morning report Rsia St. Khadijah 1

MORNING REPORTRSIA SITTI KHADIJAH I

MAKASSAR

15 NOVEMBER S/D 20 NOVEMBER 2015

DAFTAR NAMA DOKTER MUDA :1. NATASHYA UZU BARZELA, S.Ked2. MUHAJIR ABBAS, S.Ked3. AKSA NURRACHMAT, S.Ked4. ARSITA ADINNGSIH KADAR, S.Ked5. SOPHIA PRAHASTY, S.Ked6. WAHYUNI EKA SARI, S.Ked7. TRI ARINI PUTRI MARZAMAN, S.Ked

JUMLAH KASUS PERIODE 15 NOVEMBER – 20 NOVEMBER 2015:

PPN : 33 Pasien ANC : 41 Pasien SC : 24 Pasien

Letak sungsang : - Pasien Letak obliq : 1 Pasien Placenta previa : - Pasien KPD : 2 Pasien PER : 1 Pasien Kala 2 lama : 4 Pasien Gagal Induksi : 2 Pasien

Kuretase Abortus Inkomplit : 2 Pasien Molahidatidosa : - Pasien Missed Abortion : 1 Pasien Blighted Ovum : 1 Pasien

Kista Ovarium : - Pasien Mioma Uteri : - Pasien Neoplasma Ovarium : - Pasien Tumor Uterus : 1 Pasien

Gemelli + KJDR : 1 Pasien

HIPEREMESIS GRAVIDARUM (3B)

Ibu 28 tahun G2P1A0 HPHT 11-7-2015 TP 18-4-2016 UK 18 minggu 3 hari masuk rumah sakit dengan keluhan muntah sejak tadi pagi. Muntah berisi makanan dan air, semua makanan dan minuman yang dimakan dimuntahkan, frekuensi ± 3x, mengganggu aktivitas. Mual (+), NUH (+), nafsu makan menurun, Riwayat keluhan yang sama pada kehamilan sebelumnya (-), Riwayat ANC 1x di dokter spesialis kandungan , TT (-), Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Asma (-) Alergi (-). Riw. Operasi (+), seksio sesaria tahun 2014 indikasi presentasi bokong.

Riwayat Obstetri:1.2014, Laki-Laki, 2000gr, SC, di rumah sakit 2.2015, kehamilan sekarang

Pemeriksaan FisisKU : lemah, sadarTD : 110/60 mmHg, N:108x/menit, P: 18x/menit, S : 38,6 CPemeriksaan Luar:TFU : 1 jari di bawah pusatMT: - NT: (-)Fluksus: (-), His: (-), DJJ: 153x/menitGerak anak (+) dirasakan ibuPDV: tidak dilakukanDiagnosis : Hiperemesis Gravidarum grade II

Penatalaksanaan:- IVFD Pan Amin G : KAEN 3B 1:1 40 tetes per menit - Lanjut RL: Dextrose 5% 1:2 40 tetes per menit- Drips neurobion 1 ampul / 24 jam- Injeksi ondansetron 4 mg/8 jam/intravena- Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam/ intravena- Antasid Sirup 3x1- Paracetamol 3x1

LETAK OBLIQUE (2)

Seorang Wanita 29 tahun G2P1A0 HTHT 14-2-2015 TP: 21-11-2015 masuk RS dengan pengantar dari dokter spesialis kandungan. Rencana seksio sesarea, riwayat pelepasan air ketuban (+) sejak tadi pagi , pelepasan darah (+), lendir (+). Riwayat ANC >4x di dokter kandungan dan puskesmas, riwayat suntik TT 1 kali di puskesmas, riwayat HT (-), DM (-), Alergi (-), asma (-). Riwayat operasi sebelumnya (-).Riwayat obstetri: 1. 2011, perempuan, 2700 gr, PPN, dibidan2. 2015, kehamilan sekarangPemeriksaan fisis : Pemeriksaan Dalam Vagina:KU : baik / sadar Vulva: tidak ada kelainanTD: 120/80mmHg Vagina: tidak ada kelainan N: 80x/menit Portio: lunak, tebalP: 20 x/ menit Pembukaan: 2 cm S : 36,6 C Ketuban: (+) selaputPemeriksaan Luar Bagian terendah: sulit dinilsiLeopold I: TFU : 33 cm/2 jari dibawah PX UUK : sulit dinilai LP : 100 cm Penurunan: belum masuk PAPLeopold 2 : Punggung kanan inferior Panggul dalam kesan cukup Situs : oblique Pelepasan lendir (+), darah (+), air (+)Leopold 3: Sulit dinilaiLeopold 4: Belum masuk PAPGerakan anak : ada (+) di rasakan ibuHis: 1x10’ (10-15’) DJJ : 142 x/menit TBJ :3300grDiagnosa : G2P1A0 Gravid 39 minggu + Inpartu kala I fase laten + riwayat pelepasan air + letak

obliquePenatalaksanaan : Cito SSTP

KETUBAN PECAH DINI (KPD) (3A)

