НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ»

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

ОБУЧЕНИЕ ПРИНЦИПАМ И ТЕХНИКЕ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ

НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Москва 2011 г.

2

Оглавление: страница

1. Введение 3 2. Способы введения лекарственных препаратов 4 3. Техника катетеризации пупочной вены 6 4. Адреналин 7 5. Физиологический раствор 10 6. Гидрокарбонат натрия 12 7. Налоксона гидрохлорид 13 8. Окончание реанимационных мероприятий 14 9. Список использованной литературы 16

3

1. ВВЕДЕНИЕ По данным ВОЗ, приблизительно 5–10 % всех новорожденных

нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % - в

полноценной реанимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в

первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость

на 6–42%. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при

родах, методами первичной реанимации новорожденного не только

положительно влияет на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие,

уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Показания к применению лекарственных препаратов при проведении

реанимации новорождённых возникают редко. Брадикардия новорождённого

обычно является следствием неадекватной вентиляции лёгких или тяжелой

асфиксии. Наиболее важным шагом в коррекции брадикардии является

адекватная вентиляция лёгких. Применение медикаментов показано в случае,

если, несмотря на адекватную вентиляцию лёгких 100% кислородом и

непрямой массаж сердца, ЧСС

Целью введения лекарственных препаратов является:

остаётся < 60 ударов в минуту.

• Стимуляция сердечной деятельности

• Улучшение микроциркуляции в тканях

• Коррекция кислотно-щелочного состояния

Каждый, кто имеет отношение к проведению первичной реанимации

новорожденных в родильном зале, должен четко знать показания к началу

лекарственной терапии, физиологические эффекты используемых препаратов,

дозировку, способ и скорость введения лекарственных средств.

Если ожидается рождение ребенка в тяжелой асфиксии, с признаками

гиповолемии или в наркотической депрессии, следует заблаговременно

подготовить лекарственные препараты к введению. Это позволит значительно

снизить риск ошибки при подготовке препарата и ввести лекарственное

средство безотлагательно в случае необходимости.

4

Все лекарственные препараты, применяемые в ходе первичной

реанимации новорожденных в родильном зале, выпускаются в концентрациях,

рекомендованных к использованию у новорожденных детей.

2. СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

К возможным способам введения лекарственных средств при проведении

первичной реанимации новорожденного в родильном зале относятся:

• Внутривенный (пупочная вена, периферическая вена)

• Эндотрахеальный

• Внутрикостный

Пупочная вена

Для проведения инфузионной терапии можно использовать

является наиболее удобным доступом для внутривенного

введения лекарственных средств в родильном зале, так как ее достаточно легко

найти и катетеризировать.

вены головы

и конечностей

Введение лекарственных препаратов в

, однако это требует большего времени, так как катетризация

этих вен является технически более сложной. пупочную артерию в настоящее

время не рекомендуется ввиду технических трудностей, а так же из-за

опасности возникновения целого ряда осложнений, связанных с введением

гипертонических и

Альтернативой внутривенному способу введения адреналина в ходе

первичной реанимации новорожденного в родильном зале является

вазоактивных препаратов (адреналина или гидрокарбоната

натрия).

введение

препарата через эндотрахеальную трубку непосредственно в бронхиальное

дерево. Адреналин абсорбируется в легких и с током крови доставляется к

сердцу. Несмотря на то, что эндотрахеальный способ введения адреналина у

ребенка, которому в ходе первичной реанимации была выполнена интубация

трахеи, является наиболее быстрым, процесс абсорбции препарата в легких

способствует более медленной и, зачастую, непредсказуемой ответной реакции

сердечно- сосудистой системы организма ребенка на введение препарата.

5

Существует целый ряд факторов, затрудняющих абсорбцию адреналина в

легких: заполненные жидкостью альвеолы, в которых может растворяться

введенный эндотрахеально адреналин, продолжающееся шунтирование крови

через фетальные коммуникации (особенно в условиях ацидемии и гипоксии).

Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о

неэффективности стандартной дозы адреналина в случае эндотрахеального

введения препарата. Было показано, что увеличение дозы эндотрахеально

вводимого адреналина может нивелировать задержку абсорбции адреналина в

легких. В то же время, эффективность и безопасность данного вмешательства

при проведении первичной реанимации новорожденного не доказана. Однако

при необходимости первая доза адреналина может быть введена через

эндотрахеальную трубку. Шприц должен иметь соответствующую маркировку

«только для эндотрахеального введения», чтобы предотвратить случайное

внутривенное введение большой дозы препарата. Тем не менее, необходимо

помнить о том, что внутривенный способ введения адреналина является

наиболее эффективным.

Внутрикостные линии не получили широкого применения в

неонатологии, так как объем внутрикостного пространства у недоношенных

новорождённых сравнительно небольшой. Внутрикостный доступ может

стать альтернативным путём введения лекарственных препаратов и

инфузионных сред, если обеспечение других вариантов прямого венозного

доступа (в том числе пупочного) не

представляется возможным.

3. ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

В случае возникновения необходимости введения адреналина в связи с

неэффективностью проводимых реанимационных мероприятий, один из членов

реанимационной бригады должен незамедлительно осуществить катетеризацию

пупочной вены.

Основные этапы катетризации пупочной вены

6

• Наденьте стерильные перчатки и обложите стерильными пелёнками

переднюю брюшную стенку, оставив открытым пупочное кольцо. Зачастую

крайне сложно выполнить данную манипуляцию в истинно стерильных

условиях при быстром осуществлении необходимых этапов первичной

реанимации. Если после стабилизации состояния ребенка планируется

дальнейшее функционирование пупочного катетера для проведения

инфузионной терапии, следует заменить пупочный катетер, выполнив

катетеризацию в стерильных условиях.

• Обработайте кожу и пупочный остаток раствором антисептика. Наложите

шелковую лигатуру вокруг основания пуповинного остатка и не туго затяните.

В случае возникновения кровотечения после пересечения пуповины, лигатура

может быть затянута сильнее.

• Заполните пупочный катетер 3,5F или 5F физиологическим раствором,

подсоединив шприц объемом 3 мл к проксимальному отверстию катетера.

• Отрежьте пуповинный остаток скальпелем под скобой на расстоянии 1-2

см от поверхности кожи.

• Анатомические ориентиры. Вена - одна, большого размера, тонкостенная,

овальная, соответствуют расположению цифр 11-12 на часах циферблата.

Артерии - плотные, круглые, соответствуют расположению цифр 4-8 на часах

циферблата. Ход артерий внутри пуповины имеет извитой характер. Поэтому,

помните, что при отсечении пуповинного остатка на длину более чем 1-2 см,

расположение вены может измениться за счёт извитого хода сосуда в пуповине.

• Вводите катетер в пупочную вену на глубину 2-4 см до тех пор, пока не

получите адекватный забор крови из катетера. В случае введения катетера на

глубину, превышающую рекомендуемые значения, существует риск введения

препарата непосредственно в печень, что может вызвать ее поражение.

• После окончания введения лекарственных средств, следует либо удалить

катетер, либо зафиксировать его для обеспечения венозного доступа при

транспортировке ребенка в палату интенсивной терапии.

7

Удалите катетер, если условия асептики на каком-либо этапе

катетеризации пупочной вены не были соблюдены.

Фиксация пупочного катетера при помощи ленты лейкопластыря и

наложения швов является эффективным способом, обеспечивающим

надежность венозной линии при длительном функционировании в условиях

отделения реанимации и интенсивной терапии, однако сложность данной

техники фиксации пупочного катетера делает ее неприемлемой при проведении

первичной реанимации новорожденных. Альтернативный способ фиксации

пупочного катетера заключается в использовании прозрачной пленки, которая

крепится к коже передней брюшной стенки.

4. АДРЕНАЛИН

Адреналин (эпинефрин)

гормон

(L-1(3,4-Диоксифенил)-2-метиламиноэтанол) —

основной мозгового вещества надпочечников, а также нейромедиатор.

