View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN KASUS
Low Back Pain
Disusun oleh:
Siska Putri Utami
1910221017
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran UPN “Veteran: Jakarta
Rumah Sakit dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa
Periode 25 Januari 2021 – 12 Februari 202
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Low Back Pain
Disusun Oleh:
Siska Putri Utami
1910221017
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Saraf
RS dr. Gunawan Mangunkusumo
Telah disetujui dan dipresentasikan
Februari 2021
Pembimbing,
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
2
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banyubiru
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Status Pernikahan: Kawin
Tanggal Masuk : 26 Januari 2021
Tanggal Keluar : 29 Januari 2021
No, RM : 190152-2020
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Januari 2021, pukul
13.00 WIB, bertempat di Bangsal Dahlia RS dr. Gunawan Mangunkusumo.
Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pertama kali dirasakan lebih kurang 5 tahun yang lalu pada punggung
menjalar sampai pantat dan kaki terutama kaki kiri bagian belakang. Nyeri dirasakan
hilang timbul seperti di ikat skala nyeri 5 dan keluhan terjadi kurang lebih 2-3 kali
dalam seminggu terutama jika bekerja dan naik motor. Keluhan berkurang dengan
berbaring di ganjal bantal serta bertambah berat jika pasien duduk, berdiri, dan
berjalan terlalu lama. Nyeri punggung ketika batuk, mengejan di sangkal. Sensasi
kesemutan, kebas, di tusuk-tusuk, kelemahan otot di sangkal. Keluhan lain seperti
pusing, nyeri perut bawah, BAB, BAK di sangkal. Menurut pengakuan pasien,
keluhan ini sudah pernah berobat jalan selama kurang lebih 2 tahun di klinik dengan
anti nyeri dan membaik.
Pasien berhenti ke klinik setelah 2 tahun pengobatan dan keluhan nyeri
terkadang masih terasa hilang timbul terutama punggung bawah ke bagian pantat
kiri memberat ketika sedang duduk di motor dengan skala nyeri 3. Pasien merasakan
3
nyeri timbul jika terlalu lama beraktivitas dan berkurang jika di pijat menggunakan
hot cream. Keluhan kesemutan, di tusuk di sangkal. Pasien hanya mengunakan obat
gosok karena keluhan tidak teralalu menggangu aktivitas pasien.
Hari masuk RS pasien datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung
bawah. Pasien merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah menjalar ke
bagian belakang kaki di dekat tulang sebelah kiri seperti diikat. Saat ditanya dari
skala 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya, pasien menyatakan skala nya 7.
Nyeri dirasakan terus menerus semakin nyeri bila pasien berganti posisi dan
punggung terasa kaku. Oleh karena itu, pasien sulit duduk atau berdiri. Untuk
mengurangi rasa nyeri pasien hanya tiduran saja punggung terus di ganjal dengan
jaket/bantal. Pasien mengatakan ia masih dapat menggerakkan kedua kakinya.
Keluhan kaki kebas, kelemahan otot, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri berupa
ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Demam dan panas (-), muntah
(-), pusing (-). Pasien dating ke IGD RSGM dengan di papah dan dalam kondisi
sadar penuh, tidak ada gangguan komunikasi.
Di IGD RSGM pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral. Pasien
di diagnosis dengan suspek low back pain dan diberikan penatalaksanaan yang
sesuai. Setelah itu, pasien dipindahkan ke bangsal perawatan dahlia. Pada saat
dilakukan anamnesa yaitu pada hari perawatan ke 2, nyeri punggung bawah yang
dirasa sudah membaik. Pasien pelan pelan sudah dapat berganti posisi berbaring
namun pasien belum bisa duduk. Keluhan nyeri saat mengejan disangkal. Keluhan
lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak
mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien mengatakan BAB seperti biasa dan BAK
sedikit. Nafsu makan pasien baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma 15 tahun yang lalu (2005) karena kecelakaan motor di tabrak
dari arah belakang, pasien terjatuh terguling, riwayat pingsan, pusing, muntah di
sangkal. Setelah kecelakaan pasien beraktivitas kembali seperti biasa tanpa
penanganan medis.