Wanita 36 tahun G2P1A0 HPHT : 8/2/2015 TP : 15/11/2015 masuk dengan keluhan pelepasan air sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku sebanyak ± satu sarung. Riwayat nyeri tembus belakang (-), riwayat pelepasan lendir (-), riwayat pelepasan darah (-). Riwayat ANC > 4x di dokter spesialis kandungan. Riwayat suntik TT 2 kali. Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-).Riwayat obstetri:1. 2010, laki-laki 3100 gr/Normal/RS2. 2015, kehamilan sekarangPemeriksaan FisisKU : Baik, sadarTD : 120/80 mmHg P : 18 x/menitN : 88 x/menit S : 37,2 ͦCPemeriksaan Luar Pemeriksaan DalamLI : TFU : 3 jari bawah Proc.Xiphoideus, panjang 39 cm V/V : tak/tak

LP : 87 cm Portio : lunak, tebalLII : Situs : memanjang Ø : 1 cm

Punggung : kanan Ketuban : (+)LIII : Bagian terbawah : kepala Bagian terdepan : kepalaLIV : Perlimaan : 4/5 UUK : sdnHis : 1 x 10’ (10-15”) Penurunan : H IDJJ : 122x/menit Panggul dalam kesan cukupAnak kesan tunggal Pelepasan darah (-), lendir (-), air (+)Gerakan anak (+) dirasakan ibu Nitrazin test (+)TBJ : 3393 gr

USG : Gravid tunggal hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan. AFI 3,1 cmDiagnosis : G2P1A0 gravid 40 minggu 4 hari + KPD + OligohidramnionPenatalaksanaan : Cito SSTP

KALA II LAMA + POSISI OKSIPITAL MELINTANG

PERSISTEN (3A)

Pasien wanita 35 tahun masuk dengan pengantar dari spesialis kandungan dengan G3P2A0, HPHT ?/?/2015 TP ?/?/2015. Pasien masuk dengan nyeri tembus ke belakang sejak 2 jam SMRS. Riwayat pelepasan lendir (+), darah (+), air (-). Riwayat ANC > 4 kali di spesialis kandungan. Riwayat TT 1 kali. Riwayat HT(-), asma (-), asma (-), alergi (-). Riwayat operasi (-). Riwayat KB ada. KB suntik perbulan.Riwayat obstetri:1. 2004, laki-laki BBL: 3000 gr/PPN/RS2. 2006, laki-laki BBL: 3200 gr/PPN/RS3. 2015, kehamilan sekarangPemeriksaan FisisKU: Baik, sadarTD : 140/90 mmHg P: 18x/menitN: 80x/menit S: 36,6 ̊C Pemeriksaan DalamPemeriksaan Luar V/V : tak/takLI : TFU : 3 jari bawah Proc.Xiphoideus, 33 cm Portio : lunak , sedang

LP : 88 cm Ø : 4 cmLII : Situs : memanjang Ketuban : utuh

Punggung : kiri Bagian terendah : kepalaLIII : Bagian terendah : kepala UUK : sdnLIV : Perlimaan : 4/5 Penurunan : H IHis : 2x10’ (30-35”) Panggul dalam kesan cukupDJJ : 138x/menit Pelepasan lendir (+), darah (+), air (-)Gerakan anak dirasakan ibu (+)Anak kesan tunggal Diagnosa : G3P2A0 gravid

atermTBJ : 2904 gr inpartu kala I fase laten

VT Kontrol 11.30S : Nyeri tembus belakangO : His : 4 x 10’ (30-35”)

DJJ : 140x/menitPDVV/V : tak/takPortio : lunak, tipisØ : 6 cmKetuban : utuh menonjolBagian terendah : kepalaUUK : sdnPenurunan : H IPanggul dalam kesan cukupPelepasan lendir (+), darah (+), air (-)

Diagnosa : G3P2A0 gravid aterm inpartu kala I fase aktif

VT Kontrol 13.30S : Nyeri tembus belakangO : His : 4 x 10’ (30-35”)

DJJ : 110 x/menitPDVV/V : tak/takPortio : melesapØ : lengkapKetuban : (-) jernihBagian terendah : kepalaUUK : right occiput transversal (ROP)Penurunan : H IIIPanggul dalam kesan cukupPelepasan lendir (+), darah (+), air (-)

Diagnosa : G3P2A0 gravid aterm inpartu kala II lama + POMP + gawat janin

GEMELLI + KJDR (2)

Pasien wanita 20 tahun G2P1A0 HPHT: ?/2/2015 TP: ?/11/2015 masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri tembus belakang sejak pukul 21.00 (2 jam SMRS). Pelepasan lendir (+), darah (+), air (-). Riwayat ANC > 3 kali/menit di dokter ahli kandungan. Riwayat injeksi TT tidak pernah. Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-).Riwayat obstetri:1. 2015, perempuan 1500 gr di RS/Normal/hidup2. Hamil sekarangPemeriksaan fisis:KU: BaikTD : 130/90 mmHg P : 22 x/menitN : 88 x/menit S : 36,5 ̊CPemeriksaan luar Pemeriksaan dalamLI : TFU : 40 cm V/V : tak/tak

