คู่มือบริหารงบกองทุนฯ เล่มที่ 4

รอรเมคบวครากรบบงราหรบร

น

ISBN : 978-616-7323-77-0

พมพครงท 1 : ตลาคม 2555

จำนวน : 14,800 เลม

จดทำโดย : สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เลขท 120 หม 3 ชน 2, 3, 4 อาคารรฐประศาสนภกด

“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550”

ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง

เขตหลกส กรงเทพมหานคร 10210

โทรศพท 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730

www.nhso.go.th

ปกและรปเลม : นายวฒนสนธ สวรตนานนท

พมพท : บรษท ศรเมองการพมพ จำกด

โทรศพท 0 2214 4660 โทรสาร 0 2612 4509

E-mail : [email protected]

คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง : บรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง

คำนำ

จากการทมการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาใหกบประชาชนไทยมาแลว 10 ป ซงกเปน

ททราบกนดวาการดำเนนการดงกลาวมไดเปนไปอยางราบรน แตประสบกบปญหาอปสรรค

นานบประการ แตดวยความรวมมอจากทกภาคสวนทงภาคประชาชน องคกรปกครองสวนทองถน

สภาวชาชพ และทสำคญอยางมากไดแก ผใหบรการสาธารณสข ทำใหมขอบงชวานโยบาย

ดงกลาวประสบความสำเรจเปนอยางสงตามเปาประสงค การดำเนนงานระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาตกเปนสวนหนงของการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาทยงตองพฒนารปแบบ

การดำเนนงานอยางตอเนองเพอใหประชาชนเขาถงบรการและไดรบบรการสาธารณสขตามสทธ

ทพงไดในฐานะความเปนประชาชนไทย ทงนกระบวนการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ

แหงชาตถอเปนกลไกสำคญหนงทสนบสนนและสงเสรมการพฒนาระบบบรการสขภาพและ

การจดบรการใหประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพไดมาตรฐาน

ค มอการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ถอเปนสวนหนงของการกำหนด

รายละเอยดของหลกเกณฑการดำเนนงานและการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพ

แหงชาต เพอใหผใหบรการไดรบทราบแนวทางในการปฎบตทชดเจน ในปงบประมาณ 2556

คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวย

เลมท 1 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว

เลมท 2 การบรหารงบบรการผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสและการบรหารงบผปวยวณโรค

เลมท 3 การบรหารงบบรการผปวยไตวายเรอรง

เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเรอรง (บรการควบคมปองกน

ความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง)

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เชอมนวาคมอทกเลมนจะเปนประโยชนสำหรบ

ทกภาคสวนทจะรวมกนผลกดนใหเกดการพฒนาหลกประกนสขภาพถวนหนาทกอใหเกดความ

เปนธรรมทประชาชนพงไดรบจากระบบประกนสขภาพถวนหนาของประเทศไทย

(นายแพทยวนย สวสดวร) เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

1 ตลาคม 2555

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง 7

- ความเปนมา 9

- กรอบแนวคดการบรหารจดการ 10

- สงทคาดหวง 13

- ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน 14

บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง 15

- แนวคด 17

- เปาประสงค 17

- วตถประสงค 17

- เปาหมาย 18

- หลกเกณฑการบรหารจดการและการโอนคาใชจาย 18

- ขนตอนแนวทางการจดสรรงบคาบรการ 21

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง 23

- การบรหารจดการโรคเรอรง 25

- แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model) 26

- การบรการ secondary prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง 30

สารบญ

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ 33

- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 35

- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต 35

- สำนกงานสาธารณสขจงหวด 36

- หนวยบรการประจำและเครอขาย 37

บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด 41

- การตดตามและประเมนผล 43

- ตวชวด 43

ภาคผนวก 49

ภาคผนวก 1 รายชอผประสานงาน 50

ภาคผนวก 2 ตวอยางทะเบยนดแลผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง 52

ภาคผนวก 3 Measurement Template 53

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

1. ความเปนมา การเจบปวยดวยโรคเรอรงโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงหากดแลสขภาพ

ไมดจะนำไปสการเจบปวยแทรกซอนดวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ ตาบอด

จากเบาหวาน และภาวะไตวายเรองรง ในประเทศไทยจากการสำรวจสขภาพประชาชนไทยโดย

การตรวจรางกายคร งท 3 พ.ศ.2546-2547 และคร งท 4 พ.ศ.2551-2552 พบวาความชกของ

โรคเบาหวานในประชากรอาย 15 ปขนไปในป พ.ศ.2552 (รอยละ 6.9) ไมแตกตางจากป พ.ศ.2547

(รอยละ 6.85) และหนงในสามของผทเปนเบาหวานไมทราบวาตนเองเปนเบาหวานมากอน สวน

ผทเคยไดรบการวนจฉยโดยแพทยวาเปนเบาหวานมรอยละ 3 ทไมไดรบการรกษา สวนผทเปน

เบาหวานและไดรบการรกษากมเพยงรอยละ 28.5 เทานนทสามารถควบคมระดบนำตาลใน

กระแสเลอดได สำหรบโรคความดนโลหตสงพบวาความชกของโรคความดนโลหตสงในประชากร

อาย 15 ปขนไปในป พ.ศ.2552 (รอยละ 21.4) ซงไมแตกตางจากป พ.ศ.2547 (รอยละ 22.0) และ

มผทเปนความดนโลหตสงถงรอยละ 50.3 ทไมทราบวาตนเองเปนผทมความดนโลหตสง และ

รอยละ 8.7 ทไดรบการวนจฉยวาเปนความดนโลหตสงแตไมรกษา โดยมผทเปนความดนโลหตสง

ทไดรบการรกษาและควบคมไดเพยงรอยละ 20.9

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ตระหนกและเหนความจำเปนทจะตองม

การลงทนดานสขภาพเพอเรงรดดำเนนการอยางจรงจง ในการลด หรอชะลอการเจบปวยดวย

โรคเบาหวาน และความดนโลหตสงมใหเพมมากขนอยางรวดเรว รวมทงผทเจบปวยแลวกสามารถ

เขาถงบรการควบคมปองกนความรนแรงทมคณภาพเพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะ

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน

ความดนโลหตสง

| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2556 10

เกดขน ตงแตปงบประมาณ 2553 เปนตนมา คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดให

มงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรงขน ซงในเบองตนครอบคลมบรการควบคม

ปองกน และรกษาผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง เปนงบกองทนหลกประกนสขภาพ

แหงชาตเพ มเตมจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว เปนคาบรการในการคนหา

ผทมภาวะแทรกซอนและปองกนความรนแรงของโรคบาหวาน/ความดนโลหตสง [หรอทเรยกวา

“การปองกนระดบทตยภม” (Secondary prevention)] จะทำใหเพมการเขาถงบรการและยกระดบ

การบรการใหไดตามมาตรฐานทกำหนดและในปงบประมาณ 2556 มงบประมาณจำนวนทงสน

410,088,000 บาท

2. กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทเกดจากพฤตกรรมและวถการดำเนนชวต

ซงสามารถปองกนได การบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงดวยการจดใหมบรการ

ดแลรกษาภายหลงการเกดโรคแตเพยงอยางเดยว ไมอาจลดภาระผปวย/ครอบครวและสงคม

ในระยะยาวได ดงนนการปองกนกอนการเกดโรคเปนเรองทจำเปนทจะตองทำควบคกนไป

สปสช.จงไดกำหนดกรอบการบรหารจดการทสำคญ ดงน

2.1 บรณาการการดำเนนงานบรหารจดการคาใชจายเพอบรการสาธารณสขรายการตางๆ

ของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตใหเปนไปในทศทางทสงเสรมและสนบสนนการบรหาร

จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ดงน

2.1.1 การสงเสรมและปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

1) สนบสนนคาใชจายเพอบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคทมความ

ตองการใชบรการเดนชด (P&P Expressed demand services) เพมเตมแกหนวยบรการและ

สถานพยาบาลทเขารวมเพอสงเสรมสขภาพและปองกนโรคกอนปวย (Primary prevention) โดย

สนบสนนใหมบรการตรวจคดกรองความเสยง และตรวจยนยนตลอดจนการปรบเปลยนพฤตกรรม

ในกล มท ม ความเส ยงสงตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Pre-Diabetic,

Pre-Hypertension) บรการดงกลาวยงชวยใหเกดการคนพบผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ตงแตระยะเรมแรกดวย (Early diagnosis)

2) สนบสนนคาใชจายเพอบรการรสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบเขต

พนท (P&P Area-based services) ใหองคกรปกครองทองถน เพอจดเงนสมทบรวมจดตงกองทน

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง | 11

บทท 1

หลกประกนสขภาพในระดบทองถ นหรอพ นท (กองทน อบต./เทศบาล) เพ อสนบสนน

หนวยบรการหรอสถานบรการใหดำเนนกจกรรมการคดกรองความเสยง การจดกจกรรมเพอสงเสรม

พฤตกรรมทด ตลอดจนการสนบสนนคาใชจายใหกลมประชาชน หรอองคกรประชาชนจดทำ

กจกรรมเพอการสรางสขภาพ การปองกนโรค อาท สงเสรมจดตงชมรมผปวยโรคเบาหวาน ความดน

โลหตสง รวมทงการมสวนรวมในการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชน นอกจากนนงบบรการสราง

เสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบพนททสำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.) ไดรบยงสามารถใช

เพอการสงเสรมสขภาพ และปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงทงระดบปฐมภมและทตยภม

โดยไมซำซอนกบการดำเนนงานของหนวยบรการประจำและเครอขาย

2.1.2 การสนบสนนและสงเสรมการจดบรการปฐมภม ใหสามารถดำเนนการสงเสรม

และปองกนโรค และรองรบดแลรกษาผปวยโรคเรอรงอยางตอเนอง รวมทงการจดระบบสงตอ/

สงกลบขอมลผปวยโรคเรอรงเชอมโยงกบโรงพยาบาลแมขาย โดยการจดคาใชจายเพอสนบสนน

และสงเสรมบรการปฐมภมในการพฒนาศกยภาพบรการ และจดสรรงบประมาณเพมเตมให

หนวยบรการปฐมภมเพอกระตนการพฒนาคณภาพบรการ

2.1.3 การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงภายหลง

การเจบปวย เพอลด หรอชะลอการเกดภาวะแทรกซอน โดยการจดคาใชจายควบคม ปองกน

และรกษาโรคเร องรง เพ อจดบรการปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงระดบทตยภม

(Secondary prevention)

2.1.4 การปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงในระดบตตยภม (Tertiary prevention)

สนบสนนคาใชจายเปนการเฉพาะเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากโรคเบาหวาน และ

ความดนโลหตสง เชน โรคไตวายเรองรง (จดใหมบรการลางไตทางชองทอง ฟอกเลอด เปลยนไต)

จอประสาทตาอกเสบจากเบาหวาน (จดใหมบรการฉายเลเซอร) โรคหลอดเลอดสมอง (บรการ

Stroke fast track) และโรคหวใจขาดเลอด (บรการ STEMI fast track)

2.1.5 การดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงจดคาใชจายรวมไวใน

งบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวในประเภทบรการผปวยนอกทวไป และบรการผปวยใน

ทวไป

ทงนความเชอมโยงการดำเนนงานโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทงในระดบ Primary,

Secondary และ Tertiary prevention ตามแผนภาพท 1


2.2 ประสานและรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขในระดบนโยบายและทศทางการดำเนนงาน

ทสอดคลองตองกน เพ อเสรมพลงในการปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงในระดบประเทศ ตลอดจนประสานและรวมมอกบองคกรวชาชพ สถาบน

การศกษาและองคกรอนทเกยวของ

2.3 สนบสนนสสจ. ใหมบทบาทขบเคลอน บรณาการการสงเสรมปองกนและการบรหาร

จดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบพนท

2.4 สงเสรมการบรหารจดการขอมลในพนท เพอใชประโยชนสำหรบการบรการผปวยและ

การบรหารจดการของหนวยบรการและ สสจ. ลดภาระการจดสงขอมลไปยง สปสช.

