Serebral palsi̇ ve serebral palsi̇de rehabi̇li̇tasyon (1)

SEREBRAL PALSİ VE SEREBRAL PALSİDE

REHABİLİTASYON

TANIM Serebral Palsi; Gelişmekte olan fetal veya infant beyninde

oluşan Progresif olmayan bir hasara bağlı olarak gelişen, Aktivite kısıtlılığına neden olan, Hareket ve postür gelişiminin Bir grup kalıcı bozukluğudur.

TANIM Serebral palsi’deki motor bozukluklara çoğunlukla

Duyusal ve algısal problemler, Kognitif bozukluklar, İletişimsel ve davranışsal problemler, Epilepsi ve Sekonder kas-iskelet sistemi problemleri eşlik eder”

Şeklinde bir tanım genel olarak kabul görmektedir. SP’ye neden olan beyin hasarı için belli bir yaş

limiti yoktur ancak ilk 2-3 yıl daha önemlidir.

TANIM Tanımda beyin terimiyle kastedilen serebrum,serebellum ve beyin

sapıdır Sp ye neden olan bozukluk ,etkilenmiş fonksiyon gelişmeden önce

meydana gelir SP de olması gerekenler Primer olarak hareket ve postür açısından etkilenmiş olma Hareket ve postür bozukluğunun aktivite kısıtlanmasına neden olması SP de durum kalıcıdır fakat değişmez değildir

SP de metanaliz sonuçlarına göre komorbiditeler Ağrı ¾ Entellektüel disabilite ½ Kalça instabilitesi 1/3 Konuşma güçlüğü ¼ Epilepsi ¼ Davranış bozuklukları,idrar inkontinası ¼ Körlük 1/10, oral beslenememe 1/15, sağırlık 1/25

NE ZAMAN HEKİME BAŞVURULUR? Çocuğunuz ilk yıl içinde temel motor

basamaklara zamanında ulaşamamışsa Normalden daha gevşek ya da sert kasları

varsa İstemsiz gövde-kol-bacak bükülmeleri ve Tekrarlayıcı ağız ve dil kasılmaları varsa Çok kolay uyartılan, çok huzursuz bebek ise

EPİDEMİYOLOJİ Serebral Palsi çocukluk çağının en sık özürlülük

nedenlerindendir. SP insidansı her 1000 canlı doğumda 2-3

arasında bildirilmektedir Türkiye için SP prevalansı ise,

Her 1000 canlı doğumda 4.4 bulunmuştur. Serdaroğlu A . Dev Med Child Neurol 2006;48(6):413-6

ETİYOLOJİ Serebral Palsi’ye neden olan beyin hasarı prenatal(son mens-

doğum başlangıcı), perinatal(doğum başlangıcı-ilk 7 gün ) veya postnatal(8 gün -2 yaş) dönemde oluşabilir.

Beynin en hızlı geliştiği dönem prenatal ve erken postnatal periyod olup ilk 3 yaşta bu hızlı gelişim devam ettiği için çoğunlukla immatür beyinle kastedilen bu dönemdir, ancak 8 yaşına kadar nöronal bağlantıların organizasyonu ve ayrıntılanması devam eder.

İlk 3 yaştaki serebral hasarlanmalarda ortaya çıkan nörolojik bozukluklar SP için karakterisitik

3-8 yaş arasında karışık paternde 8 yaş sonrası da erişkini hatırlatan nörolojik bulgular ortaya çıkar Genelde 5-6 yaş üst limit olarak kabul edilir Preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı en yaygın risk faktörleridir Diğer önemli risk faktörü doğum asfiksisidir Prenatal %75,perinatal %6-8,postnatal

SP İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ PRENATAL

Prematürite (Gestasyonel yaşın< 36 hafta)

Düşük doğum ağırlığı (Doğum ağırlığı<2500gr)

Maternal epilepsi

Hipertiroidizm

İnfeksiyonlar (TORCH)

Üçüncü trimestrda kanama

Serviks yetmezliği

Eklampsi

İlaç kullanımı

Travma

Çoğul gebelik

Plasental yetmezlik

SEREBRAL PALSİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ

Perinatal Uzamış veya zor doğum Erken membran rüptürü Prezentasyon anomalileri Doğuma girişte kanama Bradikardi Hipoksi

Postnatal SSS infeksiyonları

(ensefalit, menenjit) Hipoksi Nöbetler Neonatal

hiperbilüribinemi Kafa travması

Ülkemizin her yerinden SP’li çocukların refere edildiği 625 SP’li çocukla yapılan çalışmada; SP’li Türk çocukların risk faktörlerinin sırasıyla Düşük doğum ağırlığı (%45.1), Preterm doğum (%40.5), Doğum asfiksisi (%34.6) ve Akraba evliliği (%23.8) olduğunu saptanmış

.Erkin G Int J Rehabil Res. 20 Haziran 2007

Türkiye de yapılan bir çalışmada SP’ li çocukların %21’inde herhangi bir etiyolojik faktör saptanamazken, % 62.5’da birden fazla etiyolojik faktör bulunmuştur.

Erkin G Int J Rehabil Res. 20 Haziran 2007

TANI SP tanısı klinik bir tanıdır Anormal kas tonusu,atipik postürü olan ,primitif reflexlerin

devam ettiği bebeklerde 24 aylıktan önce tanı konulabilir Hafif SP olguları 4-5 yaşlarına kadar teşhis edilmeyebilir Günümüzde neonatal yoğum bakım ünitlerinde tanımlanan risk

faktörlerinin değerlendirilmesi ile yaklaşuk yarısında tanı konabilmektedir

Erken tanı preterm bebeklerde geçici anormallikler olabildiği için aşırılığa, veya hafif unilateral spastik vakalar veya ataksik vakalar fark edilemeyeceği için tanıyı atlamaya neden olabilir

Erken tanı çok önemlidir Çünkü,özgül erken müdahalenin nöroplastik kazanımlarının en fazla olduğu

dönemde yapılmasını sağlar Erken müdahalede kastedilen – özgül aktif kalça izlem programı,motor eğitim,erken

ayakta durma,zorunlu kullanım tedavisi,robotik eğitim vb. tedavilerdir. SP için risk faktörlerinin olup olmadığı anamnezde sorgulanmalı, gebelik takip

kayıtları incelenmelidir. Muayene edilen çocuğun motor gelişiminin kronolojik yaşıyla uyumlu olup olmadığı

kontrol edilmelidir

TANI Prectl ve ark. Erken tanısının çoçuğun kendi başlattığı yada

spontan hareketlerinin analizi mümkün olduğunu vurgulamışlardır.

Sağlıklı bebeklerde önce kıvrılma(writhing) denilen eliptik hareketler

Sonra kıpır kıpır (fidgety movement) denilen boyun ,gövde ve ekstremiteleri içeren küçük sirküler hareketler

Sonra da amaca yönelik ,hedef odaklı hareketler izler Eğer bu hareketlerin azalıp ,tüm ekstremite ve gövde kaslarının

eş zamanlı kasılması ve gevşemesi ile karakterize ‘kramp-senkronize hareketeler (cramped-synchronized movements)

TANI Çocuğun motor yeteneklerinin

değerlendirilmesi,nörogörüntüleme bulguları ve progresyon göstermeyen semptomlar tanıda anahtar kelimlerdir

Daha az invaziv olduğu için yüksek riskli preterm bebeklerde kranial us

Sıklıkla tercih edilen MRG ( Spli çoçuklarda %70-%80 anormal bulgu)

Periventriküler kanama,germinal matrix kanaması Mekanik ventilasyon ve beyin gelişiminin en kritik dönemde

hasar ( gebeliğin 24-36 hafta) Kanamalar SP için risk faktörüdür Beyaz cevher hasar lokalizasyonu ve genişliği SP nin farklı

subtiplerine sebeb olabilir Kortikospinal trakta hasar sıklıkla spastik diplejik SP Lateral e doğru genişlemelerde lezyon quadriplejik SP ye sebeb

olur

Motor gelişim basamaklarında gecikme SP’nin ana bulgusudur Motor gelişim kronolojik yaşıyla uyumlu olup olmadığı kontrol edilmelidir Normal gelişimde primitif reflexler 12 .ayda kayıp olur ve postural koruyucu

reaksiyonalar ve istemli motor beceriler gelişir İnce motor gelişim el kullanımını,kaba motor gelişim hareket gerektiren

becerileri içerir İnce motor gelişim elin ulnar tarafından radial tarafına doğru, kaba motor

gelişim ise sefalokaudal yönde, proksimalden distale ve vücudun merkezinden periferine doğru ilerler

. Motor gelişim vektörleri

Serebral palsi motor gelişimde belirgin gecikme, primitif refleks paternlerin devamı ve otomatik hareket reaksiyonlarının ve istemli motor kontrolün ortaya çıkmasının gecikmesi ile karakterizedir.

Spastisite genellikle 6 aydan önce saptanamadığı, atetoid hareketler 2 yaşa kadar belirgin olmadığı ve Babinski refleksi 2 yaşa kadar anlamlı olmadığı için iki yaşından önce SP tanısı koymak zordur

Doğumdan bir yaşa kadar motor yanıtların değişme paterni

Serebral Palsi tanısı ve klasifikasyonu

Primer motor bozukluğun tanımlanmasıyla subtip belirlenir.

Progresif nörolojik hastalıklardan şüphelenilmezse, anamnez ve fizik muayene çoğunlukla SP tanısını koydurur.

Tanıya en yardımcı tetkik beyin anatomisini ayrıntılı gösteren MRG’dir.

Tanıdaki son basamak SP’yi taklit eden metabolik hastalıklar ve nörodejeneratif hastalıkları gerçek SP’den ayırtetmektir

Motor belirtiler olmadan (hafif hipotonisite hariç) kognitif fonksiyonları ciddi şekilde bozulmuş bir çocuk SP konsepti içine alınamaz.

