодировалось как жесткая структура

синим цветом относительно остальной яичниковой ткани. Границы плодного яйца

и яичниковой ткани были четко очерчены. Диагноз подтвержден по данным

лапароскопии (произведена резекция яичника), а также результатами

гистологического исследования. В доступной литературе нами не найдено ни

одного описания эластографической картины яичниковой беременности.

С учетом вышеизложенного, мы считаем, что применение эластографии с

последующей эластометрией матки при подозрении на внематочную

беременность является нецелесообразным. Эластография маточных труб в

диагностике внематочной беременности не может быть применена без хорошей

визуализации в В-режиме. Эластография может улучшить диагностику острых

гинекологических заболеваний только при условии применения в комплексе с

другими методами обследования. Введение метода в алгоритм диагностики может

повысить точность диагностики ВБ.

Попытки использования показателей допплерометрии для диагностики

трубной беременности делались еще с середины 90-х годов ХХ века, однако

единое мнение в этом вопросе, а также утвержденный алгоритм обследования

отсутствует до настоящего времени не только в нашей стране, но и во всем мире

[39, 98, 99].

Нами обследовано 134 пациентки с подозрением на внематочную

беременность. Наибольшие сложности в определении кровотока были отмечены

нами при трубной беременности на уровне базальных артерий. Схожие трудности

отмечали в своем исследовании Chen Z.Y. et al. (2012). Авторы определяли

кривые скоростей кровотока в спиральных артериях эндометрия у пациенток с

125

беременностью неясной локализации: у 55 больных с ВБ и 74 с МБ. Значимые

различия были выявлены в нескольких параметрах: при ВБ чаще обнаруживался

венозный кровоток в спиральных артериях, при МБ – артериальный кровоток

(р<0,005 и 0,001 соответственно); ИР в спиральных артериях эндометрия при ВБ

составил 0,67±0,05, при МБ 0,50±0,08. Оптимальным в диагностике трубной

беременности авторами было выбрано значение ИР>0.65 на уровне спиральных

артерий. Однако, ввиду сложности визуализации низкоскоростного кровотока в

столь мелких сосудах, в последней версии предложенного Chen Z.Y. et al.

диагностического алгоритма изучение данного показателя не рекомендовано.

Нами были отмечены сложности определения кровотока в мелких сосудах

(наибольшие – в а. basalis, измерения в спиральных артериях нами не

проводились). Мы, как и Chen Z.Y. et al. (2012), получили более высокие

показатели индекса резистентности у пациенток с трубной беременностью (0,59

[0,55;0,71]) в отличие от маточной локализации плодного яйца (0,54 [0,45;0,62])

уже на уровне базальных артерий, однако, разница оказалась недостоверной

(р=0,063). Определение кровотока в спиральных артериях в нашем исследовании

изначально не представлялось возможным более, чем у половины обследованных,

ввиду полного (50 (24,4%) или частичного (99 (48,3%)) отторжения эндометрия.

Костырева Н.А. (2010) приводит данные о достоверном снижении индекса

резистентности маточных артерий при ВБ с 4–5 недели гестации (0,70±0,01) по

сравнению с контрольной группой (0,85±0,01) (среднее значение, ошибка

среднего). В дальнейшем они изменялись незначительно (6–7 недель – 0,67±0,01;

8–9 недель – 0,67±0,01). При маточной беременности: 4–5 недель – 0,83±0,02

(р<0,01), 6–7 недель – 0,76±0,01 (р<0,01), 8–9 недель – 0,52±0,01. Показатели RI в

аркуатных и радиальных артериях у пациенток с ЭБ в исследовании изменялись

аналогично маточным артериям. Автор рекомендует использовать сочетание

хориального кровотока эктопического плодного яйца (ЦДК) и снижение

показателей RI на маточных артериях в ранние сроки от нормы (0,85±0,01) на

21,1% как абсолютный маркер ЭБ. Также Костырева Н.А. (2010) приводит данные

о различной степени снижения RI на маточных артериях при различных

126

клинических вариантах ВБ: на 31,7% от нормы при прогрессирующей ЭБ, на

17,6% при трубном аборте и только 11,7% при разрыве трубы.

В нашем исследовании на уровне маточных артерий показатели индекса

резистентности при трубной и маточной беременности были сопоставимы (0,80

[0,76;0,87] и 0,80 [0,76;0,85] соответственно) и не способствовали проведению

дифференциальной диагностики.

Tamura H. et al. (2008) приводят в своем исследовании данные о различных

показателях кровотока при развивающейся маточной беременности и спонтанных

абортах. Авторы обследовали 72 пациентки 4-16 недель гестации: 63 с

прогрессирующей беременностью и 9 с неразвивающейся беременностью и

спонтанными абортами. При сравнении с контрольной группой (21 пациентка,

лютеиновая фаза менструального цикла) Tamura H. et al. выявили достоверное

снижение ИР в радиальных артериях с 5 недели гестации, а в маточных – только с

10 недель гестации. У 5 из 6 пациенток со спонтанными абортами в 5-6 недель

гестации снижения ИР в радиальных артериях обнаружено не было, показатели

оставались стабильно высокими.

Makikallio K. et al. (2004) в своем исследовании доказали отсутствие

изменений показателей кровотока в бассейне маточных артерий на ранних сроках

беременности за исключением спиральных артерий. Скорость кровотока и

пульсационный индекс в маточных и аркуатных артериях с 5 по 8 неделю

оставались постоянными. В радиальных артериях кровоток не менялся.

Показатели кровотока в спиральных артериях в 5-7 недель беременности уже

были изменены: ПИ снижался с 5 недель (0,93) до 10 недель гестации (0,67);

максимальная скорость кровотока возрастала с 10 см/с в 5 недель до 19 см/с в 7

недель гестации; TAMAX увеличивалась с 5 недель гестации (7 см/с) до 7 недель

гестации (14 см/с). По данным автора на ранних сроках гестации показатели

кровотока изменялись только на уровне спиральных артерий.

В нашем исследовании мы получили схожие результаты. Пульсационный

индекс на уровне базальных артерий у пациенток с маточной беременностью был

ниже (0,80 [0,64;1,11]) относительно контрольной группы (1,02 [1,01;1,23]) только

127

на уровне базальных артерий (р=0,0099, недостоверно). В маточных артериях

пульсационный индекс был ниже при беременности любой локализации (2,13

[1,78;2,44] при трубной, 2,07 [1,70;2,48] при маточной беременности) по

сравнению с АМК репродуктивного периода (2,36 [1,73;3,09]), однако

недостоверно (р˃0,0083).

Следовательно, после анализа полученных нами данных, а также

результатов отечественных и зарубежных публикаций, наиболее перспективным в

диагностике трубной беременности нам представляется измерение

пульсационного индекса на уровне базальных артерий.

Введение в алгоритм обследования при ВБ трехмерной эхографии

позволило нам на качественно новом уровне оценить состояние маточных труб,

яичников, матки.

По сравнению с измерением линейных размеров матки и толщины М-эхо,

определение объемных показателей считается более информативным. Наиболее

точно объем эндометрия измеряется с помощью программного обеспечения

VOCAL трехмерной эхографии [Белоусов М.А., Озерская И.А. (2015)].

До настоящего времени определение объемных показателей матки и

эндометрия не включено в диагностический алгоритм при трубной беременности,

отсутствуют общепринятые количественные параметры. Одни авторы отмечают

перспективность данных измерений [39], другие пишут об их неинформативности

[73].

Данные по диагностике редких форм внематочной беременности с

использованием 3D УЗИ отрывочны, значимость уже существующих критериев

диагностики изучена недостаточно [9, 126, 160].

Нами проведен сравнительный анализ объемов матки и эндометрия у 100

пациенток с подозрением на ВБ и у 15 здоровых женщин во 2 фазе МЦ.

Костырева Н.А. (2010) сообщает о среднем объеме матки у здоровых

женщин 46 см3 (58 обследованных, фаза МЦ не учитывалась). В нашем

исследовании во 2 фазе менструального цикла объем матки составил 58,3 [58,0-

69,1] см3.

128

Объем эндометрия, по данным Есиповой И.А. (2015), во 2 фазу МЦ у

здоровых женщин колебался от 2,1 см3 до 8,1 см3, составляя, в среднем, 5,0 см3 (38

обследованных, VOCAL). Нами получены схожие показатели: 5,2 [4,8-6,5] см3.

При сравнениях в группах нами получены следующие результаты:

объем матки достоверно (р<0,0083) повышается при беременности

любой локализации: как маточной (78,0 [72,1-120,8] см3), так и трубной (81,8

[60,4-104,2] см3) по сравнению с контрольной группой (58,3 [58,0-69,1]см3) и

АМК репродуктивного периода (58,5 [47,0-65,3]см3).