2.5 การจายเงนเปนแบบจายจรงลวงหนามงเนนคณภาพบรการตามขอมลผลงานของป

ทผานมา เพอใหหนวยบรการทราบวงเงนทจะไดรบและสามารถวางแผนการปฏบตงาน

2.6 ใหความสำคญกบการประเมนผลและสะทอนขอมลกลบ

แผนภาพท 1 แนวคดการดำเนนงานดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

PP

PPIS

คดกรองปจจยเสยง DM,HT,COPD โรคหลอดเลอด

(ไขมน)

กองทนตำบล/เทศบาล

ปรบเปลยนพฤตกรรม

การลงทะเบยน

DM/HT

การตรวจคดกรองภาวะ แทรกซอนตอหลอดเลอด และการตรวจรางกาย

1.BbA1C < 7% 2.LDL-Chol < 100 mg% 3.BP 130/80 mmHg 4.Microalbumin 5.Eye exam 6.Foot exam

การรกษาดวยยา

การสนบสนนการจดการตนเอง

กลมเสยง Pre-DM Pre-HT

Secondary Prevention Tertiary Prevention

Micro Vascular Complication Kidney Disease

Retinopathy

Storke Storke Fast Track

Macro Vascular Complication

Heart

Acute STEMI

ST Elevated EKG

Storke Alert

ชมชม, EMS, IP, OP/ER

1.มมปากตก 2.แขนออนแรง 3.พดไมชด

1. เจบหนาอก เคนนานๆ 2. ปวดราวแขนคาง

ACS Alert

ชมชม, EMS, IP, OP/ER

Macro Vascular Complication

CKD Clinic 1. ชะลอการเสอมของไต 2. ประเมนและรกษา 3. ลดความเสยง CVD 4. เตรยมผปวย RRT

1. CAPD 2. HD 3. KT

Primary Prevention

บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง | 13

บทท 1

3. สงทคาดหวง สงทคาดหวงจะใหเกดการเปลยนแปลงทสำคญในชวง 5 ป ระหวาง พ.ศ. 2556-2560 ดงน

3.1 ระดบตำบล/เทศบาล

โดยกองทนสขภาพ อบต./เทศบาล มการตรวจคดกรองความเสยงและสนบสนนการจดตง

ชมรมผ ปวยโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงและมกจกรรมการดำเนนงานทกชมชน โดย

ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล และสถานอนามยมการจดระบบการให

บรการผปวยโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ทเปนเครอขายเชอมโยงกบโรงพยาบาลแมขาย

รวมทงมการสนบสนนกจกรรมของกองทนสขภาพ อบต./เทศบาลและชมรมผปวยครอบคลม

ทกพนท

3.2 หนวยบรการประจำระดบอำเภอและจงหวด

มการปรบการบรการคลนกเบาหวานใหเปนบรการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care

model) มผจดการรบผดชอบการจดบรการ (Case/Care/Disease manager) ประสานเชอมโยง

บรการ จดใหมขอมลและระบบการสงตอผปวยสเครอขายหนวยบรการปฐมภม รวมทงเพมการม

สวนรวมในการเรยนรและดแลตนเองของผปวยและญาตอยางเปนรปธรรม

3.3 สำนกงานสาธารณสขจงหวด

จดใหมหนวยงานเจาภาพ (NCD Board) และผรบผดชอบในการดำเนนงานบรหารจดการ

โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (System manager) ทำหนาทเปนศนยกลางฐานขอมลเพอการ

บรหารจดการในจงหวด โดยมฐานขอมลทครบถวนสมบรณและมคณภาพ

3.4 ระดบเขต

มการบรณาการทงหนวยงานและงบประมาณเพอสนบสนนงานบรหารจดการโรคเบาหวาน/

ความดนโลหตสงในหนวยบรการและองคกรภาคเกยวของ

3.5 องคกรวชาการทางการแพทยและสาธารณสข

จดใหมกจกรรมและเวทวชาการในระดบตางๆ ทหลากหลายและตอเนอง และสงเสรม

สนบสนนการพฒนาคณภาพมาตฐานการดแลโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

3.6 กระทรวงสาธารณสขและสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

จดใหการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนนโยบายเนนหนก สนบสนนกลไก

การทำงานของคณะกรรมการและคณะทำงานในระดบตางๆ ใหสามารถทำงานอยางม

ประสทธภาพและใหกองทนตางๆ ทำงานบรณาการเปนรปธรรม


3.7 สงคม

เกดกระแสสงคมทใสใจกบภยเงยบของโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง เพอกระตนใหสงคม

หนมาตระหนกและมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอมเพอปองกนและ

ควบคมโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงทกำหนดกจกรรมดำเนนการทเปนรปธรรม

4. ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน สถานการณของการเจบปวยเปนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง และการเจบปวยทเปน

ภาวะแทรกซอนของผเปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดขน ดงน

4.1 อตราการเกดโรค DM&HT ลดลง

4.2 อตราตดขา ลดลง

4.3 อตราตาบอดจาก DM ลดลง

4.4 อตราเกดโรคหลอดเลอดสมอง ลดลง

4.5 อตราเกดโรคหวใจ ลดลง

4.6 เกดภาวะแทรกซอนทางไต ลดลง

บทท 2 การบรหารคาใชจาย เพอบรการควบคม

ปองกน และรกษาโรคเรอรง

1. แนวคด คาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง (เบาหวาน ความดนโลหตสง)

เปนคาใชจายเพมเตมจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว เพอเรงรดดำเนนการอยาง

จรงจงในการลดหรอชะลอการเจบปวยดวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมใหเพมมากขน

อยางรวดเรว อกทงเพอปองกน หรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะเกดขนนอกเหนอไปจากการดแล

รกษาทไดดำเนนการ โดยมเปาหมายในการเพมการเขาถงบรการสงเสรมปองกนและยกระดบ

การบรการใหไดตามมาตรฐานบรการอยางตอเนอง

2. เปาประสงค

2.1 เพอเพมการเขาถงบรการของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2 เพอใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบบรการตามมาตรฐานเพอลดหรอ

ชะลอภาวะแทรกซอน

3. วตถประสงค

3.1 เพอสงเสรมและสนบสนนใหหนวยบรการประจำและเครอขายพฒนาระบบบรการ

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

บทท 2 การบรหารคาใชจาย

เพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง


3.2 เพอสงเสรมและสนบสนนให สสจ. ดำเนนการพฒนาระบบ กลไกการจดบรการควบคม

ปองกนความรนแรงโรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหมประสทธภาพ

3.3 เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวย รวมทงผมจตอาสารวมตวกนเปนกลม/ชมรมทชวยเหลอ

กนและกน

4. เปาหมาย 4.1 ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต

4.2 หนวยบรการประจำและเครอขาย

4.3 สำนกงานสาธารณสขจงหวด

5. หลกเกณฑการบรหารจดการและการโอนคาใชจาย 5.1 กรอบวงเงน

คาใชจายเพอบรการควบคม ปองกนความรนแรงโรคเรอรง (โรคเบาหวานและความดนโลหตสง)

ปงบประมาณ 2556 จำนวน 410.088 ลานบาท จดสรรเปนการบรการควบคมปองกนและรกษา

ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนนการควบคมปองกนระดบทตภม (Secondary

Prevention)

แผนภาพท 2 กรอบการบรหารบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรงปงบประมาณ 2556

งบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง (บรการควบคม ปองกนความรนแรงโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง)

ปงบประมาณ 2556 (410.088 ลานบาท)

คาบรการจดสรรผานจงหวด

จดสรรตามจำนวนผปวยทมในทะเบยน (80%)

คาบรการจดสรรใหหนวยบรการ (>90%) คาบรการดำเนนการรวมกนระดบจงหวด(<10%)

จดสรรตามความครอบคลมและคณภาพบรการ (20%)

บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง | 19

บทท 2

5.2 หลกเกณฑการจดสรรเงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง (บรการ

ควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง)

เงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง จำนวน 410.088 ลานบาท เปนคาใชจายใน

การบรการควบคมปองกน และรกษาผ ปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนน

การควบคมปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention) โดยจดสรรเงนคาบรการเพมเตม

ใหหนวยบรการผาน สสจ.ตามผลผลต และผลลพธบรการผปวยทงจงหวด ดงน

5.2.1 รอยละ 80 ของเงนบรการควบคม ปองกนและรกษาโรคเร อรง จดสรรให

หนวยบรการในภาพรวมของจงหวดตามการเขาถงบรการ จากจำนวนผปวยโรคเบาหวาน และ

ความดนโลหตสงสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทงหมดทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจำ

(HMAIN OP) ในจงหวดนนๆ โดยจำนวนผปวยไดมาจากฐานขอมล OP Individual Record ของ

สปสช. ซงหนวยบรการประจำและเครอขายไดสงขอมลอเลคทรอนกสให สปสช.เปนประจำทก

เดอน โดยตดยอด ณ วนท 30 เดอนมถนายน พ.ศ.2555

5.2.2 รอยละ 20 ของเงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง มงเนนกระตนให

หนวยบรการประจำและเครอขายมการพฒนาคณภาพบรการ การดแลรกษาโรคเบาหวาน และ

ความดนโลหตสงอยางตอเนอง ดงน

1) วตถประสงคเพอ

1.1) ควบคมปองกนการลกลามของโรคและการเกดภาวะแทรกซอนทเกยวของ

1.2) ลดความพการและการเสยชวตอนเกดจากภาวะแทรกซอนทเกยวของกบ

โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง

1.3) ลดภาระคาใชจายของหนวยบรการ/ระบบสาธารณสขทตองใชในการ

ดแลรกษาภาวะแทรกซอนทเกยวของกบเบาหวาน/ความดนโลหตสง

1.4) เพ มคณภาพชวตของผ ปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงและภาวะ

แทรกซอนทเกยวของ

2) ใชขอมลความครอบคลมการเขาถงบรการและคณภาพบรการ Secondary

Prevention สำหรบโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง จากการประเมนการจดบรการดแลผปวย

โรคเบาหวาน และความดนโลหตสง ป 2555 ทดำเนนการสำรวจแบบภาคตดขวางโดยเครอขาย

วจยสหสถาบน (CRCN) และขอมลบรการดแลผ ปวยในท ไดจากการวเคราะหฐานขอมล

ผปวยในรายบคคล (IP Individual Record) ป 2555 ในระยะเวลาตงแต 1 เมษายน 2554 -


31 มนาคม 2555 เปนการจดสรรในภาพรวมของจงหวดตามระบบนำหนกคะแนนมเพดาน (Point

system with global budget) ในการคำนวณ

3) เกณฑตวชวดทใชในการจดสรร

3.1) เกณฑชวดทแสดงถงความครอบคลมการเขาถงบรการดานคณภาพ (การ

ตรวจภาวะแทรกซอนของโรคเชงปรมาณ) ไดแก

เกณฑโรคเบาหวาน

เกณฑชวดท 1 : อตราการตรวจ HbA1c ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑชวดท 2 : อตราการตรวจ LDL ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑชวดท 3 : อตราการตรวจ Microalbumin ประจำปอยางนอย 1

ครงตอป

เกณฑชวดท 4 : อตราการตรวจจอประสาทตา (Fundus) ประจำป

อยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑโรคความดนโลหตสง

เกณฑชวดท 5 : อตราการตรวจ Lipid Profile / LDL ประจำปอยางนอย

1 ครงตอป

เกณฑชวดท 6 : อตราการตรวจ Urine Protein (Dipstick test และ Urine

sediment) ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑชวดท 7 : อตราการตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose

ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

3.2) เกณฑชวดผลลพธดานคณภาพการดแล ควบคมปองกนภาวะแทรกซอน

ของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง


เกณฑชวดท 8 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอ

เทากบ 7%

เกณฑชวดท 9 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ BP ตำกวาหรอเทากบ

130/80 mmHg

เกณฑชวดท 10 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ

100 mg/dl

บทท 2 การบรหารคาใชจายเพอบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง | 21

บทท 2

เกณฑชวดท 11 : อตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเน องมาจากภาวะ

แทรกซอนระยะสนจากเบาหวาน (ตอแสนประชากร)

เกณฑชวดท 12 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re admitted)

ดวยโรคเบาหวานหรอภาวะแทรกซอนท เก ยวของ

กบเบาหวานภายใน 28 วน


เกณฑชวดท 13 : อตราผปวยความดนโลหตสงมคา BP ตำกวาหรอเทากบ

140/90 mmHg

เกณฑชวดท 14 : อตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเนองมาจากโรคความ

ดนโลหตสงหรอ ภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสง

(ตอแสนประชากร)

เกณฑชวดท 15 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re admitted)

ดวยโรคความดนโลหตสงหรอ ภาวะแทรกซอนท

เกยวของกบโรคความดนโลหตสง ภายใน 28 วน

6. ขนตอนแนวทางการจดสรรงบคาบรการ

6.1 สปสช.ดำเนนการแจงกรอบแนวทางการจดสรรงบคาบรการ และยอดการจดสรรราย

จงหวดแก สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต (สปสช.เขต) ภายในเดอนกนยายน 2555

6.2 สปสช.เขต แจงกรอบแนวทางการจดสรรงบคาบรการ และยอดการจดสรรแก สสจ.

