Guillain Barre 2014

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Dr. Daniel AgüeroResidente de Medicina Interna

Junio 2014

Introducción

Síndrome de Guillain-Barré: Polineuropatías agudas inmunomediadas. Condición heterogénea = muchas variantes.

Incidencia 1-2 casos por 100,000 habitantes/año: Afecta a todos los grupos de edad. Después de los 10 años, la incidencia aumenta 20%

por década de vida. Predominio masculino. Principal causa de parálisis neuromuscular aguda

desde la erradicación de la poliomielitis.

Generalidades

Pritchard J. Practical Neurology 2006; 6:208-217Yuki N. N Engl J Med 2012;366:2294-304.

2/3 de los casos se asocian con un cuadro infeccioso previo: Campilobacter jejuni: 20% de los casos; 66% en

China. Virus de Epstein-Barr: severidad moderada. Citomegalovirus: recuperación tardía, afectación

de pares craneales, compromiso respiratorio severo.

Mycoplasma pneumoniae ¿Haemophilus influenzae?

Infecciones y Guillain-Barré

Pritchard J. Practical Neurology 2006; 6:208-217

Sólo una vacuna ha demostrado una asociación categórica: Vacuna de la gripe H1N1 de 1976.

Otras asociaciones poco o nada importantes: Vacuna de la influenza de 1992-1993 y 1993-

1994: Exceso de riesgo de 1 caso por millón de vacunas.

La mediática pandemia del 2009 tampoco fue la excepción.

Vacunas y Guillan-Barré

Yuki N. N Engl J Med 2012;366:2294-304.

Fisiopatología:

Proceso infeccioso

Respuesta inmunológica

Antígenos Homólogos al tejido neuronal

Reacción cruzada con componente GANGLIOSIDO de los nervios periféricos

Desmielinización inflamatoria

Activación Del

Complemento

Macrofagos y linfocitosactivados

Reacción inflam en la célula de Schwann

Ausencia de signos inflamatorios

Ataque a los nodos de Ranvier

Degeneración axonal

Anticuerpos

Variantes Anticuerpos

Guillain-Barré «clásico» Ninguno

Variantes axonales GM1, GD1a

Miller-Fisher GQ1b, GT1a

Yuki N. N Engl J Med 2012;366:2294-304.

Clínica:

Características Clínicas«Debilidad simétrica, progresiva,

ascendente con arreflexia»• Debilidad progresiva que se instaura en horas o días,

precedida o no de síntomás dolorosos, instaurándose finalmente una parálisis flácida arrefléxica.

• Dos tercios de los pacientes está precedida de una infección.

• La debilidad puede ser aguda o subaguda, alcanza después una meseta y luego inicia la recuperación

• Cerca de 75% de los pacientes alcanza su punto de máxima debilidad en las primeras dos semanas, 92% en las primeras tres y 94 a 98% en el primer mes.

• Después de la fase de meseta o estacionaria, se inicia una mejoría gradual de la parálisis que puede tardar semanas o meses

Modificado de Sneviratne U. Guillain-Barré syndrome. Postgrad Med J 2000;76:774-782

Diagnóstico

Se basa en los criterios clínicos considerando los antecedentes, hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), serología para anticuerpos específicos y criterios electromiográficos

modificado de: Ausbury A, Cornblath A. Assesment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1.990; 27: 521-4

Variantes y Subtipos

Clínica

Autonómica

Pares craneales

Sensitiva

Motora

NeurofisiologíaDesmielinizante

Axonal

Variantes comunes: - AIDP - AMAN - AMSAN- Miller Fisher

Variantes raras: - Pandisautonomía aguda- Ataxia sensitiva

aguda con o sin oftalmoplejía.

- Debilidad faringo-cervico-braquial.

- Diplejía facial con parestesias.

Katirji B, Koont D. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 2012. pp 1955-1964

Pruebas Diagnósticas:

Punción Lumbar:- Está más bien orientada a la necesidad de excluir

otras condiciones, antes que la confirmación del diagnóstico

- Caracteristico Disociasción Albumino-Citológica, es decir, un incremento patológico de las proteínas sin pleocitosis concomitante.

- Nivel proteinas en el LCR puede estar normal durante loas primeros 7 a 10 días No tiene valor diagnóstico dentro de este lapso.

Pruebas Diagnósticas

- En la PL:- Presión normal de LCR- Celularidad escasa (menos de 50 cels.