Tek klinik özellik olarak hipotonisi olan çocuklar ve izole spinal nöral tüp defektli çocuklar da SP vakalarından dışlanmalıdır

AYIRICI TANI Genetik sendromlar, Metabolik bozukluklar Vaskuler defektlere bağlı sendromlar, Ensefalosel, Nörodejeneratif durumlar, Nöromuskuler hastalıklar Tümörler

Genetik ve metabolik hastalıkları dışlamak için idrar ve kan aminoasitleri, tiroid fonksiyon testi, kas enzimleri ve kromozom analizi yapılır

SINIFLANDIRMA Sınıflandırmanın dört ana bölümde ele

alınması gerektiği vurgulanmıştır. Motor Anormallikler Eşlik eden bozukluklar Anatomik ve görüntüleme bulgularıNeden ve zamanlama

SEREBRAL PALSI KLASIFIKASYONU

SINIFLANDIRMA Geleneksel sınıflandırmada sadece kol veya

bacaklardaki subjektif tutulumunun ciddiyetini karşılaştırlması gerektirmektedir

Son uluslararası toplantıda postur ve hareket bozukluğunun tüm vucud bölgelerinde tanımlanması istenmiştir(gövde,her bir ekstremite,orofarinks)

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) ’nin önerdiği sınıflandırmaya göre SP; spastik (unilateral veya bilateral), diskinetik (distonik veya koreo-atetoik) ve ataksik şeklinde 3 ana gruba ayrılır.

Tüm SP subtiplerinde postur ve harekette anormal patern yaygındır.

Spastisite ile diskinezi ve/veya ataksi beraber olduğunda mikst SP formu denir.

SCPE geleneksel sınıflamada kullanılan hemipleji/ dipleji /quadripleji kavramları yerine spastik SP vakalarını unilateral veya bilateral olarak ikiye ayırmaktadır.

hemipleji yerine unilateral,dipleji yerine bilateral terimleri önerilmiştir

Unilateral ve bilateral SP’yi tam olarak tanımlayabilmek için alt ve üst ekstremite motor fonksiyonlarının bildirilmesi önerilmektedir.

Alt ekstremite motor fonksiyonları GMFCS(Gross motor function classification system) ile,

Üst ekstremite motor fonksiyonları ise Bimanual Fine Motor Function (BFMF) ile skorlanır

SPASTIK SP: Spastik SP en yaygın SP formudur. SP’li çocukların %70-80’i spastik tiptir Hiperrefleksi,

Babinski cevabı ve üst motor nöron sendromu bulguları vardır.

SPASTİK DİPLEJİK Spastik diplejik spastik SP nin en yaygın formudur Üst ekstremitelerde hafif, alt ekstremitelerde belirgin tutulumu

olan çocuklardır Primer olarak alt ekstremiteler ön planda tutulur,yürüyüş,denge

ve kordinasyon bozuktur Alt ekstremitelerde spastiste+ ÜMN bulguları Diz ve kalça ön planda tutulur ,ayak bileği tutulumu daha az

Sıklıkla lomber lordoz artışı,anterior pelvik tilt,bilateral kalça iç rotasyon,bilateral dizlerde flexion artışı,içe basma ve ekinovalgus postürü

Alt ekstremitelerin patolojik posturü; kalçaların iç rotasyonu, kalçaların adduksiyonu ve ayak bileğinde ekin ile karakterizedir, bunlar makaslama pozisyonu ile sonuçlanır.

çocuk bezi bağlamada güçlük (erken semptom) komando sürünmesi. koltuk altından kaldırıldığında bacaklarda makaslama Tutulum ciddiyetine göre çoğunluğu bağımsız yada posterior

yürüteç,ön kol destekli (Lofstrand) koltuk değnekleri ile yürümeye gereksinim duyarlar

SPASTIK DIPLEJİ

SPASTIK HEMIPLEJİ Gövdenin bir yarsının tutulduğu çocuklardır Üst ekstremite tutulumu daha fazladır ve distal

taraf daha fazla Klinik Özellikler:

Etkilenen tarafta güçsüzlük, spastisite Omuzda adduksiyon, dirsek ve el bileğinde fleksiyon kalçada fleksiyon, adduksiyon, dizde fleksiyon ayak

bileğinde ekinovarus deformitesi Etkilenen ekstremitelerde büyüme geriliği gözlenir

SPASTIK HEMIPLEJİ Hemen hepsi 18-24 ay civarında yürüyeyecektir % 25 mental retardasyon % 30 nöbet. En dirençli nöbetlerin görüldüğü SP tipidir.

SPASTİK KUADRİPLEJİ SP’nin en ciddi formu Çoğunlukla prematürite veya doğum sırasında gelişen

hipoksik iskemik ansefalopatiye bağlıdır. Baş, boyun,gövde kasları ve 4 ekstremitede spastisite +

ÜMN bulguları Kranial MR da periventriküler lökomalasi

DİSKINETIK SP Hiperbilirübinemi/ağır anoksi bazal ganglion hasarına bağlıdır.

Genelde hipotoni ile başlar. Daha sonra tonus değişkenlik gösterirken karakteristik

istemsiz hareketler belirir. Mental durum genellikle normaldir ancak iletişim bozukluğu

nedeniyle çocuk mental retarde sanılabilir. Sık görülen sensorinöral işitme kaybı da iletişim bozukluğunu

arttırır. Nöbet: seyrek. Diğer özellikler: Aşırı baş hareketleri, Dilin dışarı sarkması,

Salya akması, konuşma bozuklukları (orofaringeal kaslar), sürekli ağız solunumu

DİSKINETIK SP Atetoid veya distonik tarzda anormal hareketler .

KORE-Atetoik SP Hiperkinezi ve hipotoni kıvrılma tarzında yavaş hareketler, ekstremitenin distalinde proksimalinden daha fazla,

Distonik SP : Anormal postür (flexion yada ekstansiyon)ve hipertoni(tonus

değişken fakat kolayca uyarılabilir) kas tonusundaki aşırı artıştan dolayı gövde veya ekstremitenin

sürekli olarak bükük veya uzatılmış konumda durması

ATAKSİK SP Serebellum lezyonlarında görülür. Başlangıçta çocuk çoğu kez hipotoniktir. 2-3 yaşında tonus düzelirken

ataksi belirginleşir. Geniş tabanlı bir yürüyüş (ayaklar birbirinden uzak, dengesiz yürüme) Denge ve koordinasyon bozuk. Yazı yazma gibi ince beceri gerektiren hareketlerde zorluk Kranial MR da serebellar hipoplazi

MIKST SP Ataksi ve/veya diskineziyle beraber spastisite

olduğunda mikst SP formu denir, çocuk, baskın olan klinik özelliğe göre sınıflanmalıdır.

EŞLIK EDEN PROBLEMLER SCPE collaborative grup eşlik eden dört

bozukluğun intellektüel, görsel ve işitsel bozukluk ve epilepsi bilgisinin toplanmasını önermiştir.

Görsel ve işitsel bozukluğun varlığını veya yokluğunu belirlemeyi ve görsel keskinlik (düzeltmeden sonra her iki gözde <0.1) veya işitme kaybını (düzeltmeden önce daha iyi kulakta 70 dB den fazla) şiddetli veya değil şeklinde sınıflamayı öneriyor.

Epilepsi hiç yok veya hep var ise bilinmelidir.

Kognitif bozukluklar:SP’de hafıza, dil, problem çözme ve dikkat gibi

yüksek kortikal fonksiyonlar etkilenebilir. Mental retardasyon prevalansı yaklaşık %50 dir,

motor disabilitenin ciddiyetiyle mental retardasyon riski artar.

Öğrenme bozukluğu Algı İletişim problemleri Davranış Problemleri:

Otizm, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu, mood ve anksiyete bozuklukları gibi) Hemiplejik SP’lerin %50-60’ında psikiatrik problemler ve davranış problemleri bildirmiştir.

Görsel bozukluklar: Strabismus, görme alanı defisitleri, nistagmus ve

miyop olabilir İşitme problemleri:

İşitme problemi ototoksik ilaç maruziyeti, hiperbiluribinemi, veya intra uterin TORCH enfeksiyonu ile ilişkili olabilir

Fark edilmemiş işitme kaybı dil gelişimini etkileyebilir. Oral motor fonksiyon problemleri:

Dudak, dil, çiğneme kasları ve fasial kaslardaki güçsüzlüğe ve koordinasyon bozukluğuna bağlı; emme güçsüzlüğü, hiperaktif öğürme refleksi, inkomplet dudak kapanması, havayolu korunmasında güçlükler, salya akıtma, disfaji ve disartridir.

Beslenme ve Büyüme: Beslenme; oral motor fonksiyon bozukluğu, anormal

nörolojik maturasyon (koordine olmayan yutma mekanizmaları, tonik ısırma, artmış öğürme refleksi), denge bozukluğu nedeniyle beslenme sırasında oturamama nedeniyle etkilenebilir.

Konstipasyon: Konstipasyon barsağın ve rektal sfinkterin

nöromuskuler kontrolündeki bozukluk, hareketsizlik, yetersiz sıvı ve lif alımına bağlıdır.

Gastroösofagial Reflü (GÖR): Karın kaslarının spastisitesine veya konstipasyona

bağlı artmış karın içi basıncı, bariyer işlevi gören alt özofageal sfinkter basıncını aşabilir

Dental Problemler:

Üriner Semptomlar: Urgency (idrar yapması gerektiğini anormal olarak

hissetmek), Frequency (miksiyonlar arası intervalin kısalması), miksiyonu

başlatma güçlüğü, üriner retasiyon(miksiyondan sonra rezidü idrar kalması) ve

Üriner trakt enfeksiyonu (sistit veya piyelonefrit) dur. SP’ li çoğu çocukta hiperrefleksi veya aşırı aktif detrüsör kası

nedeniyle küçük mesane kapasitesi ve urgency, frequency ve inkontinans vardır.