ภายในเดอนตลาคม 2555

6.3 สสจ.โดยคณะกรรมการโรคเรอรงของจงหวด (NCD Board) พจารณาจดสรรงบคาบรการ

ตามกรอบแนวทางการจดสรร และยอดการจดสรรทไดรบใหแกหนวยบรการ และแจงให สปสช.เขต

เพอดำเนนการตรวจสอบรายละเอยดความถกตองและสงไปยง สปสช. ภายในเดอนธนวาคม 2555

6.4 สปสช. ตรวจสอบรายละเอยดความถกตองและโอนงบทไดรบแจงใหหนวยบรการ

ภายในเดอนมกราคม 2556

6.5 หนวยบรการทจะไดรบจดสรรงบคาบรการ คอ หนวยบรการประจำตามระบบหลก

ประกนสขภาพแหงชาต ยกเวนเขตบรการสาธารณสขนำรอง (สปสช.เขต 9 นครราชสมาและ

สปสช.เขต 13 กรงเทพมหานคร)


6.6 สำหรบเขตบรการสาธารณสขนำรอง (สปสช.เขต9 นครราชสมา และสปสช.เขต 13

กรงเทพมหานคร) สามารถกำหนดแนวทางการจดสรรทแตกตางไดทงน ภายใตเงอนไข

6.6.1 ไมขดแยงกบหลกเกณฑตามมตของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต

6.6.2 แนวทางการจดสรรตองผานความเหนชอบจากคณะอนกรรมการหลกประกน

สขภาพระดบเขต (อปสข.)

สถานการณ ขนตอน ระยะเวลาดำเนนการ

1 สปสช.ทำหนงสอแจงยอดการจดสรร ไปยง สปสช.เขตทกเขต ภายในวนท

30 กนยายน 2555

2 สปสช.เขต ทำหนงสอแจงยอดการจดสรรไปยง สสจ. ภายในวนท

30 ตลาคม 2555

3 สสจ.จดทำรายละเอยดการจดสรรงบใหหนวยบรการภายในจงหวด ภายในวนท

ภายใตความเหนชอบของ NCD Board จงหวด) สงกลบ 30 พฤศจกายน 2555

สปสช.เขตเปนหนงสอราชการ และเปน Excel file ตามแบบฟอรม

ทกำหนด

4 สปสช.เขต วเคราะห/ตรวจสอบความถกตอง ภายในวนท

และทำหนงสอราชการ/Excel file สงสปสช. 15 ธนวาคม 2555

(ทาง Mail และหนงสอราชการ)

5 สปสช. ตรวจสอบความถกตองและจดทำรายละเอยดการจดสรร ภายในวนท

และขออนมตจดสรรงบใหหนวยบรการประจำ 31 มกราคม 2556

ตารางท 1 สรปขนตอนการจดสรรงบประมาณใหหนวยบรการประจำ

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง

การดแลผปวยโรคเรอรงโดยเฉพาะผทเปนเบาหวานและความดนโลหตสง เกยวของกบสาขา

วชาชพทหลากหลายซงสวนใหญปฏบตงานอยในหนวยบรการประจำ และบางสวนปฏบตงานอย

ในหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขาย (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล ศนยสขภาพชมชน

ศนยแพทยชมชนและคลนกชมชนอบอน) ในการดำเนนงานดงกลาว สาขาวชาชพเหลานตอง

ปฏบตงานเพอประสานและวางแผนการจดบรการและการดแลรกษารวมกนจากทกฝายท

เกยวของ จงจะทำใหผปวยเขาถงและไดรบบรการทมคณภาพ

1. การบรหารจดการโรคเรอรง จากการดำเนนการตรวจคดกรองคนหาผปวยปวยรายใหมตามโครงการสนองนำพระราชหฤทย

ในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน ทขบเคลอนโดยกระทรวงสาธารณสข และการสนบสนน

ของสปสช. เปนผลใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทง

รายเกาและใหม สามารถเขาถงบรการสขภาพเพมขนอยางตอเนอง แตกเปนภาระมหาศาล

สำหรบหนวยบรการประจำและเครอขาย(หนวยบรการปฐมภม) ปจจบนการดแลรกษาผปวย

เบาหวาน ความดนโลหตสงเปนการดแลรกษาแบบเฉยบพลนและโรคตดเชอ ซงไมเหมาะสมกบ

โรคเรอรงซงตองการการดแลอยางตอเนอง ดงนนการดแลรกษาโรคเรอรง (โรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง) จงจำเปนตองปรบเปลยนการบรหารจดการใหมไปสการบรหารจดการ ท

เรยกวาการบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic disease management)

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง


การบรหารจดการโรคเรอรง คอ การบรหารจดการโรคในภาพรวมแบบเชงรก (Pro-active,

Population-based approach) เพอระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจรการเกดโรค

(ซ งยงไมมภาวะแทรกซอน) เพ อปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนท มแนวโนมจะเกดข น

องคประกอบสำคญของการบรหารจดการโรคเรอรงประกอบดวย 1) การดแลรกษาเชงรกทมการ

วางแผนลวงหนา โดยใหความสำคญกบการมสขภาพทดของผปวยเทาทเปนไปไดมากกวาการ

ตงรบเมอผปวยมอาการกำเรบ 2) ผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของการรกษา โดยผปวยม

บทบาทเชงรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเอง 3) การดแลรกษาอยางเปนระบบและ

เชอมโยง ประกอบดวยการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนอยางสมำเสมอ สนบสนนการจดการ

ตนเอง ชวยเหลอในการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวต 4) การดแลรกษารวมกนระหวาง

สหสาขาวชาชพ และ 5) ใหการดแลรกษาอยางเนอง ณ จดบรการทเหมาะสม

จากประสบการณขององกฤษพบวาการบรหารจดการโรคทดนน หนวยบรการมการดำเนนการ

ทสำคญ ดงน 1) ใชระบบสารสนเทศเพอเขาถงขอมลสำคญรายบคคลและภาพรวมทงหมด

2) ระบและคนหาผปวยโรคเรอรง 3) แจกแจงผปวยตามความเสยง 4) ใหผปวยมบทบาทเปน

เจาของในการดแลรกษา 5) การดแลรกษาทเชอมโยง 6) ใชทมสหสาขาวชาชพ 7) บรณาการการ

ดแลรกษาระหวางแพทยผ เช ยวชาญกบแพทยเวชปฏบตท วไป 8) บรณาการการดแลรกษา

ระหวางหนวยงาน 9) มงลดการเขารบบรการทไมจำเปนทงผปวยนอกและผปวยใน และ 10)

ใหการดแลรกษา ณ หนวยบรการปฐมภมซงซบซอนนอยทสด

2. แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model)

การบรหารจดการโรคเร อรงท เปนตนแบบแพรหลาย คอ แบบแผนการดแลรกษาอยาง

ตอเนองหรอ Wagner model เอดเวรด วากเนอรเสนอวาการจดการโรคเรอรงไมไดตองการอะไร

มากไปกวาการปรบเปลยนการดแลรกษาจากระบบเชงรบทตอบสนองเมอมการเจบปวยเกดขน

ไปสระบบเชงรกและเนนการดแลรกษาใหผปวยยงคงมสขภาพดเทาทเปนไปได แบบแผนการ

ดแลรกษาอยางตอเนองดงรปภาพ มองคประกอบ 6 ดานทสมพนธกน (แผนภาพท 3) ดงน

บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง | 27

บทท 3

2.1 นโยบายขององคกรสขภาพ (Health Care Organization) ตองสงเสรมวฒนธรรม

ระบบและกลไกทสนบสนนการดแลรกษาทมคณภาพและมาตรฐาน สงสำคญคอ ผบรหารตอง

เปนผนำและสนบสนนการเปลยนแปลงระบบการจดบรการทคนเคยกบการตงรบและตอบสนอง

เมอมการเจบปวยไปสการจดบรการเชงรกทมการวางแผนตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอ

เนอง นำและสนบสนนการพฒนาในทกระดบอยางเปนรปธรรมใชวธการทมประสทธผลเพอมง

เปลยนแปลงระบบอยางเบดเสรจ สงเสรมการจดการกบปญหาและขอผดพลาดอยางเปนระบบ

และตรวจสอบไดเพอพฒนาการดแลรกษา สนบสนนทมบรการใหมความพรอมทจะปฏบตงานให

บรการเชงรก สนบสนนสงจงใจ/คาตอบแทนเพอการดแลรกษาทมคณภาพ

2.2 ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical information system) เพอจดการขอมลผปวย

และกลมเสยงสงใหเปนหมวดหม สามารถใชตดตามการดแลรกษาไดอยางมประสทธผล สงสำคญคอ

หนวยบรการประจำและเครอขายตองจดใหมการลงทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

และกลมเสยงสง ประกอบดวยขอมลทางประชากรและขอมลบรการดแลรกษาทสำคญ เชน วน/

เดอน/ปทตรวจ ชนดการตรวจ ผลการตรวจของแตละรายการ ฯลฯ ในรปของอเลคทรอนกสทเปน

spreadsheet ของ excel หรอ database ของ access ทะเบยนผ ปวยน ไดมาจากฐานขอมล

อเลคทรอนกสของหนวยบรการทมอยแลว หากฐานขอมลมขอมลไมครบกจำเปนตองบนทก

เพมเตมใน spreadsheet หรอ database เลย หรอใชโปรแกรม chronic disease surveillance ของ

ชมชน นโยบายและทรพยากร

ผปวยทมความร และตนตว

ปฏสมพนธ ทมประสทธผล

ทมบรการทพรอมและกระตอรอรน

ระบบสขภาพ นโยบายองคกรสขภาพ

แผนภาพท 3 แบบแผนการดแลรกษาตอเนอง

ระบบสารสนเทศ ทางคลนก การสนบสนน

การตดสนใจ

การออกแบบระบบบรการ

การสนบสนนการจดการตนเอง

ทมา : ICIC At Group Health’s MacColl Institute : Does The Chronic Care Model Work?


สำนกระบาดวทยา (เปนทงฐานขอมลการจดบรการ ทะเบยน และการวเคราะหเชงระบาดวทยา)

หรอโปรแกรม Smart DM ของ สปสช. สำหรบหนวยบรการปฐมภมทมขนาดเลกและปรมาณ

ผปวยโรคเรอรงทรบสงกลบไมมาก เชน ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและ

สถานอนามย สามารถใชโปรแกรม excel หรอ access จดทำทะเบยนไดเชนกน ตวอยางทะเบยน

ทเปนอเลคทรอนกสอานในภาคผนวก ทะเบยนผปวยยงสามารถใชเปนระบบเตอน (eecall) เพอ

ตดตามผปวยมารบบรการ ตลอดจนการทบทวนการดแลรกษา (review) วาผปวยไดรบบรการตาม

มาตรฐานแนวทางเวชปฏบตหรอไม ระบบสารสนเทศชวยแบงปนขอมลบรการผ ปวยและ

เชอมโยงระหวางทมสหสาขาวชาชพทดแลเบาหวาน ความดนโลหตสง ชวยแบงปนขอมลและ

ความรแกผปวย ชวยตดตามกำกบผลการปฏบตงานของระบบบรการดแลรกษาและทม

2.3 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (Decision support) เพอสงเสรมการดแลรกษาทางคลนกท

องหลกฐานเชงประจกษและสอดคลองกบรสนยมและวถการดำรงชวตของผปวย สงสำคญคอ ใช

แนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย

หรอองหลกฐานทไดรบการยนยน ทงนการดแลรกษาควรสอดคลองกบความสนใจและรสนยม

ของผปวย อธบายใหผปวยทราบแนวทางการดแลรกษาเพอใหมสวนรวมและจดการตนเอง จดทำ

Management protocol/Care pathway เพอบอกถงขนตอนและรายละเอยดวธปฏบตการดแลรกษา

ทระดบคลนกผปวยนอกของหนวยบรการประจำจนถงระดบหนวยบรการปฐมภม การสงตอ/สงกลบ

จดระบบการใหคำปรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญกบแพทยเวชปฏบตทวไป ระหวางแพทยกบ