Riwayat Hipertensi dan DM : Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat
Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat obatan apapun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, dm, tumor atau kanker disangkal
4
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang supir di BUMN sudah 5 tahun. Sehari-hari, pasien
duduk lama kurang lebih 5 jam dalam posisi duduk yang sama. Pola makan pasien
teratur dengan lauk pauk dan minum secukupnya. Pasien merokok (+) minum
alkohol (-). Pasien juga rajin berolahraga.
C. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : riwayat trauma (-)
Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak saat beraktivitas (-)
Sistem respirasi : sesak napas (-)
Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB (-)
Sistem muskuloskeletal : nyeri punggung bawah (+)
Sistem integumen : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : perut bagian bawah terasa kencang (+), kesulitan
mengeluarkan urin (-), kesulitan menahan buang air
kecil (-), volume BAK sedikit (+)
D. Resume Anamnesis
Tn. S datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung bawah. Pasien
merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah menjalar sampai kaki kiri
belakang di dekat tulang seperti di ikat, dengan skala nyeri 7, punggung terasa kaku.
Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi dan
membaik jika tiduran di ganjal dengan jaket/bantal. Pasien mengatakan ia masih dapat
menggerakkan kedua kakinya. Keluhan kaki kebas, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri
berupa ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran, mual, muntah maupun kejang. Pasien dibawa ke IGD RSGM
dengan dipapah dan dalam kondisi sadar penuh. Keluhan yang sama sudah di rasakan
sejak 5 tahun terakhur nyeri seperti di ikat menjalar dari punggung ke pantat dan ke kaki
kiri bagian belakang. Riwayat trauma (+) Keluhan lain seperti demam mual muntah
pusing sulit BAB dan BAK di sangkal.
E. Diskusi Pertama
5
Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri
merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of
Pain, 1994).
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. Jika
ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik dan viseral.
Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, sendi, ligamen, tendon dan kulit.
Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai.
Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya. Jika
ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan
psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau
viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh gangguan saraf.
Nyeri pada punggung bawah sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low
Back Pain. LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 (bawah
costae) sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser,
Seddigh and Rauschmann, 2016).
1) Klasifikasi LBP
LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi
Perjalanan Klinis
- LBP Akut
LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam
kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama
minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu.
- LBP Subakut
LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan
12 minggu.
- LBP Kronis
LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu
(Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).
Etiologi
- Keterlibatan saraf
o LBP Spesifik
6
LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra
thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong.
o LBP Nonspesifik
LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra
thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).
- Sumber nyeri
Menurut Macnab, LBP dapat diklasifikasikan menjadi
o Viscerogenik
Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan,
baik intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum
posterior dapat menyebabkan LBP. Nyeri yang disebabkan oleh
kelainan viscera biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak
berkurang dengan istirahat (Salter, 1999).
Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya
berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah
lumbosakral, dan nyeri jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih
(referred pain) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan
jaringan terkait. Saat ini penjelasan yang paling diterima mengenai
mekanisme dari nyeri alih adalah teori konvergensi-proyeksi. Menurut
teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit
dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel-sel
proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus).
Karena tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang
sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah
somatik (dermatom) (Hamdan and Saeed, 2002).
o Vaskulogenik
Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi
vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung
(Salter, 1999).
o Neurogenik
Radikulopati adalah ada gangguan sensorik dan/atau motorik secara
objektif yang terjadi akibat kerusakan pada nerve roots dan dapat
terjadi dengan atau tanpa disertai nyeri. Kriteria definitif untuk nyeri
7
neuropati adalah ketika terjadi radikulopati yang disertai nyeri dengan
adanya gangguan sensorik. Kriteria nyeri neuropati probable yaitu
hanya berdasarkan adanya gangguan motorik. Kriteria nyeri neuropati
possible yaitu ketika radikulopati disertai nyeri terjadi pada ekstrimitas
maupun batang tubuh dan terjadi sesuai dengan dermatomnya.
