Serebral Palsi’de Alternatif ve Tamamlayıcı

Tıp

Dr.Çetin OkuyazMersin Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Vaka

• 4y, E• SP tanısıyla çocuk nörolojinin

takibinde• Özgeçmiş:– 27 hft’lık preterm doğum öyküsü– YD döneminde 2 hft ventilatöre bağlı

kalmış, 3. hft’da BBT’de Evre 2 germinal matriks kanaması

– 1Y’da Beyin MRG: PVL

Vaka• FM:–Mikrosefali– Psikomotor gerilik– Spastik kuadripleji– Obje tkb yetersiz

• Tedavi:– Baklofen-FTR-Özel eğitim

• Aile mutsuz ve umutsuz– Adeli suit tdv, Yunus terapisi, HBOT

Tanımlar

• Tamamlayıcı tıp: Yararları ispatlanmamış, klasik tedavi yöntemleri ile beraber uygulanabilen tedavi yöntemleri.

• Alternatif tıp: Yararları ispatlanmamış, klasik tedavi yöntemleri yerine uygulanan tedavi yöntemleri.

• Bütünleyici tıp: Zararsız olduğu ve yararları konusunda güçlü deliller bulunan, klasik tedavi yöntemleri ile beraber uygulanabilen tedavi yöntemleri. NIH, NCCAM

Oranlar

• CDC verilerine göre engelli çocuklarda TATU kullanım oranları %38, çeşitli bitkisel karışımlar ve duacılar dahil edildiğinde %62.

• En sık TATU deneme nedeni klasik tıbbın bu konuda yetersiz kaldığının düşünülmesi.

• TATU deneyen ailelerin %28’i klasik tıptan umudunu tamamen kesmiş.

Astin 1998, CDC

Oranlar

• Aile hekimliği pratiğinde vakaların %26’sı doğrudan hemimleri tarafından TATU’na yönlendirilmiş (Bu doktorların %47’si TATU ile işbirliği halinde).

• TATU başlanması için risk faktörleri:– Annenin eğitim düzeyi yüksek ve tedavide aktif

olmak istiyor– Bağımsız yürüme yoksa– Ailenin daha önce TATU deneyimi varsa

Astin 1998, CDC

Hurwitz A 2003

Ekonomik Boyut

• TATU giderleri 2002’de 34 milyar dolar, 2009’da 42 milyar dolar.

• Bu miktarda para sigortasız 4 milyon çocuğun bir yıllık sigortasını ya da 6 milyon çocuğun bir yıllık sağlık harcamalarını karşılıyor.

Oppenheim W 2009, Weisleder P 2010

SP’de Kontrolsüz Çalışmalarda Güvenilirlik Sorunu

• Hawthorne ve bağlılık etkisi: – Diğer klasik tedavi yöntemlerinden umudunu

büyük ölçüde kesmiş olan aileler.– TATU için büyük bir inançla çaba gösteriyorlar.– Böylelikle çocukla olan iletişim-etkileşim gelişiyor

ve çocuğun fonksiyonlarında iyileşme ve/veya iyileşme algısı oluşuyor.

– Bu etki çoğu zaman ailenin ilgisinin azalmasıyla geçiyor.

SP’de TATU• Hiperbarik O2 tedavisi (sık)• “Adeli Suit” tedavisi• Hipoterapi (sık)• Akupunktur• Elektrik stimülasyonu• Feldenkrais yöntemi• Yunuslu terapi• “Doman-Delacato” yöntemi• Kraniyosakral tedavi

HBOT• Destekçileri %100 basınçlı O2’nin

hasarlı bölgeye komşu uyuyan nöronları uyandırıp aktive ettiğini iddia ediyor.

• 1.3-1.75 Atm basınçla %100 O2 uygulanması öneriliyor.

• Günde 2 defa 1 saat, haftada 5 gün, 40 seans öneriliyor.