ทมดแลผปวย และระหวางแพทย/ทมดแลผปวยทหนวยบรการประจำกบพยาบาลผดแลท

หนวยบรการปฐมภมผานทางโทรศพท วทย Skype telemedicine

2.4 การออกแบบระบบการใหบรการ (Delivery system design) เพอใหมนใจวาไดให

บรการดแลรกษาทมประสทธภาพและสนบสนนการจดการตนเอง สงสำคญคอ การกำหนด

บทบาทและแบงงานกนใหชดเจนภายในทมสหสาขาวชาชพทดแลรกษาผปวย จดใหม Case/

Disease Manager เพอประสานทมผดแลรกษาผปวย และทบทวนทะเบยนเพอประเมนการจดบรการ

ผปวยเปนรายบคคลและภาพรวมทกๆ รอบ 3-4 เดอน และรอบ 1 ป มการวางแผนลวงหนาในการ

ใหบรการทองหลกฐานเชงประจกษ มการใหบรการดแลทเขมขนและลงรายละเอยดสำหรบผ

ปวยทมภาวะโรคซบซอน ใหคำแนะนำการดแลรกษาทผปวยสามารถเขาใจไดงายและสอดคลอง

กบวถชวต จดระบบนดหมายอยางสมำเสมอรวมทงการตดตามทางโทรศพทหรอไปรษณย จด

ระบบและศนยประสานการสงกลบ/สงตอไปยงหนวยบรการปฐมภมหรอหนวยบรการรบสงตอ

และประสานตดตามการดแลผปวยทสงกลบไปยงหนวยบรการปฐมภมอยางสมำเสมอ


บทท 3

2.5 การสนบสนนการจดการดแลตนเอง (Self-management support) เพอพฒนา

ศกยภาพของผปวยใหพรอมและสามารถจดการตนเองทงสขภาพและการดแลรกษาได สงสำคญคอ

เนนหรอใหความสำคญกบบทบาทของผปวยในการจดการสขภาพตนเอง ใชวธการสนบสนนการ

จดการดแลตนเองทมประสทธผลซงประกอบดวยการประเมนตนเอง การตงเปาหมาย การวางแผน

ปฏบตตว การแกปญหาและการนดพบอยางตอเนอง การสนบสนนใหผปวยและญาตรวมตวกน

เปนกลมหรอชมรมเพอแลกเปลยนเรยนรชวยเหลอซงกนและกน จดหาสงสนบสนนทงจากภายใน

และภายนอกหนวยบรการและชมชนเพอใหการสนบสนนการจดการดแลตนเองอยางตอเนอง

2.6 การเชอมตอกบชมชน (Community) เพอแสวงหาทรพยากรและสงสนบสนนใน

ชมชนใหสนองตอบความจำเปนของผปวย สงสำคญคอ คนหาวามกลมหรอชมรม อาท ชมรมผปวย

เบาหวาน ความดนโลหตสง ชมรมสขภาพดานการออกกำลงกายหรออาหาร ในชมชนหรอไม

เพอแนะนำผปวยไปเขารวมกจกรรม สงตอผปวยไปใชบรการดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภม

หรอสถานพยาบาลอน สรางความรวมมอกบองคกรชมชนเพอสนบสนนและพฒนามาตรการ

แทรกแซงทหนวยบรการไมสามารถจดใหได เสนอแนะผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนหรอ

หนวยงานทมศกยภาพสนบสนนการดแลรกษาผปวย เชน จดใหมบรการวดความดนโลหต ตรวจ

ระดบนำตาล หรอสนบสนนวสดทจำเปน เปนตน

หนวยบรการประจำสามารถใชแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเน องเปนกรอบใน

การประเมนตนเองเพอคนหาโอกาสของการพฒนาหรอสงทจะตองเปลยนแปลงเชงระบบซง

จำเปนสำหรบการปรบปรงการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง (แบบประเมนการ

ดแลรกษาอยางตอเน องดวยตนเองดในภาคผนวก) การจดการเชงระบบจะทำใหม นใจวา

เกดการบรการเชงรกทบรณาการและยดผปวยเปนศนยกลาง การพฒนาระบบบรการใหเปน

แบบแผนการดแลอยางตอเนอง ตองจดลำดบความสำคญทจะดำเนนการ ไมมความจำเปน

ตองทำทกองคประกอบไปพรอมกน

นอกจากการพฒนาปรบปรงภายในหนวยบรการแลว หนวยบรการประจำยงตองพฒนา

ศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภม เพอใหหนวยบรการปฐมภมสามารถรองรบการดแล

รกษาผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทสงกลบไปได สงทสำคญ คอ การสรางความเขาใจ

แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง การสนบสนนการจดการดแลตนเอง Management protocol/

Care pathway การสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง การเชอมโยงกบชมชน

ตลอดจนองคความรทจำเปน อาท กจกรรมทางกายและอาหาร เปนตน แนวคดและการจดการ


ดแลโรคเรอรงสามารถอานไดจากคมอหนวยบรการปฐมภม: การจดการเบาหวานแบบบรณาการ

จดพมพโดยสถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน (สพช.)

3. การบรการ Secondary prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

Secondary Prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง หมายถงการดำเนนการคดกรอง

หรอปองกนภาวะแทรกซอนของโรคโดยใหการวนจฉยภาวะแทรกซอนแตแตเนนๆ และหากตรวจ

พบภาวะแทรกซอนตองใหการดแลรกษาอยางทนทวงท

การดแลรกษา Secondary Prevention สำหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงนน ม

กจกรรมทสำคญประกอบดวย 1) การรกษาดวยยา 2) การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะ

แทรกซอน และ 3) การสนบสนนการจดการดแลตนเองแกผปวย รายละเอยดอานในแนวทาง

เวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ.2554 และแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงใน

เวชปฏบตทวไป พ.ศ.2551 และทจะปรบปรงเพมเตม

การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอน ประกอบดวยการคดกรองความเสยงตอ

Cardio-Vascular Disease (CVD), Nephropathy, Retinopathy, Neuropathy และการตรวจเทา (Foot

Care) บรการตรวจคดกรองท สำคญประกอบดวย การตรวจรางกาย การตรวจชนสตรทาง

หองปฏบตการและการประเมนความเสยงดวยแบบประเมน สำหรบบรการตรวจคดกรองขนตำ

อยางนอยปละ 1 ครง ทหนวยบรการประจำควรจดใหแกผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงใน

ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตซงยงไมมภาวะแทรกซอน ตารางท 2 อยางไรกตามแพทยท

ดแลรกษาอาจใชดลยพนจไดตามความเหมาะสมภายใตแนวทางเวชปฏบต

เบาหวาน


บทท 3

สำหรบการคนหากลมเส ยงสงและผปวยรายใหมน น หนวยบรการไดดำเนนการตรวจ

คดกรองกลมเสยง และตรวจยนยนวนจฉยโดยไดรบการสนบสนนงบประมาณจากเงนบรการ

สรางเสรมสขภาพและปองกนโรคอยแลว ซงจะไมกลาว ณ ทน

ความดนโลหตสง

ตรวจ HbA1c ตรวจ Lipid Profile

ตรวจ Lipid Profile ตรวจ Urine Macro protein / Sediment

ตรวจ Urine Micro albumin ตรวจ FBS

ตรวจตา -

ตรวจเทา -

ตารางท 2 บรการตรวจคดกรองขนตำสำหรบผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ

การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง มอาจดำเนนการได

อยางครบถวนดวยหนวยบรการประจำแตเพยงแหงเดยว นอกจากน น การบรหารจดการ

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหบรรลความสำเรจ ยงจำเปนตองดำเนนการอยางครบวงจร

ตงแตระดบ Primary, Secondary และ Tertiary prevention ซงตองอาศยหนวยงานทเกยวของทงใน

แนวดงและแนวราบรวมกนดำเนนการ ตอไปนเปนบทบาทของหนวยงานทสามารถปฏบตได

1. สปสช. สปสช. ดำเนนการขบเคลอนและประสานนโยบายในระดบประเทศกบกระทรวงสาธารณสข

และหนวยงานทเกยวของ สรางบรรยากาศทางวชาการการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดน

โลหตสง การพฒนากำลงคน การพฒนาหลกสตร การพฒนาชดขอมลทเก ยวกบเบาหวาน

ความดนโลหตสง การพฒนาทะเบยนผ ปวยระดบประเทศ การตดตามและประเมนผล

การจดสรรเงนและการจายเงน ดงทกลาวในบทท 2

2. สปสช.เขต

2.1 จดสรรงบประมาณใหสสจ.เพอดำเนนงานตามขอตกลงระหวาง สปสช.เขต และสสจ.

2.2 สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรของหนวยบรการในพนท

2.3 ผลกดน สนบสนน ชวยเหลอการดำเนนงานของจงหวด และกองทนสขภาพตำบล/

เทศบาลตรวจสอบ ตดตาม และประเมนผล

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ


3. สสจ. สสจ.ในฐานะหนวยงานรบผดชอบระดบพนท เปนผนำทมบทบาทสำคญในการบรหาร

จดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางครบวงจร สปสช. โดย สปสช.เขตสนบสนน

งบประมาณพฒนาระบบบรการแก สสจ.เพมเตม นอกเหนอ จากเงนบรการสรางเสรมสขภาพ

และปองกนโรคระดบพนท เพอพจารณาดำเนนงานตามลำดบความสำคญของพนท ดงน

3.1 จดทำแผนงานและแผนปฏบตการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานความดน

โลหตสงของคณะกรรมการโรคเรอรงของจงหวด (NCD Board โดยการมสวนรวมจากทกภาคสวน)

3.1.1 ดำเนนงาน/จดกจกรรมตามแผนงาน/แผนปฏบตการฯทกำหนดใหบรรลตาม

เปาหมายและวตถประสงค

3.1.2 บรหารจดการ/จดสรรงบประมาณและทรพยากรท ไดร บจากสปสช.ใหแก

หนวยบรการ โดยบรณาการงบประมาณจากบรการประเภทอนๆ ทไดรบจาก สปสช.ทเกยวของ

กบการดำเนนงานโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง เชน บรการสรางเสรมสขภาพและปองกน

โรค /บรการทจายตามเกณฑปฐมภม เปนตน

3.1.3 ประสานระดบนโยบาย/สรางความรวมมอ และการสนบสนนจากองคกรปกครอง

สวนทองถน (กองทน อบต.) รวมทงหนวยงานภาครฐ เอกชน ชมชน ทมสวนไดสวนเสย

3.1.4 จดเวทแลกเปลยนเรยนร และถายทอดความร นวตกรรมระดบจงหวด เพอพฒนา

ศกยภาพบคลากรและพฒนาระบบการดแลเบาหวานความดนโลหตสงใหกาวหนายงๆ ขนไป

3.1.5 กำกบตดตาม ประเมนผลการดำเนนงานของหนวยบรการภายในจงหวด รวมทง

การวเคราะห สงเคราะห สรป จดทำรายงานผลการดำเนนงานในภาพรวมของจงหวด เพอการ

พฒนาคณภาพอยางตอเนอง

3.2 สนบสนนการจดระบบบรการ การดแล การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวาน

ความดนโลหตสงของหนวยบรการและเครอขายบรการในระดบจงหวด

3.2.1 พฒนาระบบเครอขายบรการ การสงตอ สงกลบระหวางหนวยบรการตงแตระดบ

ปฐมภม ทตยภมและตตยภม โดยจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

(Management Care Protocol/Care Pathway) โดยใชแนวทางเวชปฏบต (CPG ) ของสมาคมวชาชพ

อางอง

3.2.2 กระตนสงเสรมใหหนวยบรการทกระดบพฒนารปแบบการจดการดแลโรคเบาหวาน

ความดนโลหตสง โดยใชแนวทางการดแลโรคเรอรง (Chronic Care Model)

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ | 37

บทท 4

3.2.3 จดการใหมบรการภาพรวมของจงหวดในกจกรรมทหนวยบรการไมสามารถ

ดำเนนการไดเองอยางมประสทธภาพ รวมทงดำเนนการใหเกดการลดตนทนคาใชบรการและ

การจดบรการ เชน การจดบรการตรวจคดกรอง การดแลรกษาภาวะแทรกซอนเบาหวาน

เขาจอประสาทตา (DR) รวมถงการตรวจชนสตรทมราคาแพง

3.2.4 สนบสนนใหหนวยบรการ จดบรการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทมภาวะ

แทรกซอนระยะเร มตนในคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงใหไดรบการดแลอยางตอเนอง

เพอปองกน/ชะลอและลดความรนแรงของภาวะแทรกซอนกอนเขาสระบบการดแลระดบตตยภม

3.2.5 จดใหมการประเมนคณภาพการดแลผปวยเบาหวานความดนโลหตสงในหนวย

บรการตามแนวทางการประเมนคณภาพของ CRCN อยางตอเนอง

3.2.6 จดใหมระบบฐานขอมลลงทะเบยนการดแล ควบคมปองกนโรคเรอรง ไดแก

ฐานขอมลการสำรวจพฤตกรรมสขภาพและปจจยเสยงในระดบประชากร ขอมลผปวยโรคเรอรง/

การบรการการดแลรกษาทางคลนกทสำคญ รวมถงขอมลอนๆ ทเกยวของในระดบหนวยบรการ

และระดบจงหวดตามทเหนสมควร เพอใชในการตดตามระบาดวทยาของโรค รวมทงการดแล

อยางตอเนองในระดบหนวยบรการและชมชน

4. หนวยบรการประจำ และเครอขาย 4.1 หนวยบรการประจำ

หนวยบรการประจำมบทบาทสำคญการจดบรการควบคมปองกนความรนแรงของ

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทงน สปสช.ไดสนบสนนเงนบรการควบคม ปองกน และ

รกษาโรคเรอรง (บรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง) เงน

บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค และเงนบรการทจายตามเกณฑบรการปฐมภม ในระบบ

หลกประกนสขภาพแหงชาตเพอดำเนนการแบบบรณาการ หนวยบรการสามารถดำเนนการ

พฒนาเชงโครงสราง กำลงคน และการจดบรการทมคณภาพและมประสทธผล ดงน

4.1.1 ผบรหารกำหนดเปนนโยบายทจะพฒนาระบบบรการโรคเรอรงโดยใชแบบแผน

การดแลรกษาอยางตอเนอง สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและสรางแรงจงใจ

4.1.2 กำหนดใหมคณะหรอทมงานดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และม

ผรบผดชอบจดการในภาพรวมเปน Case/Care/Disease Manager เพอเชอมโยงและประสาน


บรการตลอดจนการประเมนทบทวนทะเบยนผปวยเปนรายบคคลและภาพรวม โดยใชแบบแผน

การดแลรกษาอยางตอเนอง

4.1.3 ประเมนตนเองเกยวกบการจดบรการดแลรกษาเบาหวานและความดนโลหตสงท

ดำรงอยโดยใชแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง (ดภาคผนวก เลอกใชแบบใด

แบบหนง) และวางแผนการพฒนาตนเองไปสแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

4.1.4 ลงทะเบยนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง รวมทงกลมเสยงสงทกรายทม

สทธหลกประกนสขภาพแหงชาตทลงทะเบยนกบหนวยบรการ (HMAIN) รวมทงผมสทธอนในรปของ

อเลคทรอนกส

4.1.5 ใหบรการดแลรกษาตามแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสง

และบรการ Secondary prevention สำหรบผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน

4.1.6 พฒนาศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบการดแลผปวยอยาง

ตอเนองทชมชน ตามแผนการรกษาทตกลงรวมกบผปวย

4.1.7 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

4.1.8 ประสานเชอมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอแนะนำ

ใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

4.1.9 สงขอมลผปวยและบรการทจำเปนใหสสจ.

4.1.10 ประเมนผลการจดบรการ

4.2 หนวยบรการปฐมภม

ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยทตงอยในชมชนม

บทบาทสำคญในการตดตามดแลชวยเหลอผปวยอยางตอเนองจากหนวยบรการประจำ โดยได

รบงบประมาณสนบสนนจากหนวยบรการประจำ นอกจากนน สปสช.ยงไดสนบสนนเงนบรการท

จายตามเกณฑบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และเงนบรการสรางเสรม

สขภาพและปองกนโรค เพอดำเนนงาน โดยบทบาทของหนวยบรการปฐมภมมดงน

4.2.1 คนหากล มเส ยงสงและผ ปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรายใหมดวย

การตรวจคดกรองผทมอาย 35 ปขนไป

4.2.2 สงตอผปวยรายใหมตรวจยนยนและไปลงทะเบยนทหนวยบรการประจำ พรอม

ทงรบการ และวางแผนการรกษากบแพทยทหนวยบรการประจำหรอศนยแพทยชมชน

บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงานทเกยวของ | 39

บทท 4

4.2.3 จดใหมบรการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทำทะเบยนผปวย

เบาหวานและความดนโลหตสงทรบสงกลบและดแลอยางตอเนองตามแผนการรกษาทแพทย

และทมดแลโรคเบาหวานความดนโลหตสงของหนวยบรการประจำตกลงรวมกบผปวย

4.2.4 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

4.2.5 ประสานเช อมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ

แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน

4.3 กองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท

กองทนสขภาพตำบล/เทศบาลมอำนาจพจารณาดำเนนการเพอสนบสนนการควบคมปองกน

และรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดตามความจำเปน กจกรรมทกองทนสามารถ

ดำเนนการได มดงน

4.3.1 ตรวจคดกรองความเสยงและคดกรองโรค (สงตรวจยนยนทหนวยบรการประจำ)

ประชาชนในชมชนทมอาย 35 ปขนไป

4.3.2 จดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดแลผปวยในชมชน

4.3.3 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

4.3.4 สงเสรมสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและสงคมทเออตอการมสขภาพทด

บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด

1. การตดตามและประเมนผล การดำเนนการในระยะ 5 ปหลง (พ.ศ. 2556-2560) สปสช.จะใหความสำคญกบการปรบและ

พฒนาระบบบรหารจดการของ สสจ.และหนวยบรการ และจะเนนผลลพธของการบรการมากขน

ซงการตดตามและประเมนผล จะใชวธ

1.1 การเยยมตดตาม

1.2 การรายงานทไมเปนภาระมากเกนไป

1.3 การวเคราะหและแปรผลขอมลจากฐานขอมล OP/PP, IP Individual Record

1.4 การสำรวจ เชน การสำรวจความพรอมของการบรหารจดการโรคเบาหวาน ความดน

โลหตสง ความพรอมของการจดบรการ การสำรวจประเมนผลการจดบรการดแลรกษาผปวย

เปนตน

1.5 การวเคราะหขอมลจากการสำรวจหรอรายงานของหนวยงานอน

2. ตวชวด 2.1 ตวชวดกระบวนการ

2.1.1 สสจ.

1) มคณะกรรมการปองกนควบคมและรกษาเบาหวานความดนโลหตสง ซงดแล

ภาพรวมการดำเนนการในทกระดบ ตงแตระดบ Primary prevention จนถงการรกษา

2) มผจดการหรอผรบผดชอบระบบบรหารจดการโรคเรอรง ชดเจน

บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด


3) มแผนยทธศาสตร/แผนงาน/แผนปฏบตการในการปองกนและควบคม

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมการบรณาการงานกบหนวยงานทเกยวของ

4) มการจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพรวม

ของจงหวด โดยอางองแนวทางเวชปฏบตทจดทำขนโดยสมาคมวชาชพ

5) มระบบและฐานขอมลโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมของจงหวด

6) มการจดระบบการตรวจตาดวย Fundus Camera หรอการชนสตรทาง

หองปฏบตการ อยางเปนระบบในภาพรวมของจงหวด

7) มแผนพฒนากำลงคนและศกยภาพทเกยวของกบการควบคมปองกนและ

รกษาเบาหวาน ความดนโลหตสงภายในจงหวด

8) มการจดการความรและแลกเปลยนเรยนรภายในจงหวด

2.1.2 หนวยบรการประจำ

1) มผรบผดชอบจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมทชดเจน

2) มการประเมนตนเองดวยแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง

และจดทำแผนพฒนา

3) มทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงในรปแบบอเลคทรอนกส

4) มการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงตามแนวเวชปฏบต

5) สงตอผ ปวยไปดแลตอเน องทหนวยบรการปฐมภมไมนอยกวารอยละ 50

ของผปวย

6) มการพฒนาศกยภาพบคลากรภายในและเครอขายเพอรองรบการจดการ

โรคเรอรง

7) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน

2.1.3 หนวยบรการปฐมภม

1) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน

2) คนหาผปวยรายใหมสงตอเพอตรวจยนยนและลงทะเบยนทหนวยบรการประจำ

3) มการจดบรการรองรบการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ทถกสงกลบมาอยางตอเนองตามแผนการรกษา

4) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและเชอมโยงกบ

ชมชน

บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด | 45

บทท 5

2.1.4 กองทนสขภาพตำบล/เทศบาล

1) มการตรวจคดกรองความเส ยงและหรอคดกรองโรค (สงตรวจยนยนท

หนวยบรการประจำ) ประชาชนในชมชนอยางนอย 50% ของประชากรอาย 35 ปขนไป

2) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

2.2 ตวชวดผลผลต

2.2.1 ความครอบคลมในการตรวจ HbA1c, LDL, Micro albumin ตรวจตาและเทาผปวย

เบาหวาน

2.2.2 ความครอบคลมในการตรวจ Lipid, Urine Protein และตรวจ FBS ผปวยความดน

โลหตสง

2.3 ตวชวดผลลพธ

2.3.1 อตราผปวย DM ทมคา HbA1c ตำกวาหรอเทากบ 7 %

2.3.2 อตราผปวย DM ทมคา LDL ตำกวาหรอเทากบ 100 mg/dl

2.3.3 อตราผปวย HT ทมคา BP ตำกวาหรอเทากบ 140/90 mmHg

2.3.4 อตราการเขารกษาของผปวยทยงไมมแทรกซอนแตควบคมไมได

2.3.5 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะสน

2.3.6 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะยาว

2.3.7 อตราการกลบมารกษาซำในแผนกผปวยในภายใน 28 วน

นอกจากน หนวยบรการประจำสามารถใชตวชวดตอไปนซงประกอบดวย Process indicator,

Outcome indicator และหรอ Structure indicator ในการประเมนตนเองและเปรยบเทยบกบ

หนวยบรการอน และพฒนาตนเองมงสคณภาพ เชน ตวชวดเบาหวาน ใชตวชวดทพฒนาและ

กำหนดโดยเครอขาย TCEN (Toward Clinical Excellence’ Network) ดงน

1) อตราผปวยเบาหวานทมระดบ Fasting blood sugar อยในเกณฑทควบคมได

(สงกวาหรอเทากบ 70 mg/dl และ ตำกวาหรอเทากบ 130 mg/dl)

2) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการเจาะ HbA1c ประจำป

3) อตราผปวยเบาหวาน ทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอเทากบ 7%

4) อตราการรกษาในโรงพยาบาลเน องจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคเบาหวาน

5) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid profile ประจำป


6) อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ 100 mg/dl

7) อตราระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา

หรอเทากบ 130/80 mmHg

8) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Micro albuminuria ประจำป

9) อตราผปวยเบาหวานทม Micro albuminuria ทไดรบการรกษาดวย ACE

inhibitor หรอ ARB

10) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

11) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

12) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

13) อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

14) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา เทา หรอขา

15) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอน

ผดแลอยางนอย 1ครงตอป

16) อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

17) อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic retinopathy

18) อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic nephropathy

19) อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยง Impaired fasting glucose ( IFG )

รายละเอยดอานเพมเตมไดจาก TCEN เบาหวาน: ชทศกำหนดเปา เรงเราพฒนาสถาบนวจย

และประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทยและด Measure Template ของตวชวด

เบาหวานในภาคผนวก

สำหรบการดแลรกษาความดนโลหตสง หนวยบรการประจำอาจใชตวชวด ดงน (ด Measure

Template ของตวชวดความดนโลหตสงในภาคผนวก)

1) อตราผปวยความดนโลหตสงทมความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได (SBP

ตำกวาหรอเทากบ 140 และ DBP ตำกวาหรอเทากบ 90)

2) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย ประจำป

3) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการ ประจำป

บทท 5 การตดตาม ประเมนผล และตวชวด | 47

บทท 5

4) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

5) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

6) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทางไต

7) อตราผ ปวยความดนโลหตสงท สบบหร ซ งไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลก

สบบหร

หนวยบรการประจำ และสสจ.สามารถพจารณาเลอกตวชวดเชงกระบวนการ ผลผลต ผลลพธ

บางสวนหรอทงหมด เพอวดและประเมนผลไดตามตองการ สำหรบตวชวดท สปสช.จะใชสำหรบ

การประเมนผลนน สปสช.จะเนนทตวชวดเชงกระบวนการและตวชวดผลผลต/ผลลพธทเกยวกบ

Secondary prevention เพอการจดสรรเงนคาบรการตามความครอบคลม และคณภาพบรการ

(รอยละ 20 ของเงนบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง) ไดแก

1. เกณฑชวดทแสดงถงความครอบคลมการเขาถงบรการดานคณภาพ (การ

ตรวจภาวะแทรกซอนของโรคเชงปรมาณ) ไดแก


เกณฑชวดท 1 : อตราการตรวจ HbA1c ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑชวดท 2 : อตราการตรวจ LDL ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑชวดท 3 : อตราการตรวจ Micro albuminประจำปอยางนอย


เกณฑชวดท 4 : อตราการตรวจจอประสาทตา (Fundus) ประจำป

อยางนอย 1 ครงตอปเกณฑโรคความดนโลหตสง

เกณฑชวดท 5 : อตราการตรวจ Lipid Profile/LDL ประจำปอยางนอย


เกณฑชวดท 6 : อตราการตรวจ Urine Protein (Dipstick test และ Urine

sediment) ประจำปอยางนอย 1 ครงตอป

เกณฑชวดท 7 : อตราการตรวจหาระดบ Fasting Plasma Glucose

ประจำปอยางนอย1 ครงตอป


2. เกณฑชวดผลลพธดานคณภาพการดแลควบคมปองกนภาวะแทรกซอนของ

โรคเบาหวาน


เกณฑชวดท 8 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอ

เทากบ 7%

เกณฑชวดท 9 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ BP ตำกวาหรอเทากบ

130/80 mmHg

เกณฑชวดท 10 : อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ

100 mg/dl

เกณฑชวดท 11 : อตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเน องมาจากภาวะ

แทรกซอนระยะสนจากเบาหวาน

เกณฑชวดท 12 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re-admitted)

ดวยโรคเบาหวานหรอภาวะแทรกซอนทเกยวของกบ

เบาหวานภายใน 28 วน


เกณฑชวดท 13 : อตราผปวยความดนโลหตสงมคา BP ตำกวาหรอเทากบ

140/90 mmHg

เกณฑชวดท 14 : อ ตราการรบเขาโรงพยาบาลอนเน องมาจากโรค

ความดนโลหตสง หรอภาวะแทรกซอนจากความดน

โลหตสง (ตอแสนประชากร)

เกณฑชวดท 15 : อตราการกลบมารกษาซำในโรงพยาบาล (Re-admitted)

ดวยโรคความดนโลหตสงหรอภาวะแทรกซอนท

เกยวของกบโรคความดนโลหตสงภายใน 28 วน

หมายเหต: คำอธบายตวชวดตามภาคผนวก

ภาคผนวก ภาคผนวก

รายชอผประสานงาน

หนวยงาน ชอ-นามสกล ตดตอ

สปสช. นายแพทยจกรกรช โงวศร E-mal: [email protected]

Tel: 02-1415040, 084-8748867

นางหทยทพย เพงจนทร E-mal: [email protected]

Tel: 02-1414144, 084-7001659

นางสรกร ขนศร E-mal: [email protected]

Tel: 02-1414211, 085-4859414

นางสาวนองนช บอคำ E-mal: [email protected]

Tel: 02-1414344, 090-1975139

นางอรทย สวราณรกษ E-mal: [email protected]

Tel: 02-1414151, 084-3878052

สปสช.เขต 1 เชยงใหม แพทยหญงสชาดา ไชยวฒ E-mal: [email protected]

Tel: 053-285355 ตอ 5038, 084-7510940

นายศตกร ธนสนธ E-mal: [email protected]

Tel: 053-285355 ตอ 5023, 081-9933151

สปสช.เขต 2 พษณโลก นางนพวรรณ ไพบลย E-mal: [email protected]

Tel: 055-245111 ตอ 5172, 090-1975161

สปสช.เขต 3 นครสวรรค นางนภาภทร คงโต E-mal: [email protected]

Tel: 056-371831 ตอ 5058, 090-1975173

สปสช.เขต 4 สระบร นางสวรรณ ศรปราชญ E-mal: [email protected]

Tel: 036-213205 ตอ 5262, 090-1975183

นายมนตร ผาทอง E-mal: [email protected]

Tel: 036-213205, 090-1975185

สปสช.เขต 5 ราชบร นางจนตนา แววสวสด E-mal: [email protected]

Tel: 032-332590, 090-1975194

สปสช.เขต 6 ระยอง นางสาวอดมลกษณ สำเภาพนธ E-mal: [email protected]

Tel: 038-864313 ตอ3632, 084-4390116

นายสรพล เอกวณชสกลพร E-mal: [email protected]

Tel: 038-864313 ตอ 3624, 090-1975199


ภาคผนวก | 51

หนวยงาน ชอ-นามสกล ตดตอ

สปสช.เขต 7 ขอนแกน นางสาววนดา วระกล E-mal: [email protected]

Tel: 043-365200, 085-4856961

นางสาวรกจฬา ตงตระกล E-mal: [email protected]

Tel: 043-365200 ตอ 5307, 090-1975203

สปสช.เขต 8 อดรธาน นางระววรรณ วนศร E-mal: [email protected]

Tel: 045-240591, 084-4390144

สปสช.เขต 9 นครราชสมา นางสาวธญญา อาษากจ E-mal: [email protected]

Tel: 044-248870-4, 090-1977522

สปสช.เขต 10 อบลราชธาน นางสาวพรทพย ชนะภย E-mal: [email protected]

Tel: 045-240591 ตอ 5027, 084-4390126

สปสช.เขต 11 สราษฎรธาน นางอวยพร พรวรยลำเลศ E-mal: [email protected]

Tel: 077-274811 ตอ 5106, 084-4390126

สปสช.เขต 12 สงขลา นางสาวภรชล บรสทธ E-mal: [email protected]

Tel: 074-233888 ตอ 5369, 090-1975262

สปสช.เขต 13 นท.หญงจไรพร นรนทรสรศกด E-mal: [email protected]

กรงเทพมหานคร Tel: 02-1420931, 090-1975274



ทะเบ

ยนดแ

ลผปว

ยเบา

หวาน

(Diab

etes

Tra

cking

Wor

kshe

et)

ระวง

อยา

สำเน

าขอม

ลจาก

เซลล

หนงไ

ปวาง

ทอกเ

ซลลห

นงเพ

ราะจ

ะเปน

การย

กเลก

การจ

ดรปแ

บบ(N

OTE:

DO

NOT

COPY

AND

PAS

TE D

ATA

FROM

CEL

L TO

CEL

L AS

THI

S M

AY U

NDO

IMPO

RTAN

T FO

RMAT

TING

.)

KEY:

A1c

= h

emog

lobin

A1c;

DFE

= dil

ated

fund

osco

pic e

xam

; BM

P =

basic

met

aboli

c pa

nel;

BP =

bloo

d pr

essu

re

ทานส

ามาร

ถใช

Spre

adsh

eet

prog

ram

-Exc

el หร

อ da

taba

se p

rogr

am-A

cces

s จด

ทำทะ

เบยน

บญชร

ายชอ

เพอใ

ชตดต

ามวา

ผปวย

ไดรบ

การ

ตรวจ

ชนสต

รหรอ

บรกา

รเพอ

ปองก

นตาม

แนวเ

วชปฏ

บตหร

อไมอ

ยางไ

ร แล

ะยงเ

ปนเค

รองม

อสอส

ารระ

หวาง

ผใหบ

รการ

ดวยก

นเอง

ตลอด

จนทก

คนก

สามา

รถใช

และเ

พมเต

มขอม

ลได

ทะเบ

ยนนย

งชวย

เตอน

ผใหบ

รการ

ทราบ

วาผป

วยมป

ญหา

ดวย

การส

รางเ

งอนไ

ขลงใ

นเซล

ลโดย

เลอก

เมน

Form

at

และเ

ลอก

“จดร

ปแบบ

ตามเ

งอนไ

ข”(co

nditio

nal f

orm

attin

g) เช

น sy

stoli

c BP

ถาม

ากกว

า 13

0 ให

เซลเ

ปนสแ

ดง เป

นตน

ทมา:

Orti

z DD

.Usin

g a

Sim

ple P

atien

t Re

gistry

to

Impr

ove

Your

Chr

onic

Dise

ase

Care

. Fam

ily P

ract

ice M

anag

emen

t.ww

w.aa

fp’o

rg/fp

m.

April

2006

.Dow

nload

จาก

http

://w

ww

.aafp

.org

/fpm

/200

6040

0/47

usin.

htm

l

Patie

nt

nam

e Da

te o

f bi

rth

Date

of

last

A1

c

Date

of

last

DE

F

Date

of

last

M

BP

Date

of l

ast

lipid

s te

st

Syst

otic

BP

Dia

stol

ic

BP

Dat

e of

la

st B

P Co

-mor

bidi

ties

Date

of l

ast

foot

exa

m

ID n

umbe

r A

1c

LDL

Prov

ider

Se

x

Adam

s, Ja

ne

F 03

-14-56

11

1-11-1

111

Ortiz

6.5

01

-Mar-

06

01-A

pr-05

01

-Mar-

06

01-M

ar-06

75

23

-Nov

-05

140

90

23-N

ov-05

HT

N, o

besit

y Ba

ker,

John

M

10

-05-70

22

2-22-2

222

Ortiz

5.7

24

-Feb-0

6 12

-Dec

-05

24-Fe

b-06

24-Fe

b-06

90

24-Fe

b-06

110

75

12-D

ec-05

Brow

n, Ja

ne

F 02

-22-63

33

3-33-3

333

Ortiz

6.3

23

-Jan-0

6 24

-Jul-0

5 23

-Jan-0

6 23

-Jan-0

6 10

3 23

-Jan-0

6 10

5 85

23

-Jan-0

6 HT

N, R

etino

path

y, DJ

D Ca

rter,

John

M

07

-05-73

44

4-44-4

444

Ortiz

7.8

16

-Feb-0

6 20

-Mar-

05

16-Fe

b-06

12-N

ov-05

98

12

-Nov

-05

131

75

16-Fe

b-06

Do

e, Ja

ne

F 08

-06-66

55

5-55-5

555

Ortiz

6.8

24

-Oct-

05

21-Ju

l-05

24-O

ct-05

24

-Oct-

05

88

24-O

ct-05

12

0 80

24

-Oct-

05

Do

uglas

, Joh

n M

07

-01-49

66

6-66-6

666

Ortiz

7.5

06

-Aug

-05

02-Fe

b-05

09-Ja

n-06

09-Ja

n-06

87

09-Ja

n-06

130

80

09-Ja

n-06

HTN

Jone

s, Ja

ne

F 10

-01-42

77

7-77-7

777

Ortiz

6.2

19

-Dec

-05

16-M

ay-05

19

-Dec

-05

19-D

ec-05

99

19

-Dec

-05

128

77

19-D

ec-05

Lane

, Joh

n M

01

-01-64

88

8-88-8

888

Ortiz

6.4

31

-Jan-0

6 31

-Jan-0

6 31

-Jan-0

6 31

-Jan-0

6 67

31

-Jan-0

6 11

5 80

31

-Jan-0

6

Smith

, Jan

e F

07-31

-38

999-9

9-999

9 Or

tiz

6 17

-Dec

-05

17-D

ec-05

17

-Dec

-05

17-D

ec-05

10

0 17

-Dec

-05

130

80

17-D

ec-05

Whit

e, Jo

hn

M

02-28

-53

000-0

0-000

0 Or

tiz

7 29

-Dec

-05

18-M

ay-05

29

-Dec

-05

29-D

ec-05

76

29

-Dec

-05

120

75

29-D

ec-05

ตวอย

างทะ

เบยน

ดแลผ

ปวยเ

บาหว

าน/ค

วามด

นโลห

ตสง

ภาคผ

นวก

2


Measurement Template ภาคผนวก 3

ประเดน รายละเอยด

3.1 Measurement Template ของตวชวดเบาหวาน

ตวชวดท 1 อตราของระดบ FastingBlood Sugar ในผปวยเบาหวานอยในเกณฑทควบคมได

(>หรอ = 70 mg/dl และ >หรอ = 130 mg//dl)

1. ชอของตวชวด อตราของระดบ Fasting Blood Sugar ในผปวยเบาหวานอยในเกณฑ

ทควบคมได ( >หรอ = 70 mg/dl และ >หรอ = 130 mg//dl)

