Ruptura prematura de membranas, amenaza de parto y parto prematuro

Ruptura Prematura de Membranas

Amenaza de Parto Prematuro y Parto

Prematuro

Jennifer Gabriela Cañas AbregoDarwin José Cruz Bonilla

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Definición

Es la ruptura espontánea de las membranas ovulares, antes que inicie la labor de partos, independientemente de la edad gestacional.

Epidemiología

6-24% de los embarazos.

En el 80% de los casos se presenta en embarazo a termino.

3-4% en embarazos <37 semanas.

40% de los prematuros corresponde a RPM.

13.6 % de 11,604 nacimientos en 2012 del HNM.

Epidemiología

Pacientes Enero-Junio 2014 HNMTotal de pacientes 3365

Estado Número de pacientes

Porcentaje

Ruptura pre-término (para

manejo conservador)

20 0.7%

Ruptura antes de parto

484 13%

Factores de riesgo

RPM previa. ETS. Sangrado vaginal. Conización

previa. Cerclaje. Sobre distensión

uterina. APP.

Incompetencia cervical.

Malformaciones uterinas.

Traumatismos. Antecedentes de

PP. Deficiencia de vit.

C, zinc y cobre. Tabaquismo.

Las membranas están formadas por 2 capas: el amnios y el corion, juntas forma las membranas ovulares.

Etiología

*Reducción en la resistencia de las membranas ovulares.

Traumatismos: tactos vaginales, despegamiento de membranas, amnioscopías, medición de presión intrauterina

Alteración estructural de las fibras de colágena(estiramiento): enfermedades del colágeno, incompetencia cervical

Infecciones locales: Vulvovaginitis

Actividad Fosfolipasa A2

Estimulación macrófagos

Síntesis colagenasa y elastasa

Depresión actividadBacteriostática del LA

Síntesis PG

Liberación deMediadores

IL 1, FNT, FAP

Aumentoactividad

colagenasa

PARTOPREMATURO

Cuadro clínico

La paciente consulta por pérdida de líquido por la vagina.

1 hora. 3-6 horas. 24 horas o más.

Diagnóstico

Datos clínicos : 90 %: Examen genital externo

Examen genital interno

Laboratorio: Vaginal estéril Prueba de Nitrazina Prueba de cristalización de helechos Prueba de azul de Nilo

Gabinete: USG Uso del azul de Evans

Diagnostico clínico

Historia Clínica: Color Olor Cantidad Fecha y hora. Búsqueda de factores de riesgo.

Episodios clínicos confusos

Ante episodios de pérdida de líquido en cantidad más o menos escasa y puntual, cabe plantearse si nos encontramos ante:

*Una rotura de la bolsa (en que la presentación fetal actúa a modo de tapón).

*Una emisión involuntaria de orina. *Una leucorrea. *Una licuefacción y eliminación del tapón

mucoso

anamnesis

Salida de líquido

transvaginal.

coito Traumasfiebre

infecciones

FUR y actividad uterina.

Movimientos fetales

Examen físico

Signos vitales. Evaluación obstétrica: Altura uterina Frecuencia cardíaca fetal Presentación Actividad uterina.

Examen genital externo

Franca salida de líquido claro, blanquecino o teñido de meconio.

Olor característico.

Maniobra de Valsalva.

Tacto vaginal

En embarazos > 34 semanas. Dilatación y borramiento cervical Consistencia cervical y posición del

cuello. Estación de la presentación fetal. Estado de las membranas.

Examen físico e historia clínica indican trabajo de parto: RMP= tacto vaginal.

Examen físico e historia indican que NO hay trabajo de parto: RPM= vaginal estéril

Recoger muestra de liquido depositado en el fondo de saco posterior.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Vaginal Estéril HNM

CAUSAS DE RESULTADO

FUNDAMENTO

TECNICA FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

Prueba de la Cristalización

La mucina y el NaCl cristalizan en forma de hojas de helechos al disecarse.En condiciones normales este fenómeno no se observa en el contenido vaginal de la embarazada y si cuando hay liquido amniótico

Extraer contenido vaginal, colocar una gota en un porta-objeto, luego extender, disecar al aire o bajo calor, y observar bajo el microscopio.

La presencia en hojas de helechos indica membranas rotas.

Presencia de elementos que dificultan la visualización: Sangre Meconio Secreción vaginal

Examen después de 4 horas de rotura.

