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PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR

Marta Garcia VilaróJ. Antonio Buil Calvo

CONJUNTIVA

• Mucosa transparente• Tapiza cara posterior parpados

y cara anterior esclera hasta limbo esclero-corneal

• Vasos sanguíneos y limfáticos• Función protectora.• Secreción mucosa y lagrimal

accesoria

Conjuntiva ciliar Conjuntiva bulbar

Fondo de saco

Patología de la superficie ocular

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis seca

Degeneraciones conjuntivales

Tumores conjuntivales

Blefaritis

CONJUNTIVITIS

DEFINICIÓN

• Proceso inflamatorio

• Etiología variable

• Cuadro clínico característico

CONJUNTIVITIS

SÍNTOMAS: TRIADA CONJUNTIVAL

• Ardor

• Prurito

• Sensación cuerpo extraño

CONJUNTIVITIS

SIGNOS1) Respuesta inflamatoria vascular:- Hiperemia.- Hemorragias.- Edema.- Secreción.- Membranas y pseudomembranas.

2) Respuesta inflamatoria celular:- Hiperplasia epitelial. - Folículos. - Papilas.

Hiperemia ciliar Hiperemia bulbar

HIPOSFAGMA/ HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

QUEMOSIS

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL

1) Reacción folicular

- Hiperplasia de tej. linfoide en el estroma.- Pequeños granos de arroz, rodeados por un pequeño vaso.

- Más prominente en fondos de saco.- Infecc. víricas y alergias a medicaciones tópicas.- No hasta después de los 3 meses de vida.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL

2) Reacción papilar.

- Más inespecífica y < valor Dx.- Epitelio conjuntival hiperplásico- Vasos centrales- Poligonales, elevadas, separadas por canales + pálidos.

- Papilas gigantes (> de 1 mm).

Hiperemia Dolor AV

Conjuntivitis conjuntival No/si N

Epi-Escleritis mixta si N/

Queratitis ciliar si N/

Uveitis ciliar Si(ACJ no)

TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA

- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia

• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple

• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Frec. y autolimitada(< 4 s.).Estafilococos.Signos:- Secreción abundante, purulenta o mucopurulenta.- Hiperemia > en los fornices y reacción papilar leve- Membranas inflamatorias en casos graves.

Afectación corneal poco frecuente.

Lavados frec. de las secre. y Abs de amplio espectro (incluso sin tto pd ceder en 10-14 días).

CONJUNTIVITIS DEL RECIÉN NACIDO OFTALMIA NEONATORUM

• Cualquier conjuntivitis que afecta recien nacido en 4 primeras semanas de vida.

• Factores predisponentes:- Contacto organismos canal parto.- Infecciones maternas durante embarazo.- Inadecuada profilaxis antibiótica ocular al nacimiento.- Trauma ocular parto.- Susceptibilidad ojo recién nacido a la infección.

• Diagnóstico: Tomar muestras secreción (tinción, técnicas inmunohistoquímicas y cultivo)

OFTALMIA NEONATORUM

ETIOLOGÍA TIEMPO APARICIÓN POSPARTO

Gonococo 1-2 días

Chlamydia 5-10 días

Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)

3-5 días

Vírica (herpes simple) 3-15 días

OFTALMIA NEONATORUM

INFECCIÓN CHLAMYDIA

• Causa más frecuente conjuntivitis neonatal EEUU.

• Madre con infección vaginal Chlamydia → 40% Conjuntivitis → 10-20% Neumonía.

• Clínica:- 5-15 dias del nacimiento- Secrecion inicialmente acuosa→ purulenta- Inflamación moderada y autolimitida.- Puede afectar córnea (pannus y leucoma).

OFTALMIA NEONATORUM

INFECCIÓN GONOCOCO

Incidencia ha disminuido mucho con profilaxis postparto.

Clínica:- Hiperaguda 1-2 días de vida.- Mucho edema/quemosis.- Secreción mucopurulenta masiva.- Riesgo de ulceración corneal y perforación.

OFTALMIA NEONATORUM

INFECCIÓN HERPES SIMPLE 1 Y 2

• Infrecuente pero morbilidad y mortalidad importante.

