Síndorme febril

SÍNDROME FEBRIL Montse Grau MFiC – HUSC / CAP Larrard

Definició i classificació de la febre •  Febre: > 38ºC •  Febrícula: 37-37,9ºC •  Hipertèrmia: secundària a alteració de la termoregulació

•  CAUSES DE LA FEBRE

•  Classificació segons temps evolució •  Curta durada: <7dies •  Durada intermitja: 7-21dies •  Llarga durada: >21dies •  Febre sense focus: <21 dies, HC i EF (-) •  FOD (criteris de Durak i Street): >21 dies, >38,3ºC, NO Dx (estudiada: 3

visites a CCEE o ingrés de 3 dies)

NO INFECCIOSA (neoplàsia, tirotoxicosi, cop de calor...)

INFECCIOSA (més freqüent)

Valoració de la febre a Urgències •  Anamnesi

•  ANTECEDENTS PATOLÒGICS, TTM ACTUAL... •  Termometrada •  Temps d’evolució •  Casos en l’entorn (família/laboral) •  Periodicitat •  Resposta a antitèrmics •  Símptomes acompanyants (cardiorespiratoris, ORL, digestius, urològics,

neurològics, calfreds/tremolines) •  Fàrmacs, hospitalització, professió, viatges, contacte animals, ingesta aliments

no controlats, hàbits tòxics (OH, ADVP), contactes de risc, esplenectomia (microorg encapsulats), portador de dispositiu...

•  Constants vitals + Exploració física per aparells Principals focus: Respiratori,

Urinari, Abdominal.

Signes d’alarma •  Inestabilitat hemodinàmica •  Mala perfusió perifèrica •  Oligúria •  Signes de CID (petèquies) •  Signes meningis, obnubilació •  Signes d’abdomen agut •  Taquipnea •  Hiperpirèxia (Tra. > 41,1ºC)

INGRÉS HOSPITALARI

SIRS (Sdme de resposta inflamatòria sistèmica) ≥ 2: •  Tra <36 o >38ºC •  FC >90bpm •  FR >20rpm o Pa CO2 <32mmHg •  Recompte leucocitari >12000/uL o <4000/uL o >10%

formes immadures SEPSI = SIRS + INFECCIÓ SEPSI GREU = Sepsi més qualsevol dels següents: •  Disfunció aguda d’un o més òrgans •  Hipoperfusió-hiperlactacidèmia •  Hipotensió arterial transitòria o persistent SHOCK SÈPTIC = Sepsi Greu + HipoTA refractària a fluidoteràpia que precisa d’amines vasoactives

http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/SeguretatPacients/Professionals/Documents/Arxius/BrochureCodiSepsia.pdf

Implantació del Codi de Sèpsia Greu

des dels serveis d’Urgències

(Generalitat de Catalunya)

Exploracions complementàries

• NO: <7 dies, jove, no comorbilitats, no signes d’alarma

• En la resta de casos:

Hemograma, bioquímica, tira/sediment orina

Cultius (hemo, uro, copro)

Radiografia de tòrax (PA i lateral)

Valorar punció lumbar en febre sense focus i

meningisme/somnolència

Altres: Ecografia, TC abdominal...

Hemocultiu

•  INDICACIONS: Sospita de sepsi, meningitis, pneumònia, endocarditis, FOD, osteomielitis, pielonefritis, infecció intraabdominal, artritis, infecció greu de pell/txts tous..

•  SIGNES: Febre/hipotèrmia, calfreds, leucocitosi/leucopènia,

deteriorament multiorgànic d’etiologia no aclarida, shock. •  QUAN? Durant el pic febril, abans de l’administració d’ATB!

(si ja ha pres ATB, extreure quan menor concentració) •  Complementar amb altres cultius (esput, orina, LCR...)