Biasanya, radikulopati yang disertai nyeri berhubungan dengan
kerusakan langsung pada nerve roots. Namun, hal ini dapat juga terjadi
karena adanya inflamasi pada nervus spinalis (Baron et al., 2016).
Skiatika merupakan terminologi umum untuk menjelaskan nyeri pada
punggung, paha dan terkadang pada betis dan kaki yang terjadi akibat
radiasi nyeri sepanjang nervus skiatika. Herniasi diskus merupakan
penyebab tersering nyeri radikulopati lumbosacral (Baron et al., 2016).
o Spondilogenik
LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari
tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh
aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP
spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat
masalah tulang belakang seperti degenerasi diskus intervertebralis,
keluhan serupa sebelumnya, atau trauma pada tulang belakang.
Pemeriksaan penunjang biasanya membuktikan bahwa proses patologis
terletak di tulang belakang atau struktur terkait. Rasa nyeri dapat
berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna vertebrae
(osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions). Nyeri
dapat menyebar (referred pain) ke organ lain namun tidak mengikuti
dermatom. Batuk, bersin, atau kontraksi sukarela otot abdomen
menyebabkan penderita LBP spondilogenik merasakan nyeri yang
tersebut (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002; Baron et al., 2016).
o Psikogenik
LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien
(Salter, 1999).
2) Etiologi LBP
Trauma
8
- Herniasi diskus intervertebralis lumbal
Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral
runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior.
- LBP muskular/fascial
LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan
orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia.
- LBP yang berhubungan dengan fraktur
Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan
trauma, seperti pada osteoporosis.
Inflamasi
- Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis
Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil
tuberkel atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus
intervertebralis.
- Ankylosing Spondylitis
Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid
negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu.
Tumor
Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar, dan metastasis luas ke
vertebra lumbar adalah salah satu gambaran patologis multiple myeloma.
Degenerasi
- Degenerasi diskus intervertebralis
o Spondylosis deformans
Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis
disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar
vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan
kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian
posterior. Rasa nyeri pada spondylosis disebabkan oleh terjadinya
osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong durameter yang
mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono, 2005).
o Hernia nucleus pulposus (HNP)
9
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian
menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
Dasar terjadinya HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis.
- Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya
bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis
dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada
nerve roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang
terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling
sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis dapat
disebabkan oleh spondylolysis, yaitu fraktur stress pada vertebra. Lumbar
non-spondylolytic spondylolisthesis adalah spondylolisthesis yang bukan
disebabkan oleh spondylolysis.
Penyebab Lain
LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati,
kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ
abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria (Hayashi, 2004).
3) Faktor Risiko LBP
Usia
Dari berbagai studi epidemiologik, kejadian LBP meningkat dan mencapai
puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai
dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan
pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan
bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan
dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot
meningkat. Selain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga homeostasis
jaringan semakin memburuk seiring dengan terjadinya penuaan, akibatnya,
respons terhadap stress menjadi tidak adekuat dan jaringan pun rusak (Litwic et
al., 2013)
Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita mempunyai risiko LBP yang sama sampai usia
sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko LBP yang lebih
besar karena cenderung mengalami osteoporosis. Walaupun masih ada pebedaan
10
pendapat dari beberapa ahli tentang pengaruh jenis kelamin terhadap resiko
keluhan otot skeletal, namun beberapa hasil penelitian secara signifikan
menunjukan bahwa jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat resiko keluhan
otot. Hal ini terjadi karena secara fisiologis, kemampuan otot wanita memang
lebih rendah dari pada pria.
