СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГОИстория болезни является важнейшим медицинским документом, в котором

фиксируются и отражаются не только данные по органам, но и динамика заболевания.СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия, семейное положение, домашний

адрес, время поступления в клинику, диагноз при поступлении, время выписки.II Жалобы больного при поступлении в клинику.Необходимо перечислить все жалобы больного в момент поступления в клинику.III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi ).Куратор выясняет время начала болезни, первые симптомы, предполагаемую больным

причину заболевания. Затем в хронологическом порядке подробно излагается динамика субъективных и объективных признаков болезни к моменту осмотра. Со слов больного, а также изучив имеющиеся выписки из историй болезни и другую медицинскую документацию, нужно собрать все сведения о результатах предшествующих обследований, методах лечения, их эффективности, диагнозах и др. Необходимо составить представление о течении заболевания (острое, хроническое, обострения, ремиссии и др.), о частоте временной утраты трудоспособности в связи с данной болезнью или же о наличии стойкой нетрудоспособности, установленной МСЭК.

IV. История жизни больного (Anamnesis vitae).Основное внимание уделяется времени появления признаков развития данного

заболевания. Анализируются материальные, жилищно-бытовые условия, профессия, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и др.). Указываются в хронологическом порядке перенесенные заболевания, травмы, интоксикации; отягощенная наследственность, касающаяся туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, эпилепсии, сосудистых заболеваний, наследственно-дегенеративных болезней; причина смерти родителей,

V. Настоящее состояние больного ( Status praesens ).Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое.Цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос, ногтей. Выраженность подкожно-

жировой клетчатки. Состояние костей, наличие искривлений позвоночника (кифоз, сколиоз), уплощение физиологического лордоза. Конфигурация суставов. Лимфатические железы. Отеки, пастозность голеней и стоп.

Органы дыхания. Одышка, наличие кашля, его характер (влажный, сухой). Ритм дыхания: правильный, аритмия (какая именно). Аускультация - дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное. Хрипы сухие, влажные, их характер, обилие, расположение. Сравнительная перкуссия легких.

Сердечно-сосудистая система. Боли в области сердца, их иррадиация. ЧСС, пульс, его частота, наполнение, напряжение, равномерность на обеих лучевых артериях, пальпация височных и внутренних сонных артерий, характеристика их пульсации. Артериальное давление . Перкуссия сердца. Аускультация - тоны ясные, глухие, акцентированные, шумы сердца, ритм.

Органы пищеварения.. Состояние языка и слизистой полости рта. Наличие дисфагии, болезненность при пальпации живота, увеличение границ печени, желудка, селезенки, нарушение дефекации и др.

Мочеполовая система. Дизурические явления, симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный). Особенности гинекологического статуса (для женщин).

Эндокринная система. Наличие повышенной жажды, аппетита, увеличение щитовидной железы, тремор рук, экзофтальм, эндофтальм, глазные симптомы, ожирение,

VI. Нервная система.Сознание (ясное, сумеречное, сопор, кома, психомоторное возбуждение и др.),

возбудимость, ориентировка в обстановке и времени, критика к своему состоянию, бредовые высказывания, галлюцинации. Сон (гиперсомния, инсомния).

1

Менингеальный синдром: общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, светобоязнь, звукобоязнь, эпилептические припадки, болезненность глазных яблок при движении). Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, "поза легавой собаки" , симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний, скуловой симптом Бехтерева, ушной симптом Менделя).

Исследование висших корковых функций. Вторая сигнальная система, нарушения речи: моторная афазия, сенсорная афазия, способность называть показываемые предметы (амнестическая афазия), понимание пространственных отношений в речи (семантическая афазия), Чтение (алексия), письмо (аграфия), счет (акалькулия). Праксис. Гнозис (тактильный, зрительный, слуховой, вкусовой). Память. Мышление, интеллект.

Черепные нервы.I. N. olfactorius. Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия -

односторонняя, двусторонняя), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия). Обонятельные галлюцинации.