объем эндометрия также повышается при беременности любой

локализации (5,6 [2,5-10,1] см3 при трубной, 6,2[3,6-9,5] см3 при маточной

беременности) по сравнению с контрольной группой (2 фаза МЦ, 4,0 [2,7-4,7]

см3), однако, недостоверно;

объем эндометрия был достоверно выше и при трубной, и при

маточной беременности по сравнению с АМК репродуктивного периода (4,0

[2,7-4,7] см3, р<0,0083);

Значимых различий в объемах матки и эндометрия при трубной и маточной

локализации плодного яйца нами не выявлено

Достоверное повышение размеров матки при беременности любой

локализации по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин,

полученное нами, согласуется с утверждениями других исследователей

(Савельева Г.М. и соавт. (2014), Медведев М.В. и соавт. (2010)).

Однако, некоторые исследования свидетельствуют об отсутствии

увеличения размеров матки при ВБ. Флоренсова Е. В. еще в 2004 году в своей

работе сообщала об отсутствии значимых изменений размеров матки у 75

пациенток с диагностированной эхографически трубной беременностью по

сравнению со здоровыми женщинами. Для сравнения использовались 3

стандартных линейных размера матки.

По данным Соломатиной А.А. и соавт. (2015), объем матки у пациенток с

ВБ при задержке менструации от 5 до 10 дней достоверно не увеличивался (39,4-

40,3 см3) по сравнению со 2 фазой МЦ у здоровых женщин (39,6 ± 0,6 см3). В

129

группу сравнения вошло 30 обследованных, объемы были измерены с помощью

программы VOCAL.

Однако, результаты исследования Костыревой Н.А. (2010)

свидетельствуют об увеличении объемных и планиметрических индексов матки и

эндометрия как при трубной, так и при маточной беременности. Объемы матки по

данным автора при ВБ увеличивались в 2 раза, а при МБ в 3 раза относительно

контрольной группы здоровых женщин. Объем эндометрия подвергался еще

большим изменениям: при МБ он возрастал по сравнению с нормой в 15 раз, при

ВБ только в 4,5 раза.

По нашим данным, дополнение алгоритма обследования пациенток с

подозрением на трубную беременность вычислением показателей объема матки и

эндометрия достоверно (р˂0,0083) дает возможность утверждать о факте наличия

беременности, однако не позволяет определить ее локализацию. Трехмерная

эхография обладала 100% чувствительностью и специфичностью в

дифференциальной диагностике истинного, «ложного плодного яйца» и кист

эндометрия, однако в 6 (19,3%) наблюдениях потребовалось динамическое

ультразвуковое исследование с интервалом 48-72 часа в совокупности с оценкой

динамики уровня β-ХГч крови. Исследование затруднял множественный характер

образований, их малый размер и незначительный по толщине гиперэхогенный

ободок.

Дифференциальная диагностика беременности малого срока и «ложного

плодного яйца» с помощью трехмерной эхографии выполнена нами у 31

пациентки (25,6%): у 12 с внематочной беременностью, у 9 с осложненной

маточной беременностью и у 10 пациенток с АМК репродуктивного периода. Все

исследования проведены до получения результатов анализа крови на β-ХГч.

Учитывалось расположение изучаемой структуры, форма, размеры, наличие и

характеристики границ.

«Ложное плодное яйцо» у всех обследованных характеризовалось

следующими эхографическими критериями: неправильной формой (при

исследовании в трех плоскостях сканирования); вариабельными размерами;

130

располагалось между листками эндометрия; толщина «стенок» образования (края

листков эндометрия) была ≤ 1 мм; границы имели неровный прерывистый

характер и гиперэхогенную структуру относительно остального эндометрия;

содержимое было неоднородным, со взвесью.

Кисты эндометрия, симулирующие беременность малого срока были

выявлены у 15 (48,4%) пациенток. Вне зависимости от нозологии заболевания,

кисты эндометрия всегда располагались в толще одного из листков эндометрия,

имели округлую форму и малые размеры (2-4 мм). Они были окружены

тончайшим гиперэхогенным (относительно эндометрия) венчиком (толщиной ≤ 1

мм), их границы были четкими, ровными и прослеживались на всем протяжении.

Содержимое кист было однородным анэхогенным, внутренние структуры не

выявлялись. Их количество колебалось от единичного до множественного.

Трехмерная эхография позволяла точнее определить топическое расположение

исследуемых объектов, особенно относительно третьей, коронарной плоскости

сканирования, получение которой при стандартном ТВ 2D УЗИ невозможно.

Целесообразным было использование режимов МПР и томографии.

Использование 3D УЗИ в динамике дало возможность точного сопоставления

размеров, расположения, характера границ и внутреннего содержимого

исследуемых объектов. Режим томографии наряду с возможностями режима МПР

позволял одновременно изучать несколько объектов, обеспечивая

последовательную послойную визуализацию эндометрия, что было особенно

актуальным при множественном характере кист эндометрия, а также при

появлении необходимости сопоставления результатов в динамике. Использование

перечисленных признаков в совокупности с дополнительными возможностями

способствовало 100% точности дифференциальной диагностики беременности

малого срока.

Маточные трубы с помощью трехмерной эхографии обследованы у 44

пациенток с подозрением на внематочную беременность. Оценить маточные

трубы было возможно у 97,7% обследованных. У 1 (2,2%) пациентки с

нарушенной трубной беременностью 6-7 недель гестации и кистой желтого тела

131

большого размера с ипсилатеральной стороны, маточная труба не

визуализировалась ни при 2D, ни при 3D УЗИ, ни с помощью эластографии,

диагноз был поставлен по данным диагностической лапароскопии.

У 7 (15,9%) пациенток выявлена прогрессирующая трубная беременность

малого срока; у 19 (43,2%) диагностирована трубная беременность, прервавшаяся

по типу трубного аборта; у 9 (20,5%) пациенток - нарушенная маточная

беременность, у 8 (18,2%) - АМК репродуктивного периода. Абсолютный признак

трубной беременности – эмбрион с сердцебиением не был выявлен нами ни у

одной из обследованных.

Несмотря на отсутствие жидкости в полости малого таза у 7 пациенток с

прогрессирующей трубной беременностью диагностика прогрессирующей

трубной беременности (СВД плодного яйца от 3 мм) с использованием

трехмерной ультразвуковой диагностики была возможна у всех обследованных.

Наиболее целесообразным было использование режимов МПР и томографии.

Симптом «кольца огня» при 2D УЗИ и трехмерной эхографии (режимы

«прозрачное тело» и томография с ЭД) был выявлен у всех пациенток с

прогрессирующей трубной беременностью.

По данным Костыревой Н.А. (2010), трофобластический кровоток также

выявлялся у всех пациенток с прогрессирующей ЭБ, у 86,9% женщин с трубным

абортом, и в 83,3% наблюдений при разрыве маточной трубы. Однако, в

исследовании Флоренсовой Е. В. (2004) при диаметре эктопического плодного

яйца менее 10 мм при ЦДК локусы кровотока в проекции трофобласта

практически отсутствовали.

Трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, была

выявлена нами у 19 (43,2%) пациенток. Эхо-признаки погибшего эктопического

плодного яйца не были выявлены нами ни у одной из обследованных ни при 2D,

ни при 3D УЗИ. Это согласуется с данными Хачкурузова С.Г. (2009), который

указывает, что отслоенное от плодовместилища имбибированное кровью плодное

яйцо сливается с геморрагическим содержимым маточной трубы и поэтому не

визуализируется вовсе, или с большими трудностями и очень неубедительно.

132

Трехмерная эхография позволила получить представление о точной

локализации, протяженности и структуре патологического образования

(гематосальпинкса), давая возможность одновременного просмотра ее в трех

взаимоперпендикулярных проекциях в любой заданной точке, а также послойно,

не требуя, в отличие от 2D УЗИ, многократного смещения ультразвукового

датчика и воссоздания в уме трехмерной модели. Также использование 3D УЗИ

позволило провести четко определить локализацию исследуемого образования в

малом тазу и с большей точностью исключить наличие в просвете плодного яйца.

Маточные трубы также были обследованы на предмет эктомической

нидации у 17 пациенток с окончательными диагнозами: нарушенная маточная

беременность и АМК репродуктивного периода (свободная жидкость в малом

тазу выявлена у всех обследованных). У 5 (11,4%) пациенток, перенесших

сальпингит (у двух также были в анамнезе органосохраняющие операции по

поводу трубной беременности) нами были выявлены следующие изменения

стенок маточных труб: неровный внутренний и наружный контур; неравномерная

толщина; неоднородная структура с хаотично расположенными участками

повышенной и пониженной эхогенности; содержимое маточных труб –

неоднородно жидкостное, аваскулярное, просвет расширен незначительно – до 2-

4 мм; направленный поиск не выявил эктопического плодного яйца (а также

остатков эктопической нидации) в просвете маточных труб. У остальных 12

(27,3%) обследованных вне зависимости от нозологии заболевания стенки

маточных труб характеризовались ровным наружным и внутренним контуром

стенок, однородной структурой (эхогенностью) и равномерной толщиной.

