Gadjah Mada Universityfaperta.ugm.ac.id/agenda/semnaspo/Form Pendaftaran Semnas... · Web...

FORMULIR PENDAFTARANSEMINAR NASIONAL

Pertanian Organik : Solusi Mewujudkan Produksi Pangan Yang Aman dan Ramah Lingkungan Serta Meningkatkan Pendapatan Petani

Yogyakarta, 28 – 29 Agustus 2013

Nama (lengkap

dengan gelar)

: ....................................................................................................

Status1 : PNS/BUMN/Swasta/Wiraswasta/Mahasiswa/Lainnya

Instansi/Universitas : ....................................................................................................

: ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

: ....................................................................................................

No Telp/HP : ....................................................................................................

Email : ....................................................................................................

Mendaftar Sebagai2 : Pemakalah Oral/Pemakalah Poster/Peserta

PS : Formulir yang telah diisi harap dikirimkan kepada panitia melalui email : semnaspo@gmail.com atau fax 0274-563062.

1 Pilih salah satu2 Pilih salah satu