• Clínica:- Asociada a vesículas piel- Queratitis herpética- Uveitis posterior- Enfermedad sistémica asociada (septicemia)

OFTAMIA NEONATORUM

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO

Gonococo Topico y oral: Penicilina/ Ceftazidima

Chlamydia Topico y oral:Eritromicina

Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)

Topico:Eritromicina Gram +Tobramicina/ Quinolonas Gram -

Vírica (herpes simple) Topico +/- sistémico: Acyclovir

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA POSPARTO: ERITROMICINA/ TETRACICLINA

BETADINE DILUIDO

Conjuntivitis vs Celulitis

Celulitis origen seno etmoidales

Epífora en RN

• Obstrucción congénita lagrimal (masajes x5 3veces/día + SF, sentido vertical)

• Glaucoma congénito(fotofobia, blefaroespasmo, buftalmus, córnea blanca)

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO POR CHLAMIDIA

Serotipos D al K.ETSInicio subagudo de secreción mucopurulenta.Sin TTM puede persistir 3-12 meses.Grandes folículos más prominentes en el fornix inferior.Linfadenopatía, no dolorosa.Casos de larga evolución, cicatrización conjuntival, y micropannus superior.

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN POR CHLAMYDIAS DEL ADULTO

Dx : cuerpos de inclusión basófilos intracitoplasmáticos.TTM: tetraciclinas orales y tópicas, 1-2 meses.

TRACOMA

Serotipos A, B, y C de Chlamydia.1ª causa ceguera prevenible en el mundo.Malas condiciones higiénicas.El reservorio es el ojo y se transmite directa o indirectamente de ojo a ojo.

Conj inicio en la infancia→ cicatrización progresiva→ afectación corneal

TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA

- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia

• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple

• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante

CONJUNTIVITIS VIRICAS

CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA

Virus altamente contagioso.

Transmisión.

- Vía respiratoria

- Secreciones oculares (toallas, tonómetros...)

Tipos clínicos:

- Fiebre faringoconjuntival. Infección respiratoria, queratitis (30%).

- Queratoconjuntivitis epidemica. No síntomas sistémicos, queratitis (80%).

CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA

CLÍNICA

Inicio agudo (picor, quemazón, sensación CE, lagrimeo y ojo rojo).Inicialmente unilateral (puede bilateralizarse).Linfadenopatía preauricular asociada.Duración 7-14 días.

CONJUNTIVITIS ADENOVIRICA

SIGNOS

Secreción acuosa- amarillenta.

Hiperemia bulbar.

FOLÍCULOS + petequias fondo de saco.

Hiposfagmas

CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA

Membranas/ pseudomembranas: tejido inflamatorio (detritus, leucocitos..) que se adhiere a la conjuntiva.

Cicatrización conjuntival, simbléfaron y acortamiento fondos de saco cuadro irritación conjuntival crónico

Necesario extraerlas en consulta.

CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA

Queratitis numular

Respuesta inmune de la córnea al virus

Opacidades subepiteliales redondas separadas.

Afectan AV.

Pueden durar meses/años.

TTM: corticoides tópicos. Tendencia a recurrir.

CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA

TRATAMIENTO:

• Limpieza con suero fisiológico frío.

• Medidas higiene para evitar contagio..

• Tópico/ sintomático- AINES: disminuyen molestias- Antivíricos (Virgan©): poca respuesta- Antibióticos (Tobrex©): disminuye secreción, evita

sobreinfecciones?- Lágrimas artificiales: integridad película lagrimal.- Corticoides: Sólo si membranas/pseudomembranas o queratitis

numular.

CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIOSO

Niños/ adolescentes/ pacientes con SIDA.Nódulo pequeño, pálido, céreo y umbilicado en el borde palpebral.C. Folicular x los productos tóxicos del virus.Queratitis epitelial si larga evolución.Tto. Escisión.

CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE

Virus Herpes tipo 1.

Primoinfección: niños/jóvenes por inoculación directa (50-90% adultos serologías IgG+)

- Vesículas párpado con edema perilesional costras y úlceras.- Conjuntivitis folicular asociada.- Adenopatia preauricular dolorosa.- Inmunocompetentes cuadro remite 3 semanas.

Rara la afectación corneal en primoinfección

TTM:

Aciclovir topico.

CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE

TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA

- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia

• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple

• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

• Conjuntivitis alérgica estacional

• Queratoconjuntivitis vernal

• Queratoconjuntivitis atópica

• Conjuntivitis papilar gigante

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

Es la forma más habitual de alergia ocular.Reacción de hipersensibilidad tipo I a alergenos aéreos específicos.Síntomas nasales asociados.Tipos.

a) Estacional (polenes).b) Perenne (ácaros polvo de casa, pelos animales). Más

de 3 semanas de evolución.

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

Síntomas:- PRURITO

Signos:- Edema leve o moderado de los párpados.- Conjuntiva blanca- Secreción acuosa.

Dx: Hª personal y familiar de atopia. Alergeno difícil de identificar. Niveles elevados de IgE en suero y eosinófilos en los exudados.

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

Alergia estacional, intensa y bilateral, afecta individuos jóvenes (meses calor).

PRURITO intenso

Sígnos:- PAPILAS GIGANTES (> de 1 mm) en la conjuntiva tarsal superior.

- Ulceración corneal esteril

QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

Antecedente atopia/ asma.Curso crónico, no estacional.Individuos adultos.SIGNOS:- Afectación párpados y piel

periorbitaria (eccema, blefaritis crónica)- Cicatrización conjuntival y

palpebral (conj tarsal inferior, simbléfaron)

- Catarata SCP y SCA.

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Contacto de materiales extraños en párpados-cornea respuesta hipersensibilidad.

LC sobretodo blandas.Suturas expuestas, CE corneales, prótesis oculares.

C. Alérgica ESTACIONAL

QC VERNAL QC ATÓPICA

+ frec

•Estacional(polen, aire, esporas, hongos, ácaros)

Todo el año (exacer. estacional)

•2-20a•Autolimitado•No cicatricial

-No autolimitado

-Cicatricial

•& rinitis•& antec famil atopia

50% : atopia, fiebre del heno, asma, dermatitis atópica, aler alimtos, polvo…

•60% antec familiares atopia•Raro: QCA sin eccema

•Moco blanco-amarillo canto int (no pega párpados)

•Tarsal•Límbica (nod Horner Trantas)•Mixta•Córnea: QPS, úlcera en escudo

•Párpados (entropion, ectropion, madarosis, triquiasis)•Conjuntiva (simblefaron)•Córnea (leucoma, opacif.)•Cata SCA/SCP

TTM CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

1. Cambio clima (frio y lluvioso)

2. Terapia desensibilizaste

3. Compresas frías, lágrimas (acualens ®, oculotect ®,

viscofresh 0’5-1%®), antihistamínicos tópicos( Zaditen

monodosis®, Opatano ® l, Bilina ® …)

4. Corti tópicos (FML ®, dexametasona ®, pred-Forte ®)

5. AINE tópicos (Acular ®, Diclofenaco monodosis ®)

6. Estab mbr cél cebadas

7. Ciclosporina A tópica

8. Corti intralesional (Trigon ®)

Patología de la superficie ocular

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis seca

Degeneraciones conjuntivales

Tumores conjuntivales

Blefaritis

SINDROME DISFUNCIÓN LAGRIMAL. OJO SECO

Muy frec.Crónico.Mujer > de 60 años.La secreción lagrimal tiene 2 componentes.- Basal.- Reflejo (varios cientos de veces >). Deriva de la estimulación sensorial conjuntival o corneal o por ↓ de lágrimas y áreas de sequedad.

CAPAS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL

Capa mucina interna Cel caliciformes de la conjuntiva (adhiere epitelio corneal).

Capa acuosa media Glándula lagrimal principal y accesoria (lisozima, lactoferrina)

Capa lipídica externa Glándula meibomio borde palpebral (reduce tensión superficial, disminuye evaporación)

La película lagrimal se renueva con el parpadeo:

- Frecuencia normal parpadeo 8-12 veces min.- Debe permanecer intacta entre parpadeo.

CAUSAS OJO SECO

1) Enfermedades que disminuyen producción lágrima: SD OJO SECO HIPOSECRETOR

2) Aumento de la pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio.- Malposición palpebral (ectropion/ entropion)- Anomalías del parpadeo.