По химическому строению является катехоламином. Адреналин содержится в

разных органах и тканях, в значительных количествах образуется в

хромаффинной ткани, особенно в мозговом веществе надпочечников.

Действие адреналина связано с влиянием на α - и β -адренорецепторы и во

многом совпадает с эффектами возбуждения симпатических нервных волокон.

В его действии выделяют 4 фазы:

• Сердечная, связанная с возбуждением β1 адренорецепторов и

проявляющаяся повышением систолического артериального давления из-за

увеличения сердечного выброса

• Вагусная, связанная со стимуляцией барорецепторов дуги аорты и

сонного клубочка повышенным систолическим выбросом.

• Сосудистая, при которой периферические вазопрессорные эффекты

адреналина «побеждают» вагусную фазу. Фаза связана со стимуляцией α1 и α2

адренорецепторов.

8

• Сосудистая, зависящая от возбуждения β2 адренорецепторов сосудов и

сопровождающаяся снижением кровяного давления. Эти рецепторы дольше

всех держат ответ на адреналин.

Фармакологическое действие адреналина основывается на его

физиологических свойствах (α,β -адреномиметик). Терапевтический эффект

развивается практически мгновенно при внутривенном введении

(продолжительность действия — 1-2 мин).

• ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на

фоне адекватной ИВЛ

Показания:

• Отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент

реанимации

Концентрация вводимого раствора – 1:10000 (0,1 мг/мл)

0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл

физиологического раствора.

Подготовка раствора:

Рекомендуемая доза для внутривенного введения

При

0.1 - 0.3 мл/кг (0,01-0,03

мг/кг) приготовленного раствора.

эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза

выше – 0,3-1мл/кг (0,03-0,1мг/кг).

- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,

Действие:

- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению

артериального давления.

Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна

достигнуть 100 уд/мин.

Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин,

другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует

Дальнейшие действия:

9

прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного

самостоятельного дыхания.

Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить

непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных

ниже мероприятий:

• повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать

каждые 5 минут);

• если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести

изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При

подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом

ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

Адреналин следует вводить быстро вне зависимости от доступа. В случае

введения адреналина через эндотрахеальную трубку, убедитесь в том, что

вводите препарат непосредственно в трубку. Будьте внимательны, не

допускайте попадания раствора в коннектор и следите за тем, чтобы препарат

не остался на стенках интубационной трубки. В ряде случаев можно

использовать катетер для более глубокого введения адреналина в

интубационную трубку, однако эффективность данного мероприятия не

доказана. Сразу после эндотрахеального введения адреналина продолжите

адекватную вентиляцию легких для лучшего распределения и всасывания

препарата.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3–5

минут.

Большие дозы адреналина для реанимации новорожденных не

рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и

сердца ребенка.

5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР

Физиологический раствор осмотическое давление - раствор, которого

равно осмотическому давлению крови. Простейший физиологический раствор -

10

0,9% водный раствор хлорида натрия. Хлористый натрий содержится в плазме

крови и тканевых жидкостях организма (концентрация около 0,9 %), являясь

важнейшим неорганическим компонентом, поддерживающим соответствующее

осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости. При снижении

концентрации натрия хлорида в плазме крови нарушается функция нервной и

сердечно-сосудистой систем. Раствор (0,9%) натрия хлорида изотоничен плазме

крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь

временно увеличивая объем циркулирующей жидкости.

Если в анамнезе есть указания на предлежание плаценты или

кровотечение из сосудов пуповины, ребенок может развить гиповолемический

шок. В ряде случаев, может произойти перераспределение крови в пользу

материнского кровотока, и объективных данных, свидетельствующих о

кровотечении, не будет. Дети в сотоянии гиповолемии имеют бледный цвет

кожных покровов, замедленное наполнение капилляров и/или слабый пульс. У

таких детей сохраняется брадикардия в ответ на эффективную вентиляцию,

непрямой массаж сердца и введение адреналина.