Просвет был расширен неоднородным аваскулярным до 2-4 мм у 6

обследованных - небольшой по размеру гематосальпинкс.

Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы была и остается

до настоящего времени самой трудной для диагностики из всех форм трубной

беременности из-за своего уникального расположения [92, 106, 173]. Беременности, расположенные в маточном углу, или угловые

беременности, относятся к жизнеспособным маточным беременностям, которые

133

имплантируются в один из боковых углов полости матки, медиальнее маточно-

трубного соединения [88, 141, 168]. При наличии тонуса плодное яйцо,

расположенное близко к маточному устью, может быть принято за беременность

в интерстициальном отделе маточной трубы [79, 96, 119, 126].

Нами проведен сравнительный анализ данных трехмерной эхографии 7

пациенток с подозрением на беременность в интерстициальном отделе маточной

трубы. Из факторов риска эктопических нидаций данной локализации в нашем

исследовании две пациентки перенесли тубэктомию по поводу ТБ. Использование

режимов МПР, «ниши», томографии и ангиографии дало возможность более

точно определить расположение плодного яйца по отношению к полости матки и

маточным сосудам у пациенток с беременностью в интерстициальном отделе

маточной трубы и помогло определиться с объемом и доступом оперативного

вмешательства, а также провести дифференциальную диагностику с другими

состояниями. Это согласуется с данными ряда исследователей, работы которых

свидетельствуют о повышении чувствительности и специфичности метода при

использовании 3D УЗИ в дифференциальной диагностике беременности в

интерстициальном отделе маточной трубы [77, 86, 96, 118, 159].

Нами обследованы 3 пациентки с яичниковой беременностью. У одной

пациентки с яичниковой беременностью диагноз был заподозрен только

интраоперационно и подтвержден при гистологическом исследовании. Это

согласуется с данными литературы, говорящими о максимальной частоте

диагностических ошибок при данном заболевании [157]. У остальных двух

обследованных выполнена трехмерная эхография, у одной - эластография.

Использование режимов мультипланарной реконструкции, томографии и

прозрачного тела при яичниковой беременности дало возможность более точно

определить расположение плодного яйца относительно стромы яичника, уточнить

источник кровоснабжения, провести дифференциальную диагностику и

определиться с объемом оперативного вмешательства.

Таким образом, пациентки с трубной, нарушенной маточной

беременностью и АМК репродуктивного периода имели сходную клиническую

134

картину. Клинико-лабораторные методы диагностики не способствовали

дифференциальной диагностике.

При отсутствии плодного яйца в полости матки, а также абсолютных

признаков внематочной беременности при 2D УЗИ чувствительность метода в

диагностике трубной беременности составила 91,5%, специфичность – только

70,8%.

Введение в алгоритм ультразвукового обследования эластографии

маточных труб позволило повысить чувствительность метода в диагностике

трубной беременности до 97,2% и специфичность до 84,3%. Использование

режимов трехмерной эхографии (мультипланарной реконструкции, томографии,

VOCAL, сосудистых программ, «ниши», omni-view) в дифференциальной

диагностике внематочной беременности, особенно ее редких форм, позволило

повысить чувствительность исследования до 98,5% и специфичность до 100%.

Допплерометрия не способствовала дифференциальной диагностике

трубной беременности, и ввиду ее низкой информативности (чувствительность

52,1%, специфичность 51,4%) включение ее в алгоритм обследования мы считаем

нецелесообразным.

Алгоритм ультразвукового исследования представлен на Рисунке 85.

135

Рисунок 85. Алгоритм ультразвукового обследования при внематочной беременности.

136

ВЫВОДЫ

1. Допплерометрия в бассейне маточных артерий является

вспомогательным методом оценки при трубной беременности. Единственным

перспективным показателем является определение пульсационного индекса на

уровне базальных артерий, чувствительность признака в диагностике трубной

беременности на уровне 0,95 составила 75,0% (95% ДИ 50-90), специфичность

70,0% (95% ДИ 48-86).

2. Соноэластография является дополнительным информативным

методом диагностики ВБ. Качественные и количественные эластографические

критерии при полном, неполном трубной аборте и прогрессирующей трубной

беременности зависят от морфологических изменений в маточной трубе.

Чувствительность индекса эластичности маточных труб в диагностике трубной

беременности на уровне его значения 2,2 составляет 76,9% (95% ДИ 58-89),

специфичность 88,9% (95% ДИ 64-98).

3. При трехмерном ультразвуковом исследовании эхографические

критерии качественной оценки расширяют возможности диагностики

внематочной беременности, включая редкие ее формы (интерстициальная и

яичниковая беременность). Чувствительность и специфичность метода составляет

98,5% и 100% соответственно.

4. Количественные критерии оценки (определение объемов матки и

эндометрия) не повышают точность диагностики трубной беременности. При

Vматки 82,6 см3 чувствительность метода составляет 48,6% (95% ДИ 33-64),

специфичность 54,8% (95% ДИ 40-69). При Vэндометрия 8,61 см3 чувствительность в

диагностике трубной беременности составляет 48,3% (95% ДИ 31-66),

специфичность 76,5% (95% ДИ 60-88).

5. Алгоритм ультразвукового обследования пациенток с подозрением на

внематочную беременность, включающий наряду с рутинным 2D УЗИ

трехмерную эхографию (качественные критерии) и эластографию (качественные

и количественные критерии), повышает чувствительность метода до 98,5%,

специфичность до 100%.

137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение допплерометрии при подозрении на трубную

беременность целесообразно ограничить изучением пульсационного индекса на

уровне базальных артерий. При маточной беременности его значение составило

0,80 (0,64-1,11), при трубной беременности 1,09 (0,87-1,41).

2. Эластография маточных труб может быть выполнена при достоверной

их визуализации в В-режиме. Оценка морфологических измерений в маточных

трубах производится с помощью эластографических шаблонов, которые имеют

специфическое окрашивание при прогрессирующей трубной беременности, а

также трубной беременности, нарушенной по типу полного и неполного трубного

аборта.

3. Морфологическое состояние маточных труб наряду с оценкой их

цветовых характеристик при эластографии позволяет определение индекса

эластичности. Он является полуколичественным показателем и отражает их

жесткость аналогично выделенным шаблонам.

4. Оценить морфологическое состояние маточных труб также позволяет

индекс эластичности, который является полуколичественным показателем,

характеризующим их жесткость. Наибольшее его значение - 5,2 (4,8-5,3)

определяется при массивной интратубарной гематоме. Наименьшее его значение -

1,2; (1,0-1,4) характерно для полного трубного аборта.

5. Проведение эластографии миометрия, эндометрия и яичников у

пациенток с трубной беременностью, осложненной маточной беременности и

АМК репродуктивного периода не нецелесообразно, т.к. не повышает точность

дифференциальной диагностики.

6. При трехмерной эхографии расчет объемов матки и эндометрия

позволяет определить факт наличия беременности, но не ее локализацию

(маточная, трубная).

7. Использование режимов мультипланарной реконструкции и

томографии при трехмерной эхографии расширяет возможности

138

дифференциальной диагностики между беременностью малого срока и другими

гипоэхогенными включениями в эндометрии.

8. Использование режимов МПР, томографии, omni-view, «ниши»,

сосудистых программ расширяет возможности дифференциальной диагностики у

пациенток с подозрением на беременность в интерстициальном отделе маточной

трубы.

139

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АМК Аномальное маточное кровотечение ВБ Внематочная беременность ВМК Внутриматочная контрацепция ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии ГКБ 31 Городская клиническая больница №31 ФГБОУ ВО Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования ДГ Допплерография ЖТ Желтое тело ИМТ Индекс массы тела ИППП Инфекции передающиеся половым путем ИР(IR) Индекс резистентности ИЭ Индекс эластичности КЖТ Киста желтого тела КТР Копчико-теменной размер МА Маточная артерия МПР Режим мультипланарной реконструкции МТ Маточная труба МРТ Магнитно-резонансная томография МЦ Менструальный цикл НБ Неразвивающаяся беременность НМЦ Нарушение менструального цикла ПЭ Перенос эмбриона ПИ(PI) Пульсационный индекс РДВ Раздельное диагностическое выскабливание СВД Средний внутренний диаметр СДО Систолодиастолическое отношение ТА ТВ УЗИ Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ ТБ Трубная беременость УЗИ Ультразвуковое исследование ЦДК Цветовое допплеровское картирование ЧСС Частота сердечных сокращений ЭБ Эктопическая беременность ЭД Энергетическая допплерометрия ЭКО Экстракорпоральное оплодотворение TAMAX Усредненная по времени максимальная скорость кровотока VOCAL Виртуальный компьютерный анализ органов Vmax Максимальная скорость кровотока Vmin Минимальная скорость кровотока ß-ХГч ß-субъединица хорионического гонадотропина человека 2D УЗИ Двухмерное ультразвуковое исследование 3D УЗИ Трехмерное ультразвуковое исследование

140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонов, Ю. В. Сравнительный анализ морфофункциональной

организации мускулатуры маточных труб в норме и при эктопической

беременности / Ю. В. Агафонов, А. Н. Баранов, А. Л. Зашихин, Н. Г. Истомина //

Медицинская экология. - 2013. - №2. - С. 52-56.

2. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях

в гинекологии / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. - Нижний Новгород: НГМА, 2000. -

171 с.

3. Акушерство. Справочник калифорнийского университера. - М.: Изд.

Практика, 1999 / Под редакцией Нисвандера К., Эванса А. - 704 с.

4. Баранов, А.Н. Эктопическая беременность: методические

рекомендации / А.Н. Баранов, Н.Г. Истомина. - Изд. Н-Л - 2010. - 32 с.

5. Белоусов, М.А. Вычисление объема эндометрия разными методами и

сопоставление результатов / М.А. Белоусов, И.А. Озерская, М.К. Королев, Е.А.

Щеглова // Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов

ультразвуковой диагностики в медицине. - 2015. - С. 60.

6. Братчикова, О.В. Новые технологии (3D/4D УЗИ) в определении

характера яичниковых образований: дис. канд. мед.наук / О.В. Братчикова. - М.,

2011. - 202 с.

7. Буланов, М. Н. Ультразвуковая диагностика рака маточной трубы / М.

Н. Буланов, Н.С. Павлова , О.Е.Горкина , М.Н. Воронова // Ультразвуковая и

функциональная диагностика. – 2014. - №2. - С.42-56.

8. Бурлев, В.А. Содержание активина А в крови при внематочной

беременности / В.А.Бурлев , Н.А. Ильясова , С.В. Павлович, Ш.М. Расулова //

Журнал акушерства и гинекологии. - 2012. - №8-1. - C. 25-31.

9. Бурякова, С.И. Редкий вариант недиагностированной

прогрессирующей эктопической беременности / С.И. Бурякова, Е.А. Корзникова //

Пренатальная диагностика. – 2014. – Т. 13. - №2. - C. 166-169.

10. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические

рекомендации / Л.В. Адамян, Н.В. Артымук и др. - 2017. - 35 с.

141

11. Воронцова, Н.А. Соноэластография в диагностике ургентных

состояний в гинекологии: дис. … канд. мед. наук / Н.А. Воронцова. - М., 2014. -

130 с.

12. Воронцова, Н.А. Алгоритм ультразвукового исследования с

применением компрессионной соноэластографии в диагностике эктопической

беременности / Н.А. Воронцова, В.Е. Гажонова, И.С. Белозерова, С.О. Чуркина,

О.В. Хитрых, Д.С. Титов // Практическая медицина. – 2014. - 3(79). С. 125-129.

13. Гажонова, В.Е. Соноэластография в диагностике гиперпластических

процессов эндометрия / В.Е. Гажонова, И.С. Белозеров, Н.А. Воронцова, Т.А.

Надольникова // Медицинская визуализация. – 2013. - №6. - С.57.

14. Гажонова, В.Е. Соноэластография в диагностике рака эндометрия /

В.Е. Гажонова, И.С. Белозерова, Н.А. Воронцова, Д.С. Титов // Журнал

акушерства и гинекологии. – 2014. - №1. - С. 54-58.

15. Гажонова, В.Е. Клиническое применение нового метода

соноэластографии в гинекологии / В.Е. Гажонова, С.О. Чуркина // Кремлевская

медицина. – 2008. - №2. – С.18-23.

16. Гинекология. Учебник. Под редакцией Радзинского В.Е., Фукса А.М.

- Издетельство ГЭОТАР-Медиа. - 2014. - 998 с.

17. Гинекология: учебник / Савельева Г.М., Баисова Б.И., и др. – издание

4-е ГЭОТАР-Медиа, М.: 2014. - 432 с.

18. Гинекология по Уильямсу. - Издательство: McGraw-Hill Изд.2. - 2012.

- 1312 с.

19. Готт, М. Ю. Эффективность экстренной помощи пациенткам при

внематочной беременности: отдаленные результаты / М. Ю. Готт // Доктор.Ру. –

2013. - № 7 (85). - C. 7-12.

20. Готт, М.Ю. Эффективность ургентной помощи при эктопической

беременности / М.Ю. Готт, С.М. Семятов, С.Р.Д. Коннон, Г.Ф. Тотчиев, О.А.

Демина // Вестник РУДН, серия: Медицина. - 2016. - N2. - С. 47-53.

21. Давыдов, А.И. Возможности современной эхографии в диагностике

внематочной беременности различной локализации / А.И. Давыдов, Т.Е.

142

Кузьмина, Е.В. Рубина, М.Н. Шахламова // Вопросы гинекологии, акушерства и

перинатологии. - 2015. №14(6). - С.69-78.

22. Давыдов, А.И. Эктопическая беременность после эксракорпорального

оплодотворения: факторы риска и патофизиологические механизмы / А.И.

Давыдов, Е.В. Рубина, М.Н. Шахламова // Вопросы гинекологии, акушерства и

перинатологии. – 2017. – Т. 16. - №2. – С. 50-58.

23. Диомидова, В.Н. Эластография сдвиговой волной в оценке

эндометрия и миометрия у здоровых женщин репродуктивного возраста / В.Н.

Диомидова, О.В. Захарова, О.В. Петрова // Ультразвуковая и функциональная

диагностика. – 2015. - №5. – С. 51-56.

24. Дубровина, С.О. Оптимизация интраоперационной терапии пациенток

с трубной беременностью / С.О. Дубровина, В.Ю. Лесовая, Н.С. Циркунова

//Акушерство и гинекология. РМЖ. – 2012. - № 21. - C. 1117-1121.

25. Есипова, И.А. Возможности трехмерной ультразвуковой эхографии и

гидросонографии в диагностике маточного фактора бесплодия / И.А. Есипова,

В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко // Материалы V

международной научно-практической конференции Актуальные направления

фундаментальных и прикладных исследований 22-23 декабря 2014 г. - North

Charleston, USA, 2014. – Т. 2. - С.30-36.

26. Жученко, С.И. Внематочная беременность: современные методы

диагностики и лечения / С.И. Жученко, М.В. Майоров, О.Л. Черняк // Врачебный

практикум. Гинекология. Украина. Харьков. - 2013. -№ 15 (466) - С. 24-26.

27. Затонских, Л.В. Современные методы диагностики и лечения

внематочной беременности: дис. ... канд. мед. наук / Л.В. Затонских. – М., 1998. -

213 с.

28. Зубарев, А.В. Эластография – новый метод поиска рака различных

локализаций / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, С.О. Чуркина // Радиология практика.

– 2008. - № 6. – С. 6–18.

29. Зубарев, А.В. Методические рекомендации по использованию

инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных

143

локализаций: Методическое руководство / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, С.О.

Чуркина, Е.А. Хохлова, Е.А. Панфилова – М., 2009. – 32с.

30. Зыкин, Б.И. Ультразвуковая эластография (обзор) /Б.И. Зыкин, Н.А.

Постнова, М.Е. Медведев // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология

и онкотерапия. - 2013. - № 1-2. С. 14-19.

31. Исмайлова, М. К. Эктопическая беременность после

экстракорпорального оплодотворения / М. К. Исмайлова // Практическая

медицина. – 2013. -№7(76). – С. 161-162.

32. Истомина, Н.Г. Клинические, морфофункциональные аспекты и

факторы риска при эктопической беременности: дис. канд.мед.наук / Н.Г.

Истомина. -Архангельск, 2008. - 137с.

33. Кабешов, А.М. Неиндуцированная гетеротопическая беременность

(описание случая) / А.М. Кабешов, Н.Н. Пономарев, И.В. Кулакова, Л.С.

Кодалаева, Л.В. Легоньких, Т.Б. Фадеева // Проблемы репродукции. -2009. - №1.

- С.70-71.

34. Каушанская, Л. В. Внематочная беременность: патогенез, клиника,

диагностика, отдаленные результаты лечения: дис. ... д-ра мед. наук / Л.В.

Каушанская. - М., 2010. - 247 с.

35. Клинические рекомендации: Акушерство и гинекология. - 4 изд.,

исправленное и дополненное. - Под редакцией Савельевой Г.М., Серова В.Н.,

Сухих Г.Т., ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 880 с.

36. Колесникова, Е.А. Опыт применения симуляционных технологий с

целью повышения профессиональной компетенции врачей акушеров-

-гинекологов в рамках оказания неотложной помощи при эктопической

беременности / Е.А. Колесникова, А.Ш. Махмутходжаев, Е.Г. Рипп // Мать и дитя

в Кузбасе. - 2014. -№2(57). - C. 6-9.