Osteoporoz: Diyetle azalmış kalorik alımına bağlı Kalsiyum ve D

vitamini eksik olabilir. Azalmış ağırlık taşıma ve kas gerginliği osteoporoza

katkıda bulunabilir. Seksüel Durum: Ağrı:

GMFCS seviye III-V olan ciddi SP’li 198 çocuğun %11’inde ağrı olduğu gösterilmiştir.

İletişim kurulamayan çocuklarda tanınamaz ve tedavi edilemez.

ANATOMİK NEDEN-ZAMANLAMAYA GÖRE SINIFLANDIRMA %42.5 PVL (peri ventriküler lökomalazi) %12.9 bazal ganglion lezyonu %9.4 kortikal/subkortikal lezyon %9.1 malformasyon %7.4 fokal infarkt %7.1 sınıflandırılamayan %11.7 MRG normal

PVL %71.3 dipleji %34.1 hemipleji %35.1 kuadriparezi • Bazal ganglion hasarı distonik SP ile ilişkili

%75.6 • 34 haftadan önce doğanlarda beyaz cevher hasarı

belirgin

FIZIK MUAYENE: Tutulum tipinin belirlenmesi, mevcut olan fonksiyonel durumun

saptanması, tedavi hedeflerinin çizilmesi için muayene çok önemlidir. Fizik muayeneye öykü almakla başlanır.

FIZIK MUAYENE: Öyküde; ailenin sağlık durumu, pre-natal peri-natal post-natal risk

faktörleri, kaba motor ve ince motor gelişim basamaklarının zamanları (baş tutma, destekli ve desteksiz oturma, dönme, emekleme, diz üstü denge, diz üstü adım alma, ayakta durma, sıralama, yürüme, elin ağıza götürülmesi, elden ele oyuncak geçirme, bimanuel aktiviteler, kavrama..) beslenme, giyinme, tuvalet alışkanlığı, salya akması, nöbetler, mental durumu, uygulanan tedaviler (fizyoterapi, ilaç tedavisi, cerrahi tedavi....) sorgulanmalıdır.

Motor ve mental gelişim basamakları ayrıntılı olarak sorgulanır.Başını tutması (0-3 ay), Desteksiz oturması (5-7ay), Sıralaması ve yürümesinin (~12 ay),Bilinçli olarak gülümseme (3ay), Cisimleri uzanarak tutabilme (5-7 ay), Heceleme (9-10 ay), Tek tek kelime söyleme (12-14 ay), Basit cümleleri kurmaya başlama (~20ay), Hareketli kişileri izleme (6-7 ay), İlk iki parmağı ile cisimleri tutabilme (10 ay), Sfinkter kontrolünü geliştirme (2-3 yıl), gibi zamanları

kaydedilir

NÖROLOJIK MUAYENE Mental durum:

Çocuğun oryantasyonu, Çevreye ilgisi, Göz teması, Objeleri izlemesi, Verilen basit komutları yerine getirmesi gözlenir.

Görme-işitme: Kas gücü:

Medical Research Council skalası ile değerlendirilir. Selektif motor kontrol:

Selektif motor kontrol testiyle; istemli motor kontrol ve dorsifleksör kasların (özellikle tibialis anterior kasın) gücü değerlendirilir

NÖROLOJIK MUAYENE Refleksler:

Öncelikle ilkel refleksler ve ileri postural reaksiyonlar değerlendirilir.

Doğumdan itibaren var olan primitif reflekslerin beklenen zamanda kaybolmaması ve kalıcı olması anormal olarak değerlendirilir ve SSS maturasyonunun geciktiğini gösterir.

Fizyolojik postural/koruyucu reaksiyonların beklenen zamanda gelişmeye başlamaması “anormal” olarak değerlendirilir ve SSS’nin maturasyonunun geciktiğini gösterir.

SELEKTİF MOTOR KONTROL TESTİTanımlama Derece

Ayağı dorsifleksiyona getirmesi istendiğinde hiç hareket olmayışı

0

Esas olarak ekstansör hallusis longus (EHL) ve/veya ekstansör digitorum brevis (EDB) kullanılarak sınırlı dorsifleksiyon

1

EHL, EDB ve bir miktar tibialis anterior (TA) aktivitesi kullanılarak dorsifleksiyon

2Esas olarak TA kullanılarak yapılan ancak kalça ve/veya diz fleksiyonununda eşlik ettiği dorsifleksiyon

3

Kalça ve diz fleksiyonu olmaksızın TA aktivitesi ile var olan eklem hareket açıklığı boyunca yapılan izole selektif dorsifleksiyon

4

PRİMİTİF REFLEKSLER VE KAYBOLMA ZAMANLARI

Kutanöz/segmental refleksler

Palmar yakalama refleksi

Plantar yakalama refleksi

Gallant refleksi

4. ay

10.ay

4.ay

Labirintin refleksler

Tonik labirent refleksi 4.ay

Proprioseptif /Tonik boyun

Simetrik tonik boyun refleksi

Asimetrik tonik boyun refleksi

6.ay

6.ay

Multimodal /Noxious

Moro refleksi 4.ay

FİZYOLOJİK POSTURAL/KORUYUCU REAKSİYONLAR VE BAŞLANGIÇ ZAMANLARI

Postural/segmental Segmental dönme 5.ay

Postural/antigravity Baş ve gövde düzeltme

Landau

Baş 3. ay, gövde 5.ay6.ay

Protective?Koruyucu/antigravity

Lateral destek reaksiyonuParaşüt cevabı

7.ay8.ay

TONİK LABİRENT REFLEKSİ- LANDAU REFLEKSİ

Kas Tonusu: Kastaki aşırı aktivite, spastisite; modifiye ashworth skalası

ile Dinamik kas uzunluğu ise modifiye tardieu skalası ile

değerlendirilir İstemsiz hareketler :

Atetoz, distoni, kore, tremor, ataksi gibi istemsiz hareketlerin varlığına bakılır.

Atetoz: Yüz ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülen yavaş,

solucansı, düzensiz kıvrılma hareketleridir. Distoni:

Boyun, gövde ve ekstremitelerin proksimal kısımlarında görülen postür değişikliğine neden olan kronik kas kontraksiyonudur.

Kore: Hızlı düzensiz kas kasılmaları ile ortaya çıkan istemsiz, vücudun

değişik kısımlarında beliren hareketlerdir.

Tremor: Ritmik salınımlı normal dışı hareketlerdir, motor volanter aktivite ile

ilişkisine göre tanımlanır; İstirahatte oluyorsa “statik”, Belli bir pozisyonda devam halindeyse “postural”, Hareket sırasında görülüp istirahatte bulunmuyorsa “intensiyon

tremoru” denir. Ataksi:

Hareketlerin düzenli yani sinerjik olarak kontrol edilmesindeki bozukluktan kaynaklanan koordinasyon bozukluğudur, özellikle yürüme sırasında belirginleşir

MODİFİYE ASHWORTH SKALASI Kas tonusunda artış yok 0Kas tonusunda hafif artış.Etkilenen kısım fleksiyonda veya ekstansiyonda hareket ettirildiğinde eklem hareket açıklığının (EHA)sonunda minimal direncin hissedilmesi veya yakalama bırakma hissinin varlığı

1

Kas tonusunda hafif artış,EHA nın yarısından azı boyunca minimal direnci izleyen yakalama hissinin varlığı

1+

EHA nın çoğunluğunda kas tonusunda daha belirgin artış, eklem hala kolaylıkla hareket ettirilir

2Kas tonusunda belirgin artış,pasif hareket zordur 3Eklem fleksiyonda veya ekstansiyonda rijittir 4

MODİFİYE TARDİEU SKALASI KAS REAKSİYONUNUN NİTELİĞİ Pasif hareket boyunca direnç yok 0Pasif hareket boyunca hafif direnç ancak herhangi bir spesifik açıda yakalama hissi yok 1Pasif hareket spesifik açıda yakalama hissi ile kesilir daha sonra rahatlama olur 2Basınç devam ettirildiğinde spesifik bir açıda oluşan 10 saniyeden daha az devam eden, yorgunluk oluşturan klonus 3Basınç devam ettirildiğinde spesifik bir açıda oluşan 10 saniyeden daha fazla devam eden , yorgunluk oluşturan klonus 4Eklem hareket ettirilemez 5

FİZİK MUAYENEOMURGA:

Skolyoz: özellikle ambule olamayan çocuklarda ağır şekilde görülür

Kifoz: oturma dengesi olmayanlarda torakolomber kifozhamstring kontraktürü olan çocuklarda lomber kifozkalça fleksiyon kontraktürü olan çocuklarda ise lomber

hiperlordoz

ALT EKSTREMİTE MUAYENESİKALÇA EKLEMİ:

Kalça fleksiyon kontraktürü: İliopsoas ve rektus femoris kalçanın önemli iki fleksör kasıdır.

İliopsoas için kalça fleksiyonu major fonksiyonken, rektus femoris kası aynı zamanda güçlü diz ekstansörüdür.

Bu özelliği Duncan-Ely testinde kullanılır. Thomas testi: İliopsoas kasındaki tonus artışı ve

kısalmayı değerlendirir

THOMAS TESTİ

Başlama pozisyonu: Supin,Lomber omurgada fizyolojik ark oluşumu

Patolojik bulguları olmayan sol kalça eklemi. Lomber lordoz kompanse ettiğinden kalça ekstansiyon pozisyonunda kalmaktadır. Eğer fleksiyon kontraktürü olsaydı kalça fleksiyon pozisyonuna gelecekti.