Растворы для восполнения ОЦК не должны быть рутинной практикой в

ходе первичной реанимации новорожденного в отсутствии соответствующих

анамнестических данных или клинических признаков острой кровопотери.

Введение большого объема жидкости новорожденному ребенку с уже

нарушенной сократительной функцией миокарда вследствие гипоксии может

способствовать дальнейшему снижению сердечного выброса и ухудшению

состояния новорожденного ребенка.

При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей

крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический

раствор.

Показания:

• сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию

Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

• нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд);

11

• слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на

крупных сосудах;

• отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных

мероприятий.

Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг.

Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно.

Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям

следует вводить не быстрее, чем за 5 минут.

• восполнение дефицита ОЦК,

Действие:

• уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой

перфузии.

Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение

артериального давления.

Ожидаемый эффект:

При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин

другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует

прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного

самостоятельного дыхания.

Дальнейшие действия.

При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение

раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.

Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжите ИВЛ,

непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия.

6. ГИДРОКАРБОНАТ НАТРИЯ

Натрия гидрокарбонат является антиацидемическим

средством, регулятором водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного

состояния.

12

В настоящее время нет убедительных данных, позволяющих

рекомендовать рутинное использование гидрокарбоната натрия во

время проведении реанимации новорождённых. Это связано с тем, что

гиперосмолярность этого препарата может нарушить функции сердца и мозга.

По итогам целого ряда конференции по сердечно-лёгочной реанимации было

решено не рекомендовать использование гидрокарбоната натрия. Если препарат

вводится при длительной остановке сердца, неустранимой другими способами,

предварительно необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких и

кровообращение. Последующее введение гидрокарбоната натрия для коррекции

метаболического ацидоза и гиперкалиемии должно базироваться на

определении, в числе прочих исследований, газов артериальной крови или

электролитов сыворотки.

• тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7.0, ВЕ > - 12)

Показания:

• отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и

восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый

метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл).

Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.

Способ введения

- в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не

быстрее, чем за 2 минуты).

7. НАЛОКСОНА ГИДРОХЛОРИД

Налоксона гидрохлорид является антагонистом наркотических средств,

не

антагонистом

угнетающим дыхательный центр. Фармакологически налоксон отличается

тем, что является «чистым» опиоидным , лишённым

морфиноподобной активности. Действует он по типу конкурентного

антагонизма, блокируя связывание агонистов или вытесняя их из опиоидных

рецепторов. Наибольшее сродство налоксон имеет к μ -рецепторам и менее к κ -

и δ-опиоидным рецепторам.

13

Введение налоксона гидрохлорида показано для устранения

депрессии дыхания у новорождённых, матери которых получали наркотическое

обезболивание в течение последних 4х часов перед родами. Перед введением

налоксона необходимо обеспечить адекватную вентиляцию лёгких. Не следует

вводить налоксон новорождённому, если есть основание думать, что мать

недавно употребляла наркотики, так как это может привести к появлению

синдрома отмены у такого ребенка. Рекомендуемая доза налоксона 0,1 мг/кг

раствора 0,4мг/мл, вводится внутривенно или эндотрахеально, или, если

перфузия адекватна, внутримышечно или подкожно. Поскольку длительность

действия наркотика может быть больше, чем у вводимого препарата, необходим

мониторинг функции внешнего дыхания, также может понадобиться

Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери

(магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако

их действие не будет блокироваться введением налоксона.

повторное

введение налоксона для предупреждения рецидивирующих апноэ.

8. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий

в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные

мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях

сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует

добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной

стабилизации состояния, ребенок транспортируется в палату интенсивной

терапии.

14

Рисунок 1. Схема первичной реанимации

Рисунок 1. Схема первичной реанимации

Схема первичной реанимации новорожденного в родильном зале

представлена на рисунке 1.

В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более

15-30 метров, транспортировка должна осуществляться в кувезе, при

необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных

препаратов.

1. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии//ГЭОТАР-МЕД,

2004, стр.73-95

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

2. Методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь

новорожденным детям» от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204

3.

4. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия

новорожденных.- 1992

Обращение лекарственных средств. ФГУ «Научный центр

экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора РФ

(27.03.2008)

5. Шабалов Н.П./Неонатология в 2-х томах; Том 1, М., Медпресс-

информ, 2007г., стр.288-324

6. Cummins R.O., Chamberlain D.A., Hazinski M.F., Recommended

guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital

resuscitation: the in-hospital "Utstein style." Circulation 1997

7. Halamek L.P. Educational perspectives: the genesis, adaptation and

evolution of the neonatal resuscitation program. NeoReviews. 2008;9: S142–S149

8. Escobedo M. Moving from experience to evidence: changes in US

Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on

Resuscitation Review. J Perinatol. 2008;28:S35–S40

16

9. Perlman J.M., Kattwinkel J. Delivery room resuscitation past, present,

and the future. Clin Perinatol. 2006; 33:1–9

10. American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary

pesuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and

neonatal patients: neonatal resuscitation guidelines. Pediatrics. 2006;115:s1–10

11. Bell E.F. Preventing necrotizing enterocolitis: what works and how

safe?. Pediatrics. 2005;115(1):173–174

12. Kattwinkel J, Cook LJ, Hurt H, Nowacek GA, Short JG, Crosby WM,

eds. Neonatal Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;

2007:151,221,228. PCEP Perinatal Continuing Education Program; book 2

13. Moreland T.A., Brice J.E., Walker C.H., et al. Naloxone

pharmacokinetics in the newborn. Br J Clin Pharmacol. 1980;9:609–612

14. Guinsburg R., Wyckhoff M.H. Naloxone during neonatal resuscitation:

acknowledging the unknown. Clin Perinatol. 2006;33:121–132

15. Wyckhoff M.H., Wyllie J. Endotracheal delivery of medications during

neonatal resuscitation. Clin Perinatol. 2006;33:153–160

16. Kattwinkel J., Niermeyer S., Nadkarni V., et al. Resuscitation of the

newly born infants: an advisory statement from the pediatric working group of the

international liaison committee on resuscitation. Resuscitation. 1999;40:71–88

17. Wyckhoff M.H., Perlman J., Niermeyer S. Medications during

resuscitation: what is the evidence?. Semin Neonatol. 2001;6:251–259

18. Manisterski Y., Vakin Z., et al. Endotracheal epinephrine: a call for

larger doses. Anesth Analg. 2002;95:1037–1041

19. Skinner J.R., Sharland G. Detection and management of life threatening

arrhythmias in the perinatal period. Early Hum Dev. 2008;84:161–172

20. Hammarlund K., Nilsson G.E., Oberg P.A., et al. Transepidermal water

loss in newborn infants. V. Evaporation from the skin and heat exchange during

the first hours of life. Acta Paediatr Scand. 1980;69:385–392

17

21. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians

and Gynecologists. Care of the neonate. In: Gilstrap LC., Oh W editor. Guidelines

of perinatal care. 5th edition. Elk Grove Village (IL): American Academy of

Pediatrics; 2002;p. 187–235

22. International Liaison Committee on Resuscitation. The International

Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment

recommendations for pediatric and neonatal patients: neonatal resuscitation.

Pediatrics. 2006; 117:e978–e988

23. Halamek L.P., Kaegi D.M., Gaba D.M., et al. Time for a new paradigm

in pediatric medical education: teaching neonatal resuscitation in a simulated

delivery room environment. Pediatrics. 2000;106:e45

24. Vento M, Aguar M, Leone T.A, et al. Using intensive care technology in

the delivery room: a new concept for the resuscitation of extremely preterm

neonates. Pediatrics. 2008;122:1113–1116

25. Halamek L.P. The simulated delivery-room environment as the future

modality for acquiring and maintaining skills in fetal and neonatal resuscitation.

Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13:448–453

26. Halamek L.P. Simulation-based training: opportunities for the

acquisition of unique skills. Virtual Mentor. 2006;8:84–87