невынашивание беременности

Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО

КрасГМУКрасГМУ

Базина М.И.Базина М.И.

Цель:Цель:Изучить терминологию, вопросы Изучить терминологию, вопросы

этиопатогенеза, клиники этиопатогенеза, клиники невынашивания беременности. невынашивания беременности.

Овладеть методами обследования, Овладеть методами обследования, диагностики и лечения беременных с диагностики и лечения беременных с

этой патологией. этой патологией. Изучить особенности ведения Изучить особенности ведения

беременности и родов при беременности и родов при преждевременных родах и запоздалых преждевременных родах и запоздалых

родахродах

План лекцииПлан лекцииПонятия: невынашивание беременности, недонашивание и перенашивание беременности, ранний выкидыш, поздний выкидыш, преждевременные роды, привычное невынашивание.

Причины, способствующие невынашиванию беременности.

Патогенез невынашивания беременности.

Обследование женщин с невынашиванием вне беременности.

Лечение женщин с привычным невынашиванием вне беременности, во время беременности.

Комплекс реабилитационных мероприятий для женщин с привычным невынашиванием.

НевынашиваниеНевынашивание

- - самопроизвольное прерывание самопроизвольное прерывание

беременности в различные сроки от беременности в различные сроки от

зачатия до 37 недель, считая с 1-го зачатия до 37 недель, считая с 1-го

дня последней менструации.дня последней менструации.

НедонашиваниеНедонашивание

- - самопроизвольное прерывание самопроизвольное прерывание

беременности в сроки от 22 до беременности в сроки от 22 до

37 недель (менее 259 дней).37 недель (менее 259 дней).

Привычное невынашивание Привычное невынашивание

–– прерывание беременности прерывание беременности

подряд 2 раза и более.подряд 2 раза и более.

С этой проблемой сталкивается С этой проблемой сталкивается

55% всех% всех женщин.женщин.

Актуальность проблемы

•Частота невынашивания беременности составляет 10—25%, при этом: •в первом триместре она достигает 50 %, •во втором — 20 %, •в третьем — 30 %.

•Выкидыши, произошедшие в первом триместре, составляют 75-80% всех прерываний беременности.

Инф.Письмо МЗ РФ "Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности" от 11.04.2003 N 2510/3796-03-32

КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙВЫКИДЫШЕЙ

Проводится на основании различных критериев:Проводится на основании различных критериев: 1. Срока беременности при самопроизвольном аборте:1. Срока беременности при самопроизвольном аборте: •• Ранние (до 12 недель)Ранние (до 12 недель)•• Поздние (от 12 до 21 нед)Поздние (от 12 до 21 нед) 2. Клинические формы самопроизвольного выкидыша:2. Клинические формы самопроизвольного выкидыша: •• УгрожающийУгрожающий•• НачавшийсяНачавшийся•• Аборт в ходуАборт в ходу•• НеполныйНеполный•• ПолныйПолный•• НесостоявшийсяНесостоявшийся•• ИнфицированныйИнфицированный•• Привычный абортПривычный аборт

Преждевременными родами Преждевременными родами

принято считать роды, принято считать роды,

наступившие при сроке наступившие при сроке

беременности от 22 до 37 недель.беременности от 22 до 37 недель.

В связи с особенностями акушерской тактики и В связи с особенностями акушерской тактики и

выхаживания детей, родившихся при разных сроках выхаживания детей, родившихся при разных сроках

гестации, целесообразно выделение следующих гестации, целесообразно выделение следующих

интервалов:интервалов:

Очень ранние преждевременные роды в 22 – 27 Очень ранние преждевременные роды в 22 – 27

недель;недель;

преждевременные роды в 28 – 33 недели;преждевременные роды в 28 – 33 недели;

преждевременные роды в 34 – 37 недель гестации;преждевременные роды в 34 – 37 недель гестации;

Ведущие причины привычной потери беременности:

Генетические

Эндокринные

Иммунологические

ИнфекционныеТромбофилические

Патология матки

Актуальность Актуальность проблемыпроблемы Наиболее часто Наиболее часто

потерю потерю беременности в беременности в II триместре триместре связывают с связывают с неполноценной неполноценной лютеиновой фазой лютеиновой фазой менструального менструального цикла цикла (НЛФ)(НЛФ)