Psikologis
Faktor psikologis memegang peran penting dalam kejadian LBP. Orang-
orang dengan afektivitas negatif, menerima dukungan sosial yang rendah di
tempat kerja, memiliki gangguan cemas, dan/atau depresi lebih rentan
mengalami LBP.
Berat dan Tinggi Badan
Beberapa penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan antara
kejadian LBP dengan tinggi badan. Orang-orang dengan tinggi badan yang
besar lebih berisiko mengalami ketidakstabilan diskus akibat beban eksternal.
Hubungan juga ditemukan antara berat badan dengan kejadian LBP, di mana
orang-orang dengan BMI besar lebih berisiko mengalami LBP dibanding yang
tidak.
Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran
penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Mengangkat beban berat lebih dari
25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. Posisi
duduk yang kurang baik dan lama dapat menjadi factor risiko.
Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya, terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, atau mengangkat beban pada
posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. Contoh posisi duduk yang
salah misalnya pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi
punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang
seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Sedangkan,
posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke
muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur
11
yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
Faktor Risiko Lain
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda. Kebiasaan merokok dapat meningkatkan keluhan otot,
karena menurunkan kapasitas paru-paru sehingga kemampuannya untuk
mengkonsumsi oksigen menurun (Duthey, 2013).
Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, berdasarkan sumber nyeri,
Pasien menyatakan skala nyeri pasien adalah 7, di kategorikan sebagai nyeri sedang.
Pasien menyatakan nyeri jika bergerak dan membaik jika tiduran di ganjal oleh
bantal. Terjadi kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga
pasien lebih nyaman tiduran saja. Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah
disangkal oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat
yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan
disangkal sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem
sensorik. Pasien juga memiliki riwayat trauma yang memungkinkan terjadi kelainan
tulang belakang. Pasien juga memiliki faktor risiko, seperti usia, pekerjaan sebagai supir
yang duduk lama menyebabkan ketegangan otot tulang belakang dan merokok. BAB dan
BAK normal, nyeri perut bagian bawah di sangkal.
Pasien diduga menderita LBP spesifik spondilogenik yang berasal dari kelainan
tulang belakang dan jaringan lunak disekitarnya akibat trauma lama yang dialami pasien.
Ciri-ciri LBP spondilogenik yaitu berupa rasa nyeri yang diperparah oleh aktivitas dan
sedikit banyak berkurang saat istirahat serta nyeri menjalar dari punggung bawah ke
kaki. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan
nyeri yang timbul pasien hanya tiduran saja. Hal ini menunjukan bahwa kontraksi dari
otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja.
Selain itu, nyeri punggung yang menjalar hingga kedua kaki dapat juga disebabkan
neurogenik. Nyeri neurogenik berhubungan dengan kerusakan langsung pada nerve
roots. Pada kasus ini khususnya terjadi pada bagian lumbal, yang ditandai dengan adanya
nyeri radikulopati yang menjalar ke ekstrimitas bawah sesuai dengan dermatomnya.
F. Diagnosis Sementara
12
Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah
Diagnosis topik : N. Ischiadicus
Diagnosis etiologi : LBP spesifik, non spesifik
Diagnosis tambahan : -
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2021, pukul 13.00 WIB di
Bangsal Asoka RSUD Gunawan Mangunkusumo.
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis [GCS: E4V5M6]
Tanda Vital
Tekanan darah : 127/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.6˚C
SpO2 : 98%
Status Internus
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek
(+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
Telinga : serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-), atrofi papil lidah (-),
lidah deviasi -
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),
Thorax :
Cor :
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
13
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan Dextra Sinistra
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)
Abdomen :
- Inspeksi : regio suprapubis distensi (-), spider nevus (-).