LP : 115 cm Portio : melesap belum sempurnaTBJ : 4600 gr Ø : 9 cm

LII : Situs : memanjang, bokong (F1) dan kepala (F2) Ketuban : utuhPunggung : kanan (F1) dan kiri (F2) Bagian terdepan : bokong

LIII : Bagian terendah : bokong Sakrum arah jam 7LIV : Perlimaan : 4/5 Penurunan : H IHis : 4 x 10’ (40-45”) Panggul dalam kesan cukupDJJ : F1 (-), F2 (-) Pelepasan lendir (+), darah (+), air (-)Gerakan anak dirasakan ibu (-)Anak kesan gemelliDiagnosis : G2P1A0 gravid aterm inpartu kala I fase aktif + gemelli (bokong-kepala) +

KJDRPenatalaksanaan : Partus pervaginam

PREEKLAMPSIA RINGAN (3A)

Ibu 32 tahun G3P2A0 HPHT :14-2-2015, TP: 21-11-2015 masuk rumah sakit dengan pengantar dari dokter spesialis kandungan. keluhun nyeri perut tembus ke belakang dialami sejak tadi malam. Pelepasan lendir (+), darah (+) air (-). Riwayat ANC >4x di dokter dan puskesmas, inj TT 1x di puskesmas. Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-). Riwayat operasi (-).Riwayat obstetri:1.2009, Perempuan, 2900gr, PPN, di RS, di tolong dokter2.2011, Perempuan, 3000gr, PPN, di RS, di tolong dokter3.2015, Kehamilan sekarangPemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik / Sakit Sedang / Sadar Tekanan darah: 140/90mmHg; Nadi: 80 x/m; Pernafasan: 20 x/menit; Suhu: 36,5oCPemeriksaan luar Leopold I : TFU: 34 cm LP: 92 cm Leopold II : Punggung: kiri Situs: memanjang Leopold III : Bagian terendah kepala Leopold IV : divergen Denyut jantung janin: 148 x/menit HIS : 3 x 10 menit (25-30”) Anak kesan tunggal Gerakan anak (+) dirasakan ibu Tafsiran berat janin : 3128 gram

Pemeriksaan dalam vaginaVulva : Tidak ada kelainanVagina : Tidak ada kelainan Porsio : Lunak, tipisPembukaan : 6 cmUUK : LOAKetuban : (+)Bagian terdepan : Kepala Penurunan : Hodge IPanggul dalam kesan cukupPelepasan darah (+), lendir (+), air (-)

Laboratorium :

Proteinuria: +1

DIAGNOSIS : G3P2A0 Gravid 39 minggu 4 hari inpartu

kala I fase aktif + PER.

Penatalaksanaan

Cefadroxyil 2x500mg

Asam Mefenamat 3x1

Inbion 1x1

KISTA BARTHOLINI (3A)

Wanita 54 tahun P3A0 menopause 1 tahun yang lalu masuk rumah sakit dengan benjolan pada vagina dialami sejak ± 2 minggu yang lalu. Riwayat keputihan (-). Riwayat operasi (+) 2x SC. Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-). Riwayat postcoital bleeding (-).

Pemeriksaan fisis

KU : baik, sadar

TD : 110/70 mmHgP : 18 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,7 ̊C

Pemeriksaan luar

TFU : ttb

MT : (-)

NT : (-)

Fluxus : (-)

Inspeksi

V/V :Tampak massa di daerah luar vagina sebelah kiri ± 8 cm x 3 cm permukaan rata, mobile tidak terfiksi, nyeri tekan (-)

Diagnosis : Kista bartholini Sinistra

Penatalaksanaan : Marsupialisasi

TUMOR UTERUS (2)

Seorang wanita umur 70 thn masuk RS dengan keluhan perut membesar yang dialami sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Perut dirasakan membesar secara perlahan. Keluhan nyeri perut (+) dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Riwayat pelepasan darah (-). BAB: biasa. BAK: tidak lancar. Riwayat hipertensi (-). Riw. alergi (-), Asma (-), DM (-). Riw. Operasi sebelumnya (-). Pemeriksaan fisik:KU : Baik, sadarTD : 120/80 mmHg P : 20 x/menit,N : 80 x/menit S : 36,5 C Pemeriksaan Luar :TFU : 2 jari bawah pusatMT : teraba massa tumor ukuran 4 cm x 5 cm NT : (-)Fluxus : darah (-)Pemeriksaan rectal touche : uterus kesan normal, teraba massa keras, terfiksir, ukuran sekitar 10x10 cmLab : CEA : 2,22CA 125 : 6,15Diagnosa: Tumor Uterus Terapi : HT + SOB

TERIMA KASIH