THOMAS TESTI:

Staheli Testi: Thomas testinden daha doğru bir testtir ancak büyük

çocuklarda yapmak zor olabilir. Çocuk kalçaları ve bacakları masadan sarkacak şekilde yüzüstü

yatar. Karşı taraf kalça eklemi 90° fleksiyonda iken muayene eden kişi

test edilen kalça eklemini ekstansiyona getirir. Kalça eklemi tam ekstansiyona getirilemezse femur aksı ile

masanın aksı arasındaki açı fleksiyon kontraktürünün derecesini gösterir

Duncan-Ely Testi: Rektus femoris kasındaki tonus artışı ve kısalmayı değerlendirir. Çocuk prone pozisyonunda kalça ve diz eklemi ekstansiyonda

olacak şekilde yatar. Test edilen tarafta rektus femorisi germek için diz eklemi pasif

fleksiyona getirilir. Eğer o taraf kalça eklemi muayene masasından yükselirse test

pozitiftir

DUNCAN-ELY TESTI

KALÇA ADDUKTÖR SPASTİSİTE Adduktör Spastisite:

Kalça ekleminin adduktörleri uniartiküler (adduktör magnus-en güçlü,adduktör brevis), biartiküler kalça adduktörleri (grasilis) olarak ikiye ayrılır.

KALÇA ADDUKTÖR SPASTİSİTE Kalça adduktör kaslarındaki tonus artışı ve kısalmayı

değerlendirmek için kullanılan testler şunlardır; 1. Diz Uzaklık Testi:

Kalça adduktörlerinin hepsini değerlendirir. Supin pozisyonunda kalça ve diz ekstansiyonda yatılır. Bacaklar yavaş ve hızlı pasif hareketle maksimum abduksiyona

getirilerek medial femoral kondiller arasındaki uzaklık ölçülür. Eğer spastik müsküler hiperaktivite varsa,yavaş ve hızlı hareket

sonrasında ölçülen uzaklık farkı fazla olacaktır

DİZ UZAKLIK TESTİ

Yavaş abduksiyon sonrası bacakların pozisyonu

Hızlı abduksiyon sonrası bacakların pozisyonu. Dizler arasındaki uzaklığın hızlı abduksiyondan sonra daha az oluşu kas tonusundaki spastik artışı gösterir

KALÇA ADDUKTÖR SPASTİSİTE 2. Phelps-gracilis Testi:

Biartiküler grasilis kasındaki tonus artışını ve kısalmayı değerlendirir.

Prone pozisyonuda yatılır, kalça eklemleri ekstansiyondadır. Test edilen tarafta kalça maksimum abduksiyona, diz 90°

fleksiyona getirilir. Ardından grasilis kasını germek için diz ekstansiyona getirilir. Eğer grasilis kasında spastisite veya fiks kontraktür varsa test

edilen bacak adduksiyona gelecektir

KALÇA ADDUKTÖR SPASTİSİTE

Başlangıç pozisyonu

Negatif Phelps-Grasilis testi: Diz ekstansiyon sonrasında test edilen bacak abduksiyonda kalmaya devam edecektir. Eğer grasilis kasında kısalma veya spastisite varsa diz ekstansiyonu ile kalça eklemi adduksiyona gelecektir.

3. Grasilis Testi: Testin yapılış amacı adduktör kaslardaki tonus artışı ve

kısalmayı değerlendirmek, adduktör longus ve grasilis kas aktivitesini ayırmaktır.

Kalça eklemi ekstansiyonda diz ekleminden itibaren bacaklar sarkacak şekilde muayene masasına yatılır.

Bu pozisyonda önce dizler fleksiyonda sonra ekstansiyondayken kalça eklemi abduksiyona getirilir.

Grasilis kasında kısalma veya spastisite varsa diz ekstansiyonda iken kalça ekleminin abduksiyonu daha az olacaktır

KALÇA ADDUKTÖR SPASTİSİTE

Hastanın başlangıç pozisyonu.Grasilis kasındaki kısalma veyaspastisiteyi test etmek için kalça eklemi önce diz fleksiyonda sonra da ekstansiyonda iken abduksiyona getirilir

KALÇA ADDUKTÖR SPASTİSİTE 4. Pendulum testi:

Bu test ile çocuk yerden kaldırılırken bacaklardaki kas tonusu değerlendirilir.

Muayene eden kişi çocuğun arkasına geçer ve göğsünden çocuğu kavrayarak yerden kaldırır.

Eğer adduktör spastisite varsa çocuğun bacakları spontan olarak adduksiyona gelecek ve birbirini çaprazlayacaktır.

Bu testle aynı zamanda dinamik ekinde değerlendirilir. Eğer varsa daha belirgin hale gelecektir

KALÇA PATOLOJİERİ Kalça patolojileri; riskli kalça, kalça subluksasyonu, kalça

dislokasyonu olarak sınıflandırılır. Riskli kalça; klinik muayene ile abduksiyon asimetrisi

saptanan veya abduksiyon EHA 45° nin altında olduğu ve tedavi edilmediği zaman sublukse veya disloke olması beklenen kalçadır.

Kalça subluksasyonu femur başının üçte birinden fazlasının asetabulum tarafından örtülememesi, Shenton hattının kırılması ancak femur başı-asetabulum ilişkisinin sürmesi olarak tanımlanır.

Kalça dislokasyonunda ise femur başı asetabulumdan tamamen ayrılır. Pelvis grafisinde kalça instabilitelerindeki ilk bulgu, Shenton hattındaki kırılmadır .

A-Femur başı-şaft arasındaki açıB-Shenton-Menard HattıC-Reimers İndeksiD-Asetabular İndeks

Asetabular displaziye bağlı olarak asetabular indeks artar. Asetabular indeks (açı); asetabular tavan ile Hilgenreiner çizgisi (Y kıkırdaklarından geçen transvers çizgi) arasında kalan açıdır.

Normalde 1 yaşına kadar 30°, 1-3 yaş arası 25° ve 3 yaşından sonra 20° kadardır . Femur boynu ile şaft arasında kalan açı artar, koksa valga ve artmış femoral anteversiyonu gösterir

DIZ EKLEMI: Tardieu Testi: Popliteal Açı:

Mediyal hamstring kasındaki tonus artışını ve kısalmayı değerlendirir.

Supin pozisyonunuda muayene masasına yatılır. Test edilen tarafta kalça 90° fleksiyonda, diz fleksiyonda;

karşı taraf kalça ve diz eklemi ekstansiyondadır. Muayene edilen tarafta diz mevcut EHA içinde fleksiyona

getirilir. Normal tam diz ekstansiyonu (dik referans hat) ile hastada

sağlanan ekstansiyon arasındaki açı popliteal açıyı verir. Fiks kontraktür ile tonus artışı ayırımını yapmak için test

yavaş ve hızlı diz ekstansiyonu ile tekrarlanır

2. Tardieu Testi: Triseps Surae Yakalama Testi: Triseps kasındaki tonus artışını ve kısalmayı

değerlendirir. Supin pozisyonunda yatılır, test edilen tarafta kalça ve

diz 90° fleksiyonda, ayak bileği plantar fleksiyonda, diğer tarafta kalça ve diz ekstansiyondadır.

Fiks kontraktür ile spastisite arasındaki ayırımı yapmak için ayak bileğinin dorsifleksiyon açısı yavaş ve hızlı pasif dorsifleksiyondan sonra ölçülmelidir.

TARDIEU TESTI: TRISEPS SURAE YAKALAMA TESTI

•Ayak bileği ekleminin yavaş pasif dorsifleksiyondan sonra elde edilen dorsifeksiyon açısı:15

•Ayak bileği ekleminin hızı pasif dorsifleksiyonu kas tonusunda hıza bağımlı spastisite artışı nedeniyle ani dirençle sonuçlanmaktadır. Yakalama hissi 30'de alınmıştır

3. Silfverskiöld testi: Triseps surae kasındaki tonus artışını ve kısalmayı

değerlendirir. Supin pozisyonunda yatılır. Soleus--diz fleksiyonda dorsifleksiyon, gastroknemius--diz

ekstansiyonda dorsifleksiyon Ayak bileği eklemi önce diz fleksiyonda sonra diz

ekstansiyonda iken pasif dorsifleksiyona getirilir. Her iki pozisyonda ölçülen dorsifleksiyon EHA daki farkın

büyük olması spastik ekin deformitesinden sorumlu kasın gastroknemius olduğunu gösterir.

4. Ayağın selektif motor kontrolu 5. Pendulum testi

SILFVERSKIÖLD TESTI:

Diz fleksiyonda iken ayak bileği ekleminde dorsifleksiyon ölçülmesi.

Diz ekstansiyonda iken ayak bileği ekleminde dorsifleksiyon ölçülmesi. Diz ekstansiyonundan sonra dorsifleksiyonun azalması biartiküler kas olan gastroknemiusa bağlıdır

ALT EKSTREMITELERIN ROTASYONEL DEĞERLENDIRILMESI Femoral Anteversiyonun Değerlendirilmesi:

Çocuk prone pozisyonunda kalça eklemi ekstansiyonda, diz eklemi 90° fleksiyonda olacak şekilde yatar.

Kalçanın dış ve iç rotasyonları değerlendirilir, artmış iç rotasyon artmış anteversiyonu gösterir.

İnfantlarda 30°-40°, büyümenin tamamlandığı dönemde 15°-25° dir.

Tibial Torsiyonun Değerlendirilmesi: Çocuk prone pozisyonunda kalça eklemi ekstansiyonda, diz

eklemi 90° fleksiyonda yatarken uyluk-ayak açısı ile tibial torsiyon değerlendirilir: Bir çizgi femur boyunca, diğer bir çizgi topuktan 3.cü parmak

arasına doğru çizilir. Aradaki açı –10° ile +10° olmalıdır

Prone pozisyonunda uyluk-ayak açısının ve kalçanın iç ve dış rotasyonlarının değerlendirilmesi. En alt şekilde uyluk-ayak açısı –3° ile 20° arasındadır

FONKSIYONEL MUAYENE Çocuğun; oturması (desteksiz mi oturuyor, kendi

ellerinden destek alarak mı oturuyor, yoksa dışardan uygulanan destekle mi oturuyor?)