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : Suprapubis dullness (-), ascites (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba
Ekstremitas :
- Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)
- Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)
Status Psikiatrik
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : normoritmik
Orientasi : orientasi orang, waktu, dan tempat baik
Kecerdasan : dalam batas normal
Daya ingat : dalam batas normal
Status Neurologis
Sikap tubuh : Simetris
Gerakan abnormal : -
Pemeriksaan saraf kranial
14
NERVUS CRANIALIS Kanan Kiri
N.I Daya Penghidu Normal/Normal
N.II Daya Penglihatan Normal/Normal
Penglihatan Warna Normal/Normal
Lapang Pandang Normal/Normal
N.III Ptosis -/-
Gerakan mata ke medial Normal/Normal
Gerakan mata ke atas Normal/Normal
Gerakan mata ke bawah Normal/Normal
Ukuran Pupil + (3 mm) + (3mm)
Reflek cahaya Langsung + +
Reflek cahaya konsensuil + +
Strabismus divergen -/-
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah +/+
Strabismus konvergen -/-
Menggigit Normal/Normal
Membuka mulut Normal/Normal
N.V Sensibilitas muka Normal/Normal
Reflek kornea + +
Trismus -/-
N.VI Gerakan mata ke lateral bawah +/+
Strabismus konvergen -/-
N.VII Kedipan mata Normal/Normal
Lipatan nasolabial Simetris/simetris
Sudut mulut Simetris/simetris
Mengerutkan dahi Normal/Normal
Menutup mata Normal/Normal
Meringis Normal
Menggembungkan pipi Normal/Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal
N.VII
I
Mendengar suara berbisik +/+
Mendengar detik arloji +/+
Tes Rinne Tidak dilakukan
15
Tes Schawabach Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
N.IX Arkus Faring Normal/Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal/Normal
Reflek muntah +
Sengau –
Tersedak –
N.X Denyut nadi 98x/mnt regular
Arkus Faring Simetris/simetris
Bersuara Normal/Normal
Menelan Normal/Normal
N.XI Memalingkan kepala Normal/Normal
Sikap bahu Normal/Normal
Mengangkat bahu Normal/Normal
Trofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi
N.XII Sikap Lidah Normal/Normal
Artikulasi Normal/Normal
Tremor Lidah -/-
Menjulurkan Lidah Normal/Normal
Trofi otot lidah Eutrofi/Eutrofi
Fasikulasi Lidah -/-
Pemeriksaan Motorik
G B B K 5/5/5 5/5/5 Tn N N
B B 5/5/5 5/5/5 N N
RF + + RP - -
+ + - -
Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil ekstremitas atas: normal
16
Sensibilitas taktil ekstremitas bawah: normal
Pemeriksaan Fungsi Vegetatif
Miksi : Volume BAK sedikit, nyeri saat BAK (-)
Defekasi : BAB (-) 2 hari
Pemeriksaan Skala Nyeri (VAS)
Pemeriksaan khusus
Posisi terlentang :
- Test Lasegue : -/+
- Test Cross Lasegue : -/+
- Test Naffziger : -/-
- Test Valsava : -/-
- Test Patrick : -/-
Posisi telungkup
- Nyeri tekan otot paravertebral: -
Posisi duduk :
- Nyeri ketok CVA : -/-
H. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 15.6 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 14.1 (H) 3,6-11,0 ribu
Eritrosit 5.22 3,8-5,2 Juta
Hematokrit 43.7 35-47 %
Trombosit 224 150-400 Ribu
MCV 83.7 82-98
MCH 29.8 27-32 Pg
17
MCHC 35.6 32-37 g/dL
RDW 14.1 10-16 %
MPV 9,8 7-11 mikro m3
Limfosit 3.96 1,0-4,5 10^3/mikro
Monosit 1.10 0,2-1,0 10^3/mikro
Eosinofil 0,13 0,04-0,8 10^3/mikro
Basofil 0,04 0-0,2 10^3/mikro
Neutrofil 8,85 (H) 1,8-7,5 10^3/mikro
Limfosit% 28.1 25-40 %
Monosit% 7.8 2-8 %
Eosinofil% 0,9 (L) 2-4 %
Basofil% 0,3 0-1 %
Neutrofil% 62,9 50-70 %
PCT 0,220 0,2-0,5 %
PDW 10,7 10-18 %
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 80 74-106 mg/dL
SGOT 17 0-35 IU/L
SGPT 17 0-35 IU/L
Ureum 48 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,00 0,45-0,75 mg/dL
Asam Urat 5.86 2-7 mg/dL
HDL direct 36 28-63 mg/dL
LDL Cholesterol 56.6 2-7 mg/dL
Cholesterol 112 <200
Dianjurkan 200-239
Risiko Sedang
>=240 Risiko tinggi
mg/dL
Trigliserida 97 70 – 140 mg/dL
Rontgen Vertebrae Lumbosakral AP/Lat
18Kesan:
Skoliosis Lumbalis
Spondilosis lumbalis
Kompresi VL 2,5
I. Diskusi Kedua
Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang baik,
dan tidak ditemukan kelainan pada motorik pasien. Pasien dapat menggerakan
ekstremitas bawah sesuai instruksi pemeriksa dan memiliki kemampuan sensorik yang
baik.
Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 127/80 mmHg dalam batas
normal, nadi 98x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20x/mnt dalam
batas normal, suhu 36.6 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan baik.
Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior dan
lateral, Tampak kompresi pada VL 2,5, scoliosis lumbalis, spondylosis lumbalis,
penyempitan diskus intervertebralis VL5 - S1 dan sakralisasi. Adanya kompresi pada VL
2,5 menyebabkan pasien mengalami nyeri punggung bawah. Sementara pada
penyempitan diskus intervertebralis VL5 – S1, diskus dapat menonjol dan mengiritasi
dural dari nerve root sekitarnya sehingga dapat juga menyebabkan nyeri pada punggang
bagian bawah.
J. Diagnosis Akhir
Diagnosis klinik : Ischialgia Sinistra
Diagnosis topik : N. Ischiadicus
Diagnosis etiologi : LBP Spesifik
Diagnosis tambahan : ISK
K. Penatalaksanaan
Medikamentosa
19
Kesan:
Skoliosis Lumbalis
Spondilosis lumbalis
Kompresi VL 2,5
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj mecobalamin 1x1
- Inj Ketolorac 2x1
- Inj Ranitidin 2x1
- PO Diazepam 2x2
- PO Amitriptilin 2x1/2 tab
Non medikamentosa
- Pemasangan korset
L. Prognosis
Death : bonam
Disease : bonam
Disability : bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : dubia ad bonam
M. Diskusi ketiga
Mecobalamin 1 x 1
Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh.
Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu memperbaiki
keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-
gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan bahwa suplementasi mecobalamine
1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS)
maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna
dibandingkan plasebo.
Ketorolac 2 x 1
Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu
penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan
berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan
oleh pasien.
Ranitidin 2 x 1
20
Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin
merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja
histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga mengurangi sekresi asam
lambung.
Diazepam 2 x 2
Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi
inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada
sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.
Amitriptilin 2 x 1/2
Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk
mengurangi rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan menghambat
re uptake neurotransmiter serotonin dan nor epinefrin dan penghancuran enzime
oleh monoamin oxidase. Amitriptilin juga memiliki efek analgesik yaitu terkait
perubahan konsentrasi monoamina dalam sistem saraf pusat, terutama serotonin
dalam mempengaruhi opioid endogen.
Pemakaian korset
Fungsi atau kegunaan korset ini adalah untuk membatasi gerakan tulang belakang
bagian lumbal (pinggang) dan sakral (tulang ekor) , dengan demikian fungsi korset
secara umum adalah untuk menambah dan membantu stabilisasi tulang belakang
bagian lumbal dan membantu menegakkan tulang belakang.
