SEKOLAH MENENGAH ISLAM AS SYDDIQ

( JLAC 001 )

Jalan Sekolah, Kg Sahari, Blok 3,86200 Simpang Renggam, Johor.

BORANG PERMOHONAN ASRAMASESI PERSEKOLAHAN TAHUN 20……..

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

( )Permohonan diluluskan

No. Pendaftaran

( ) Permohonan tidak diluluskan Tingkatan

Disahkan oleh ; Tarikh Masuk

Nama Dorm

No. Bilik / No Katil

Sila lampirkan bersama :1 Gambar berwarna ukuran pasport 2 keping

BIL PROFAIL MURID MAKLUMAT

1 Nama Murid ( Huruf Besar )

2 Alamat Surat Menyurat & Poskod

3 No Sijil Kelahiran

4 No Kad Pengenalan

5 Tarikh Lahir

6 Tempat Lahir

7 Umur

8 Jantina

9 Keturunan

10 Agama

11 Warganegara

12 Jumlah Adik-beradik orang , Anak ke :

13 Nama sekolah terakhir

BIL PROFAIL PENJAGA Bapa / Penjaga Ibu / Penjaga

1 Nama ( Huruf Besar )

2 No Kad Pengenalan3 Warganegara4 Pekerjaan

5 Kategori * Kerajaan / Swasta / Sendiri * Kerajaan / Swasta / Sendiri

6 Pendapatan RM RM

7 No Telefon Rumah : Rumah :

H/P : H/P :

MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON

BIL JENIS PENYAKIT / CATATAN / KETERANGAN

1 Pantang / Allergy2 Sakit jantung3 Lelah

4 Radang paru-paru

5

6

MAKLUMAT LAIN :1. Sebab-sebab memohon tinggal di Asrama :

2. Nama 2 orang yang paling mudah dihubungi oleh pihak asrama jika perlu :

Butiran Penama 1 Penama 2

Nama

Hubungan

Alamat

No. Telefon

PENGAKUAN PELAJAR DAN IBUBAPA / PENJAGA

1. Pemohon (pelajar) bersetuju untuk mematuhi semua peraturan asrama.

2. Dengan ikhlasnya saya sahkan bahawa segala maklumat di atas adalah lengkap dan benar.

_____________________ _____________________

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Tandatangan Pemohon (Pelajar)

Nama : Nama :Tarikh : Tarikh :