Presencia de elementos que cristalizan en forma parecida: Orina Antisépticos como merthiolate. Moco Cervical

Prueba de cristalización de helecho

La mucina y el cloruro de sodio cristalizan en forma de hojas de helecho al disecarse.

CAUSAS DE RESULTADO

Prueba del PH

FUNDAMENTO

TECNICA FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

El papel de Nitracina vira de color con la modificación del PH.La acidez del medio vaginal se neutraliza por la presencia del líquido amniótico

Colocar el papel durante 15 seg. En el sitio de mayor colección de líquido.Según el color será PH 5-6 = Membranas íntegrasPH 6.5 a 7.5 = Membranas rotas

Insuficiente eliminación de líquido amniótico.Aumento de la acidez vaginal en caso de infeccionesExamen realizado después de 4 horas de rotura.

Presencia de sustancias alcalinas Sangre Semen Exceso de moco cervical Orina alcalina Jabón

Prueba de Nitrazina

Comprobación del PH vaginal o test de Nitrazina (3,4-5,5). El liquido amniótico es alcalino(mayor a 6,5)

FUNDAMENTO

TECNICA FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

Prueba de la tinción de células y glóbulos lipídicos

Las células o glóbulos lipídicos se tiñen de color naranja con el sulfato de azul de nilo y son reconocibles al microscopio.

La presencia de estas células muestra elementos propios de la descamación de la piel fetal que sólo se observa en el líquido amniótico.

Colocar en un porta objeto una gota del contenido vaginal. Agregar una gota del colorante Tapar con un cubreobjeto Disecar con calor suave presencia de células naranjas o glóbulos de color naranja indica membranas rotas.

Poca concentración de células naranjas cuando el embarazo menor de 32 semanas.

Contaminación del contenido vaginal con lípidos provenientes de las glándulas sebáceas.

Prueba de células naranja

Se basa en que de la piel del feto se desprenden células con glóbulos lipídicos que al hacer contacto con el reactivo de la prueba (Azul de Nilo), se tiñen estas células lipídicas de color naranja.

CAUSAS DE RESULTADO

FUNDAMENTO TECNICA FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

Presencia del fosfatidil glicerol

El fosfatidilglicerol se halla presente sólo en las secreciones pulmonares.Su presencia en el canal vaginal confirma la rotura de membranas y además la maduración pulmonar fetal.

Cromatografía en capa fina ( se realiza sólo en laboratorios especializados)

Pulmón fetal inmaduro

Ultrasonografía

A través de la USG podemos medir el índice de liquido amniótico

Índice de Líquido Amniótico

Índice normal: 10-20 cm

Polihidramnios: índice >20 cm

Oligohidramnios: índice < 10 cm

INYECCION INTRAABDOMINAL

Se realiza una amniocentesis, se introduce un colorante como azul de Evans o índigo carmín a la cavidad uterina.

Manejo

Se realiza en base a dos factores:

-La presencia o sopecha de infección ovular.

-El grado de desarrollo y madurez pulmonar.

Criterios de manejo conservador-Edad gestacional de 22-34 semanas.- Sin presencia de trabajo de parto.- Sin evidencia clínica y de laboratorio

de infección.- Bienestar fetal normal.- Ausencia de anomalías fetales

incompatibles con la vida.

Criterios de interrupción del manejo conservador

-Edad gestacional de 34 semanas.

-Inicio de trabajo de parto.

-Evidencia de signos de infección (clínica o laboratorio)

-Bienestar fetal comprometido.

Infección Ovular

Edad Gestacional

< 25 SEMANASAnálisis Particular

< 1000 gr

26-34 semanas1000 – 2499 gr

> 35 semanas> 2500 gramos

Estudios de Madurez Pulmonar

Madurez

ATB + ESTEROIDES + CONTROL DE INFECCION

Conducta expectante 34 semanas

Interrupción del Embarazo dentro de 24 horas

Condiciones favorables para inducir el parto

Inducción Fracaso Cesárea

Si No

SiNo

NoSi

COMPLICACIONES

Desencadenamiento del parto

1) Embarazo a término: Antes de las 24 horas se desencadena el parto de forma espontánea en un 68% de los casos.

2) Embarazo pretérmino: En una semana vienen a desencadenarse un 90% de los partos. El período de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la edad gestacional.