П. N. opticus. Острота зрения, цветоощущение. Изменение полей зрения: скотомы, концентрическое сужение, гемианопсии. Глазное дно (с помощью офтальмоскопа). Зрительные галлюцинации. Исследование остроты зрения с помощью таблиц Сивцева, полей зрения с помощью периметра и цветоощущения по полихроматическим таблицам.

III. IV. VI. Nn. oculomoforius, trochlearis, abducens. Выясняется наличие диплопии. Ширина глазных щелей (нормальная, птоз), форма и величина зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), их прямая и содружественная реакции на свет, а также на конвергенцию и аккомодацию. Объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, кнутри. Косоглазие, нистагм.

V. N. trigeminus. Наличие болей (прозопалгия) и парестезии в лице. Характеристика болевого синдрома, триггерные зоны, триггерные факторы. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (точки Балле). Чувствительность на лице (по гемитипу, ветвям тройничного нерва, зонам Зельдера) и передней трети волосистого покрова головы. Исследование поверхностной, глубокой и сложной видов чувствительности на лице. Корнеальный, надбровный и конъюнктивальный рефлексы. Тризм, бруксизм. Напряжение и атрофии жевательных мышц. Пальпация жевательных мышц (височной, жевательной, медиальной и латеральной крыловидных, заднего брюшка двубрюшной мышцы, мышц дна полости рта), выявление гипертонусов и степеней их болезненности (активные и латентные триггерные точки), локальной боли и болевого паттерна. Симптом "прыжка". Локальный судорожный ответ. Движение и положение нижней челюсти при открывании рта, движениях в стороны. Максимальная величина открывания рта. Состояние прикуса. Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина-Бехтерева. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава снаружи и со стороны наружного слухового прохода в покое и при движении, аускультация сустава (хруст, щелканье), проба с нагрузкой (надавливанием) на подбородок и углы нижней челюсти.

VII. N. facialis. Симметричность мимической мускулатуры в покое и при наморщивании лба. нахмуривании бровей, зажмуривании рта, оскале зубов, надувании щек. Прозоплегш, прозопарез (центральный или периферический тип). Надбровный рефлекс. Лагофтальм. Глазные симптомы: Белла, мигания, "ресниц", "крокодиловых слез", тест на раздельное зажмуривание, веко-мандибулярная синкинезия, симптом надутых щек ("паруса"). Ксерофтальмия, ксеростомия, гиперакузия, агевзия на передних 2/3 языка. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики).

VIII. N. vesfibulo-cochlearis. Гипоакузия или гиперакузия, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Острота слуха (шепотная речь) для каждого уха отдельно, пробы Ринне и Вебера. Системное головокружение, вестибулярная атаксия. Нистагм.

IX , Х . Nn. glosso-pharyngeus, vagus. Положение мягкого неба и язычка в покое (симметричное, асимметричное) и при фонации. Небный и глоточный рефлексы. Фонация (нормальная, дисфония, афония), глотание (нормальное, дисфагия, поперхивание). Состояние голосовых связок. Нарушение вкуса на задней трети языка.

XI. N. accessorius. Пальпация грудинно-ключично-сосцевидыой и трапециевидной мышц, выявление их напряжения или атрофии. Поворот головы в сторону, подъем плеч

2

выше горизонтального уровня, сближение лопаток. Кривошея.XII. N. hypoglossus. Положение языка в полости рта и при высовывании (по средней

линии, отклонение в сторону). Атрофии, фибриллярные сокращения, тремор. Дизартрия. Активные движения языка в разных направлениях.

Двигательная сфера. Мышечные атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Активные и пассивные движения во всех суставах конечностей и в позвоночнике. Мышечный тонус (нормальный, повышен по спастическому или экстрапирамидиому (пластическому) типу, гипотония, дистония). Выявление парезов и параличей в пробах Барре верхней, нижней, усложненной. Оценка глубины пареза по пятибалльной системе. Темп движений: нормальный, олиго-брадикинезия, гиперкинезы (хореический, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм, тремор и др.).

Координаторная сфера. Выявление статической атаксии: устойчивость в позе Ромберга, походка с открытыми и закрытыми глазами (вперед, назад, фланговая). Выявление динамической атаксии : пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба, диадохокинез, пробы на дизметрию и гиперметрию, асинергия Бабинского.