Формы НЛФФормы НЛФ

• Неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) – Неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) – клинический диагноз неадекватной клинический диагноз неадекватной секреторной трансформации эндометрия, секреторной трансформации эндометрия, связанной со снижением функции желтого тела связанной со снижением функции желтого тела яичниковяичников

• Неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) – Неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) – обусловленная поражением рецепторного обусловленная поражением рецепторного аппарата эндометрия разной степени аппарата эндометрия разной степени выраженности, при нормальном уровне выраженности, при нормальном уровне гормонов в кровигормонов в крови

НЛФ, обусловленная гипосекрецией НЛФ, обусловленная гипосекрецией ФСГ и яичниковых гормоновФСГ и яичниковых гормонов

Основные формы эндокринной Основные формы эндокринной патологии:патологии:

Стертые формы гипотиреозаСтертые формы гипотиреоза Гиперпролактинемия Гиперпролактинемия Синдром поликистозных яичниковСиндром поликистозных яичников Патология надпочечниковПатология надпочечников

Классификация Классификация причин невынашивания беременностипричин невынашивания беременности

I.I. Медицинские причиныМедицинские причины

Женский факторЖенский фактор

Плодовый фактор Плодовый фактор (плод как самостоятельный пациент)(плод как самостоятельный пациент)

Мужской факторМужской фактор


1.1. Генетические причиныГенетические причины

Наследственная патология (сахарный Наследственная патология (сахарный диабет, адреногенитальный синдром)диабет, адреногенитальный синдром)

Хромосомные абберацииХромосомные абберации Нарушения на уровне гена (энзимопатии: Нарушения на уровне гена (энзимопатии:

фенилкетонурия, талассемия и др.)фенилкетонурия, талассемия и др.)



2.2. Нейроэндокринные причиныНейроэндокринные причины

Синдром неполноценной лютеиновой фазы, Синдром неполноценной лютеиновой фазы, гиперандрогения, синдром поликистозных гиперандрогения, синдром поликистозных яичниковяичников

Заболевания щитовидной и поджелудочной Заболевания щитовидной и поджелудочной железы (гипотиреоз, сахарный диабет)железы (гипотиреоз, сахарный диабет)

Психосексуальные расстройства, неврозыПсихосексуальные расстройства, неврозы



3.3. Инфекционные заболеванияИнфекционные заболевания

Бактериальные (туберкулез, сифилис, Бактериальные (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.)бруцеллез и др.)

Вирусные (краснуха, цитомегаловирусная Вирусные (краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес, грипп и др.)инфекция, герпес, грипп и др.)

Паразитарные (токсоплазмоз, трихомоноз, Паразитарные (токсоплазмоз, трихомоноз, энтеробиоз)энтеробиоз)

Вызванные условно-патогенными Вызванные условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллез, микроорганизмами (клебсиеллез, микоплазмоз)микоплазмоз)



4.4. Иммунологические причиныИммунологические причины

Иммунодефицитное состояние: первичное Иммунодефицитное состояние: первичное (врожденное) и вторичное (приобретенное)(врожденное) и вторичное (приобретенное)

Гипериммунные реакции (аллергические Гипериммунные реакции (аллергические заболевания и состояния)заболевания и состояния)

Аутоиммунные процеccы (коллагенозы, Аутоиммунные процеccы (коллагенозы, волчаночный антикоагулянт)волчаночный антикоагулянт)



5.5. Аномалии гениталийАномалии гениталий

Пороки развития маткиПороки развития матки

Генитальный инфантилизм: гипоплазия Генитальный инфантилизм: гипоплазия маткиматки

Истмикоцервикальная недостаточность: Истмикоцервикальная недостаточность: органическая и функциональнаяорганическая и функциональная



6.6. ТравмаТравма

Физическая Физическая

ХимическаяХимическая

РадиационнаяРадиационная

ПсихическаяПсихическая



7.7. ОпухолиОпухоли

Доброкачественные (миома и др.)Доброкачественные (миома и др.)