2. ความหมายของตวชวด การตรวจ Fasting Blood Sugar หมายถง การตรวจระดบนำตาล

ในเลอดหลงการอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง

3. วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน

แลวมระดบ Fasting Blood Sugar อยในเกณฑทควบคมได

( >หรอ = 70 mg/dl และ >หรอ = 130 mg//dl) ในรอบ 1 เดอน X 100

ตวหาร: จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวาน

ในรอบ 1 เดอน (นบตาม Visit)

5. เปาหมาย

6. ความถในการเกบขอมล ทก 1 เดอน

7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร

ทคลนกเบาหวาน

8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป

9. หนวยทใชในการวด รอยละ




ตวชวดท 2 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ประจำป

2. ความหมายของตวชวด การตรวจ HbA1c ประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ

HbA1c อยางนอย 1 ครงตอป

3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c อยางนอย

1 ครงตอป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานใน

รอบ 1 ป


6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง

7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร




10. หมายเหต • ในกรณทใชวธการเกบขอมลโดยการสมตวอยางตองเขยน

หมายเหตไวเนองจากตวหารคอ N ทสมมา

• ตวตงเมอนบแลวไมนบซำ



ตวชวดท 3 อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c ตำกวาหรอเทากบ 7%

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานททมระดบ HbA1c นอยกวา 7%

2. ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7% หมายถง

ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจคาระดบนำตาลทจบกบ Hemoglobin

ในกระแสเลอด ทเรยกวา HbA1c มคา นอยกวา 7%

3. วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนครงของการตรวจ HbA1c ในผปวยเบาหวานทมผล

การตรวจ HbA1c นอยกวา 7% ในรอบ 1 ป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ในรอบ 1 ป







10. หมายเหต สำหรบหนวยงานทตองการเกบเปนรายคน ใหกำหนดเปนชวงดงน

- HbA1c ≤ 6.5%

- HbA1c 6.6 - 7 %

- HbA1c 7.1 - 8 %

- HbA1c 8.1 - 9 %

- HbA1c > 9 %




ตวชวดท 4 อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคผปวยเบาหวาน

1. ชอของตวชวด อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอน

เฉยบพลนจากโรคผปวยเบาหวาน

2. ความหมายของตวชวด การรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจาก

โรคผปวยเบาหวาน หมายถง การทผปวยเบาหวานตองรบไวรกษา

ในโรพยาบาลเนองจากภาวะฉกเฉนทมระดบนำตาลในเลอดสง

(Hyperglycemia) (เชนภาวะคโตซส,ภาวะโคมาจากนำตาลในเลอดสง

และภาวะเปนกรดในเลอด) และภาวะฉกเฉนทมระดบนาตาลในเลอด

ตำ (Hypoglycemia) ยกเวน ผปวยเบาหวานทรบสงตอมาจาก

โรงพยาบาลอน

3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทตองรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจาก

ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานในรอบ 1ป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวานในรอบ 1 ป









ตวชวดท 5 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid Profile ประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Lipid Profile ประจำป

2. ความหมายของตวชวด การตรวจ Lipid Profile หมายถง ผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ

ไขมนในเลอด ทง Total Cholesterol, Triglyceride, High-density

lipoprotein (HDL) Cholesterol, Low-density lipoprotein (LDL)

Cholesterol ทกตวอยางนอยปละ 1 ครง

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานในรอบ 1ป ทผานมาไดรบการตรวจ

Lipid Profile อยางนอย 1 ครง ตอป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ 1 ป







10. หมายเหต คา LDL สามารถใชจากวธการคำนวณได




ตวชวดท 6 อตราผปวยเบาหวานทมระดบ LDL ตำกวาหรอเทากบ 100 mg/dl

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL < 100 mg/dl

2. ความหมายของตวชวด LDL หมายถง Low-density lipoprotein


4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนครงของการตรวจ LDL ทมระดบ LDL < 100 mg/dl

ในรอบ 1 ป X 100

ตวหาร: จำนวนครงของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ LDL








10. หมายเหต การตรวจระดบไขมนในเลอด (LDL) ถาสงกวาเปาหมายใหควบคม

อาหารและ Lifestyle ของผปวยกอนประมาณ 3 เดอน ถายงสงอย

จงใหการรกษาโดยการใหยาอกประมาณ 3 เดอน แลวตรวจหาระดบ

ไขมนในเลอด (LDL )ซำ



ตวชวดท 7 อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา

หรอเทากบ 130/80 mmHg

1. ชอของตวชวด อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดน

โลหตตำกวาหรอเทากบ 130 / 80 mmHg

2. ความหมายของตวชวด ความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ 130 / 80 mmHg หมายถงผปวย

เบาหวานทมระดบความดนโลหตสง Systolic blood pressure ≤ 130 /

mmHg และ Diastolic blood pressure ≤ 80 / mmHg


4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา

หรอเทากบ 130/80 mmHg ในรอบ 1 เดอน X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ 1 เดอน







10. หมายเหต • ในกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต (Diabetic

Nephropathy) ตองมระดบความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ

120 / 80 mmHg ในรอบ 1 เดอน X 100

• การวดความดนโลหตควรวดในทานง

• ผปวยเบาหวานทใชยาลดความดนโลหตตองใหผปวย

รบประทานยามอเชาตามปกต

• ถาผปวยมระดบความดนโลหตสงกวา 130 / 80 mmHg

ตองใหการรกษาทงโดยการใหยาลดความดนโลหตหรอ Lifestyle

Change กอนประมาณ 3 เดอน โดยไมใช 1 st Visit




ตวชวดท 8 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ประจำป

2. ความหมายของตวชวด การตรวจ Micro albuminuria ประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานได

รบการตรวจ Microalbuminuria เพอคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต

อยางนอย 1 ครงตอป ไมวาจะตรวจโดยวธใดกได

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน Microvascular

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต

และไดรบการตรวจ Microalbuminuriaอยางนอย 1 ครง ตอป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน

ในรอบ 1 เดอน







10. หมายเหต • ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต หมายถงผปวย

เบาหวานทตรวจพบ Microalbumin หรอระดบ Creatinine

≤ 1.4 ในผหญง และระดบ Creatinine ≤1.5 ในผชาย

• ผปวยเบาหวานทตรวจพบ Microalbuminuria แตตรวจ

Macroalbuminuria แลว Positive และไดรบการรกษาดวยยา ACE

inhibitor หรอ ARB ไมตองเกบขอมลน



ตวชวดท 9 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ทไดรบการตรวจ ACE

Inhibitor หรอ ARB

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Microalbuminuria ทไดรบ

การตรวจ ACE inhibitor หรอ ARB

2. ความหมายของตวชวด การไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB หมายถง

การใชยา ACE (Angiotensin receotor blocker) inhibitor ในผปวย

เบาหวานทตรวจพบวาม Microalbuminuria

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน Microvascular

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทม Microalbuminuria และไดรบ

การรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB ในรอบ 1 ป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทม Microalbuminuria ทงหมด








10. หมายเหต • รวมถงการไดรบยาในกลม Nonhydropyridine

• ผปวยเบาหวานรายทไมไดตรวจ Microalbuminuria

แตตรวจ Macroalbuminuria แลว Positive และไดรบการรกษา

ดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB ไมตองนบ

• เปน optional indicator ใหใส N/Aได




ตวชวดท 10 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป

2. ความหมายของตวชวด การตรวจจอประสาทตาประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานไดรบ

การตรวจจอประสาทตาโดยละเอยด โดยจกษแพทยหรอใช Fundus

Camera อยางนอย 1 ครง 1 ครงตอป

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน microvascular

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา

อยางนอย 1 ครง ป X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน








10. หมายเหต ถาผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยภายนอกและ

มเอกสารผลการตรวจใหนบดวย



ตวชวดท 11 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป

2. ความหมายของตวชวด การตรวจจอสขภาพชองประจำป หมายถง ผปวยเบาหวานไดรบ

การตรวจสขภาพชองปาก โดยทนตแพทยหรอบคลากรไดรบการ

ฝกอบรมอยางนอย 1 ครงตอป

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานสขภาพปาก

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก

อยางนอย 1 ครง ป X100









10. หมายเหต ถาผปวยไดรบการตรวจสขภาพโดยบคคลากรภายนอก

และมเอกสารการตรวจใหนบดวย




ตวชวดท 12 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป

2. ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด หมายถงผปวย

เบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด โดยบคลากร

ทางการแพทยทไดรบการฝกอบรมแลว ทงโดยการสงเกต

สภาพผวหนงภายนอก ( vVsual Inspection), การตรวจปลายประสาท

เทา ( Sensory Exam) และคลำชพจรทเทา (Pulse Exam )

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน macro vascular และ neuropathy

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด

อยางนอย 1 ครง ป X100











ตวชวดท 13 อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

2. ความหมายของตวชวด แผลทเทาหมายถงผปวยเบาหวานทมแผลทเทาถลอก ฉกขาด

(Epithelial Abrasion),แผลแหงดำ (Dry Gangrene) รวมทงทมลกษณะ

อกเสบ บวมแดงซงตองทำการรกษาโดยการเจาะหรอผาตด

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดาน Macro Vascular และ Neuropathy

4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทมแผลทเทาอยางละเอยด อยางนอย

1 ป X 100

ตวหาร : จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน











ตวชวดท 14 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา, เทา หรอขา

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา หรอขา

2. ความหมายของตวชวด การตดนวเทา,เทา หรอขา หมายถงการทผปวยเบาหวานถกตดนว

เทา,เทา หรอขา จนเกดการตดเชอตองรกษาดวยการ Amputation

หรอกรณทเกด Auto Amputation จาก Dry Gangrene

3. วตถประสงคของตวชวด มระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนทเทา

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา หรอขา

ในรอบ 1 ป X 100









10. หมายเหต การเกบขอมลผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา หรอขา

ใหเกบเฉพาะรายทถกตดครงแรก หรอถกตดเพมกวาเดมในรอบป



ตวชวดท 15 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอสอน

ผดแลอยางนอย 1 ครงตอป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง

หรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอป

2. ความหมายของตวชวด การสอนใหตรวจหรอดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลหมายถง

การทผปวยเบาหวานหรอผดแลไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทา

ดวยตนเอง หรอโดยผดแลโดยการสงเกตสภาพผวหนง,รอยชำและ

รปรางเทารวมถงการสอนการดแลเทา

3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวาน และครอบครวมศกยภาพในการดแลตนเองและ

มพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแล

เทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลอยางนอย 1 ครงตอ 1 ป X 100

ตวหาร : จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน








10. หมายเหต • การสอนใหตรวจเทา ตองเปนการสอนทมรปแบบทชดเจนเปน

ระบบ

• ผปวยตองไดรบการสอนอยางนอย 1 ครง ตอป ดงนนเมอนบแลว

ไมตองนบซำ (ตวตง)




ตวชวดท 16 อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา

ใหเลกสบบหร

2. ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยเบาหวาน

ทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง

หรอใชยาเพอเลกบหร

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา

ใหเลกสบบหร X100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรและมารกษาทคลนก

เบาหวานในรอบ 1 ป


6. ความถในการเกบขอมล เดอนละ 1 ครง

7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร




10. หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน

อยางมระบบ หรอเปนโปรแกรม

• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวา N/A



ตวชวดท 17 อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Retinopathy

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Retinopathy

2.ความหมายของตวชวด Diabetic Retinopathy หมายถง ภาวะจอประสาทตาผดปกตจาก

เบาหวาน มรอยโรคแบงไดเปน

• Non-proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR) ซงแบงเปน

mild NPDR,moderate NPDR,severe NPDR) หรอ Preproliferative

Diabetic Retinopathy (PPDR)

• Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)

3. วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานทเปน Diabetic retinopathyในรอบ 1 ป

X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ

1 ป










ตวชวดท 18 อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathy

1. ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathy

2. ความหมายของตวชวด Diabetic Nephropathy หมายถง ภาวะแทรกซอนเรอรงทางไต

ในผปวยเบาหวานทมการตรวจพบโปรตนชนดอลบมนรวออกมา

ในปสสาวะ(albuminuria) ซง

• ในระยะแรกมปรมาณเลกนอย (Microalbuminuria ) และ

• ระยะตอมาปรมาณมากขน (Macroalbuminuria หรอ Overt

Proteinuria) โดยไมเกดจากสาเหตอน

Microalbuminuria หมายถงตรวจพบไดดวยแถบสสำหรบอลบมน

ปรมาณนอยๆ (Microalbuminuria Dipstick ) หรอ วดปรมาณอลบมน

ในปสสาวะได 30-300 mg Albumin/24 hrs หรอ ACR

(Albumin/Cretinine ratio) 3.4 to 34.0 mg/mmol (30-300 mg/g)

