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Parto Pretérmino
Amenaza de parto pretérmino
Trabajo de parto pretérmino
Andres Aguilar.
Andres Aguilar
La OMS define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 22 y menos de 37 semanas de gestación contando
desde la f.u.r.
En USA es de 14%.En Europa varía entre
5 y 7 %.En el Perú va del 5 al
10 .En México 11.9% por
cada 100 mil
Andres Aguilar
Presencia de contracciones uterinas.
Frecuencia de 1 cada 10 minutos.
30 segundos deduración palpatoria.
Que se mantienendurante un lapso de 60
minutos.
Borramiento del cervixuterino del 50% o
menos.
Dilatación igual o menor a 3 cm, entre
las 20 y 36,6 semanas de gestación.
Andres Aguilar
APP + modificaciones cervicales tales
comoborramiento del cervix mayor al
50% y una dilatación de 4 cm. o más. 3-6.
Andres Aguilar
FACTORES ETIOLOGICOS
Maternos:
Nivel sociocultural bajo.
Edades Extremas.
Tabaquismo. Drogadicción.
Antecedentes parto pretérmino.
Infecciones genitales.
Esfuerzo físico
Uterinos :
SobredistensiónMalformación
Incompetencia cervical.
Andres Aguilar
FACTORES ETIOLOGICOS
• Embarazo múltiple.
• Anomalías congénitas.
• Alteraciones Cromosómicas.
• Infecciones fetales.
Fetales :
Andres Aguilar
PATOGENIA
Disminución brusca de los niveles de progesterona.
Liberación de oxitocina.
Activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital)
Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce,
hay una fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel
en el trabajo de parto prematuro muy temprano
Andres Aguilar
DIAGNOSTICO CLÍNICO Antecedente
de parto pretérmino.
Antecedentes de
nacimientos muertos.
Edad, gravidez y
paridad de la gestante.
Edad gestacional. Peso de la gestante.
Monitoreo: LCF, Movimientos
fetales.
Altura uterina.
Irritabilidad uterina.
Andres Aguilar
CLINICA DEL PARTO PRETERMINO
Dolores tipo “menstruales”
Dolor en la espalda baja
Presión abdominal.
Presión pélvicaCólico
abdominal – con o sin diarrea-
Aumento o cambio de la
secreción vaginal.
Contracciones uterinas
indoloras.
Andres Aguilar
Examen que incluya colocación de especulo y
examen manual.
E.G.O. y urocultivo.
Cultivo de secreción vaginal.
Ultrasonido transvaginal que incluya medición de
cérvix.
DX
Detección de aumento de la
concentración de fibronectina fetal en la secreción
vaginal.
Detección de G. Vaginalis.
Amniocentesis, incluir
pruebas para madurez fetal
y glucosa.
Andres Aguilar
Control prenatal precoz,
periódico, completo y humano.
Aplicar enfoque de riesgo de
prematuridad.
Corregir la desnutrición y
anemia.
Detectar y tratar todo tipo de
infecciones en la gestación.
Andres Aguilar
PREVENCIÓN
No fumar ni consumir drogas.
Evitar complicaciones
obstétricas: Hemorragias, HIE.
Espaciar nacimiento
Planificación familiar.
Evitar iatrogenias.
Colocación semanal de una ampolla intramuscular de Caproatode 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta
reducción significativa de el trabajo de parto pretérmino.
Andres Aguilar
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Los tratamientos en esta etapa tienen
los siguientes objetivos:
Inhibir o reducir la fuerza y la
frecuencia de las contracciones.
Mejorar el estado fetal antes del
parto.
Andres Aguilar
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
No infección materna y/o
fiebre.
No cambios cervicales
avanzados.
Inmadurez pulmonar.
Edad gestacional < 32 semanas (para otros, <
34 semanas) o peso fetal <
1.500 g.
Gestantes identificadas con
condiciones para detener el parto
pretérmino:
Andres Aguilar
Infección ovular
Óbito fetal
Patología materna
grave
Malformación fetal y/o
Sufrimiento fetal.
Gestantes en las que NO debe
detenerse el trabajo de Parto
pretérmino: TOCOLISIS
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA
Andres Aguilar
RPM
RCIU
D = 4 cm.
Síndrome Hipertensivo
severo
Madurez pulmonar fetal
Metrorragias.
Enfermedades cardiacas.
Gestantes en las que PUEDE NO
detenerse el trabajo de Parto
pretérmino: TOCOLISIS
CONTRAINDICACIÓN RELATIVA
Andres Aguilar
Tocolíticos:
• Beta 2 adrenérgicos: isoxuprina, terbutalina
• Sulfato de Magnesio
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
• Bloqueadores de canales de calcio
• Antagonistas de la oxitocina
• Liberadores de óxido nitroso
Progesterona
Reposo en cama
Hidratación –sedación
Andres Aguilar
REPOSO
Se puede incorporar a
todos los esquemas de tratamiento.
No tiene contraindicacio
nes.
Evaluar los costos de la
hospitalización.
Disminuye el stress materno.
Andres Aguilar
Se recomienda iniciar con
500 ml en 30 minutos y
luego continuar con 200
ml/hora.
Tomar en cuenta el uso de
betamimeticos.
HIDRATACIÓN
Andres Aguilar
TOCOLISIS: BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO
NIFEDIPINO
10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis
contínuas; luego puede utilizarse
cada 6 u 8 horas de acuerdo a
evolución de las contracciones
uterinas.
Andres Aguilar
TOCOLISIS: PROGESTERONA
Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas
por vía vaginal o por vía oral.