ЗлокачественныеЗлокачественные



8.8. Патология беременностиПатология беременности

Гестоз (ранний и поздний)Гестоз (ранний и поздний) Плацентарные факторы (аномалии Плацентарные факторы (аномалии

прикрепления и развития плаценты, прикрепления и развития плаценты, преждевременная отслойка)преждевременная отслойка)

Другие нарушения (многоводие, Другие нарушения (многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод)преждевременное излитие околоплодных вод)



9.9. Экстрагенитальные заболеванияЭкстрагенитальные заболевания

Сердечно-сосудистая патология (врожденные Сердечно-сосудистая патология (врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов, и приобретенные пороки сердца и сосудов, анемия, гипотония, гипертоническая болезнь)анемия, гипотония, гипертоническая болезнь)

Острые и хронические заболевания почекОстрые и хронические заболевания почек Заболевания других органов и системЗаболевания других органов и систем



Генетические причиныГенетические причиныНейроэндокринная патологияНейроэндокринная патология НаследственнаяНаследственная ПриобретеннаяПриобретеннаяЗаболеванияЗаболевания ИнфекционнаяИнфекционная Неинфекционные (гипотрофия)Неинфекционные (гипотрофия)МногоплодиеМногоплодиеВнутриутробная гибельВнутриутробная гибель

Плодовый факторПлодовый фактор


Генетические причины (хромосомные Генетические причины (хромосомные аномалии)аномалии)

Эндокринные причиныЭндокринные причины Патология спермы и (или) семенной плазмыПатология спермы и (или) семенной плазмы Инфекции гениталийИнфекции гениталий Иммунологический факторИммунологический фактор Системные заболеванияСистемные заболевания

Мужской факторМужской фактор


II .II . Социально-средовые причиныСоциально-средовые причины

ВозрастВозраст Юный (до 18 лет)Юный (до 18 лет) Старше 40 летСтарше 40 лет

Этнические особенностиЭтнические особенности Обычаи, традицииОбычаи, традиции Питание, режим труда и отдыхаПитание, режим труда и отдыха Образ жизни, поведениеОбраз жизни, поведение



ЭкологияЭкология Климат, географические особенностиКлимат, географические особенности Загрязнение окружающей среды (дым, пыль, Загрязнение окружающей среды (дым, пыль,

загазованность, химические, радиоактивные загазованность, химические, радиоактивные выбросы)выбросы)

Особенности почвы, воды, воздуха (отсутствие Особенности почвы, воды, воздуха (отсутствие или недостаток йода, магния и др.)или недостаток йода, магния и др.)

Условия жизниУсловия жизниПитаниеПитаниеФизическая активностьФизическая активностьЖилищные условияЖилищные условияМатериальная обеспеченностьМатериальная обеспеченность


II.II. Социально-средовые причиныСоциально-средовые причины

Производственные вредностиПроизводственные вредности

Физические (шум, вибрация, температура, Физические (шум, вибрация, температура, перегрев, охлаждение, подъем тяжестей)перегрев, охлаждение, подъем тяжестей)

Химические (пыль, запах, работа с химическими Химические (пыль, запах, работа с химическими веществами) веществами)

Лучевое воздействие (радиоактивное облучение, Лучевое воздействие (радиоактивное облучение, работа на рентгеновской, радиоизотопной работа на рентгеновской, радиоизотопной аппаратуре, дисплеях)аппаратуре, дисплеях)

Нервно-эмоциональные воздействия, острый и Нервно-эмоциональные воздействия, острый и хронический стрессхронический стресс



• Вредные привычкиВредные привычки

КурениеКурение

Употребление алкоголяУпотребление алкоголя

Применение наркотических средствПрименение наркотических средств

Вдыхание паров химических веществВдыхание паров химических веществ

ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКАgravida (лат.) - беременная