* dengesi (çocuk önden, arkadan, yandan itilerek dengesi bozulmaya çalışılır, Romberg işaretine bakılır, tek ayakta denge testi, tek ayak üzerinde zıplama testi yapılır.

* mobilitesi (çocuğun yürümesi) değerlendirilir ve sınıflandırılır.

Günümüzde SP’li çocukların yürüyüşü GMFCS’ye göre değerlendirilmektedir.

SEREBRAL PALSILI ÇOCUKLARDA YÜRÜYÜŞÜN DEĞERLENDIRILMESI, YÜRÜYÜŞ TIPLERI VE TEDAVI YAKLAŞIMI

Klinisyenler tarafından çeşitli yürüyüş tipleri tanımlanmıştır.

Başlangıçta gastroknemius dominant olduğu için hakim olan “toe walking-parmak ucunda yürüme” yerini zamanla önce artmış kalça ve diz fleksiyonuna sonrada “crouch gait-bükük diz yürüyüşü” ne (kalça ve diz eklemi fleksiyonda, ayak bileği eklemi dorsifleksiyonda) bırakır.

SPASTIK HEMIPLEJIK TIP SP’ DE GÖRÜLEN POSTÜR VE YÜRÜYÜŞ TIPLERI 1. Tip 1 Hemipleji:

Ayak bileği dorsifleksör kaslarının selektif motor kontrolündeki yetersizliğe bağlı olarak yürümenin salınım fazında “drop foot-düşük ayak” görülür.

Gastro-soleus kaslarında spastisite ve/ veya kontraktür yoktur, bu nedenle durma fazında ayak bileği dorsifleksiyonu normaldir.

2. Tip 2 hemipleji: Tip 2a: Ayak bileği ekinde, diz nötral pozisyonda, kalça

ekstansiyondadır. Tip 2b: Ayak bileği ekinde, diz rekurvatumda, kalça

ekstansiyondadır.

Tip 2 hemipleji en sık görülen tiptir. Gastro-soleus kaslarındaki spastisite

ve/veya kontraktüre bağlı olarak durma fazında “gerçek ekin”, salınım fazında tibialis anterior kasındaki fonksiyon bozukluğuna bağlı düşük ayak görülür

3. Tip 3 hemipleji: Salınım fazında gastro-soleus spastisitesine veya kontraktürüne bağlı olarak ayak bileği dorsifleksiyonu yetersizdir, hamstring/kuadriseps ko- kotraksiyonuna bağlı olarak “stiff knee gait- tutuk diz yürüyüşü”görülür. Tutuk diz yürüyüşü salınım fazında özellikle rektus femoris kasının aşırı aktivitesine bağlı olarak yetersiz diz fleksiyonu olarak tanımlanır.

4. Tip 4 hemipleji: Proksimal tutulumun daha belirgin olduğu bu tip spastik diplejiklerde görülen yürüyüş tipine benzer. Tip 3 hemiplejideki bulgulara ek olarak kalça fleksiyondadır ve anterior pelvik tilt görülür.

2) Oraklama yürüyüşü:

Kalça fleksiyonu ve ayak dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır

Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumdiksiyonu oluşur

Hemiplejik olguların tipik yürüyüşüdür

SPASTIK HEMIPLEJIK TIP SP’ DE GÖRÜLEN POSTÜR VE YÜRÜYÜŞ TIPLERI

SPASTIK DIPLEJIK/KUADRIPLEJIK SP’ DE POSTÜR VE YÜRÜYÜŞ TIPLERI:

1. Kaldıraç Kolu Hastalığı (Lever Arm Disease): Spastik diplejiklerde kas-tendon kontraktürleri ile birlikte

uzun kemiklerin torsiyonel deformiteleri ( medial femoral torsiyon, lateral tibial torsiyon) ve ayak deformiteleri (orta ayak deformiteleri, ayağın valgus ve abduksiyonu) sıktır.

Bütün bu problemler “kaldıraç kolu hastalığı” olarak tek bir isim altında toplanır.

SPASTIK DIPLEJIK/KUADRIPLEJIK SP’ DE POSTÜR VE YÜRÜYÜŞ TIPLERI: 2. PF-DE İkilisi:

Normalde yürüyüşün durma fazında stabil ayak üzerinde gastro-soleus kası çalışarak tibianın öne doğru ilerlemesini önler.

Yer reaksiyon vektörüde diz ekleminin önünden geçerek dizde ekstansiyon momenti yaratır.

Eğer kemik kaldıraç ( ayak) deforme olursa zayıflamış ya da aşırı uzatılmış gastro-soleus tibianın öne ilerlemesini kotrol edemeyecek ve bükük diz yürüyüşü görülecektir.

SPASTİK DİPLEJİK HASTALARDA YÜRÜME PATERNLERİ

1. Gerçek Ekin: Yürüyüşün durma fazında gastroknemius

spastisitesine bağlı olarak ayak bileği plantar fleksiyondadır.

2. Sıçrama yürüyüşü “jump gait” (tutuk dizle birlikte ya da tek başına): Gastroknemius spastisitesine ek olarak

hamstringlerde ve kalça fleksörlerinde spastisitesi olan daha proksimal tutulumlu çocuklarda sık görülür.

Ayak bileği ekinde, diz ve kalça fleksiyondadır

Sıçrama yürüyüşü: Kalçada fleksiyon ve

addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde fleksiyon, ayak bileğinde ekinovalgus postürü görülür

Diplejik ve bazı tüm vücut tutulumlu olguların tipik yürüyüşüdür

3. Görünürde ekin yürüyüşü “apparent equinus gait” (tutuk dizle birlikte ya da tek başına) : Ayak bileğinde ekin azalırken diz ve kalça eklemlerinde fleksiyon artar. Durma fazı boyunca ayak bileği normal dorsifleksiyon sınırında, diz ve

kalça eklemi aşırı fleksiyondadır. 4. Bükük diz yürüyüşü “crouch gait” (tutuk dizle birlikte ya

da tek başına): Ayak bileğinde aşırı dorsifleksiyon, diz ve kalça ekleminde artmış

fleksiyon olarak tanımlanır. Bu yürüyüş tipi, ciddi tutulumlu spastik diplejik çocuklarda ve spastik

kuadriplejik çocukların çoğunluğunda görülen yürüyüş bozukluklarının doğal bir seyridir.

3) Bükük diz yürüyüşü: Kalça fleksiyonu ve hamstringler gergindir Kuadricepsler ve triceps zayıftır. Buna bağlı olarak kalça ve dizler aşırı

fleksiyonda, ayak bileği dorsifleksiyondadır

Çocuk öne bükülmüş olarak yürür Diplejik ve yürüyebilen tüm vücut

tutulumlularda, uygunsuz triceps uzatması sonrası bu yürüyüş tipi gözlenir

5. Asimetrik Yürüyüş: Bu tipte iki ekstremiteden her biri farklı yürüyüş tipine sahiptir. Sağ alt ekstremitede tip 3 görünürde ekin yürüyüşü, sol alt ekstremitede tip 2

sıçrama yürüyüşü olabilir.

37

SPASTİK DİPLEJİK HASTALARDA YÜRÜME PATERNLERİ

SEREBRAL PALSIDE KULLANILAN DEĞERLENDIRME METODLARI Fonksiyonel Motor Yetenekler: Gross Motor Function Classification System (GMFCS) Functional Mobility Scale Bimanuel Fine Motor Function Manual Ability Classification System The Functional Independence Measure of Children

(WeeFIM) Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)

GMFCS Düzey I: Kısıtlanma olmaksızın yürüyebilme Düzey II: Kısıtlılıkla yürüme (uzun mesafelerde zorlanma,denge sorunları) Düzey III: Mobilite cihazlarını (kanedyen, baston,

anterior ya da posterior walker) kullanarak yürüme Düzey IV: Kendi kendine mobilitede kısıtlanma

( Motorlu cihazları kullanabilir) Düzey V: Manuel tekerlekli iskemle ile taşınır

2 yaşından önce2-4 yaş arası4-6 yaş arası6-12 yaş arası

BİMANUEL FİNE MOTOR FUNCTİON Düzey I:

Bir el sınırlanma olmaksızın kullanılabilir. Diğer el çok ileri becerilerde sınırlanma ile kullanılabilir

Düzey II: (a) Bir el sınırlanma olmaksızın kullanılabilir.

Diğer el yalnızca yakalama ve tutma yapabilir. (b) Her iki elde ileri motor becerilerde sınırlanma mevcuttur

BİMANUEL FİNE MOTOR FUNCTİON Düzey III:

(a) Bir el sınırlanma olmaksızın kullanılabilir. Diğer elde fonksiyonel beceri yoktur.

(b) Bir elde ileri motor becerilerde sınırlanma mevcuttur. Diğer el yalnızca yakalama yapabilir ya da daha kötüdür.

Düzey IV: (a) Her iki el yalnızca kavrama yapabilir (b) Bir el yalnızca tutabilir.

Diğer el yalnızca tutabilir ya da daha kötüdür Düzey V: Her iki el yalnızca tutabilir ya da daha

kötüdür

FUNCTİONAL MOBİLİTY SCALE

Kaba motor fonksiyon sınıflandırma sistemi ile saptanamayan değişiklikler fonksiyonel mobilite skalasında saptanabilmektedir

MANUAL ABİLİTY CLASSİFİCATİON SYSTEM (MACS)

I - Objeleri kolaylıkla ve başarılı bir şekilde tutar. II- Birçok objeyi tutar fakat başarma hızı ve/veya

kalitesi bir miktar azalmıştır. III- Objeleri güçlükle tutar; aktivitelerin modifiye

edilmesinde ve/veya düzenlenmesi için yardıma ihtiyaç vardır.

IV- Adapte edilmiş durumlarda kolayca düzenlenmiş objelerin seçilmiş sınırlı bir kısmını tutar.