Entidades relacionadas con Síndrome Ojo seco

• Estados de deficiencia de mucina:- Hipovitaminosis A- Sd Stevens-Johnson- Penfigoide ocular cicatricial.

• Estados de deficiencia acuosa:- Sd Sjogren- Ttm con radiación- Enfermedad glándulas lagrimales- Queratopatía neurotrófica- Fármacos (anidepresivos/antihistamínicos..)- Enf sistémicas (sarcoidosis, VIH, EICH, amiloidosis, limfoma, hepatitis..)

• Aumento pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio- Anomalías del parpadeo- Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición escleral..)

Síntomas:

• Irritación, sensación CE, quemazón.

• Visión borrosa transitoria (desaparece al parpadear).

• Cierta fotofobia, (+ intensa x la tarde y en ambientes con polvo, contaminantes, viento, aire acondicionado)

• Síntomas de sequedad en otras mucosas.

SÍNDROME OJO SECO

SÍNDROME OJO SECO

Síntomas empeoran:

SÍNDROME OJO SECO

Sígnos: Inicialmente escasos (disociación con

clínica):- Disminució tiempo rotura película lagrimal (BUT)- Menisco lagrimal < 1 mm.- QPS córnea inferior.- Queratitis filamentosa.

SINDROME OJO SECO

Diagnóstico:a) Para mostrar disminución de la

producción acuosa:

- Test de Schirmer (escasa sensibilidad). Entre 5-10mm, valor límite.Menor de 5 mm patológico.

- Concentración de Lisozima- Estudio de la osmolaridad

SÍNDROME OJO SECO

Diagnóstico

b) Para mostrar inestabilidad de la película lagrimal.

- BUT. Normal ≥ 10 segundos.

SÍNDROME OJO SECO

Diagnóstico

c) Para mostrar lesión de la superficie ocular.

Tinción Rosa de Bengala: tiñe las células epiteliales desvitalizadas, muertas y el moco.

SÍNDROME OJO SECO

Tratamiento

1) Leve/ moderada

- Lágrimas sin conservantes cda 1-2 hs.- Pomada lubricante noche.- Evitar LC

SINDROME OJO SECO

Tratamiento:2) Severa:

- Oclusión ptos lagrimales + lagrimas sin conservantes/1-2 hs + pomada lubricante/ 2-3 veces día.

- Suero autólogo.

- Corticoides/ Ciclosporina A.

- Considerar tarsorrafia lateral.

Patología de la superficie ocular

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis seca

Degeneraciones conjuntivales

Tumores conjuntivales

Blefaritis

PINGUÉCULA

Muy frecuente.Región nasal, cerca del limbo y bilateral, en la fisura interpalpebral. No invade la córnea.Color amarillento, discretamente elevada.Sintomática solamente si hay reacción inflamatoria asociada.No requiere tto.

Masa de tejido fibrovascular, con forma triangular y

localización interpalpebral que se extiende de la

conjuntiva a la córnea.vértice

cabeza

cuerpo

PTERIGION

PTERIGIONEpidemiología• 0.7-31% población.

• Países con climas templados (exposición rayos sol )

• Prevalencia aumenta con la edad. Se ha evidenciado descenso en 60-70a (menor población/regresión por senectud)

• Mayor incidencia en grupo 20-40años

• Más frecuente en zonas ecuatoriales

• No ≠ entre sexos vs ♂>♀

• Exposición directa rayos sol.

• Microtrauma por arena, polvo, sequedad o viento.

• Irritación o infl crónica limbo o córnea periférica.

• Susceptibilidad hereditaria.

Etiología

PTERIGION

PTEGION: PATOGENIA

¿Localización nasal?

Curvatura PS y pestañas protegen conj temporal

Contracción orbicular ante la luz protege conj temporal

Relación anatómica párpado-nariz

• Enrojecimiento, SCE, escozor, fotofobia• Alteraciones visuales

Pérdida transparencia Astigmatismo elevado

Acúmulo lágrima en ápex Fuerzas mecánicas

(aplanamiento)

Sintomas

PTERIGION

• Conservador: lágrimas sin conservantes, antihistamínicos, AINES, corticoesteroides suaves.