Рефлекторная сфера. Физиологические сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц (локтевой), пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, с сухожилий четырехглавой мышцы бедра (коленный), с ахилловд. сухожилия.

Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный, подошвенный! Патологические пирамидные рефлексы на стопах и кистях:

Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Псевдобульбарные рефлексы: ладонно-подбородочный (Маринеско-Радовичи), хоботковый, носо-губной, сосательный. Насильственный плач, смех, хватательный рефлекс Янишевского. Клонус стопы и коленной чашечки. Защитные рефлексы. Синкинезии.

Чувствительная сфера. Боли, их характер, локализация, зоны отражения. Болезненность при пальпации паравертебральных точек , по ходу нервных стволов и сплетений. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, "посадки"). Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная.;

Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса. Сложные виды чувствительности: двумерно-пространственная, кинестетическая, чувство локализации, дискриминации, стереогноз. При наличии расстройств чувствительности нужно определить границы этих нарушений, их характер (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, дизестезия), и тип (периферический, дистальный (полиневритический), корешковый, сегментарный, проводниковый, таламический, корковый, истерический). Нарушения схемы тела.

Вегетативная нервная система. Цвет кожных покровов (обычный, бледный, гиперемия, акроцианоз, мраморность). Пигментация кожи (обычная, гиперпигментация, депигментация), равномерность окраски радужек. Влажность, сухость кожных покровов. Дермографизм (красный, белый, элевирующий), быстрота возникновения, выраженность, стойкость. Трофические нарушения кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы), ногтей (ломкость, полоски Месса). Гипертрихоз. Пиломоторный рефлекс, рефлекс Ашнера, орто- и клиностатические пробы. Гиперсаливация. Ксеростомия. Ксерофтальмия. Синдромы Клода Бернара-Гориера и Арджил-Робертсона. Нарушение функции тазовых органов.

VII. Данные дополнительных методов обследования.Приводятся результаты анализов крови, мочи, спинномозговой жидкости, ЭКГ, данные

ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭМГ, КТ или МРТ головного мозга, данные рентгенологического исследования костей черепа и позвоночника, заключения специалистов.

VIII. Обоснование диагноза.IX. Топический и нозологический диагнозы.X. Дифференциальный диагноз и его обоснование.XI. Лечение, проводимое в клинике (Указываются рецептурные прописи получаемых

3

препаратов с рекомендуемой дозировкой).ХП. Прогноз заболевания, рекомендации по режиму труда и быта.

4

РЕЦЕПТУРНЫЕ ПРОПИСИI. Анальгетики.1. Rp. Baralgini D.t.d. № 20 in tabul. S. По 1-2 табл. 2-3 в сутки2. Rp. Baralgini 5,0 D.t.d. № 5 in amp S. По 5 мл в вену или в мышцу

при боли (вводить медленно)3. Rp. Tramal 0,05 D.t.d. № 20 in caps S. По 1 табл. 2-4 раза в сутки4. Rp. Tramal 1,0 (2,0) D.t.d. № 5 in amp. S. По 1-5 мл в вену или в

мышцу при болях (вводить очень медленно)

5. Rp. Paracetamol! 0,2 D.t.d. № 10 in tabul. S. По 1 табл. 2 раза в сутки6. Rp. Spasgan D.t.d. № 100 in tabul. S. По 1 табл. 3-4 раза в сутки7. Rp. Spasgan 5,0 D.t.d. № 5 in amp. S. По 5 мл внутримышечно8. Rp. Spasmoveralgin neo D.t.d. № 16 in tabul. S. По 1 табл. 3 раза в сутки

П. Препараты, применяемые для лечения нейропатий.

1. Rp, Sol. Cyanocobalamini 0,01%-1,0

D,td..N° 10 m amp. S. По 1,0 мл внутримышечно2. Rp. Sol. Pyridoxini

hydrochloridi5%- 1,0 D.t.d. № 1 Om amp. S. По 1,0мл внутримышечно3. Rp. Sol. Thiamini chloridi 2,5% -

1,0 D.t.d. № 10 in amp. S. По 1,0мл внутримышечно4. Rp. Sol. Galantamini hydrobronudi

0,5% - 1,0 D.t.d. № 10 in amp. S. По 1,0мл подкожно

Ш. Средства, влияющие на мозговой метаболизм.