37. Коротовских, Л.И. Внематочная беременность как проблема

современной гинекологии (обзор литературы) / Л.И. Коротовских // Вестник

уральской медицинской академической науки. – 2011. - № 3. - С.107-111.

144

38. Корсак, В.С. Регистр центров ВРТ России. Отчѐт за 2009 год / В.С.

Корсак // Проблемы репродукции. - 2012. - №1. - С. 8-16.

39. Костырева, Н.А. Ультразвуковая топометрия матки и маточных труб и

допплерографическая оценка маточного кровотока в комплексной диагностике

эктопической беременности: дис. канд. мед. наук / Н.А. Костырева. – Казахстан,

2010. – 116 с.

40. Краснова, И.А. Современные технологии в органосохраняющем

лечении миомы матки: дис. д-ра мед. наук / И.А. Краснова. – М., 2011. - 366 с.

41. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье в РФ / В.И. Кулаков, О.

Фролова // Народонаселение. – 2004. - №3. – C. 12-41.

42. Мамедова, С.Ш. Эхографические особенности непрервавшейся

трубной беременности / С.Ш. Мамедова, Э.М. Алиева, А.Г. Мамедова, Г.М.

Байрамова, Э.В. Байрамова // Здоровье женщины. – 2014. - №2 (88). - С. 51.

43. Мамедова, С.Ш. Особенности допплерографии желтого тела в ранние

сроки беременности /С.Ш. Мамедова, Э.М. Алиева, А.Г. Мамедова, Г.М.

Байрамова // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. – 2014. - №2 (32). - С.

103-105.

44. Махотин, А.А. Оптимизация протокола ранней неинвазивной

диагностики эктопической беременности /А.А. Махотин, Н.Е. Махотина, А.И.

Шевела // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия:

Биология, клиническая медицина. - 2011. - №9(2). - С. 82-86.

45. Медведев, М.В. Основы ультразвукового исследования в гинекологии

/ М.В. Медведев, Н.Г. Михеева, Г.Г. Рудько, Лютая Е.Д. - М.:Реал Тайм, 2010. –

104 с.

46. Мерц, Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии.

Том Акушерство / Э. Мерц. - М., Медпресс-информ, 2016. - Т. 1 .— 720 с.

47. Митьков, В. В. Оценка воспроизводимости результатов

количественной ультразвуковой эластографии / В.В. Митьков, С.А. Хуако, Э.Р.

Ампилогова, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. –

2011. - №2. – С. 115–120.

145

48. Митьков, В.В. Возможности эластографии и эластометрии сдвиговой

волны в диагностике аденомиоза / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Э. Саркисов,

М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2011. - №6. –

С. 22-31

49. Митьков, В. В. Количественная оценка эластичности миометрия в

норме / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Э. Саркисов, М.Д. Митькова //

Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2011. - №5. С. 14-19.

50. Митьков, В.В. Сравнительный анализ данных эластографии и

эластометрии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования

тела матки / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Е. Цыганов, Т.А. Кириллова //

Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2012. - Т. 2. №2 (6). – С.

360-361.

51. Митьков, В.В. Сравнительный анализ данных эластографии и

эластометрии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования

тела матки (предварительные результаты) / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Е.

Цыганов, Т.А. Кириллова, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная

диагностика. - 2013. - № 5. - С. 99-114.

52. Михельсон, А. Ф. Новые подходы к реабилитации после эктопической

беременности / А. Ф. Михельсон, Е.Ю. Лебеденко, А. Н. Рымашевский, А. А.

Михельсон, Ю. М. Макаренко // Научный журнал КубГАУ. -2012. - №78(04). -

C.1267-1321.

53. Мюллер, В.С. Частота выявления антихламидийных антител в

сыворотке крови у больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза в

протоколах ЭКО ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН / В.С. Мюллер, И.Ю.

Коган, А.М. Савичева // Материалы конгресса «Новые технологии в диагностике

и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2014. – C. 94-95.

54. Науменко, А.А. Современные методы диагностики и лечения редких

форм внематочной беременности: дис. канд. мед. наук / А.А. Науменко. – М.,

2012. - 249 с.

146

55. Овчинников, А.Г. Эндохирургическое лечение внематочной

беременности методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы / А.Г.

Овчинников, И.Н. Короткин // Акушерство и гинекология. - 1998. - №4. - С.28–

32.

56. Озерская, И. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки:

Пособие для врачей / И. А. Озерская, М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В. Митьков –

М.: Российская медицинская академия постдипломного образования, 2005. - 65 с.

57. Озерская, И. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний придатков

матки: Пособие для врачей / И. А. Озерская, М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В.

Митьков – М.: Российская медицинская академия постдипломного образования,

2005. - 71 с.

58. Озерская, И.А. Оценка гемодинамики матки у больных внутренним

эндометриозом / И.А. Озерская, Е.А. Щеглова, М.А. Белоусов, Е.В. Сиротинкина,

Е.П. Долгова, А.А. Девицкий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -

2014. - № 1. - С. 37-46.

59. Осипов, Л.В. Технологии эластографии в ультразвуковой

диагностике. Обзор / Л.В. Осипов // Медицинский алфавит. Диагностическая

радиология и онкотерапия. - 2013. - №3(4). – С. 5-21.

60. Павлов, Ч.С. Ультразвуковое ангиологическое исследование и

эластометрия – перспективные направления неинвазивной диагностики фиброза

печени / Ч.С. Павлов, О.Н. Коновалова, В.Т. Ивашкин // Consilium Medicum.

Гастроэнтерология. – 2008. – №2. С. 34-35.

61. Петрова, Е.В. Внематочная беременность в современных условиях /

Е.В. Петрова // Акушерство и гинекология. - 2008. - №1. - С.31–33.

62. Поморцев, А. В. Возможности эластографии сдвиговой волны в

дифференциальной диагностике очаговой патологии щитовидной железы / А. В.

Поморцев // Лучевая диагностика и терапия. – 2011. - №3. – С. 60–66.

63. Попова, В.С. Клиническое и прогностическое значение некоторых

биологических маркерров беременности в комплексной диагностике трубного

аборта: дис. канд. мед. наук / В.С. Попова. – М., 2011. - 115 с.

147

64. Радзинский, В. Е. Ранние сроки беременности / В. Е. Радзинский, А.

А. Оразмурадов. - М.: МИА, 2005. - 448 с.

65. Репина, Н.В. Практическая реализация инновационных технологий в

ультразвуковой диагностике / Н.В. Репина // Новости медицины и фармации.

Гастроэнтерология. – 2012. – №429. – С. 51-55.

66. Рыженко, Ю.В. Оценка эффективности лечения пациенток с трубно-

перитонеальной формой бесплодия / Ю.В. Рыженко // Материалы конгресса

«Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» М.,

2014 – 207 с. С. 95-96.

67. Саркисов, С.Э. Яичниковая беременность и ее ультразвуковая

диагностика/ С.Э. Саркисов, А.В. Демидов // Ультразвуковая и функциональная

диагностика. – 2010. - №5. – С.72-75.

68. Саркисов, С.Э. Клинико-ультразвуковые признаки старой

внематочной беременности / С.Э. Саркисов, А.В.Демидов, В.Н. Демидов //

Пренатальная диагностика. – 2014. – Т. 13. - № 1. - C.57-69.

69. Саркисов, С.Э. Клинико-ультразвуковые возможности диагностики

трубной беременности / С.Э. Саркисов, А.В. Демидов, О.А. Романовская, И.И.

Куранов // Вестник РГМУ, спец. выпуск. – 2013. - №2. C. 129-131.

70. Сенча, А. Н. Соноэластография и новейшие технологии

ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы / А. Н.

Сенча, М. С. Могутов, Е. Д. Сергеева, Д. М. Шмелев // Издательский Дом«Видар-

М». - 2010. - 54 с.

71. Сергеев, А.П. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения

прервавшейся внематочной беременности: дис. канд. мед. наук / А.П. Сергеев. –

М., 2011. - 138 с.

72. Сергеева, Е.В. Наш опыт ведения пациенток с шеечной

беременностью / Е.В. Сергеева, В.В. Пономарев, К.В. Спиропулос // Материалы

конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических

заболеваний», - М., 2014 – С. 171.

148

73. Соломатина, А. А. Диагностика ранних сроков трубной беременности:

клиническое значение ультразвукового сканирования с цветной допплерографией

/ А. А. Соломатина, И. А. Краснова, И. Э. Тварадзе, М. Ю. Тюменцева //

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. - №14(1). – С. 15-19.

74. Стародубов, В. И. Репродуктивные проблемы демографического

развития России / В. И. Стародубов, Л. П. Суханова. - М.: Менеджер

здравоохранения, 2012. -320 с.

75. Стрижаков, А.Н. Внематочная беременность / А.Н. Стрижаков, А.И.

Давыдов, М.Н. Шахламова, Л.Д. Белоцерковцева. Изд. 2-е. М.: Медицина, 2001. С.

212–213.