• Riskleri: Kulak zarında baro travma-perforasyon-kanama, pnömotoraks, konvülsiyon.

HBOTKontrol Grupsuz, Kör Olmayan

Çalışmalar• Montgomery ve ark. 25 SP’li hastada

yaptığı çalışmada HBOT ile kaba motor, ince motor becerilerde iyileşme ve spastisitede azalma bildirmiş.

• Packard ve ark. 26 vakalık çalışmalarında HBOT ile anne-babaların çocukların dikkat-dil ve motor fonksiyonlarında iyileşme algıladıklarını bildirmiş.

HBOTRandomize-Kontrollü-Kör

Çalışmalar• Collet ve ark. 111 SP’li çocuğun dahil edildiği

çalışmada 1.75 Atm %100 O2 ile 1.3 Atm oda havasının etkinliğini karşılaştırmışlar:– Her iki grupta kaba motor, bilişsel, bellek ve

iletişim işlevlerinde iyileşme tespit edilmiş.

• McDonagh ve ark.’nın literatür değerlendirmesi HBOT ile SP’li çocuklarda fonksiyonel iyileşmenin olduğunu gösteren deliller yetersizdir, önerilemez!!

“Adeli Suit” • Rus kozmonotların yerçekimsiz

ortam nedeniyle kas atrofisi ve osteopeniye uğramamaları için geliştirilmiş bir yöntem.

• Eklem bölgelerine bağlanan yarı sert halkalar elastik kordonlarla birbirine bağlanıyor ve dirence karşı kontrollü egzersiz.

• 30 dk-2 saat/gün, 5-6 gün/hft, 4 haftalık tedavi öneriliyor.

“Adeli Suit”• Germe ve gerilime karşı kas

güçlendirme egzersizleri ve eklemlerin normal pozisyonlarına getirilerek ekleme ait derin duyu ve vestibüler koordinasyonun geliştirilmesi fikri ile uygulanıyor.

• İngilizce kontrollü çalışma veya özet yok

• Mevcut veriler destekleyici veya karşıt yorum yapmaya uygun değil.

Elektrik Stimülasyonu (TES)

• TES çocuk uykuda iken kaslara uygulanan gözle görülür kasılma oluşturmadan kasların uyarılarak kan dolaşımının arttırılması ve kas kitlesinin arttırılması prensibi ile uygulanıyor.

• Sommerfelt ve ark. 12 SP’li çocuğun dahil edildiği plasebo kotrollü-geçişli çalışmada TES’in etkili olmadığını göstermişler.

• Ancak 11/12 aile çocukta gelişme olduğunu bildirmiş.

Elektrik Stimülasyonu (TES)

• Dali ve ark. 57 SP’li çocuğun değerlendirildiği kontrollü çalışmalarında TES ile motor fonksiyon, kas kitlesi ve spastisitede iyileşme tespit edilemediğini bildirmiş.

• Steinbok ve ark. dorsal rizotomi yapılmış çocuklarda kontrol grubuna göre motor fonksiyonlarda hafif iyileşme bildiriyor.

• Öneride bulunmak için sonuçlar yetersiz!!!

“Doman-Delacato” Yöntemi“Patterning”

• Normal gelişimin basamaklar halinde olduğu, bir basamaktaki sapmanın diğer tüm gelişim basamaklarını etkileyeceği…

• Anormal gelişim gösteren hastaların erken gelişim basamaklarında kazanılan becerilerin çok sık tekrar ettirilerek yeniden gelişimin sürdürülebileceği düşüncesi ile uygulanıyor.

“Doman-Delacato” Yöntemi

“Patterning”• Kontrolsüz çalışmaların sonuçları birbiri ile

uyumsuz, kontrollü çalışmalarda faydasız!!

• AAP aile ile yoğun/aktif zaman geçirildiği için çocuğa subjektif fayda sağlayabileceğini, emek-zaman-fayda-fiyat bağlamında önerilemeyeceğini belirtiyor.