Ноотропные средства.1. Rp. Picamiloni 10,0 D.t.d. № 10 in amp. S. По 5 мл внутримышечно2. Rp. Picamiloni 0,05 D.t.d. № 30 m tabul. S. По 1 табл. 3 раза в сутки3. Rp. Sol. Pyracetami 20% - 5,0 D.t.d. № 10 in amp. S. По 10-20 мл внутривенио или

внутримышечно4. Rp. Sol. Cerebrolysuu 5% - 1,0

(5,0) D.t.d. № 10 in amp.

S. По 5,0-10,0 мл внутривенно или внутримышечно

IV. Миорелаксанты центрального действия.

1. Rp. Baclofeni 0,01 (0,025) D.t.d. № 50 in tabul. S. По 1 табл. 3 раза в сутки2. Rp. Sirdaludi 0,002 (0,006) D.t.d. Га 30 in tabul. S. По 1 табл. 3-4 раза в сутки 3. Rp. Mydocalmi 0,05 D.t.d. № 30 in dr. S. По 1 табл. 3 раза в сутки4. Rp. Sol. Mydocalmi 10%- 1,0 D.t.d. № 5 in amp. S. Для внутримышечного и

внутривенного введения

V. Антиконвульсанты. А. Карбамазепин1. Rp. Finlepsini 0,2 D.t.d. №50 in tabul. S. По 1 табл. 3-4 раза в сутки2. Rp. Tegretoli 0,2 D.t.d. № 50 in tabul. S. По 1 табл. 3-4 раза в суткиБ. Вальпроат1. Rp. Depakini 0,3 D.t.d. №100 in tabul. S. Принимать во время еды. Доза

подбирается индивидуально.В. Фенитоин1. Rp.Diphenini 0,117 D.t.d. № 20 in tabul. S. Принимать после еды. Доза

подбирается индивидуально.

VI. Противовоспалительные средства.

1. Rp.Prednisoloni 0,005 D.t.d. № 100 in amp. S. Принимать в первую

половину дня. Доза подбирается индивидуально.

2. Rp. Susp. Hydrocortaon» 2,5% - 2,0

D.t.d. № 10 in amp. S. Суспензия для инъекций3. Rp. Dexamethazoni 0,0005 D.t.d. № 50 in tabul. S. Доза подбирается

индивидуально. Принимать в первую дня.

4. Rp. Sol. Dexamethazoni 0,4% - 1,0

D.t.d. № 5 in amp. S. Для инъекцийА. Противовоспалительные

нестерондные средства.1. Rp. Diclofenac 3,0 D.t.d. № 20 in amp. S. Для внутримышечных

инъекций

VII. Антидепрессаиты.

1. Rp. Amitriptylini 0,025 D.t.d. № 50 in tabul. S. Доза подбирается

индивидуально2. Rp. Melipramiiu 0,025 D.t.d. №• 50 m tabul. S. Доза подбирается

индивидуально в первую половину дня

V1II Транквилизаторы.1. Rp.Elenii 0,005 D.t.d. № 50 in tabul. S. По 1 табл. 3 раза2. Rp. Relanii 0,005 D.t.d. № 20 in tabul. S. По 1 табл. 3 раза3. Rp.Tazepami 0,01 D.t.d. № 20 in tabul. S, По 1 табл. 3 раза

IX. Снотворные средства.1. Rp. Reladorm D.t.d. №10 in tabul. S. По 1/2 -1 табл. за 1 час до сна2. Rp.Valocordin 20,0 D. S. По 15 -20 капель перед сном3. Rp. Halcion 0,25 D.t.d.№ 10 in tabul. S, По 1/2 • 1 табл. перед сном4. Rp. Imovani 0,0075 D.t.d. №10 in tabul. S, По 1 табл. перед сном5 Rp. Donnicumi 0,015 D.t.d. № 10 in tabul. S. По 1 табл. перед сном

5