76. Троскина, Е.Ю. Особенности внутриматочной перфузии у пациенток с

бесплодием различного генеза / Е.Ю. Троскина, И.Г. Андреева, Е.Ю. Бугеренко,

О.Б. Панина // Вестник РГМУ, Специальный выпуск. – 2013. - №2. - C.7-10.

77. Труфанов, Г.Е. К вопросу об ультразвуковой диагностике

эктопической беременности / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Д.О. Иванов, В.В.

Рязанов, В.В. Ипатов, Е.В. Асатурян, Е.М. Михайловская, Г.К. Садыкова, Д.В.

Нестеров // Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им.

В.А. Алмазова. – 2013. - №5(22). - С. 44-53.

78. Тухбатуллин, М.Г. Применение соноэластографии в диагностике

заболеваний репродуктивной системы / М.Г. Тухбатуллин, Л.Е. Терегулова, К.В.

Янакова // Поволжский онкологический вестник. – 2015. - №1. – С. 12-18.

79. Хачкурузов, С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной

беременности / С.Г. Хачкурузов – М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - 448 с.

80. Хилькевич, Е.Г. Диагностические критерии внематочной

беременности / Е.Г. Хилькевич, Л.В. Каушанская, В.А. Линде // Акушерство и

гинекология. – 2011. -№7(1). - C. 30-34.

81. Хуако, С.А. Эластография сдвиговой волны в диагностике диффузной

и узловой патологии миометрия: дис. канд. мед. наук /С.А. Хуако. – М., 2012. –

124 с.

149

82. Шахсуварян, С.Г. Малоинвазивные репродуктивно‐сохраняющие

технологии в лечении трубной беременности /С.Г. Шахсуварян // Бюллетень

медицинских Интернет‐конференций. - 2014. - Т. 4. - №4. C. 275.

83. Чуркина, С.О. Возможности соноэластографии в гинекологии: дис.

канд. мед. наук / С.О. Чуркина. – М., 2011. - 172 с.

84. Чуркина, С.О. Соноэластография в ранней диагностике внематочной

беременности / С.О. Чуркина, Е.Б. Савинова, Е.А. Хохлова, М.А. Антошечкина,

В.Е. Гажонова, А.В. Зубарев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -

2009. - №3. - С. 37-40.

85. Янушко, Т.В. Прогрессирующая эктопическая беременность:

современная диагностика и методы лечения / Т.В. Янушко, А.Р. Плоцкий, А.Е.

Костяхин, И.О. Мшар, М.А. Павловская // Репродуктивное здоровье. Восточная

Европа. – 2012. - №2(20). – С. 52-58.

86. Ackerman, T.E. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual)

ectopic pregnancy / T.E. Ackerman, C.S. Levi, S.M. Dashefsky, S.C. Holt, D.J. Lindsay

// Radiology. – 1993. - №189(1). – Р. 83-7.

87. Alkatout, I. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy / I.

Alkatout, U. Honemeyer, A. Strauss et al. /// Obstet. Gynecol. Surv. — 2013. —

№68(8). — P.571-581.

88. Alves, J.A. Term angular pregnancy: successful expectant management /

J.A. Alves, N.G. Alves, C.A. Júnior. Alencar, F.E. Feitosa, F. da Silva Costa // J Obstet

Gynaecol Res. – 2011. - №37. – Р. 641–644.

89. Ami, O. Real-time transvaginal elastosonography of uterine fibroids / O.

Ami, F. Lamazou, M. Mabille, J. M. Levaillant, X. Deffieux, R. Frydman, D. Musset //

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2009. - №34. – Р. 486–488.

90. Aryal, S. A rare case of unruptured tubal pregnancy at ten weeks of

gestation / S. Aryal, M. Thapa, C. Karki // J. Kathmandu Med. Col. - 2013. - №2(5). –

Р.148-151.

150

91. Bai, M. Virtual touch tissue quantification using acoustic radiation force

impulse technology: initial clinical experience with solid breast masses / M. Bai et al. //

J. Ultrasound Med. – 2012. - № 31(2). - P. 289–294.

92. Bannon, K. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy /

K. Bannon, C. Fernandez, D. Rojas et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. —2013. —

№20(5). — P.697-700.

93. Barnhart, K. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of

nomenclature, definitions, and outcome / K. Barnhart, N.M. van Mello, T. Bourne, E.

Kirk, B. Van Claster, C. Bottomley, K. Chung, G. Condous, S. Goldetein, P.J.

Hajenius et al. // Fertil Steril. - 2011. - №95. - Р. 857– 866.

94. Barnhart, K. T. Clinical practice. Ectopic pregnancy / K. T. Barnhart // N.

Engl. J. Med. - 2009.- №361(4). - P. 379-387.

95. Calagna, G. Cystic adenomyosis spreading into subserosal-peduncolated

myoma: How to explain it? / G. Calagna, G. Cucinella, G. Tonni, R. D. Gregorio, O.

Triolo, A. Martorana, A. Perino, R. Granese // Int J Surg Case Rep. – 2015. – N 8. – Р.

29-31.

96. Çalifikan, E. Expectant management of an Intramural Ectopic Pregnancy in

a Primigravid Woman / E. Çalifikan, Y. Çakiroglu, A. Corakci // J Turkish-German

Gynecol Assoc. – 2008. - №9(4). P. 234-236.

97. Carrara, S. Gastric metastasis from ovarian carcinoma diagnosed by EUS-

FNA biopsy and elastography / S. Carrara, C. Doglioni, P.G. Arcidiacono, P.A. Testoni

// Gastrointest Endosc. – 2011. - №74. – Р.223-225.

98. Casikar, I. The use of power Doppler colour scoring to predict successful

expectant management in women with an incomplete miscarriage / I. Casikar, C. Lu, J.

Oates, T. Bignardi, D. Alhamdan, G. Condous // Hum Reprod. – 2012. - №27. –Р. -

669 –675.

99. Chen, Z.Y. The diagnostic value of a multivariate logistic regression

analysis model with transvaginal power Doppler ultrasonography for the prediction of

ectopic pregnancy / Z.Y. Chen, J.H. Liu, K. Liang, et al.// J Int. Med. Res. – 2012. –

№40(1). – P.184-193.

151

100. Chiang, C.H. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the

differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography /

C.H. Chiang, M.Y. Chang, J.J. Hsu, T.H. Chiu, K.F. Lee, T.T. Hsieh, Y.K. Soong //

J.Assist Reprod Genet. - 1999. - №16(5). - P. 268-275.

101. Cho,N. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and

malignant nonpalpable breast masses / N. Cho, W.K. Moon, H.Y. Kim, et al. // J.

Ultrasound Med. – 2010. – №29. – P.1-7.

102. Ciledag, N. A pilot study on real-time transvaginal ultrasonographic

elastography of cystic ovarian lesions / N. Ciledag, K. Arda, E. Aktas, B. K. Arıbas //

Indian J Med Res. – 2013. - №137. - Р 1089-1092.

103. Clinical application of HITACHI Real-time Tissue Elastography / Medix

Supplement. – 2007. - P. 1-15.

104. Clinical practice guideline the diagnosis and management of ectopic

pregnancy. Institute of Obstetricians and Gynaecologists / Royal College of Physicians

of Ireland and Directorate of Clinical Strategy and Programmes, Health Service

Executive. Version: 1.0 Publication date. – 2014. - №33. – 24 р.

105. Cochlin, D. Эластография предстательной железы в выявлении рака

простаты / D. Cochlin // Университетская клиника Уэльса, Великобритания. -

№14-09. - С.48-52.

106. Corioni, S. Interstitial pregnancy treated with a single-dose of systemic

methotrexate: A successful management / S. Corioni, F. Perelli, C. Bianchi, M.

Cozzolino, L. Maggio, G. Masini, M. E. Coccia // J Res Med Sci. – 2015. - №20(3). -

Р.312–316.

107. Doubilet, P.M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first

trimester / P.M. Doubilet, C.B. Benson, T. Bourne, et al. // Engl J Med. – 2013. -

№369. -Р.1443.

108. Fang, B.D. Diagnostic value of magnetic resonance imaging in special-site

ectopic pregnancy / B.D. Fang, M.K. Chen, Q.D. Yao, C.Y. Xu, Z.H. Yan // Am J

Emerg Med. – 2014. - №32(10). – Р.1299.

152

109. Frank, M. L. Importance of Transvaginal Elastography in the Diagnosis of

Uterine Fibroids and Adenomyosis / M. L. Frank, S. D. Schäfer, M. Möllers, M. K.

Falkenberg, J. Braun, U. Möllmann, F. Strube, A. Fruscalzo, S. Amler, W.

Klockenbusch, R. Schmitz // Ultraschall in der Medizin. – 2015. - №36. - Р 1-6.

110. Feltovich, H. Beyond cervical length: emerging technologies for assessing

the pregnant cervix / H. Feltovich, T.J. Hall, V. Berghella // Am J Obstet Gynecol. –

2012. - №207(5). – Р.345-54.