SP’NİN TEDAVİSİ VAR MIDIR ? Merkezi sinir sistemindeki lezyonu iyileştirecek başarısı

kanıtlanmış bir tedavi yoktur. Ancak beynin sağlam bölgeleri hasarlı bölgelere ait fonksiyonları

üstlenir, yeni sinapslar oluşur ve 5-6 yaşına kadar beyindeki nöronlar yeniden organize olurlar, buna bağlı olarak bazı fonksiyonlar kısmen kazanabilir.

Bu sürece nöronal plastisite denmektedir. Nöronal plastisiteyi hızlandırmak için nörofasilitasyon terapisi

olarak bilinen Bobath, Vojta, duysal entegrasyon gibi bazı yöntemlerin erken aylardan itibaren uygulanması ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir

Genellikle medikal tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları serebral palsi ciddiyetini değiştirmez(KMSS seviyesi değişmez)

Ancak rehabilitasyon ve ortopedik tedavi uygulamaları uygulanmazsa fiziksel olarak daha kötüye gidebilir ve KMSS seviyesinde daha alt sevilere düşebilir

TEDAVİNİN HEDEFLERİ 1. Korunmuş Fonksiyonları İyileştirmek. 2. Kompanzatuvar Fonksiyonları Geliştirmek. 3. Bağımsızlığı Teşvik Etmek 4. Normal Büyümeyi Sağlamak. 5. İletişimi Kolaylaştırmak. 6. İyi Bir Dental Hijyen Sağlamak

TEDAVİ YÖNTEMLERİ 1- Medikal Tedavi 2- Psikolojik Tedavi 3- Özel Eğitim 4- Fizyoterapi 5- İş – Uğraşı terapisi 6- Ortezler 7- Ortopedik Tedavi 8- Nöroşirürjik Girişimler 9-Elektrostimulasyon

SP TEDAVİ YAKLAŞIMLARI 3 GRUPTA SINIFLANDRILIR 1.Çocuk aktif rehabilitasyon programları

Zorunlu kullanım tedavisiHippoterapi Bimanüel eğitim Ev programları Robotik eğitim (eğer çoçuk değişik hız ve dirençlere aktif olarak

adımlıyorsa çoçuk aktif tedavi,robot adımlamayı başlatıyor ve tamamlıyorsa çoçuk pasif tedavi)

HidroterapiKognitif davranışşsal tedavi

2.Kompensatuvar ve çevresel adaptasyon yaklaşımları Asistif teknolojilerMobilite yardımcı cihazlar Alternatif ve destekleyici iletişim İletişim partner eğitimFonksiyonel el splinti

3.sağlık ve sekonder önlem yaklaşımları Ayak bileği –ayak ortez kullanımı Seri alçılama El splinti ile immobilizasyon Botulinium toksinBaklofenKalça izlem programı El cerrahisi Ortopedik cerrahi

NÖROGELİŞİMSEL TEDAVİ Bobath yaklaşımı En yaygın kullanılan tedavi yaklaşımıdır Tedavi seansları direkt fonksiyonel sonuçlara hedeflidir Çoçuğun başlattığı hareketleri içerir ve çocuğun hareketlerine rehberlik eder Fonksiyonel yeteneklere müdahale eden kas tonusunu

normalleştirmek,primitif reflexleri inhibe etmek ,ayrıca otomatik reaksiyonların ve normal hareket paternlerinin ortaya çıkışını kolaylaştırmak

Çoçuğun postural ve motor ihtiyaçları azaldıkça terapist rehberliği ve yardımı azaltır

KONVANSİYONEL YÖNTEM Konvansiyonel egzersiz programları eklem hareket açıklığına

yönelik aktif ve pasif egzersizler, güçlendirici egzersiz programları ve kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programlarından oluşur.

Eklem hareket açıklığını arttırıcı ve kasları güçlendirici egzersizler çocuğun tüm yaşamı boyunca uygulanmalıdır.

Özellikle cerrahi girişim sonrası iyileşme döneminde, kontraktür riskinin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde ve tekerlekli iskemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklarda bu egzersizler büyük önem taşır.

TREADMİLL EĞİTİMİ/ROBOTİK YÜRÜME EĞİTİMİ Yeni fonksiyonel tedavidir Amaç ; evde ve toplumda yürüme yeteneğini geliştirmektir Resiprokal yürüme kısmen omurilik tarafından kontrol edilebilir ve yüksek beyin

merkezlerinin kontrolu olmadan uyarılabilir Resiprokal adımlama’ central patern generators(CPG), omurilikte yer alan duysal ve motor

nöron ağı ile organize edilir CPG beyin sapı ve bazal ganglionlar tarafından aktive edilir Akitive olan CPG siklik ve tekrarlayıcı hareketlerin gerçekleşmesi için kasları uyarır Treadmill kullanımı yüksek beyin merkezlerinin hasarında bile otomatik resiprokal

yürüme mekanizmalrını kullanır Kismi vücut ağırlığı destekli treadmil eğitimi Robotik yardımlı lokomasyon eğitimi Desteksiz treadmil eğitimi Diplejik ve kuadriplejik SP de

ELEKTRİK STİMULASYONU Ağrı kontrolü,ödem azaltılması,kas güçlendrime Nöromüsküler elktrik stimülasyonu(NMES),fonksiyonel elktrik

stimülasyonu(FES) ve eşik değer elektrikstimülasyonu(ESS) NMES kası güçlendirmek amacıyla Yürüme aktivitesi sırasında kullanılan ES kullanıldığında FES

olarak isimlendirilir ESS de düşük düzey sub-kontraksiyon olarak tanımlanır.uyku

sırasında kan akımını artırarak kas kitlesinde artış amaçları ile kullanılır

HİPPOTERAPİ Terapötik at binme İnsan yürüyüşü sırasında olan pelvik hareketine çok

benzeyen atın üç düzlemli hareketinden yararlanılır EHA artışı,güçlendirme,proximal kontrol sağlamada

yardımcı

İŞ UĞRAŞI TEDAVİSİ Oyun ve çeşitli aktivilerle ei ve üst ekstremite fonksiyonlarını

geliştirmektir 1 yaşında başlanabilir Çocuğa kendine bakım aktiviteleri öğretilir,bağımsız yapabilmesi

için cesaratlendirilir Tedavide mutlaka yer almalıdır Mental kapasiteyi artırır ,psikolojik destek sağlar Sıkıcı tedavi protokolleri arasında verilmesi uyumu artırır

FİZYOTERAPİ Fizyoterapi yöntemleri iki grupta incelenir. Bunlardan birincisi germe ve güçlendirme egzersizlerini içeren

konvansiyonel egzersiz programları, ikincisi ise nörofasilitasyon teknikleridir.

DİKKAT EDİLECEK DURUMLAR W şeklinde oturma, diz üstü oturma gibi çocuğun rahat ettiği oturma

pozisyonları önlenmemelidir. Eskiden sanılanın tersine W şeklinde oturma femoral anteversiyonu ve

kalça çıkığını arttırmaz, tersine femoral anteversiyonu olan çocuklar bu şekilde oturmayı tercih ederler.

Çocuğu aksi yönde zorlamak oturmasına ve ellerini rahat kullanmasına engel olacağından daha zararlıdır.

NÖROFASİLİTASYON YÖNTEMLERİ Merkez sinir sistemine çeşitli yöntemlerle gönderilen duysal uyarıların refleks olarak motor yanıt oluşturduğu bilinmektedir.

SP’de yoğun olarak kullanılan nörofasilitasyon tekniklerinin tümü bu prensibe dayanan ancak farklı uyarı pozisyon ve modaliteleri uygulayan terapilerdir.

Tüm tekniklerin genel amacı kas tonusunu normalleştirmek, gövdede ileri denge reaksiyonlarını geliştirmek ve normal hareket paternlerini fasilite etmektir.

SON YILLARDAKİ TEDAVİ MODALİTELERİ Zorunlu kullanım Tedavisi; Sağlam ekstremitenin kullanımı engellenerek paretik tarafın

yoğun kullanımını sağlar Etkilenmiş tarafın kullanılma durumunu artırmak ve kortikal

reorganizasyonunu artırmak Etkilenmemiş taraf için kısa –uzun kol alçıları,boks eldiveni,askı

ile gün içinde birkaç saat kısıtlayarak etkilenen taraf yoğun tekrarlayıcı aktivitelere teşvik edilir

Çeşitli protokeller mevcut Etkili olması için 6-8 haftalık toplam 30-60 saatlik tedavi dozu

Kontraendikasyonu yok,çocukta anksiyeteye yol açabilir

BİMANÜEL EĞİTİM Hemiplejik SP ler için Etkilenen ve etkilenmeyen tarafın birlikte kullanılarak çoçuğun

aktif olarak katıldığı repetetif planlanmış eğitimdir Etkili olması için 6-8 haftalık toplamda 30-60 saatlik

uygulama gereklidir

REPETETİF TRANSKRANİAL MANYETİK STİMÜLASYONU (RTMS) Kontralateral saçlı deri üzerinde elektromanyetik dalgalar ile nörolar

depolarize eder Repetetif uygulandığında kortexi modüle eder,uyarı kalksa bile

mödülasyon devam eder Fasilitasyon yada inhibisyon rTMS nin pulslarının sıklığa ve şiddetine

bağlıdır Yetişkinde yaygın kullanılmasına rağmen çoçuklarda metodolojik ve

güvenlik sorunları nedeniyle sınırlı kalmıştır SP li çoçuklarda etkili olduğu bir çalışma vardır (ek çalışmalara ihtiyac

vardır) İntrakranial metalik implant,pace, kontrolsüz nöbetler kontraendikasyon YE;başağrısı,saçlıderide ağrı,gecici EEG değişikleri,tinnitus

SEREBRAL PALSİ DE ORTEZ KULLANIMI Serebral palsi de ayak ve ayak bileği dizilimini kontrol

eden baldır ekstrinsik kasları arasında spasite,selektif motor kontrol bozukluğu ve denge bozukluğuna bağlı olarak dinamik dengesizlik oluşur

Tipik olarak ayak dorsifleksörleri etkisiz,plantar flexörler aşırı aktiftir

Supinatör ve pronatör kas grupları arasında dengesizlik olabilir

Ekin,ekinokavovarus,ekinoplanovalgus

Ekinde ;plantar flexion ile karakterize;orta ve ön ayak dizilimi olağan

Ekinoplanovalgus;ekin+orta ve ön ayakta pronasyon Ekinokavovarus;ekin+orta ve ön ayakta supinasyon

ORTEZ TİPLERİ Termoplastik materyalden yapılır Polipropilen;rijit ve dayanıklıdır. Daha zor şekil

alır ,spasitesi olan,fiks kontraktürü olan,daha büyük ve kilolu çoçuklar için

Polietilen; daha az rijit,daha esnek,şekil alması kolay,tonus artışı az olan,daha küçük ve daha dinamik kontraktürü olan çoçuklar için

AYAK ORTEZLERİ

UCBLSubmalleolar ortez Supramalleolar ortez

Fonksiyonel varus/valgus deformitelerini düzeltmek için kullanılır.