N. Follow Up
Tanggal Catatan
26 Januari 2021 S Pasien masih merasakan nyeri punggung bawah (+) 2 jam
SMRS
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)
BAK/BAB dbn
O Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 120/80 | SpO2: 98% | FN: 88 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C |
21
Nilai VAS: 7
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A Low back pain
P Asering 20 tpm
Inj mecobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
PO Amitriphilin 2 x 1/2
27 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)
BAK (+) sedikit-sedikit, BAB (-)
O Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 120/80 | SpO2: 98% | FN: 98 | RR: 20 | Suhu: 36,6˚C |
Nilai VAS: 4
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A LBP, ISK
P Asering 20 tpm
Inj mecobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
PO Amitriphilin 2 x ½
22
PO Cotrimoxazole Forte 2 x1
28 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Pasien bisa berdiri, jongkok, berjalan
Kedua kaki kebas (-), kesemutan (-)
BAK (+), BAB (-) 4 hari
O Keadaan umum: sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
TD: 127/80 | SpO2: 99% | FN: 78 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C |
Nilai VAS: 2
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A LBP
P Asering 20 tpm
Inj metilcobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
Jawaban konsul rehab medik korset
Rencana besok BLPL
29 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Pasien bisa berdiri, jongkok, berjalan
Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)
BAK (+), BAB (-) 5 hari
O Keadaan umum: sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
TD: 120/80 | SpO2: 99% | FN: 81 | RR: 20 | Suhu: 36,4˚C |
Nilai VAS: 3
23
Abdomen:
Region suprapubis distensi (+) Membaik
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A LBP
P BLPL.
Non medikamentosa:
- Pemasangan Korset
24
DAFTAR PUSTAKA
Bahrudin, M. (2018) ‘Patofisiologi Nyeri (Pain)’, Saintika Medika, 13(1), p. 7. doi:
10.22219/sm.v13i1.5449.
Casser, H. R., Seddigh, S. and Rauschmann, M. (2016) ‘Akuter lumbaler Rückenschmerz:
Diagnostik, differenzialdiagnostik und therapie’, Deutsches Arzteblatt International,
113(13), pp. 223–233. doi: 10.3238/arztebl.2016.0223.
Duthey, B. (2013) ‘Background Paper 6.24 Low back pain’.
Hamdan, T. A. and Saeed, M. A. M. (2002) ‘Non-spondylogenic low back pain’, Basrah
Journal of Surgery.
Hayashi, Y. (2004) ‘Classification , Diagnosis , and Treatment of Low Back Pain’, The
Journal of the Japan Medical Association, 47(5), pp. 227–233.
Litwic, A. et al. (2013) ‘Epidemiology and burden of osteoarthritis’, British Medical Bulletin,
105(1), pp. 185–199. doi: 10.1093/bmb/lds038.
McCaffery, M. and Beebe, A. (1989) Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. The
University of Michigan: Mosby. Available at: https://books.google.co.id/books?
id=95BtAAAAMAAJ.
Paliyama, M. J. (2004) ‘Perbandingan Efek Terapi Arus Interfensi dengan TENS dalam
pengurangan nyeri pada penderita Nyeri Punggung Bawah Muskuloskeletal’, pp. 16–
17.
Salter, R. B. (1999) Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An
Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic
Bone Disease, and Rehabilitation. Williams & Wilkins. Available at:
https://books.google.co.id/books?id=oa6fDFuX-I8C.
Schliep, K. C. et al. (2015) ‘Pain typology and incident endometriosis’, Human
Reproduction, 30(10), pp. 2427–2438. doi: 10.1093/humrep/dev147.
Solomon, L., Warwick, D. and Nayagam, S. (2012) Apley’s System of Orthopaedics and
Fractures. 9th edn. Boca Raton: CRC Press.
R, Baron., A, Binder., N, Attal., R, Casale., A.H., Dickenson. and R-D, Treede., 2016.
Neuropathic Low Back Pain in Clinical Practice. European Journal of Pain, 20, pp.861
- 837.
25
Recommended