Tractament

•  NO CRITERIS GRAVETAT •  Antipirètics: Paracetamol 1g vo/8h, Metamizol 575mg vo/8h, AINEs

(ibuprofè, naproxè...) •  Mesures físiques •  CONTROL EVOLUTIU

•  CRITERIS DE GRAVETAT •  2 Hemocultius + urocultiu •  Via venosa perifèrica (sueroteràpia) •  Oxigenoteràpia si IR (PaO2>60mmHg) •  Antipirètics •  ANTIBIÒTIC EMPÍRIC (segons gravetat i origen de la infecció)

Antibioticoteràpia

Tipus infecció Antibiòtic

Infecció TRI Pneumònia Sa: quinolona o B-lactàmic + macròlid MARSA: vancomicina / linezolid

ITU Cistitis no complicada Fosfomicina 3g 1dia

Pielonefritis Ceftriaxona 1g ev inicial + cefuroxima 250mg/12h 5-10d

I. intraabdominal Lleu-moderada Amoxicilina-àcid clavulànic

Greu Imipenem/piperacilina-tazobactam

Meningitis Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina

Sepsi NO greu Ceftriaxona 2g/24h ev

Sepsi Greu COMUNITÀRIA Carbapenem (imipenem 500mg/6h ev)

NOSOCOMIAL Carbapenem o Piperacilina-tazobactam 4-0,5g/8h ev + Vancomicina

Cas Clínic •  Home, 31 anys

•  Anamnesi: Diagnòstic de VPH fa 3 mesos (crioteràpia verrugues genitals quinzenal),

no ttm habitual, no al·lèrgies ni hàbits tòxics. No IQ.

•  Febre 6 dies evolució, màxim 39,5ºC, augmenta al vespre. No altra clínica.

•  Valorat ambulatòriament 2 vegades à virasi. Respon a AINE / paracetamol alterns.

No casos en l’entorn, No contactes de risc, No fàrmacs, No

hospitalització recent, No viatges, No contacte amb animals ni ingesta aliments no controlats, No portador dispositiu...

•  Exploració Física:

•  CV: TA123/86, FC 95bpm, Tra 36.8, Sat O2 100%, FR 20.

•  Estat general: conscient, orientat, col·laborador. Ben nodrit i hidratat.

•  Coloració de pell i mucoses: lleu pal·lidesa cutània i sudoració.

•  AC: tons rítmics, no bufs

•  AP: MVC, sibil·lants espiratoris meitat camp pulmonar dret

•  ORL: lleu hiperèmia faríngia. No adenopaties axil·lars, ni supraclaviculars ni

inguinals.

•  ABD: tou, depressible, no dolorós, no masses ni megàlies. PPL (–) bilateral.

•  NRL: conscient, orientat, no focalitat, no meningisme.

•  EEII: no edemes, no signes de TVP.

•  Exploracions complementàries

•  Analítica sanguínia: leucòcits 5410/uL (limfòcits 18,9%, neutròfils 65,7%), PCR 92,9mg/L. •  Resta de l’analítica sanguínia anodina. •  Labstix: Negatiu

•  Radiografia de tòrax

• Orientació Diagnòstica

•  PNEUMÒNIA ATÍPICA (SEGMENT INFERIOR DEL LÒBUL SUPERIOR DRET)

•  Tractament

•  Antibiòtic: Levofloxacino 500mg 1-0-1 durant 7 dies •  Tractament corticoideu: Prednisona 30mg 1-0-0 durant 3 dies •  Antipirètic: ibuprofè 400mg/8h alternat amb paracetamol 1g/8h •  CONTROL AMBULATORI •  SIGNES D’ALARMA I NORMES DE RECONSULTA A URGÈNCIES

Control evolutiu als 10 dies (Pneumologia)

•  Persistència de tos irritativa (lleu) i mínim esput. •  AR: MVC sense sorolls sobreafegits. •  Tractament: Azitromicina 500mg 1-0-0//3 dies, prednisona 30mg 1-0-0//3 dies. •  Control evolutiu.

Bibliografia •  Jiménez Murillo, L. Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guia

diagnóstica y protocolos de actuación. Cap. 98. 4ª edición. Elsevier 2010. •  Jiménez Bermejo, F. et al. Síndrome febril en urgencias. Servicio de Medicina Interna

del Hospital García Ocoyen. Servicio Navarro de Salud. •  Breijo Márquez, F. Manejo de las consultas más frecuentes en los servicios de

urgencias: Fiebre. www.consultorsalud.com