Mononucleares por mm3)- Concentración de proteínas > 0,45 g/dL- Sin embargo, nivel normal de proteínas,

particularmente en etapas tempranas, o la presencia de numerosos linfocitos, NO excluye el diagnóstico

- Nivel muy alto de proteínas (mayor a 1g/dL y hasta 2,5g/dL o más) Compresión de Médula Espinal.

- En tanto, Pleocitosis Enfermedad de Lyme, Neoplasias, VIH entre otras.

Revelan datos de Desmielinización o Degeneración axonal.

Cambios ocurren más temprano y mayor frecuencia que la elevación de proteinas en LCR.

A veces, se hacen evidentes una vez que la clínica está establecida.

Estudios de Conducción Nerviosa

Bloqueos Multifocales de la Conducción. Marcada disminución de la Velocidad de

Conducción (menor a 70%) Sobre todo en segmento proximal.

Latencia distal prolongada predominante en nervios motores, pero también en los sensitivos

En etapas tempranas reducción del número de unidades motoras que se activan con movimiento voluntariopor Bloqueo de la neuroconducción Parálisis propia SGB

Hallazgos Característicos:

Tratamiento

Debido a riesgo de deterioro clínico y sobre todo respiratorio agudo Hospitalizar.

La mayoría al inicio sin compromiso respiratorio no requieren UTI

Pese a lo anterior, 33% evoluciona con compromiso neurologico UTI Ventilación Asistida e Intubación Endotraqueal

Tratamiento Integral

Extracción de plasma paciente y su reemplazo Albumina Humana o Plasma Fresco.

Fundamento Retirar del organismo factores patogénicos circulantes en el plasma: Autoanticuerpos, citoquinas, Complemento y otros mediadores Inflamatorios.

Se remueve en gral. 200 a 250 mL plasma/ Kg peso corporal en 4-6 sesiones en días alternos.

Plasmaferesis

Outcomes: Mejoría precoz de la fuerza muscular. Menor necesidad de VM. Mejor recuperación funcional.

Máxima eficacia si el inicio es más precoz (≤ 7 días), aunque sigue siendo útil dentro de los primeros 30 días.

Severidad moderada: 4 sesiones son mejor que 2.

Severidad grave: 6 sesiones no son mejor que 4.

Vriesendorp et al. Treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome in adults. UpToDate 2012,

Raphaël et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD001798

Misma eficacia que la plasmaféresis. Outcomes:

Mejoría precoz de la fuerza muscular. Menor necesidad de VM. Mejor recuperación funcional.

Pacientes con mayor severidad clínica podrían beneficiarse de un tratamiento más prolongado (6 días mejor que 3).

Inmunoglobulina Intravenosa

Patwa et al. Neurology 2012; 78:1009Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD002063

Inducción de actividad células T Supresoras Síntesis de anticuerpos antiidiotipo Reducción de la producción de anticuerpos

por Linfocitos B Reducción liberación de citoquinas Inhibición y neutralización de efectos

mediados por el Complemento Bloqueo de receptores Fc en Macrofagos.

Mecanismos Implicados:

Suma de Ambas NO es mejor que por Separado

Plasma Exchange / Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Lancet 1997; 349:225

Hay evidencia de su falta de eficacia. Metanálisis de 6 estudios (587 pacientes):

Outcome: Grado de discapacidad. Resultados: no hubo diferencias entre ambos

grupos. En 4 estudios pequeños:

Corticoides orales se asociaron a una menor mejoría.

Corticoides:

Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD001446,

La ineficacia terapéutica Interfieren con el proceso de regeneración de los axones y mielina en la medida que suprimen la función de los macrofagos y proliferación celulas de Schwann.

¿Cuál elegir?

Plasmaféresis IGIV

Dosis 4-6 sesiones en 8-10 días

0,4 g/kg/ día por 5 días.

Contraindicaciones

Hemodinamia precariaAngina inestable

Derrame pericárdicoSepsis no controlada

Hipersensibilidad a IgIV o a

inmunoglobulinas homólogas (en

especial en deficiencia de Ig A con

anticuerpos anti-Ig A).

Complicaciones

HipotensiónSepsis

Problemas con el catéter.

Meningitis asépticaErupción cutánea

IRAHiperviscosidad

Katirji B, Koont D. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 2012. pp 1955-1964Vriesendorp et al. Treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome in adults.