Corioamnionitis

1)  Feto: Por deglución del líquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infección urinaria, faringitis, neumonía y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas.

2) Madre: La infección placentaria puede ser el origen de trombos sépticos.

Corioamnionitis

-Fiebre materna >37.8°C

-Taquicardia fetal >160 lat/min

-Taquicardia materna >100 lat/min.

-Flujo cervical fétido o purulento.

-Contracciones uterinas.

-Hipersensibilidad uterina.

-Leucocitosis, se considera un marcador de especifico de infección intraamniotica, pero poco sensible y sobre todo tardío.

Prolapso de cordón umbilical

El cordón puede situarse por delante de la presentación en un 1.5-1.7% de los casos, siendo comprimidos sus vasos por la misma, favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario. Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a la muerte del feto.

Oligoamnios

Desprotección del cordón umbilical y, en gestaciones precoces, la deglución de líquido amniótico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de extremidades) que pueda producir la compresión.

COMPLICACIONES NEONATALES

Síndrome de Dificultad Respiratoria ( en prematuros)

Infección Neonatal Asfixia Perinatal Hipoplasia Pulmonar Deformidades ortopédicas.

Prevención

Evitar el tabaquismo durante la gestación.

Cuidar la higiene vaginal y evitar la infección.

Amenaza de Parto Prematuro y Parto

Prematuro

Definición

Embarazo a término: 37-42 semanas de gestación

Parto pre término o parto prematuro - Subdivisión: prematuro tardío (32- ˂37) muy prematuro (28- ˂32)

extremadamente prematuro (˂28)

Peso bajo al nacer

Epidemiología

Cada año nacen 15 millones de niños prematuros

Cada año mueres mas de un millón de niños prematuros como complicación del parto

La prematuridad es la principal causa de muerte en recién nacidos

En 184 países estudiados entre el 5% y 18% son recién nacidos prematuros

ww.who.int/mediacentre/factsheets/ Nota descriptiva Nº 363, Noviembre 2013

Epidemiología

Pacientes Enero-Junio 2014 HNMTotal de pacientes 3365

Estado Número de pacientes

Porcentaje

APP 93 2.5%

Hasta el 75% de los recién nacidos prematuros corresponden a parto pre termino maduro

Umbral de viabilidad

Mejora de sobrevivencia en recién nacidos con edad gestacional ≤33 semanas

26 semanas de gestación

750 gramos de peso

Recién nacidos entre las 22-23-24-25 semanas tienen un riesgo aumentado de:

- Lesión cerebral- Septicemia- Lesión a la sustancia blanca (2º trimestre es el principal periodo de desarrollo del SNC)

Muchas de las lesiones cerebrales no se observan en el periodo neonatal inmediato, si no a largo plazo.

Porcentaje de sobrevivencia en recién nacidos de entre 500gr y 750gr es de 55%

Indicación de cesárea en prematurez

Las tasas de mortalidad neonatal en lactantes más pequeños (500-700gr) son aproximadamente de la mitad cuando se realiza cesárea.

Umbral de viabilidad: 25 semanas

24 semanas: se indica cuando el peso estimado esta en 750 gr o más.

23 semanas: no se indica

Causas de parto prematuro:

1- Parto por indicaciones maternas o fetales en las cuales se induce el trabajo de parto, o el lactante nazca por cesárea antes del trabajo de parto.

2- Trabajo de parto prematuro espontáneo inexplicable con membranas intactas.

3- Rotura prematura de membranas a pre término idiopática.

4- Partos gemelares o múltiples.

Antecedentes y factores que contribuyen al parto prematuro

1- Amenaza de aborto

2- Factores relacionados con el estilo de vida

3- Disparidad racional y étnica

4- Trabajo durante el embarazo

5- Factores genéticos

6- Periodontitis

7- Malformaciones congénitas

8- Parto prematuro previo

9- Infecciones

10- Vaginosis bacteriana

Diagnóstico

- Síntomas del paciente

- Cambios cervicouterinos

- Longitud del cuello uterino

- Insuficiencia cervicouterina

Prevención del parto prematuro

Progesterona

Cerclaje cervicouterino

Programas de asistencia

Inhibición del trabajo de parto prematuro

Reposo en cama

Hidratación y sedación

Agonistas de receptores β-adrenergicos

Sulfato de magnesio

Inhibidores de prostaglandinas

Antagonistas de los conductos de calcio