Yürüyüşün basma fazında etkili

UCBL Orta ayağın medial arkına rijit ark desteği sağlar Medial ve lateral kenarları maleolun altındadır Toğu sıkıca kavrar-metartas başalrının proximaline uzanır Spasitesi az olan,düzeltilebilen varus –valgus deformiteleri

SUPRAMALEOLLER ORTEZ Ayak bileği flexion ve dorsiflexion kontrolu iyi olan ancak

planovarus /planovalgus ayak kontrolune ihtiyacı olan çoçuklarda endike

Ayak ortezleri;istemli ayak dorsiflexion kontrolunun olmadığı durumlarda,orta –ciddi spasitede ,salınım fazında fiks ekinde ,topuk vuruşunu yapmayanlarda ,ambule olamayanlarda kontraendikedir

Eğer dinamik deformite sadece basma fazında ise ayak ortezleri faydalı olacaktır.

Salınım fazındaki dinamaik deformiteleri kontrol etmek için AFO gereklidir.

ANKLE-FOOT ORTHOSİS-AFO En sık reçete edilen alt ekstremite ortezi Çeşitli amaçlarla kullanılır

- Düzeltici -Engelleyici -Destekleyici

POSTERİOR LEAF SPRİNG ORTEZ(PLSO) 10 yaşın üzerinde ,45 kilo üzeri çoçuklarda salınım ve

basma fazındaki plantar flexionu kontrol etmek, hafif genu rekurvatumu düzeltmek amacıyla

Ekin kontraktürü,ayak deformitesi,bükük dizde ,ağır çoçuklarda kullanımı kontraendikedir

EKLEMLİ AYAK BİLEĞİ -AYAK ORTEZİ Hem baldırı hemde malleolleri arka kısımdan sarar Tibial ve ayak kısım olmak üzere iki ayrı parçadan oluşur Eklem maleol üzerinde tahmini ayak bileği sevyesnde olmalı Plantar flexion stoplanabilir-dorsiflexiona izin verilebilir Aktif yürüyen çocuklarda kullanılmalıdır 5-10 derece dorsiflexionu olana,salınım fazında ekini

olan,basma fazında topuk vuruşu yapamayan veya parmak ucunda yürüyen 2 yaş üstü çoçuklarda

Ciddi ekinovarus-valgusu olan,dorsiflexion pasif EHA nın olmadığı ,bükük dizde ,fiks plantar kontraktürü olan,plantar kas güçsüzlüğü olan çoçuklarda kontraendikedir

Spastik diplejik çoçuklarda, genu rekurvatuma ,yürüme hızında azalma,aşırı ayak bileği DF neden olan olarak bükük diz yürüyüşüne sebeb olabilirler

DİNAMİK AYAK –AYAK BİLEĞİ ORTEZİ En az 1 yaşında olan Orta –ciddi ayak bileği plantar spasitesi olan ,orta ve ciddi genu

rekurvatumu olan çoçuklarda orta ve ön ayak ayak kontrolünü sağlar

Ciddi ekin kontraktürü olan,ciddi bükük diz yürüyüşü olan ,kilolu çocuklar,ciddi ayak deformitesi olanlarda kontraendikedir.

SOLİD AYAK BİLEĞİ En 1 yaşında Orta ciddi ayak bileği plantar spasitesi Orta –ciddi genu rekurvatumda Hafif orta bükük diz yürüyüşünde endike Ciddi ekin-ayak deformitesinde ve ciddi bükük dizde kullanımı

kontraendikedir

YER REAKSİYON AYAK-AYAK BİLEĞİ ORTEZİ Ciddi bükük diz yürüyüşü olanlarda kullanılır Diz flexion kontraktürü 10 dereceden fazla olan Ciddi ekinovarus-valgus deformitelerinde

kontraendikedir

KNEE-ANKLE-FOOT ORTHOSİS (KAFO) SP’li çocuklarda fonksiyonel ambulasyon

için kullanılmaz Diz tam ekstansiyonda olduğundan

salınım fazını bozar Giyilip çıkarılması çok zordur Postoperatif dönemde kas ve ROM

desteği Diz kilitleme ihtiyacı Diz instabilitesi

ANTİADDUKSİYON ORTEZİ Endikasyon Aşırı makaslaması olan hastalarda Kalça dislokasyonu riski Oturma dengesi bozukluğu Postoperatif dönem

(addüktör uzatma sonrası)

MOBİLİTEYE YARDIMCI CİHAZLAR Yürüteç,koltuk değnekleri,baston daha çok denge problemleri için

kullanılır Ayakta durabilen çoçuk denge muayenesi için önce yandan,sonra

arkadan itilerek dengesi bozulmaya çalışılır Yan dengesi olamayan,fakat ön arka dengesini koruyabilen

çocuklara ,koltuk değneği Ön-arka dengesini de koruyamayanlara da yürüteç verilmelidir. Genelde spastik diplejik SP lere ön kol destekli(lofstrand) koltuk

değnekleri ile ambule olabileceği düşünülür

Spastik kuadriplejik hastalarda yürüteçlere daha çok ihtiyaç duyarlar

Önden destekli yürüteç(anterior walker), arkadan destekli yürüteç(posterior walker),tekerlekli ,tekerleksiz

Tekerlekli daha az stabil daha çok tercih edilir. Yürüme devamlı,resiprokal yürüme tipini cesarelendirir

Ters yürüteçler,önden yürüteçlere göre daha çok tercih edilir.enerji tasarufu ve torasik ekstansiyona neden olarak dik pöstürü geliştirir

Yürüteci rahatlıkla kullanan ve dengesi iyi olan çoçuklara ön kol destekli değneklere geçilir

Ön kol veya aksiller destekli koltuk değneklerinden fazla gereksinimi olanlara 4 lü baston önerilir.

Yürüteçten koltuk değneğine geçiş aşamasında mobiliteye yardımcı olarak 4 lü baston önerilir

Ağır motor bozuklğu olan ,oturma dengesi kötü olan ve fonksiyonel mobilitesi olmayan çoçuklara hem pozisyonlama hemde mobilizasyon amacıyla tekelekli iskemle önerilmelidir

SPASİTE TEDAVİSİ SP li çoçuklarının %80 nin de görülür Her zaman gerekli değildir Amaç ; ağrı ve kas spazmlarını azaltmak Ortez kullanımını kolaylaştırmak Kontraktür ve deformite gelişimini önlemek Mobilitiyi artırmak Hijyen dahil kendine bakım aktivitelerini artırmak

SPASİTE TEDAVİSİ Çok yönlü yaklaşım gereklidir Hipertonusiteyi azaltmak için antispazmodik ilaçlar Deformiteleri düzeltmek amacıyla ortopedik girişimleri Alt ekstremite spasitesini azaltmak amacıyla dorsal rizotomi

gibi nörocerrahi gerektirir Sürekli fizyoterapi ve iş uğraşı esastır Farmokolojik ve cerrahi yöntemlerle başarı şansı yüksektir

Tedavi hastaya özel olmalıdır(yaşı,kilosu,kognitif durum,agın/fokal oluşu vb.)

Oral ilaç kullanımını ve İTB yaygın spasitede Kimyasal denervasyon,lokalize ve segmental spasitede Selektif dorsal rizotomi yaş(4-10) İntratekal baklofen için abdomenin yeterli genişlikte olması

gereklidir

SPASİTE TEDAVİSİ-ORAL TEDAVİ Yaygın spasite tedavsinde kullanılır Sistemik etkili ,sedatif ve kognitif gibi YE Yaygın spasite tedavisinde ve ılımlı tonus azaltılmasında etkili İlaç seçimi ile ilgili belirli bi konsesus olmamakla beraber

baklofen daha az sedatif olması dolasıyla ilk tercihtir Baklofeni diazepam izler Tizanidin ve dantrolen daha aza, baklofen ve diazepam

yanıtsız olgularda tercih edilir Oral ve intratekal baklofen ve BT spasite dışında distoni de

etkilidir

BAKLOFEN GABA B reseptör üzerine etkili Etki 1 saat sonra başlar ,8 saat devam eder,3-4 bölünmüş

dozlarda 5-15 mg/gün iki ye bölünmüş olarak başlanır, 3 bölünmüş olarak

2-7 yaş arası max 40 mg /gün, 8 yaş üzeri 60 mg /gün e çıkarılabilir

Doz sedasyon durumuna göre 3 günde bir artırılır Ani olarak kesilmez

DİAZEPAM GABA A reseptör agonisiti,hem spinal hemde

supraspinal düzeyde etkili Sedasyon,uyku hali,salivasyon ,güçsüzlük,fiziksel

bağımlılık YE 6-12 aylık bebeklerde 0,12-0,8 mg/kg/gün, 12 ay

üzerinde

DANTROLEN Sarkoplazmik retikulumdan ca salınımını inhibe edeerek Periferik etkili Yorgunluk,sedasyon,irritabilite,anoreksia,diyare

kusma,hepatotoksite 6 mg/kg/gün dozunda başlanılır

TİZANİDİN a2 reseptör agonisti,eksitatör nt salınımını inhibe eder Sedasyon,ağız kuruluğu,baş

dönmesi,hallusilasyon,hepatoksite YE Gece 1 mg ile başlandıktan sonra 0,3-0,5 mg /kg/gün