Предгравидарная

подготовка-комплекс

мероприятий,

направленных на

подготовку женщины к

беременности

Предгравидарная подготовка Предгравидарная подготовка

Определены Определены основные этапы обследования основные этапы обследования супружеских пар с привычным супружеских пар с привычным невынашиванием, необходимые методыневынашиванием, необходимые методы диагностики и результаты лечениядиагностики и результаты лечения

Предгравидарная подготовка Предгравидарная подготовка супружеских пар с супружеских пар с привычным выкидышем – выявление привычным выкидышем – выявление причинных факторов и патогенетических причинных факторов и патогенетических механизмовмеханизмов

Выявление не только Выявление не только материнских, но и материнских, но и отцовских иммунных факторов отцовских иммунных факторов (в частности (в частности гликоделина в сперме)гликоделина в сперме)

КОМУ НЕОБХОДИМА ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА?

Прегравидарная подготовка

Пациенткам с бесплодием вследствие лютеиновой

недостаточности

Пациенткам с привычным невынашиванием

в анамнезе

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ

клинические проявления

Методы обследования супружеских Методы обследования супружеских пар с привычным невынашиваниемпар с привычным невынашиванием

Кариотипирование родителейКариотипирование родителей HLAHLA – типирование – типирование Гормональное обследованиеГормональное обследование Выявление инфекционно-воспалительных Выявление инфекционно-воспалительных

факторовфакторов Выявление анатомических факторов Выявление анатомических факторов (УЗИ, соногистерография, ГСГ, (УЗИ, соногистерография, ГСГ,

гистероскопия по показаниям)гистероскопия по показаниям)

Определение аутоиммунных причин (ВА, Определение аутоиммунных причин (ВА, АКА, антитела к фосфотидилсерину, АКА, антитела к фосфотидилсерину, B2 – B2 – гликопротеину, аннексину, протромбину, гликопротеину, аннексину, протромбину, антитела к прогестерону, ХГЧ)антитела к прогестерону, ХГЧ)

Определение клинически значимых Определение клинически значимых полиморфизмов генов тромбофилий и полиморфизмов генов тромбофилий и фолатного циклафолатного цикла

Гемостазиологический контроль Гемостазиологический контроль Иммунный статусИммунный статус

Методы обследования супружеских Методы обследования супружеских пар с привычным невынашиваниемпар с привычным невынашиванием

11 этап подготовки: инфекционный скрининг этап подготовки: инфекционный скрининг Мазок на степень чистоты•ПЦР диагностика•Микробиологической исследование отделяемого цервикального канала и влагалища•Иммуноглобулины G и M в сыворотке крови (краснуха, токсоплазма, ВПГ1/2, ЦМВ

Антибактериальная и противовирусная терапия по показаниям

2 этап подготовки: устранение анатомических изменений органов малого таза

•Проходимые маточные трубы•Отсутствие объемных образований придатков матки• Миома матки ?•Отсутствие внутриматочных синехий и пороков развития матки

•3 Этап подготовки: оценка состояния эндометрия и его подготовка•УЗИ•Гистероскопия с биопсией эндометрия или диагностическое выскабливание

Подготовка к беременностиПодготовка к беременности Нормализация весаНормализация веса Компенсация экстрагенитальной патологии и Компенсация экстрагенитальной патологии и

гормональных нарушений гормональных нарушений (гиперпролактинемия, СПКЯ и др.)(гиперпролактинемия, СПКЯ и др.)

Назначение витаминов в программе Назначение витаминов в программе предгестационной подготовки (фолиевая предгестационной подготовки (фолиевая кислота 400 мкг + вит. В6 и В12 – 500 МЕ, кислота 400 мкг + вит. В6 и В12 – 500 МЕ, особенности у пациенток с дефектом генов особенности у пациенток с дефектом генов фолатного цикла)фолатного цикла)

НМГ при тромбофилиях высокого рискаНМГ при тромбофилиях высокого риска ЛИТ четко по показаниям при доказанном ЛИТ четко по показаниям при доказанном

аллоиммунном факторе (неоднократные аллоиммунном факторе (неоднократные выкидыши от одного полового партнера)выкидыши от одного полового партнера)

Патогенез невынашивания Патогенез невынашивания в ранние сроки беременностив ранние сроки беременности

Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды

Недостаточность эндокринной функции желтого тела (синтез прогестерона) и трофобласта (синтез прогестерона и ХГ)

Повышение сократительной активности миометрия

Нарушение процесса имплантации плодного яйца

Гибель эмбриона (плода)

Прерывание беременности

ВЛИЯНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА НА ЭНДОМЕТРИЙ

ПРОГЕСТЕРОН

Секреторная трансформация пролиферативного эндометрия

Секреция протеинов

Подготовка эндометрия к инвазии трофобласта

Покой матки за счет снижения простагландинови окситоцина

Прогестерон - ключевой фактор развития рецептивности эндометрия

ЭНДОМЕТРИЙ ПРИ НЕДОСТАТКЕ ПРОГЕСТЕРОНА

Снижение рецептивности эндометрия

Не происходит имплантации плодного яйца

Имплантация происходит, но неэффективная

не формируется «окно имплантации»

Бесплодие Привычный аборт

Поэтому так важна синхронность между процессами созревания

эндометрия и имплантацией

Три правила гормонотерапииТри правила гормонотерапии

Правило №1.Вводимый гормон должен быть идентичным по отношению к секретируемому в организме веществу по химической структуре и его биологическому действию.

Правило №2

Необходимо четко соблюдать временной и дозовый режимы, а также пути введения гормона.

Правило №3Наличие физиологической экспрессии прогестероновых рецепторов.

Марченко Л. А. XIII всероссийский научный форум «Мать дитя» 2012

Подходы к лечению невынашивания Подходы к лечению невынашивания в ранние сроки беременностив ранние сроки беременности

При отсутствии желтого тела:предпочтение прогестинам (гестагенам)

Прямое стимулирующее действие ХГ на процесс

имплантации плодного яйца

Замещение недостатка эндогенного прогестерона

Стимуляция синтеза эндогенного прогестерона

желтым телом и трофобластом

При наличии желтого тела: предпочтение хорионическому гонадотропину

Возмещение недостатка прогестерона

Дюфастон Дюфастон (дидрогестерон) (дидрогестерон)

1 таблетка содержит 10 мг дидрогестерона1 таблетка содержит 10 мг дидрогестерона

Дозировка и способ употребления Дозировка и способ употребления Оральный путь введения:Оральный путь введения:→ Бесплодие, обусловленное лютеиновой Бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью - 10 мг дважды в день с 11 по недостаточностью - 10 мг дважды в день с 11 по 25 день цикла. 25 день цикла. → Минимальный начальный курс составляет 3 Минимальный начальный курс составляет 3 месяца.месяца.→ Угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, Угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов.симптомов.→ Привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 Привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.недель беременности.

УтрожестанУтрожестан (прогестерон натуральный микронизированный)(прогестерон натуральный микронизированный)

1 капсула содержит 100 мг 1 капсула содержит 100 мг

Дозировка и способ употребленияДозировка и способ употребления

Оральный путь введения: Оральный путь введения: в случае недостаточности прогестерона суточная доза 200-в случае недостаточности прогестерона суточная доза 200-300 мг (2-3 капсулы)300 мг (2-3 капсулы) Вагинальный путь введения: Вагинальный путь введения: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности.недель беременности.

LPS

Профилактика преждевременных родовТерапия угрозы прерывания

Утрожестан – один прогестерон на всю беременность, одобренный МЗ РФ от предгравидарной подготовки до 36 недель

Предгравидарная

подготовка

Дозовые режимы примененияДозовые режимы применения Хорионического Хорионического гонадотропина (гонадотропина ( Прегнил) Прегнил) для профилактики и для профилактики и лечения невынашивания беременностилечения невынашивания беременности

При недостаточности лютеиновой фазы - до 3 При недостаточности лютеиновой фазы - до 3 введений в дозе по 5000 - 10000 МЕ в/м в течение введений в дозе по 5000 - 10000 МЕ в/м в течение 9 дней после овуляции.9 дней после овуляции. В ранние сроки беременности:В ранние сроки беременности:Начальная доза - 10000 МЕ - однократно (не Начальная доза - 10000 МЕ - однократно (не позднее 8 недель беременности),позднее 8 недель беременности),Далее по 5000 МЕ два раза в неделю до 14 нед Далее по 5000 МЕ два раза в неделю до 14 нед беременности, включительно беременности, включительно