Andres Aguilar
TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO
Compite con el calcio por su ingreso a la célula.
Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr. por hora.
Andres Aguilar
TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO
Su uso es controvertido.
No se ha encontrado mejora en el pronóstico materno.
La acumulación puede producir efectos adversos en el
neonato.
Contraindicado en hipocalcemia y miastenia gravis.
Andres Aguilar
BETAMIMÉTICOS
Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas.
Efecto marginal en la reducción del PPT.
No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad perinatal.
Permiten la realización de intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivación, preparacion para el nacimiento.
Andres Aguilar
BETAMIMÉTICOS CONTRAINDICACIONES
Taquicardia Materna y fetal.
Edema pulmonar materno.
Hipotensión materna.
Isquemia miocárdica.
↑ glucosa.
Para evitar efectos colaterales:
No infundir líquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h.
Mantener el pulso materno por debajo de 120 Lat./min.0
Andres Aguilar
BETAMIMÉTICOS: ISOXUPRINA
Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3
veces diarias.
En infusión intravenosa, adicionando el
contenido de 10 ampollas a 500 ml de
solución glucosada al 5% o de solución
fisiológica y administrando por goteo a razón
de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La
dosis debe ser ajustada individualmente
Andres Aguilar
TOCOLISIS: AINES
Se puede incorporar a todos los esquemas de
tratamiento.
No tiene contraindicaciones.
Evaluar los costos de la hospitalización.
Disminuye el stress materno.
Usado comúnmente Indometacina.
Andres Aguilar
INDICACIONES PARA USO DE CORTICOTERAPIA
Amenaza de parto pretérmino.
Hemorragia ante parto.
Ruptura prematura de membranas.
Cualquier condición que requiera un parto pretermino
electivo.
Uso entre las 24 y 34 semanas.
Andres Aguilar
CORTICOTERAPIA
Gestación de 28-34 sem.
Madurez pulmonar fetal.
Tratar que el parto se dé > de las 24 horas de ultima dosis.
La madre debe conocer los beneficios y riesgos.
Seguimiento para evaluación de los casos.
Andres Aguilar
CORTICOTERAPIA
Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios
aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente
la incidencia y severidad del SDR neonatal.
Se reduce la mortalidad neonatal.
Se reduce hemorragia intraventricular.
Se reduce enterocolitis necrotizante.
Andres Aguilar
CORTICOTERAPIA
Droga Dósis Administracion
Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular
(2 dosis)
Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular
(4 dosis)
Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso
(4 dosis)
Andres Aguilar
CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACIONES
La terapia con corticoides está contraindicada si la mujer
sufre alguna infección sistémica incluyendo tuberculosis.
Debería además ser usado con cuidado ante la sospecha
de corioamnionitis.
Andres Aguilar
PREPARACIÓN PARA EL PARTO PRETÉRMINO
Unidad de Cuidados Intensivos neonatales
Equipo profesional especializado
Cada niño debe beneficiarse de la mejor tecnología
Andres Aguilar
VERIFICAR FACTORES FETALES PARA EL PARTO PRETÉRMINO
Presentación podálica
Los menores de 32 semanas pueden tener más distocias.
No existe evidencia que garantice que la vía vaginal en
podálicos cercanos al término sea segura.
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Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet
Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.
Andres Aguilar
RPM EN EL PARTO PRETÉRMINO
Se benefician de la cesárea
No hay beneficio con tratamientos tocolíticos.
Los corticoides y los antibióticos están indicados.
Hay relación lógica con evitar la amniorrexis en
prematuros con membranas íntegras.
Andres Aguilar
PARTO VAGINAL PRETÉRMINO
PERIODO DE DILATACIONPosición horizontal, DLI.
Evitar amniotomía.
Traslado anticipado a sala de parto.
Personal entrenado.
PERIODO EXPULSIVOEpisiotomía.
Evitar amniotomía.
Prohibir vaccum.
Andres Aguilar
PARTO VAGINAL PRETÉRMINO
Todos los prematuros de vértice.
DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino.
No existe evidencia de beneficio con cesárea de rutina en prematuros.
El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesárea : hemorragia anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria.
Andres Aguilar
PARTO VAGINAL PRETÉRMINO
Siguen siendo válidos los argumentos del parto
espontáneo frente al parto con fórceps.
Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum
hacen de que en prematuros esté contraindicado.
Andres Aguilar
PARTO VAGINAL PRETÉRMINO
EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta práctica
SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA.
INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS
Andres Aguilar
PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO
Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea.
Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos
criterios que en el feto a término.
Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está indicada,
puede ser seguro el parto vaginal.
Andres Aguilar
PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO
Algunos autores sugieren una histerotomía vertical sobre
todo si el feto está en podálica.
Parece importante en fetos muy pequeños realizar una
extracción del feto con sus membranas íntegras.
Andres Aguilar
ATENCION INMEDIATA DEL RN PREMATURO
Recibir RN en un medio cálido.
Valorar la necesidad de medidas de reanimación.
Valorar la historia perinatal.
Examen clínico completo, estimar Edad Gestacional.
Derivar según riesgos y estado clínico.
Andres Aguilar
COMPLICACIONES
A CORTO PLAZO:
SDR
HIV
LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
DISPLACIA BRONCOPULMONAR
SEPSIS
DUCTUS ARTERIOSO
TARDIAS
PC
RETARDO MENTAL
RETINOPATIA DEL
PREMATURO
EPILEPSIA
CEGUERA
SORDERA
Andres Aguilar
Bibliografia
Prevention of preterm delivery. N Engl Med 2007;
357:477-487.
Andres Aguilar
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