View
310
Download
9
Category
Preview:
Citation preview
E N D O D O N T I S K
H A N D L E D N I N G
AVDELNINGEN FÖR ENDODONTI ODONTOLOGISKA FAKULTETEN MALMÖ HÖGSKOLA 2011
2
Innehållsförteckning I. Undersökningsteknik ............................................................................ 3
II. Kliniska diagnoser ................................................................................ 5
III. Behandling av tänder med vital pulpa .................................................. 7
IV. Behandling av tänder utan vital pulpa .................................................. 9
V. Behandling av tänder med symtom ......................................................13
VI. Rotkanalsinstrumentering och rotfyllning ...........................................16
VII. ISO-märkning av rotkanalsinstrument..................................................22
VIII. Efterkontroll av endodontiskt behandlade tänder .................................23
IX. Rotfyllningsmaterial .............................................................................25
3
ENDODONTISK HANDLEDNING
Denna handledning beskriver arbetsgången vid endodontisk undersökning och behandling.
Endodontisk behandling syftar till att begränsa pulpaskador och följdtillstånd av
pulpaskador, att eliminera infektion samt att återställa tandens barriärfunktion för att på så
sätt möjliggöra en läkning av vävnaderna.
I. UNDERSÖKNINGSTEKNIK
En grundlig undersökning är nödvändig för att man skall kunna ställa en korrekt klinisk
endodontisk diagnos.
Undersökningsgång:
1. Anamnes
a. Allmän anamnes
b. Lokal anamnes
2. Klinisk undersökning
a. Inspektion med spegel och sond
b. Palpation, perkussion
3. Diagnostiska test
a. Röntgenundersökning
Periapikala inflammationer ger i allmänhet förändringar i benvävnaden och kan
således diagnostiseras med hjälp av röntgen. Vid förekomst av en fistel kan man få
ytterligare information från röntgenbilden genom att föra in röntgenkontrasterande
material (ex guttaperkaspets) i fistelgången och på så sätt få reda på fistelns ursprung
(fistulografi).
b. Sensibilitetsundersökning
Innebär att man provar förmågan hos pulpans nerver att registrera stimulering.
Smärtreaktion vid sensibilitetsundersökning kan vanligtvis tas som ett tecken på att
pulpan är vital (fungerande cirkulation, etc).
4
En sensibilitetsundersökning kan utföras på olika sätt:
1. Mekanisk stimulering.
Vid kariesexkavering, sondering eller blästring av blottlagt dentin reagerar en tand
med vital pulpa i allmänhet med lätt ilande smärta.
2. Termisk stimulering.
I allmänhet får man en lätt ilande smärta då t.ex. kloretyl eller is appliceras på
tanden. Vid kraftig tertiär dentinbildning och på äldre patienter med förträngda
pulparum kan sensibel reaktion utebli trots att pulpan är vital.
3. Elektrisk stimulering.
En svag ström leds genom tanden och stimulerar pulpans nerver och ger upphov till
en lätt kittlande känsla. Nackdelen med elektrisk pulpastimulering är att strömmen
kan ledas genom en partiellt nekrotisk del av pulpan ned mot en levande rotpulpa.
Man kan alltså vid högre strömstyrka få sensibel reaktion trots att pulpan är delvis
nekrotisk, vilket är ytterst sällsynt vid mekanisk och termisk retning.
Observera:
Påbörja gärna tandbehandlingen utan anestesi. Om tanden är vital får man ofta snart
ett svar. Om det inte går att utföra mekanisk sensibilitetstest - kombinera då gärna
två andra testmetoder t ex köldtest och elektrisk test. När köldtest ger sensibelt svar
är det mycket sannolikt att pulpan är vital. När el-test ger icke sensibelt svar är det
mycket sannolikt att pulpan är nekrotisk.
5
II. KLINISKA DIAGNOSER
Den endodontiska diagnosen ställs genom att värdera uppgifter från anamnesen, fynd från
den kliniska undersökningen och i lämpliga fall röntgenologiska fynd och resultat från
sensibilitetsundersökningar.
1. Kliniskt frisk pulpa
Pulpan är vital och inflammationsfri. Denna diagnos är t ex aktuell de första
timmarna efter en traumatisk exponering av pulpan.