Лечебные мероприятия при беременности пациенток с инфекционным генезом невынашивания

Минимальный уровень терапииМинимальный уровень терапии Оптимальный уровень терапииОптимальный уровень терапии

Метаболическая терапия (схема)Метаболическая терапия (схема) Индивидуально подобранная метаболическая терапияИндивидуально подобранная метаболическая терапия

Санация влагалища Санация влагалища лактобактеринлактобактерин

Санация влагалища Санация влагалища ЛактобактеринЛактобактерин

При коррекции ИЦН При коррекции ИЦН ампициллин 2 гр в сутки 5-7 днейампициллин 2 гр в сутки 5-7 дней нистатин 500 тыс ЕД 4 разанистатин 500 тыс ЕД 4 раза

При коррекции ИЦНПри коррекции ИЦНАнтибактериальная терапия с учетом Антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикамчувствительности к антибиотикам

Комлексный Комлексный иммуноглобулиновый препарат в иммуноглобулиновый препарат в свечах 2 свечи 2 раза в день – 5 свечах 2 свечи 2 раза в день – 5 днейдней 3 курса за беременность3 курса за беременность

Иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 3 разаИммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 3 раза3 курса за беременность3 курса за беременность

Элеутерококк или жень-шеньЭлеутерококк или жень-шень Иммуоцитотерапия В 1 триместре беременностиИммуоцитотерапия В 1 триместре беременности

Виферон в свечахВиферон в свечахКурс лечения 7 дней 2-3 раза за беременностьКурс лечения 7 дней 2-3 раза за беременность

ВобэнзимВобэнзим3 драже 3 раза в день в течение месяца со 2 триместра 3 драже 3 раза в день в течение месяца со 2 триместра беременностибеременности

Лечебные мероприятия при беременности пациенток

с гормональном генезом невынашивания


Индивидуально подобранная Индивидуально подобранная гормональная терапиягормональная терапия

Индивидуально подобранная гормональная Индивидуально подобранная гормональная терапиятерапия

ДексаметазонДексаметазонДюфастонДюфастонУтражестанУтражестанХГХГ

ДексаметазонДексаметазонПрепараты гестагенного действия Препараты гестагенного действия (прогестерон, дюфастон, утражестан, 17-опк)(прогестерон, дюфастон, утражестан, 17-опк)

ИммуноцитотерапияИммуноцитотерапия

Профилактика плацентарной Профилактика плацентарной недостаточностинедостаточности

Лечебные мероприятия при беременности пациенток с аутоиммунным генезом невынашивания


Преднизолон 10-15 мгПреднизолон 10-15 мг Преднизолон от 5 до 15 мгПреднизолон от 5 до 15 мгИндивидуальный подбор терапииИндивидуальный подбор терапии

АнтиагрегантыАнтиагрегантыКурантил от 3 до 9 таблетокКурантил от 3 до 9 таблетокИлиИлиАспирин 100 мг со 2 триместра Аспирин 100 мг со 2 триместра беременностибеременности

АнтиагрегантыАнтиагрегантыКурантил, трентал или аспирин,Курантил, трентал или аспирин,Индивидуальный подборИндивидуальный подбор

АнтикоагулянтыАнтикоагулянтыГепарин от 10 тыс ЕД до 20 тыс ЕД п/к Гепарин от 10 тыс ЕД до 20 тыс ЕД п/к НМГ гепарины (клексан) 20-40 мг НМГ гепарины (клексан) 20-40 мг

Реополиглюкин 400,0 с гепарином или без №3 Реополиглюкин 400,0 с гепарином или без №3 по показаниямпо показаниям

Профилактика плацентарной недостаточностиПрофилактика плацентарной недостаточности

Иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 3 Иммуноглобулин внутривенно капельно 25,0 3 разараза

Education

невынашивание беременности