อยางนอย 2 ใน 3 ครง ภายในระยะเวลา 6 เดอน โดยไมมสาเหตอน

Microalbuminuria หมายถง ตรวจพบโปรตนชนดอลบมนในปสสาวะ

ดวยแถบสตรวจปสสาวะ (Dipstick ) ไดตงแต trace ขนไป

หรอวดปรมาณอลบมนในปสสาวะได > 300 mg Albumin/24 hrs หรอ

ACR > 34 mg/mmol (300 mg/g) อยางนอย 2 ใน 3 ครง ภายในระยะ

เวลา 6 เดอน โดยไมมสาเหตอน

3. วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

4. สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทเปน Diabetic Nephropathyในรอบ

1 ป X 100

ตวหาร : จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวาน










ตวชวดท 19 อตราผปวยเบาหวานรายใหม จากกลมเสยง Impaired Fasting glucose (IFG)

1. ชอของตวชวด อตราของผปวยรายใหมจากกลมเสยง Impaired Fasting Glucose (IFG)

2. ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานรายใหม หมายถง ผทอยในกลมเสยง

ไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน (มระดบนำตาลในเลอดหลง

อดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง ≥ 126 mg/dl สองครง)

กลมเสยง Impaired Fasting Glucose (IFG) หมายถงผทมระดบนำตาล

ในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง ≥ 100-125 mg/dl

3. วตถประสงคของตวชวด ระบบการดแล ปรบเปลยนพฤตกรรมของกลมเสยง IFG

มประสทธภาพ

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยเบาหวานรายใหม จากกลมเสยง IFG

ทขนทะเบยนรกษาในรอบ 1 ป X 100

ตวหาร: จำนวนผทอยในกลมเสยง IFG ทอยในเขตรบผดชอบ










3.2 Measurement Template ของตวชวดความดนโลหตสง

ตวชวดท 1 อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ <140/90

มม.ปรอท

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหต

อยในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท

2. ความหมายของตวชวด ระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหตสงทควบคมอยในเกณฑ <

140/90 มม.ปรอท หมายถง ระดบความดนโลหต ในผปวยความดนโลหต

สงทวดครงสดทาย อยในเกณฑ SBP < 140 มม.ปรอทและ DBP < 90

มม.ปรอท ซงเปนเกณฑทเหมาะสมสำหรบผปวยความดนโลหตสงทวไป

3. วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบทเหมาะสม ในภาพรวม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหต

อยในเกณฑ < 140/90 มม.ปรอท X 100

ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา

ทคำนวณ






10. หมายเหต สำหรบผปวยความดนโลหตสง ทมอายนอย ผปวยเบาหวาน ผปวย

โรคไต เรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตาย และผปวยหลงเปน

อมพฤกษ/อมพาต ระดบความดนโลหตทเหมาะสม ควรควบคมใหอย

ในเกณฑ < 130/80 มม.ปรอท

ตวชวดความดนโลหตสงและ Measurement Template ยกรางโดย นพ.สมเกยรต โพธสตย

จากการประชมผทรงคณวฒ เมอวนท 24 กมภาพนธ 2533 ณ สำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต ซงประกอบดวย

1. พญ.วไล พววไล ตวแทนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย

2. นพ.สมเกยรต โพธสตย ตวแทนกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

3. รศ.พระ บรณะกจเจรญ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

4. นพ.เกรยงศกด วารแสงทพย ตวแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

5. พ.ต.อ.นพ.เกษม รตนสมาวงศ ตวแทนสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย



ตวชวดท 2 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (Follow Up) อยางนอย

สองครงในรอบปทผานมา

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม (Follow up)

อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา

2. ความหมายของตวชวด การตรวจตดตาม (Follow Up) หมายถง ผปวยไดตรวจตดตามและตรวจ

วดระดบความดนโลหต โดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกฝน

ในการวดเปนอยางด ดวยวธการมาตรฐานทมอยในแนวทางเวชปฏบต

3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลตนเองตอเนอง เหมาะสม

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม

Follow Up) อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา X 100


ทคำนวณ



7. แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร



10. หมายเหต 1. การเตรยมผปวย

ไมรบประทานชาหรอกาแฟ และไมสบบหร กอนทำการวด 30 นาท

พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอย ใหผปวยนงพกบนเกาอในหอง

ทเงยบสงบเปนเวลา 5 นาท หลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลงเทา

2 ขางวางราบกบพน แขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะ

ไมกำมอ

2. การเตรยมเครองมอ

ทงเครองวดชนดปรอท หรอ Digital จะตองไดรบการตรวจเชค

มาตรฐานอยางสมาเสมอเปนระยะๆ และใช Arm Cuff ขนาดท

เหมาะสมกบแขนของผปวย กลาวคอสวนทเปนถงลมยาง

(Bladder) จะตองครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ 80 สำหรบ

แขนคนทวไปจะใช Arm Cuff ทมถงลมยางขนาด 12-13 ซม.x35 ซม.

3. วธการวด

3.1 พน Arm Cuff ทตนแขนเหนอขอพบแขน 2-3 ซม. และให

กงกลางของถงลมยาง ซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆ ทขอบ

ใหอยเหนอ Brachial Artery (คลำชพจรทแขนเหนอรอยพบ)





เลกนอย, ดานใน) ตรวจสอบวาผาพนแขนอยระดบเดยวกน

กบตำแหนงหวใจตลอดการวดความดนโลหต

3.1.1 เครองวดความดนโลหตชนดปรอท (Mercury

Sphygmomanometer)

- ใหวดระดบ SBP โดยการคลำกอน บบลกยาง

(Rubber Bulb) ใหลมเขาไปในถงลมยางจนคลำชพจร

ท brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอท

ในหลอดแกว คอยๆ ลดระดบลงในอตรา 2-3 มม./

วนาท จนเรมคลำชพจรไดถอเปนระดบ SBP คราวๆ

- วดระดบความดนโลหตโดยการฟงใหวาง

Stethoscope เหนอ Brachial Artery แลวบบลมเขา

ลกยางใหระดบปรอทเหนอกวา SBP ทคลำได 20-30

มม. หลงจากนนคอยๆ ปลอยลมออก เสยงแรก

ทไดยน (Korotkoff I) จะเป น SBP ปลอยระดบปรอท

ลงจนเสยงหายไป (Korotkoff V) จะเป น DBP

3.1.2 เครองวดความดนโลหตชนด digital

- ขณะทำการวดใหหนาจอของเครองวดความดนโลหต

หนเขาหาผวด

- เปดเครองวดความดนโลหต และ/หรอ Start เพอเรม

ทำการวด เครองจะทำการวดโดยอตโนมต จนถง

แสดงคาตวเลขความดนโลหต

3.2 ใหทำการวดอยางนอย 2 ครง หางกนครงละ 1-2 นาท หาก

ระดบความดนโลหตทวดไดตางกนไมเกน + 5 มม.ปรอท นำ

2 คาทวดไดมาเฉลย หากตางกนเกนกวา 5 มม. ปรอท ตอง

วดครงท 3 และนำคาทตางกนไมเกน+ 5 มม. ปรอทมาเฉลย

- แนะนำใหวดทแขนทง 2 ขาง ในการวดระดบความดนโลหต

ครงแรก สำหรบในผปวยบางราย เชน ผสงอายและผปวย

เบาหวาน หรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขนยน ใหวด

ระดบความดนโลหตในทายนดวย โดยยนแลว วดทนทและ

วดอกครงหลงยน 1 นาท หากระดบ SBP ในทายนตากวา

SBP ในทานงมากกวา 20 มม.ปรอท ถอวาผปวยมภาวะ

Orthostatic Hypotension การตรวจหา Orthostatic

Hypotension จะมความไวขนหากเปรยบเทยบ SBP

ในทานอนกบ SBP ในทายน



ตวชวดท 3 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ

ประจำป

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทาง หองปฏบตการ ประจำป 2. ความหมายของตวชวด การตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการ ประจำป หมายถง ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจทางหอง ปฏบตการ อยางนอย 1 ครงตอป 3. วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางเหมาะสม และประเมน เพอปองภาวะเสยง 4. สตรในการคำนวณ ตวตง: ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย และตรวจ ทางหองปฏบตการ อยางนอย 1 ครงตอป X 100 ตวหาร: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลา ทคำนวณ 5. เปาหมาย 6. ความถในการเกบขอมล ปละ 1 ครง 7. แหลงขอมล เกบขอมลจาก เวชระเบยน สมดทะเบยน หรอฐานขอมลคอมพวเตอร 8. รอบเวลาในการนำเสนอตวชวด 1 ป 9. หนวยทใชในการวด รอยละ 10. หมายเหต ขอแนะนำในการตรวจทางหองปฏบตการ ใหตรวจทกรายการเมอ แรกพบผปวย และตรวจซาปละครง(ยกเวนรายการท 4, 7, 9 เลอกทำ*) หรออาจสงตรวจบอยขนตามดลยพนจของแพทย หากพบความผดปกต 1. Fasting Plasma Glucose 2. Serum Total Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglyceride 3. Serum Creatinine 4. Serum Uric Acid * 5. Serum Potassium** 6. Estimated Creatinine Clearance (Cockroft-Gault Formula) หรอ Estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) 7. Hemoglobin และ Hematocrit * 8. Urinalysis (Dipstick Test และ Urine Sediment) 9. Electrocardiogram * * ในรายการท 4, 7 และ 9 เปนขอพจารณาเลอกทำเมอมขอบงช (optional if indicate) หรอตามดลยพนจของแพทย ** ควรตรวจ Serum Sodium เพมเตม ในผปวยความดนโลหตสง ทจะไดรบการรกษาดวยยา Dichlorothiazide





ตวชวดท 4 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด

2. ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด หมายถง ผปวยความดนโลหตสง

ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตาย หรอหลอดเลอด

หวใจ ไดแก

- Left Ventricular Hypertrophy (LVH) หรอ

- Myocardial Infarction หรอ

- Angina Pectoris หรอ

- Coronary Revascularization หรอ

- (Congestive) Heart Failure ทรบไวรกษาในโรงพยาบาล

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยง ภาวะแทรกซอน ดานหวใจและหลอดเลอด

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและ

หลอดเลอด X 100


ทคำนวณ








ตวชวดท 5 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง

2. ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง หมายถง ผปวยความดนโลหตสง

ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก

- Ischemic Stroke หรอ

- Cerebral Hemorrhage หรอ

- Transient Ischemic Attack (TIA)

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยง ภาวะแทรกซอน หลอดเลอดสมอง

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอด

สมอง X 100


ทคำนวณ









ตวชวดท 6 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต

2. ความหมายของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต หมายถง

ผปวยความดนโลหตสง ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไต ไดแก

- Estimated Glomerular Filtration rate* (eGFR) < 60 มล./นาท/1.73

ตร.ม. หรอ

- Microalbuminuria Positive หรอมคา 30-300 มก./วน หรอ

- ไตเสอมสมรรถภาพ: Plasma Creatinine >1.5 มก./ดล.ในผชาย,

>1.4 มก. /ดล. ในผหญง หรอ

- Albuminuria >300 มก./วน หรอ Proteinuria >500 มก./วน

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยง ภาวะแทรกซอนทางไต

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไตรวม

X 100


ทคำนวณ






หมายเหต Estimated Glomerular Filtration rate (eGFR) ตาม Cockroft-Gault

Formula

Cockcroft-Gault GFR = (140-age) * (Wt in kg)

* (0.85 if female) / (72 * Cr)



ตวชวดท 7 อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร

1. ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา

ใหเลกสบบหร

2. ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร หมายถง ผปวยความดน

โลหตสงทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง

หรอใชยาเพอเลกบหร

3. วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด

4. สตรในการคำนวณ ตวตง: จำนวนผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ

ปรกษาใหเลกสบบหร X 100


ทคำนวณ






10. หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน

อยางมระบบ หรอเปนโปรแกรม

• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวา N/A


Documents

คู่มือบริหารงบกองทุนฯ เล่มที่ 4