2. Pulpit
Pulpan är vital och inflammerad p.g.a. att mikroorganismer eller deras produkter
har nått pulpan antingen direkt eller via dentinkanaler, ofta p g a karies. Önskvärt
vore att kunna avgöra om pulpainflammationen (pulpiten) är reversibel eller
irreversibel. Detta är dock inte möjligt med kliniska undersökningsmetoder.
Om pulpan exponeras vid kariesexkavering förvärras tillståndet och pulpiten
betraktas då i regel som irreversibel.
Det kan vara värdefullt att veta om patienten hade symtom eller ej när behandlingen
påbörjades därför kan praktiska kliniska diagnoser för den inflammerade pulpan
vara:
2a. Symtomatisk pulpit
Pulpan är vital, inflammerad, ofta p g a djup karies, och patienten har symtom
(tandvärk). Den symptomatiska pulpiten kan vara akut, men är i regel en
exacerbation av en kronisk inflammation. Diagnosen ställs på grundval av
kunskapen om pulpainflammationens orsaker, pulpans reaktionsmönster och
förekomst av symtom.
2b. Asymtomatisk pulpit
Pulpan är vital och inflammerad, ofta p g a djup karies, men patienten har
inga symtom. Diagnosen ställs på grundval av kunskapen om
pulpainflammationens orsaker och pulpans reaktionsmönster.
6
3. Nekrotisk pulpa
Denna diagnos kan misstänkas vid sensibilitetsbortfall i tanden, men säkerställs
först vid inspektion/sondering av pulpavävnaden. Pulpanekrosen kan vara partiell
eller total. I de fall pulpan är delvis nekrotisk, är tillståndet i kanalmynningarna
avgörande för den diagnos som ställs.
4. Apikal parodontit
Den apikala parodontiten är en inflammation i det apikala parodontiet orsakad av
mikroorganismer i rotkanalen (rotkanalsinfektion). Inflammationen kan vara
begränsad till rothinnan, men i regel är käkbenet och ibland även rotcement och
rotdentin involverat. Röntgenologiskt kan man i allmänhet observera en radiolucens
i käkbenet vid tandens rotspets.
4a. Symtomatisk apikal parodontit
Tillståndet innebär att kliniska tecken på periapikal inflammation föreligger
(värk, perkussionsömhet, apikalömhet) och är oftast förknippat med
periapikal bendestruktion. I vissa fall kan en abscess utvecklas.
4b. Asymtomatisk apikal parodontit
En symtomfri periapikal inflammation har gett upphov till en periapikal
bennedbrytning. Då detta tillstånd ej ger några kliniska symtom är dess enda
tecken en röntgenologiskt iakttagbar periapikal bendestruktion. I vissa fall har
en fistel utvecklats.
5. Radikulär cysta
En cysta (ett vätskefyllt epitelklätt hålrum) har bildats av att Malassez epitelrester
har växt till i samband med en apikal parodontit. En cysta växer expansivt och kan
därför misstänkas vid rotdeviation eller vid uppdrivning av alveolarutskottet.
Diagnosen kan enbart ställas med vävnadsprov, s k patologisk anatomisk diagnos
(PAD).
7
III. BEHANDLING AV TÄNDER MED VITAL PULPA
A. Pulpektomi
Behandlingsformen är indicerad när pulpan sårgjorts i en tand med avslutad rotutveckling
Arbetsgång:
1. Exkavering, avlägsnande av angränsande fyllningar.
2. Kavumpreparation. Kanalmynningar identifieras.
3. Kofferdamapplicering, desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och därefter
0,5% klorhexidinsprit.
4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte.
5. I rotkanalen läggs pulpasåret innanför foramen apicale till en nivå som beräknas
motsvara ca 1mm kvarlämnad vital, frisk pulpavävnad. Använd gärna elektronisk
apexlokalisator.
6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs pulpektominivån.
7. Rotkanalen prepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt genom vidgning med lämpliga
instrument och spolning med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins
lösning som är 0,5% buffrad natriumhypokloritlösning (NaOCl). Avslutningsvis spolas
med etylendiamintetraacetat (EDTA) för att avlägsna smear-layer och därefter med
antibakteriell spolvätska.
8. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med
röntgen.
9. Kanalen torrläggs med pappersspetsar.
10. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av ett rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras
även på centralspetsen som sedan förs på plats.
11. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 19).
12. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen.
13. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23).
8
Pulpektomi och rotfyllning kan utföras vid samma behandlingstillfälle om tiden tillåter men
utförs i allmänhet i två moment. Vid första behandlingstillfället färdigprepareras rotkanalen
och fylls med kalciumhydroxidpasta. Tanden förses med ett bakterietätt täckförband och
rotfyllningsarbetet slutförs påföljande behandlingsgång. En permanent koronal förslutning
för återställande av barriären utförs så snart som möjligt efter att rotbehandlingen avslutats,
gärna vid samma tillfälle.
B. Pulpaöverkappning och partiell pulpotomi
Behandlingsformen är indicerad när en inflammationsfri pulpa har sårgjorts, vilket
förekommer nästan enbart vid trauma. Vid kariesläsion är pulpan alltid inflammerad och
prognosen för överkappning och partiell pulpotomi är då betydligt sämre än vid
inflammationsfri pulpa. Prognosen verkar dock vara åldersberoende varför överkappning
kan vara indicerad vid kariesläsion på tänder hos barn och ungdomar.
C. Pulpotomi
Behandlingsformen är indicerad när inflammerad pulpa sårgjorts och tandens rotutveckling
är ofullständig. Behandlingen innebär att endast kronpulpan avlägsnas och att sårförband
appliceras på rotpulpan. Om möjligt utförs dock i dessa fall helst partiell pulpotomi.
9
IV. BEHANDLING AV TÄNDER UTAN VITAL PULPA
Nekrosbehandling
Behandlingsformen är indicerad på tänder med total eller partiell pulpanekros med eller utan
apikal parodontit. Det finns vissa belägg för att behandlingen kan genomföras med god
prognos vid ett behandlingstillfälle. Ofta är det dock en fördel med två behandlingsgånger.
Arbetsgång:
1:a behandlingstillfället
1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar.
2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras.
3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och därefter
0,5% klorhexidinsprit.
4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte.
5. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett
tunt rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax
innanför eller i nivå med foramen apicale, eftersom hela kanalen till foramen apicale
ska rensas. Använd gärna elektronisk apexlokalisator.
6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd.
7. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna rotkanalsinstrument för att undvika
utpressning av nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen rensas fram till foramen
apicale.
8. Kanalen färdigprepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt under riklig spolning
med
antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smear-
layer och därefter med antibakteriell spolvätska.
9. Kanalen torrlägges med pappersspetsar.
10. Kanalen fylls med kalciumhydroxidpasta och tanden försluts bakterietätt.
10
Arbetsgång:
2:a behandlingstillfället
1. Kofferdamapplicering, desinfektionstvätt och byte till sterila instrument. Handtvätt
och handskbyte.
2. Täckförbandet avlägsnas och rotkanalerna rengörs noggrant från kalciumhydroxid
med rotkanalsinstrument och spolning med antibakteriell spolvätska.
3. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med
röntgen.
4. Kanalen torrläggs med pappersspetsar.
5. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras
även på centralspetsen som sedan förs på plats.
6. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 19).
7. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen.
8. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23).
OBS! Rotfyllningen kan utföras vid 2:a behandlingstillfälle under förutsättning att:
1. Tanden är helt symtomfri.
2. Ingen exsudation förekommer ur rotkanalen.
3. Förbandet bedöms ha varit tätt.
4. Vid vissa tillstånd kan en längre expektansperiod vara av värde innan tanden
rotfylles.
En permanent koronal förslutning för återställande av barriären utförs så snart som möjligt
efter att rotbehandlingen avslutats, gärna vid samma tillfälle.
11
Revisionsbehandling
Behandlingsformen är indicerad på tidigare rotfylld tand med apikal parodontit samt på
rotfylld tand utan apikal parodontit, när rotfyllningen skall göras om av tekniska orsaker. På
tänder utan misstanke om rotkanalsinfektion kan hela behandlingen utföras vid ett tillfälle, i
övriga fall är det ofta en fördel att förse kanalen med Ca(OH)2-inlägg och bakterietätt
förband samt att göra en permanent rotfyllning vid nästa behandlingstillfälle.