• Quirúrgico: AV, molestias que no mejora con tto médico, limitación MOE, crecimiento progresivo documentado, alt estética.

Tratamiento

PTERIGION

Objetivo tratamiento quirúrgico:

– Reconstrucción superficie ocular

– Disminuir las recidivas

PTERIGION

CIRUGIA PTERIGION

• 1º SEPARACIÓN DEL GLOBO OCULAR

Escisión y escarificación

Avulsión Rápida epitelización, superf corneal más lisa, mínima cicatrización.

CIRUGIA PTERIGION

• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA

Escisión simple (50-90%)

Transplante de la cabeza del pterigio (75%)

Flap (3%)//Autoinjerto conjuntival (5%-10%)

Implante de MA (10-20%)

Implante mucosa oral

CIRUGIA PTERIGION

• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA

-Problemas con las recidivas

-Recurrencias en Autoinjerto conjuntival (AC) < implante MA1

-Los % se igualan si ↑escisión, añadimos cortis inyectados post IQ o MMC tópica2

-Si IQ de recurrencia el % recidiva de MA 37% vs 9% en AC1

1. Prabhasawat P, Baton K, Burkett G t al. Comparasion of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts en primary closre for pterygium excesion. Ophthalmology 1997;104:974-985.

2. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primy and recurrent pterigya. Ophthalmology 2001;108(3):449-460.

CIRUGIA PTERIGION

• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA

Problemas de autoinjerto:

·Buttonhole, en la obtención

·Ptosis si excesiva disección fórnix

·Quistes retención

·Necesidad de tejido conjuntival intacto

Patología de la superficie ocular

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis seca

Degeneraciones conjuntivales

Tumores conjuntivales

Blefaritis

DERMOIDES

Congénitos y benignos.

Cuadrante inferotemporal.

Lesión blanca, sólida, elevada, circunscrita y pd tener pelos.

Pd crecer en la pubertad.

DERMOLIPOMAS

AdultosCanto externo.Masas blanco-amarillentas, sólidas, blandas, móviles y subconjuntivales.Extensión del tumor hacia la órbita.

NEVUS CONJUNTIVAL

Benigno.

Primeras décadas de la vida.

Lesión solitaria, delimitada, plana.

Signos de malignidad potencial.- Localización en conjuntiva palpebral , fondo de saco o extensión a córnea.

- Aumento brusco pigment. y/o crecimiento.- Adhesión a la esclera

Fotografías y seguimiento.

MELANOMA CONJUNTIVAL

> 60 años.60% a partir de un nevus.Nódulo solitario, negro o gris. Pd ser no pigmentado.Fijado a la esclerótica.Mortalidad global a los 5 años del 12 %.

Tto. - Escisión + crioterapia- Exenteración orbitaria

Patología de la superficie ocular

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis seca

Degeneraciones conjuntivales

Tumores conjuntivales

Blefaritis

BLEFARITIS

Inflamación bilateral crónica y recurrente margen palpebral:-Anterior (piel pestañas): Blefaritis Anterior.-Posterior (glándulas meibomio) : Blefaritis Posterior o Meibomitis.

Etiología- Infecciosa: Estafilococo aureus (escamosa)-No infecciosa: Blefaritis seborreica

Asociación:- Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, rosácea y lupus discoide.

BLEFARITIS

Sintomas:- Asintomático-Prurito, ardor, lagrimeo-Crostas márgenes párpados al despertar

BLEFARITIS

Signos:

-Depósitos crostosos pestañas-Márgenes eritematosos/ engrosados/ telengiectasias.-Poliosis y ulceración palpebral-Chalazion de repetición-Reaccion foliculo-papilar asociadagrasa-Queratitis marginal

Blefaritis escamosa

Blefaritis seborreica

TelengiectasiasPoliosis

Chalazion

Blefaritis posterior/ Meibomitis:Obstrucción glándulas de meibomio

BLEFARITIS

TRATAMIENTO

-Medidas higiénicas (compresas calientes, limpieza párpados)-Lágrimas artificiales-Pda Antibiótico (bacitracina/ eritromicina)-Corticoides suaves -Antibiótico oral en casos severos (Doxiciclina)

Enfermedad crónicaMal cumplimiento por frustración/incomodidad

ÁNIMO !