111. Feng, C. Clinical utility of serum reproductive hormones for the early

diagnosis of ectopic pregnancy in the first trimester / C. Feng, Z.Y. Chen, J. Zhang, et

al. // J Obstet Gynaecol Res. – 2013. - №39. – Р.528.

112. Fruscalzo, A. Reliability of cervix elastography in the late first and second

trimester of pregnancy / A. Fruscalzo, R. Schmitz, W. Klockenbusch, J. Steinhard //

Ultraschall in der Medizin. – 2012. - №33(7). -Р.101-7.

113. Furukawa, S. The measurement of stiffness of uterine smooth muscle

tumor by elastography / S. Furukawa, S. Soeda, T. Watanabe, H. Nishiyama, K.

Fujimori // Springer Plus. – 2014. - №3. – Р.294.

114. Inoue, Y. Intra-operative freehand real-time elastography for small focal

liver lesions: ‗‗visual palpation‘‘ for non-palpable tumors / Y. Inoue, M. Takahashi, J.

Arita, T. Aoki, K. Hasegawa, Y. Beck, M. Makuuchi, N. Kokudo // Surgery. – 2010. -

№148. – Р. 1000–1011.

115. Gu, J. Preliminary study on the diagnostic value of acoustic radiation force

impulse technology for differentiating between benign and malignant thyroid nodules /

J. Gu et al., // J. Ultrasound. Med. – 2012. - №31(5). – Р. 63–71.

116. Itoh, A. Breast Disease: clinical application of US elastography for

diagnosis / A. Itoh, E. Ueno, E. Tohno et al. // Radiology. – 2006. – №239. – Р. 341-

350.

117. Joki–Korpela, P. The role of C. Trachomatis infection in male infertility /

P. Joki–Korpela, N. Sahrakorpi, M. Halttunen et al. // Fertility & Sterility. - 2009. -

№91. - P. 1448–1450.

153

118. Jurkovic, D. Three-dimensional ultrasound for the assessment of uterine

anatomy and detection of congenital uterine anomalies. A comparison with

hysterosalpingography and two dimensional sonography / D. Jurkovic, A. Geipel, K.

Gruboeck, et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. – 1995. - №5. – Р. 233-7.

119. Hafner, T. The effectiveness of non-surgical management of early

interstitial pregnancy: a report of ten casesand review of the literature / T. Hafner, N.

Aslam, J.A. Ros, et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. – 1999. - №13. – Р. 131-6.

120. Hobson, M.A. In vitro uterine stain imaging: preliminary results / M.A.

Hobson, M.Z. Kiss, T. Varghese, A.M. Sommer, et al. // Journal of ultrasound in

medicine: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. – 2007. -

№26(7). - P. 899-908.

121. Kadar, N. HCG assays and ectopic pregnancy / N. Kadar, R. Romero //

Lancet. – 1981. -№1. – Р. 1205 –1206.

122. Khalil, M.R. Cervical ultrasound elastography may hold potential to predict

risk of preterm birth / M.R. Khalil, P. Thorsen, N. Uldbjerg // Dan Med J. – 2013. -

№60(1). – Р А4570.

123. Kim, E.B. Primary fallopian tube carcinoma diagnosed with endoscopic

ultrasound elastography with fine needle biopsy / E.B. Kim, T.H. Lee, J.S. Kim, I.H.

Choi // Clinical Endoscopy. - 2014. - №47(5). -Р. 464-8.

124. Kim, M.Y. Sonoelastography in distinguishing benign from malignant

complex breast mass and making the decision to biopsy / M.Y. Kim, N. Cho, A. Yi,

H.R. Koo, B.L. Yun, W.K. Moon // Korean J Radiol. – 2013. -№14(4). – Р.559-67.

125. Kircheis, G. Evaluation of acoustic radiation force impulse imaging for

determination of liver stiffness using transient elastography as a reference / G. Kircheis

et al.,// World J. Gastroenterol. – 2012. - №18(10). – Р.1077–1084.

126. Kirk, E. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the

management of pregnancy of unknown location / E. Kirk, C. Bottomley, T. Bourne //

Hum Reprod Update. – 2014. - №20(2). – Р.250-61.

154

127. Ko, J.K. Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory

level in the management of pregnancy of unknown location / J.K. Ko, V.Y. Cheung // J

Ultrasound Med. – 2014. - №33. – Р.465.

128. Kurjak, A. Ectopic pregnancy / A. Kurjak, S. Kupesic Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology. Boston: CRC Press. – 1990. – Р. 225-235.

129. Kuroda K. Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic

pregnancy after laparoscopic surgery for tubal pregnancy / K. Kuroda, H. Takeuchi, M.

Kitade et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2009. - Vol. 35 - N 3. - P. 520-524.

130. Lau, S. Conservative medical and surgical management of interstitial

ectopic pregnancy / S. Lau, T. Tulandi // Fertil Steril. – 1999. - №72. - P.207–215.

131. Leeman, L. M. Cervical ectopic pregnancy. Diagnosis with endovaginal

ultrasound examination and successful treatment with methotrexate / L. M. Leeman, L.

W. Claire // The Archives of Family Medicine. - 2000. - Vol. 9. - P. 72 -77.

132. Lerner, R.M. Sono-elasticity images derived from ultrasound signals in

mechanically vibrated targets / R.M. Lerner, K.J. Parker et al. // Acoust Imaging – 1988.

– №16. – P.317-327.

133. Li, W.J. Detection of placenta elasticity modulus by quantitative real-time

shear wave imaging / W.J. Li, Z.T. Wei, R.L. Yan, Y.L. Zhang // Clin Exp Obstet

Gynecol. – 2012. - №39(4). – Р. 470-3.

134. Lyshchik, A. Thyroid gland tumor diagnosis at us elastography / A.

Lyshchik, et al.// Radiology. - 2005. - №237(1). - Р. 202–211.

135. Lyshchik, A. Cervical Lymph Node Metastases: Diagnosis at

Sonoelastography-Initial Experience / A. Lyshchik, T. Higashi, R. Asato, S. Tanaka, J.

Ito, M. Hiraoka, M. F. Insana, A. B. Brill, K. Togashi // Radiology. – 2007. - №243. –

Р.258-267.

136. Majhi, A.K. Ectopic pregnancy – analysis of 180 cases / A.K. Majhi, N.

Roy, K.S. Rarmakar // J. Indian. Med. Assoc. - 2007. -№105(6). - P.308–312.

137. Makikallio, K. Uteroplacental hemodynamics during early human

pregnancy: a longitudinal study / K. Makikallio, A. Tekay, P. Jouppila // Gynocologic

and Obstetric Investigation. – 2004. - №58. – Р. 49–54.

155

138. Malinowski, A. Semantics and pitfalls in the diagnosis of

cornual/interstitial pregnancy / A. Malinowski, S.K. Bates // Fertil Steril. – 2006. -

№86(6). – Р. 1764.

139. Mathlouthi, N. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy: Prospective

study about 200 cases / N. Mathlouthi, O. Slimani, A. Fatnassi et al. // TunisMed. —

2013. — №91(4). —P. 254–257.

140. Mayer, R.B. Ectopic pregnancies with unusual location and an angular

pregnancy: Report of eight cases / R.B. Mayer, C.Yaman, T. Ebner, O. Shebl, M.

Sommergruber, J. Hartl, G. Tews // Wien Klin Wochenschr. – 2012. - №124(5-6). – Р.

193-7.

141. Moawad, N.S. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy /

N.S. Moawad, S.T. Mahajan, M.H. Moniz, S.E. Taylor, W.W. Hurd // Am J Obstet

Gynecol. – 2010. - №202. – Р.15–29.

142. Molinaro, T. Ectopic pregnancies in unusual locations / T. Molinaro, K.

Barnhart // Semin Reprod Med. -2007. – №25(2). - P. 123-30.

143. Morikawa, H. Real-time tissue elastography as a tool for the noninvasive

assessment of liver in patients with chronic hepatitis C/J / H. Morikawa et al.//

Gastroenterol. – 2011. - №46(3). – Р. 350–8.

144. Orden, M.R. Intravascular contrast agent in the ultrasonography of ectopic

pregnancy / M.R. Orden, S. Gudmundsson, H.L. Helin, et al.// Ultrasound Obstet

Gynecol. – 1999. - №14. – Р. 348-52.

145. Patel, Y. Laparoscopic management of an ovarian ectopic pregnancy: case

report / Y. Patel, S.Z. Wanyonyi, F.S. Rana // East Afr. Med. J. - 2008. - V.85. - № 4. -

P. 201–204.

146. Pellerito, J.S. Common pitfalls of endovaginal color Doppler flow imaging

/ J.S. Pellerito, R.N. Troiano, C. Quedens-Case, et al. // Radiographics. – 1995. - №15. –

Р.37-47.