UpToDate 2012http://www.vademecum.es

No hay evidencia clara. Observar una semana después de finalizado

el tratamiento elegido. Si no hay mejoría o hay empeoramiento:

repetir el tratamiento elegido inicialmente. No se recomienda cambiar de IGIV a

plasmaféresis.

¿Y si no hay mejoría o incluso empeoramiento?

Vriesendorp et al. Treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome in adults. UpToDate 2012,

¿Por qué ingresa un paciente con Guillain-Barré

en UCI?

Trastornos de la Conducción Miocárdica, Bradicardia, Asistolia

Rápida progresión de la debilidad motora Infección: Sepsis, ITU, Neumonía. Taquiarritmias Monitoreo Intensivo de la Función Respiratoria y otras

funciones Autonómicas Complicaciones graves: TVP, IAM, TEP Vía Aérea: Insuficiencia Respiratoria, parálisis bulbar Labilidad Hemodinámica: Hipertensión/Hipotensión.

Criterios Ingreso UCI

CRITICAL

Intubación: Capacidad Vital caiga por debajo de 15 mL/Kg Dificultad para manejo de secreciones Evidencia de Broncoaspiración

Mayoría requiere Ventilación Mecánica 4s o menos, algunos incluso por meses (2 o más) 20%

Destete Ventilatorio CV > 15 mL/Kg o PIM > 25 cm H2o

Fracaso Respiratorio

CLINICOS: Agitación, Ansiedad Taquicardia no explicable por otras causas Taquipnea Incapacidad para contar hasta 20 luego de una

sola inspiración Uso de Musculatura Respiratoria Accesoria Respiración Paradojica

Criterios Ventilación Mecánica:

LABORATORIO: CV </= 15 mL/Kg PIM </= 25 cm H2o Hipoxemia pese a recibir Oxigenoterapia (FiO2

> 50%) Acidosis Respiratoria en GSA

Forma presentación: Arritmias, Disregulación PA, Desorden motilidad GI o Vesical.

Hiperactividad Simpática Autolimitada y bien tolerada.

Fármacos de vida media corta Pacientes se muestren muy lábiles a su efecto terapéutico.

Marcapaso Transitorio Bloqueo AV de 2º, 3º y Bradicardia sintomática

Disfunción vesical Caterización Intermitente Gastroparesia e Ileo SNG

Disfunción Autonómica:

Importante apoyo a Paciente y Familiares Idear medio de comunicación con paciente Plan de Terapia Ocupacional y distracción.

Soporte Psicológico, Terapia Física y Ocupacional

Dispositivos de compresión gradual Miembros Inferiores Medias Antitromboticas y vendajes.

Heparina Subcutánea HBPM ( Enoxaparina) Warfarina (INR 1,25 – 1,5) Ninguno provee seguridad absoluto de evitar

el desarrollo de complicaciones TE, algunos autores Eco Doppler semanal.

Profilaxis de TVP

Previene: Contracturas, Atrofia Muscular estasis venoso Úlcera decúbito Acortamiento Tendones Parálisis compresión Nn Peróneo Acumulo de secreciones: Atelectasias y Neumonía

Induce más rápida recuperación Paciente, Reduce necesidad de VM, Acorta permanencia en UTI y Hospitalización

Inicio Temprano de Rehabilitación

Se reporta 28% esta presente desde el inicio. 89% desarrolla durante estadía hospitalaria Suele ser refractario a analgésicos simples Los opiáceos pueden ser necesarios, con

precaución si no están en VM VM Antidepresivos más Midazolam ev Casos extremos Acido Valproico y

Gabapentina (valorar su uso por efecto pro arritmogénico)

Manejo del Dolor

Mortalidad: 5%. Discapacidad permanente: 20%. Caminan independientemente a los 6 meses:

80% y 84%. Recuperación completa al año: 60%.

Pronóstico

Pritchard J. Practical Neurology 2006; 6:208-217Vriesendorp et al. Treatment and prognosis of Guillain-Barré syndrome in adults.

UpToDate 2012.

El síndrome de Guillain-Barré continúa siendo un diagnóstico eminentemente clínico.

El amplio espectro de la enfermedad se presta para «filosofar» mucho. No hay que perder el rumbo.

La ventilación mecánica salva la vida del paciente. Identificar a pacientes que se podrían beneficiar de una

intubación precoz.

El tratamiento modificador de la enfermedad salva la calidad de vida del paciente.

Conclusiones

No hay diferencias entre plasmaféresis e inmunoglobulinas.

El enfoque multidisciplinario es esencial.

Conclusiones