Yunuslu Terapi

• Cole ve ark. yunusların ultrasonik dalgalar yayarak psikonöroimmünolojik durumu düzenlediği ve hasarlı dokularda iyileştirici etkisi olduğunu iddia ediyorlar.

• Nathanson ve ark. benzer iddiaları sunuyor ve at ile terapide olduğu gibi sosyalleşme açısından da iyileştirici etki iddia ediyorlar.

• Hakemli dergide kontrolsüz çalışma dahi yok, çocuk için risksiz değil !!

• Sadece enstitü raporlarına güvenerek önerilemez!!

Kraniyosakral Tedavi

• Spinal kordun dura’sı aracılığıyla vücuda-ekstrenmitelere yayılan kraniyal atımlar ve ritmin varlığı teorisine bağlı….???

• Küçük dokunuşlarla ritmin normalleştirilebileceği düşünülüyor.

• Hakemli dergilerde hiç çalışma yok, bilimsel dayanaktan yoksun!!!

• Aynı hastada 10 farklı terapist farklı anormallik bildirmiş.

Feldenkrais Yöntemi

• Hastaya pozisyon vererek dikkatini kaslarını gevşetmeye, postürüne ve fonksiyonlarına yöneltmesi esasına dayanıyor.

• Eklem hareket aralıklarının genişletilmesi, koordinasyonun arttırılması amacına yönelik çalışmalar yaptırılıyor.

• Yayınlanmış hiç çalışma yok, önerilemez!!

Akupunktur

• Geleneksel Çin tıbbının bir parçası, 2000 yıldır uygulanıyor.

• Yin ile Yang arasında 13 meridyen üzerinden dolaşan Ki enerjisinin belirli noktalara iğneler batırarak dengelenmesi fikri ile uygulanıyor.

• Hastalıkların Ki enerjisinin akışındaki bozulma sonucu ortaya çıktığı düşünülüyor.

Akupunktur Kontrol Grupsuz, Kör Olmayan

Çalışmalar• Akupunktur tdv ile bildirlen sonuçlar:– Ekstremitelerin ısındığı– Ağrılı spazmların azaldığı– Kollar ve bacakların kullanımının arttığı– Daha dinlendirici ve rahat bir uyku sağlandığı– Bağırsak fonksiyonlarının düzeldiği – Duygu durumunda iyileşme olduğu

Svedberg 2001, Sanner 1981, Shi 1992, Duncan 2004

Akupunktur Randomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar

• Wong (2001) ve ark.’nın çalışmasında dile akupunkur uygulaması sonrası salya probleminin kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde azaldığını bildirilmiş.

• Sun (2004) ve ark. dile akupunktur uygulaması sonrası motor işlevlerde kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde iyileştiğini ve aile bildirim formları alt puanlarının iyileştiğini bildirmişler.

• Kontrollü ve kontrolsüz çalışma sonuçları umut verici olmakla beraber daha net uygulama yönergelerine ihtiyaç var, önerilmesi için erken!!

Hipoterapi• Polio sekelli çocuklarda

1950’li yıllarda uygulanmaya başlamış. Son yıllarda SP’de kullanımı artıyor.

• Teorik olarak düzenli ata binmenin postür, denge, lumbar omurga, kalça eklemi, baş ve gövde kontrolü üzerine olumlu etkileri olduğu bildiriliyor.

Hipoterapi Kontrol Grupsuz, Kör Olmayan

Çalışmalar

• Yapılmış bir çok çalışmada düzenli ata binmenin SP’li çocuklarda faydalı etkileri olduğu bildirilmektedir.

• Sterba ve ark. 17 SP’li çocukta yaptıkları çalışmada 18 hft 1 saat/gün ata binmenin yürüme, koşma, zıplama ve oturma dengesi konusunda faydalı olduğunu bildirmişler.

Bertoti 1988, McPhail 1998, McGibbon 1998, Sterba 2002, Winchester 2002, Casady 2002.