şeklinde idame

İNTRATEKAL BAKLOFEN Diğer cerrahi yöntemlerden farklı olarak reversibl Spasite ve distoni de etkili Günlük oral baklofenin yüzde 1 i kadar ,bos ta 10 katı kadar birikim BOS rezorbsiyonuna bağlı olarak hemisfer üzerinde maruziyeti düşük 25-100 ugram/gün test dozu ile Asworth skorunda 1 derece azalma FDA onayı 4 yaş üzeri çoçuklarda abdomenin pompayı alacak

genişlikte olması gerekir

İNTRATEKAL BAKLOFEN Ciddi spasitesi olan KMFSS 4-5 olan çocuklarda ağrının

azaltılması ,konforun artırılması,deformite ve fonksiyonun kötüleşmenin önlenmesi,bakımın kolaylaştırılması

Total vucut tutulumlu ciddi spasitesi olan Yaygın distonili veya mikst tip SP li çocuklar Spasitesi nedeniyle ambule olamayan diplejik SP li çoçuklar

SELEKTİF DORSAL RİZOTOMİ(SDR) Cerrahi bir girişimdir Posterior köklerin anterior kökler üzerindeki eksitatör etkisi

inhibe edilerek spinal reflexi inhibisyonu ve spasite azaltılması amacıyla yapılır

Duyusal ve propiyoseptif farkındalık azalır SDR uygulaması ile alt ekstremitelerde spasite darmatik hızla

azalır,spasitenin maskelediği güçsüzlük belirginleşebilir,hastanın transferini bile etkileyebilir

SELEKTİF DORSAL RİZOTOMİ(SDR) Preterm doğan,perivenriküler lökomalazisi olan,iyi selektif motor

kontrolu olan,özelikle kalça flexörlerinde en az anti –gravidite gücü olan, koopere olabilen ve postop reh.programına uyum sağlayacak SP liler adaydır

İdeal yaş 4-10 Spastik diplejik ve iyi bir kas gücü olan çoçuklarda efektiftir

SP DE BOTOX ;BOTULİNUM TOKSİN (BT) Botulinum toksini; Clostridium Botulinum bakterisinden elde

edilen bir nörotoksindir. Bu toksin nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını bloke

eder. Uygulandığı kasta doz bağımlı kimyasal denervasyon oluşur.

BOTULİNUM TOKSİN (BT) Etkisi;

enjeksiyonu takiben 1-3 günde başlar, 1-2 haftada maksimuma ulaşır.

Tedavi intervalleri 3 aydan kısa olmamalıdır. Önerilen tedavi intervali 6-12 aydır. Toksin protein yapısında olduğu için antikor yanıtına neden olur.

BOTULİNUM TOKSİN (BT) DOZU Bir defada önerilen maks total doz

Botox® 400 U, 12 U/kg Dysport® 1000 U, 30 U/kg

Bir enjeksiyon bölgesi için maks doz Botox® 50 U Dysport® 250 U

Bir adale için maks doz Botox® 100 U Dysport® 500 U

BOTULİNUM TOKSİN (BT) DİRENCİ Toksine karşı oluşan antikorlar sorumlu Tortikollis ve spastisitede %3 oranında Tip A’ya rezistans varsa Tip B kullanılır

Riski azaltmak için: etkili en küçük doz kullanılmalı, 3 aydan önce tekrar etmemeli, 1 kerede maks. dozu aşmamalı

SP’de18 aylıktan küçük olanlarFikst kontraktürü olanlarDiffüz hipertonusu olanlar kontraendikedir.

Hasta seçimi İdeal hasta fokal spastisitesi olan, statik kontraktürü

bulunmayan ve yaşı küçük olan çocuklardır. İdeal adale seçimi için dinamik EMG, kinetik ve kinematik analiz

yapan bilgisayarlı yürüme analiz sistemleri kullanılabilir.

SP’DE BOTOX ENDİKASYONLARI; Foksiyonları olumsuz etkileyen lokalize kas tonusu artışı Kontraktüre neden olabilecek spastisite Egzersiz, cihazlama, seri alçılama ve pozisyonlamayı

kolaylaştırmak Oral antispastik ilaç gereksinimini azaltmak

100 U toksin 1-2 cc SF ile sulandırılır. Maks total doz 1 vizitte 12 U/kg -400 U

Büyük adale için maks doz 3-6 U/kgÖr: GK, Hamstring, Adduktor

Küçük adale için maks doz 1-2 U/kgÖr: TP

GASTRO - SOLEUS SPASTİSİTESİ SP’de en sık görülen deformite spastik ekin, en sık Bt

endikasyonu ise dinamik ekin deformitesidir. Spastik hemipleji ve diplejide sıktır. Ayakta durma döneminde belirgindir. Cerrahi yaşına dek Bt enj tekrarlanır

Gastroknemius-Soleus enj ve AFO ile yürüme ve pozisyonlama düzelir.

EKİNOVARUS Spastik hemiplejide sıktır. Gastrosoleus’a ilave olarak tibialis posterior spastisitesi

vardır.

HAMSTRİNG SPASTİSİTESİ Spastik dipleji ve hemiplejide sıktır. Çocuklar uzun oturamaz. Ayakta durunca diz fleksiyondadır.

Hamstring enjeksiyonu ile diz ekstansiyonu artar, hız artar ve enerji tüketimi azalır.

Birlikte GK enj sıklıkla gereklidir. Özellikle çok seviyeli enj gerekir ise adale

seçimi yürüme analizi ile yapılmalıdır.

ADDUKTOR SPASTİSİTESİ İkinci sıklıktaki endikasyondur. Adduktor enj ile kalça ağrısı azalır, oturma

kolaylaşır ve makaslama yürüyüşü azalır. Kalça subluksasyon riski olanlarda yararlı. Spastisitede grasilis ve hamstringlerin de

rolü vardır.

ÜST EKSTREMİTE SPASTİSİTESİ Üst ekstremite enj ile EHA artar, kozmetik yarar sağlanır, fonksiyonlar artar. Özellikle biseps enjeksiyonu ile dirsek fleksiyonu azalır. El ve bilek fleksörlerine enjeksiyon ile el fonksiyonları iyileşir, bakım kolaylaşır.

SPASTİSİTE TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEMLERİN KARŞILAŞTIRILMASI

Yöntem Yaş Hasta Grubu

Endikasyon Takip Sonuç Yan Etki

Oral Medikasyon

Her Yaş, 2-5 Tüm Vücut Tutulumu

Yaygın Spastisite

Genel Rehabilitasyon

Spastisite Hafif Azalır,ıtb Gerekebilir

Sersemlik

Botulunim Toksini

Her Yaş,2-10 Spastik Tipler Lokal Spastisite,küçük Yaş

Rom,güçlendirici Egz

2-4 Ay Etkili Yok

Itb 3 Yaş Üzeri Tüm Vücut Tutulumu

Yürümeyi Yada Bakımı Engelleyen Ağır Spastisite

Rom,güçlendirici Egz

Ortopedik Cerrahi Girişimi Azalır, Bakım Kolaylaşır

Bos Kaçağı,enf

Ortopedik Cerrahi

En Sık 5-15 Spastik Tipler Kontraktür,deformite

Rom,güçlendirici Egz

Oturma Ve Yürümede Düzelme

Enf,nüks

Fizyoterapi Her Yaş, 0-7 Bütün Cp Tipleri

Zayıflık,kontraktür

Germe Egz Rom Artışı, Güçlenme

Yok

PROGNOZ Yaşla beraber yeti yitimi devam eder .Rehabilitasyon erişkin

yaşları da kapsamalıdır Çoçukluk döneminde %5-10 ölüm,hemen tüm SP li çoçuklar

normal yaşam süresine sahiptir Ciddi fiziksel sakatlıkla beraber epilepsi ve entellektüel yeti

yitiminin birlikte kötü prognoz ve erken ölüm için en büyük risklerdir.

SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLARIN ÇOĞU YÜRÜYECEKTİR SP li çoçukların %60 ı bağımsız yürür(KMFSS seviye 1(%35,5),

KMFSS seviye 2(%24,5) %10 yardımla yürür( KMFSS seviye 3(%10,7) %30 tekerlekli iskemle (KMFSS seviye 4(%12,2) KMFSS seviye

5(%14,1)) Serebral palsi ciddiyetini 2 yaşında predikte etmek en

doğrudur; miyelizasyonla tonus gerileyebilir

MRG de kismi rehberlik sağlar ;Unilateral lezyonlar hafif tabloPeriventriküler beyaz madda lezyonları hafif motor

bozukluk(geneliklikle yürürler)Beyin malformasyonları ,kortikal,subkortikal ve bazal ganglion

genelikle ciddi motor bozukluklara (yürüyememe) Aileye verilecek mesaj;eğer çocuğunuz başını otomatik olarak

dik tutmayı öğrenirse çok ciddi tutulumu olmayacaktır Eğer 2 yaşından önce bağımsız oturmayı öğrenirse yürüyecektir.

PROGNOZ ? Yürümesi Beklenen Çocuklar 9 aya kadar baş kontrolü 24 aya kadar oturan 30 aya kadar emekleyen

Yürüme Potansiyeli Düşük Olanlar

20 aya kadar baş kontrolü olmayan

4 yaşına kadar bağımsız oturamayan

TEŞEKKÜRLER ……..