147. Pickerell, D.M. Elastography: imaging of tomorrow? / D.M. Pickerell // J

Diagn Med. – 2010. - №26(3). – Р.109-113.

156

148. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine /

Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion // Fertil Steril. – 2013. -

№100. - Р.638–644.

149. Rausch, M.E. Development of a multiple marker test for ectopic pregnancy

/ M.E. Rausch, M.D. Sammel, P. Takacs, K. Chung, A. Shaunik, K.T. Barnhart // Obstet

Gynecol. – 2011. - №117(3). – Р.573-82.

150. Regini, E. Role of sonoelastography in characterising breast nodules.

Preliminary experience with 120 lesions / E. Regini, S. Bagnera, D. Tota, et al.// Radiol

Med. – 2010. - №115(4). – Р. 551-562.

151. Rempen, A. The shape of the endometrium evaluated with three-

dimensional ultrasound: an additional predictor of extrauterine pregnancy / A. Rempen

// Hum Reprod. – 1998. - №13. – Р.450-454.

152. Rizk, B. Challenges in the diagnosis and management of interstitial and

cornual ectopic pregnancies / B. Rizk, C.P. Holliday, M. Abuzeid // Middle East Fertil.

Soc. J. - 2013. - №18(4). - P.235–240.

153. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG (2010). The

management of tubal pregnancy. Clinical Guideline №21 (revised). London: RCOG

Press.

154. Sandrin, L. Transient elastography: A new non-invasive method for

assessment of hepatic fibrosis / L. Sandrin et al. // Ultrasound Med. Biol. – 2003. -

№29. – Р. 1705–1713.

155. Sarg, M. A. Is interstitial pregnancy clinically different from cornual

pregnancy? A Case Report / M. A. Sarg, N. Tug, S. Ayas, M. Y.Yassa // Journal of

Clinical and Diagnostic Research. – 2015. - №9(4). – P. 5-6.

156. Seol, H.J. Secondary missed abdominal pregnancy due to iatrogenic uterine

perforation: a case report / H.J. Seol, S.Y. Tong, K.D. Ki // Clin Exp Obstet Gynecol. -

2012. - №39(3). – Р.376-378.

157. Shan, N. Unusual ectopic pregnancies: A retrospective analysis of 65 cases

/ N. Shan, D. Dong, W. Deng, Y. Fu // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2014. -№40(1). - Р.

147–154.

157

158. Shuang-Ming, T. Usefulness of acoustic radiation force impulse imagingin

the differential diagnosis of benign and malignant liver lesions / T. Shuang-Ming //

Acad. Radiol. – 2011. - №18 (7). – Р.810–5.

159. Singh, N. Diagnostic dilemma in cornual pregnancy-3D ultrasonography

may aid! / N. Singh, R. Tripathi, Y.M. Mala, A. Batra /// Journal of Clinical and

Diagnostic Research. – 2015. -№9(1). - P. 12-13.

160. Speroff L. Ectopic pregnancy / R.H. Glass, N.G. Kase // Clinical

Gynecologic Endocrinology and Infertility. London: Williams and Wilkins. – 1999. –

Р.1149-67.

161. Spiegelberg, O. Zur kasuistik der ovarialschwangerschaft / O. Spiegelberg

// Arch Gynaekol. – 1878. - №13. – Р.73–79.

162. Stachs, A. Differentiating between malignant and benign breast masses:

factors limiting sonoelastographic strain ratio / A. Stachs, S. Hartmann, J. Stubert, M.

Dieterich, A. Martin, G. Kundt, T. Reimer, B. Gerber // Ultraschall in der Medizin. –

2013. - №34(2). – Р. 131-136.

163. Stoelinga, B. Real-time elastography for assessment of uterine disorders /

B. Stoelinga, W.J.K. Hehenkamp, H.A.M. Brölmann, J.A.F. Huirne /// Ultrasound

Obstet Gynecol. - 2014. -№43(2). – Р. 218-26.

164. Swiatkowska-Freund, M. Intra- and inter-observer variability of evaluation

of uterine cervix elastography images during pregnancy / M. Swiatkowska-Freund, Z.

Pankrac, K. Preis // Ginekol Pol. – 2014. - №85(5). – Р.360-4.

165. Swiatkowska-Freund, M. Elastography of the uterine cervix: implications

for success of induction of labor / M. Swiatkowska-Freund, K. Preis // Ultrasound

Obstet Gynecol. – 2011. - №38. – Р. 52–56.

166. Takeda, A. Magnetic resonance imaging and three-dimensional

computerized tomographic angiography for conservative management of proximal

interstitial pregnancy by hysteroscopic resection after transcatheter arterial

chemoembolization / A. Takeda, W. Koike, S. Hayashi, S. Imoto, H.J. Nakamura //

Minim Invasive Gynecol. -2015. - №22(4) - Р. 658-62.

158

167. Tamura, H. Different changes in resistance index between uterine artery

and uterine radial artery during early pregnancy / H. Tamura, I. Miwa, K. Taniguchi, R.

Maekawa, H. Asada, T. Taketani , A. Matsuoka, Y. Yamagata, H. Ishikawa, N. Sugino

// Human Reproduction. – 2008. - Vol.23(2). – Р. 285–289.

168. Tanaka, Y. Three-dimensional sonography in the differential diagnosis of

interstitial, angular, and intrauterine pregnancies in a septate uterus / Y. Tanaka, K.

Mimura, T. Kanagawa, E. Kajimoto, K. Takahashi, A. Kakigano, S. Fujita, Y.

Kinugasa-Taniguchi, M. Endo, T. Kimura /// J Ultrasound Med. – 2014. – №33(11). –

P. 2031-2035.

169. Tessarolo, M. Elastography: a possible new tool for diagnosis of

adenomyosis? / M. Tessarolo, L. Bonino, M. Camanni, F. Deltetto // Еur. Radiol. –

2011. – №21(7). - Р. 1546-1552.

170. Thomas, A. Real-Time sonoelastography perfomed of the cervix: tissue

elasticity of the normal and abnormal / A. Thomas, S. Kimmel et al.// Academic

radiology. - 2007. - №14. – P.193-200.

171. Timor-Tritsch, I.E. Successful management of viable cervical pregnancy by

local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasonography / I.E. Timor-

Tritsch, A. Monteagudo, E.O. Mandeville et al.// Am J Obstet Gynecol. - 1994. - №170.

– Р.737-739.

172. Varma, R. Tubal ectopic pregnancy / R. Varma, J. Gupta // Clin Evid. –

2012. - №10. - Р.1406-43.

173. Warda, Interstitial ectopic pregnancy: conservative surgical management

hussein / Warda, M. Mamik Mamta, A. Mohammad, I. A. Mostafa // JSLS. – 2014. -

№18(2). - Р. 197–203.

174. Wege, A.K. High resolution ultrasound including elastography and

contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for early detection and characterization of liver

lesions in the humanized tumor mouse model / A.K. Wege, K. Schardt, S. Schaefer, A.

Kroemer, G. Brockhoff, E.M. Jung // Clin Hemorheol Microcirc. – 2012. - №52(2-4). -

Р. 93-106.

159

175. Wojcinski, S. Real-time ultrasound elastography in 180 axillary lymph

nodes: elasticity distribution in healthy lymph nodes and prediction of breast cancer

metastases / S. Wojcinski, J. Dupont, W. Schmidt, M. Cassel, P. Hillemanns // BMC

Med Imaging. – 2012. - №19. – Р.12-35.

176. Xie, M. Application of real-time ultrasound elastography for discrimination

of low- and high-grade serous ovarian carcinoma / M. Xie, X. Zhang, J. Zhan, K. Hua //

J Ultrasound Med. – 2013. - №32(2). – Р.257-62.

177. Yamamoto, R. Heterotopic pregnancy diagnosed before the onset of severe

symptoms: case report / R. Yamamoto, H. Murakoshi, Y. Yamashita, Y. Ejima, S.

Yoshida, S. Motoyama // Clin Exp Obstet Gynecol. – 2013. -№40(3). – Р.445-447.

178. Yanushko, T.V. Progressiruyuschaya ektopicheskaya beremennost‘:

sovremennaya diagnostika i metody lecheniya / T.V. Yanushko, A.R. Plockii, A.E.

Kostyahin et al.// Reproduktivnoe zdorov‘e. Vostochnaya Evropa. — 2012. — № 2

(20). — Р.52—58.

179. Zee, J. Ectopic pregnancy prediction in women with a pregnancy of

unknown location: data beyond 48 h are necessary / J. Zee, M.D. Sammel, K. Chung, et

al// Hum Reprod. – 2014. - №29. – Р.441.

180. Zou, S. Comparison of the diagnostic values of circulating steroid

hormones, VEGF-A, PIGF, and ADAM12 in women with ectopic pregnancy / S. Zou,

X. Li, Y. Feng, et al. // J Transl Med. – 2013. - №11. – Р.44.