Hipoterapi Randomize-Kontrollü-Kör

Çalışmalar• Cherng ve ark. yaptıkları çalışmada motor

fonksiyonlarda özellikle yürüme, koşma ve zıplama alanlarında anlamlı düzeyde iyileşme olduğunu ve bu iyileşmenin 16 hft sonra bile devam ettiğini tespit etmişler.

• Benda ve ark. atla tedaviyi benzer oturma pozisyonu sağlayan bir cihaz ile karşılaştırmışlar ve cihazın atla tedavinin ortaya çıkardığı iyileşmeyi sağlamadığını göstermişler.

Cherng 2004, Benda 2003

Hipoterapi• Hem kontrollü hemde

kontrolsüz çalışmalarda etkin.

• Etkinlik motor alanla sınırlı kalmıyor.

• Eğlenceli , çocuğun sosyalleşmesini ve yaşam kalitesini arttırıyor.

• Bütünleyici olarak önerilmesi için yeterli delil mevcut!!

Özet• HBOT: Riskleri var, kontrollü çalışmalarda faydası

gösterilememiş…

• “Adeli Suit”: Olumlu olumsuz görüş bildirmek için yeterli delil yok…

• Yunus: Hakemli dergide kontrolsüz çalışma dahi yok, çocuk için risksiz değil!! Sadece enstitü raporlarına güvenerek önerilemez!!

• TES: Yeterli düzeyde deli yok…

• “Doman-Delacato” yöntemi: Kontrollü çalışmalarda faydasız…

Özet• Kraniyosakral tedavi: Hakemli dergilerde hiç

çalışma yok, bilimsel dayanaktan yoksun!!

• Feldenkrais yöntemi: Yayınlanmış hiç çalışma yok, önerilemez!!

• Akupunktur: Kontrollü ve kontrolsüz çalışma sonuçları umut verici olmakla beraber daha net uygulama yönergelerine ihtiyaç var, önerilemez!!

• Hipoterapi: Kontrollü ve kontrolsüz çalışmalarda etkin, bütünleyici olarak önerilmesi için yeterli delil mevcut!!

Sorular…

• Ailenizi alternatif mühendislik yöntemleri ile yapılmış bir köprüden geçirir miydiniz ?

• Çocuklarınızı alternatif mühendislik yöntemleri ile yapılmış bir gemi veya uçakla rahatlıkla yolculuğa gönderir misiniz ?

• Yeterli tıbbi kanıttan yoksun tedavi yöntemlerinin yukarıdaki örneklerden farkı var mı ?

• İyi niyetli çabalar iyi bilimsel kanıtların yerine geçmez!!

Tartışma/Yorum

• SP’li çocuklarda dünyada yaygın olarak TATU yeterli bilimsel kanıttan yoksun olunmasına rağmen kullanılıyor.

• İnsanın biyopsikososyal bir canlı olduğu tedavi sırasında unutulmamalı, bütüncül yaklaşım çocuk nörolojisi alanında geliştirilmeli.

• SP’li çocukların tedavisinde aileye büyük görev düşüyor. Aile hep motive tutulmalı. SP’de işimizin bir parçası umut yönetimi!!

Tartışma/Yorum• SP’li çocuğun tedavisine katılan çocuk nörologlarının;

– Riskli bebeklerde gelişimin desteklenmesi– Rehabilitasyon programları – TATU hakkında

daha fazla ilgi, bilgi ve deneyime gereksinimi var.

• Her öneri bilimsel yöntemle test edilmeli ancak kulaklarımızı ve gözlerimizi umutsuzluğun hakim olduğu SP’de her tedavi olasılığına açık tutmalıyız.

• Henüz ispatlanmamış teoriler doğru olabilir ancak bilimsel dayanaktan yoksun tedavileri öneremeyiz.

Çetin Okuyaz, Mersin, 2007 34

Teşekkür Ederim