Arbetsgång vid revisionsbehandling av tand utan misstanke om rotkanalsinfektion:
1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar.
2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras.
3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och 0,5%
klorhexidinsprit.
4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte.
5. Avlägsnande av tidigare rotfyllningsmaterial ur kanalen. Guttaperka avlägsnas så långt
det är möjligt med hjälp av maskinell instrumentering, då med vanligt
lågvarvsvinkelstycke. Längre ned i kanalen används handinstrument stl 20-25. Ev kan
guttaperkan behöva mjukas upp med kloroform eller annat på marknaden tillgängligt
lösningsmedel. Iakttag stor försiktighet i kanalens apikala del så att guttaperka inte förs
ut genom foramen apicale.
6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd.
7. Kanalpreparation. Rotkanalen rensas i hela sin längd fram till foramen apicale. Kanalen
färdigprepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt under riklig spolning med
antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smear-layer
och därefter med antibakteriell spolvätska.
8. I vissa fall är det indicerat att med hjälp av röntgen kontrollera att kanalen har blivit ren
från gammalt rotfyllningsmaterial.
9. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med hjälp
av röntgen.
10. Kanalen torrläggs med pappersspetsar.
11. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras även
på centralspetsen som sedan förs på plats.
12. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (sid 19).
12
13. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen.
14. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23).
Enterokocker förknippas med kvarstående infektion på tidigare rotfyllda tänder. Det har
visat sig att de kan överleva vid högt pH varför de kan finnas kvar efter Ca(OH)2-inlägg. Då
jodjodkalium har visat sig vara ett effektivt antiseptikum mot enterokocker kan det vid
revisionsbehandling vara lämpligt att komplettera behandlingen av rotkanalsinfektionen med
ett inlägg av 5% jodjodkalium som får ligga 5-10 min i rotkanalen innan den torkas ur och
fylls med Ca(OH)2.
Behandlingen slutförs på samma sätt som vid nekrosbehandling.
13
V. BEHANDLING AV TÄNDER MED SYMTOM
Vid undersökning av patienter med smärtor från tänder och käkar följer man samma
undersökningsrutiner som för endodontisk behandling (se sid 3). Förutom att
inflammationstillstånd i pulpa och apikalt parodontium kan ge upphov till smärtor, kan
också marginal parodontit, marginal abscess och pericoronit ge liknande symtom. Dessutom
kan käkledsbesvär, sinuit, herpes zoster och vissa neurologiska tillstånd orsaka smärta som
påminner om tandvärk. Vid undersökningen observerar man sjukdomstecken och baserat på
kunskap om vilka biologiska förlopp i sjukdomsprocessen som tecknen representerar,
fastställer man vilket sjukdomstillstånd (vilken diagnos) som patienten lider av.
Behandling av symtomatisk pulpit
Målet är att avlägsna orsaken och på så sätt uppnå symtomfrihet. Tanden lokaliseras,
anesteseras och karies avlägsnas. Finns fyllningar i anslutning till kariesangreppet bör även
dessa avlägsnas.
A. Om pulpan ej sårgjorts utan täcks av hårt dentin.
1. Förse kaviteten med zinkoxid-eugenolförband.
2. Avvakta 1 vecka.
3a. Om symtomen försvunnit och pulpan är sensibel, utför permanent fyllning.
b. Om symtomen kvarstår, utför akutbehandling som under B.
B. Om pulpan sårgjorts utförs följande akutbehandling.
1. Kavumpreparera tanden. Avlägsna kronpulpan (pulpotomi). Frilägg
kanalmynningarna.
2. Förslut tanden bakterietätt med zinkoxid-eugenolförband.
3. Pulpektomi och rotfyllning utförs vid annat tillfälle, helst inom några veckor
för att återupprätta barriären.
14
Behandling av symtomatisk apikal parodontit
Målen är att avlägsna orsaken (mikroorganismerna i rotkanalen), att skapa dränage för att
underlätta läkning och lindra symtom samt att förhindra recidiv av sjukdomen. Tanden
lokaliseras, fyllningar och karies avlägsnas. Det är i allmänhet onödigt att anestesera tanden.
1. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras.
2. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H2O2 och därefter
0,5% klorhexidinsprit.
3. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte.
4. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett tunt
rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax innanför eller i
nivå med foramen apicale eftersom hela kanalen till foramen apicale ska rensas. Använd
gärna apexlokalisator.
5. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd.
6. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna instrument för att undvika utpressning av
nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen instrumenteras fram till foramen apicale .
7. Kanalerna färdigprepareras (sid 17) under riklig spolning med antibakteriell spolvätska.
8. Låt eventuell tömning av pus och exsudat upphöra av sig själv. Håll under tiden
operationsfältet rent med hjälp av sug.
9. Om dränage är önskvärt men ej spontant uppkommer under rensningen, kan ett tunt, rent
rotkanalsinstrument efter färdig rensning försiktigt föras ut genom foramen apicale, för
att skapa dränage.
10. När exsudation eller pusflöde upphört spolas kanalen ur med EDTA för att avlägsna
smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. Kanalen torrläggs och fylls med
kalciumhydroxidpasta. Tanden försluts med bakterietätt täckförband.
15
Incision av abscess
Om en abscess brutit igenom till submucöst läge, dräneras den genom incision i samband
med att tanden rensas.
1. Kontrollera att abscessen är "mogen" dvs får munslemhinnan att fluktuera.
2. Anestesera vid behov, antingen med ytanestesi eller genom att injicera några droppar
lokalbedövningsmedel mycket ytligt i slemhinnan.
3. Lägg snittet i underkanten av det fluktuerande området, för att underlätta avflödet.
Ta hänsyn till förloppet av kärl och nerver.
4. Sug undan framvällande pus och exsudat.
5. För eventuellt in en H-tamponad i incisionen.
6. Kalla tillbaka patienten inom en vecka för att kontrollera läkningen och avlägsna
eventuell tamponad.
OBS! Incision av abscess är en rent symtomatisk behandling. Abscessen kommer att
recidivera om inte mikroorganismerna avlägsnas, dvs rotkanalen instrumenteras ren
och försluts.
Vid symtomatisk apikal parodontit behöver tandbehandlingen ibland kompletteras med
generell antibiotikaterapi, vid exempelvis påverkat allmäntillstånd eller risk för spridning av
infektionen.
16
VI. ROTKANALINSTRUMENTERING OCH ROTFYLLNING
Endodontiska handinstrument tillverkas enligt standardiserade normer (ISO-normer, se sid
22). Även guttaperkaspetsar tillverkas efter samma normer, vilket innebär att en
guttaperkaspets passar väl i den apikala delen av rotkanalen efter det att den har preparerats
med instrument av samma storlek som roterats på rensdjupet.
Kanalinstrumentering
Målet med kanalinstrumenteringen är att avlägsna pulpavävnad och infekterat material ur
rotkanalen samt att förbereda kanalen för rotfyllning. All kanalinstrumentering sker under
riklig spolning med antibakteriell spolvätska.
Flera typer av rotkanalsinstrument finns. Här beskrivs de ni finner på endodontiavdelningen:
1. Instrument som roteras.
a) Reamers för manuell rensning, tillverkade av rostfritt stål. De är triangulära i
genomskärning och spiralvridna. De tunna instrumenten 08, 10, 15 används för att nå
rensdjup i mycket trånga kanaler. Grova instrument - 70 och uppåt - används i mycket
vida kanaler för den slutliga preparationen av den apikala kanaldelen. Reamers är
markerade med ▽ på det färgade skaftet.
b) K-filar för manuell rensning, tillverkade i nickel-titanlegering. De är fyrkantiga i
genomskärning och svarvade. De är 2 – 3 gånger mer flexibla än instrument av
rostfritt stål av samma storlek, vilket innebär att de kan roteras även i en krökt kanal
och avverka dentin utan att kanalen rätas ut. De avverkande eggarna sitter tätare på K-
filen jämfört med reamern, vilket gör att den också får en högre avverkande förmåga.
K-filar är markerade med på det färgade skaftet.
c) Rotkanalsinstrument för maskinell rensning är tillverkade i nickel-titan legering. De
tillverkas i olika konicitet och lämpar sig väl för den s.k. "crown-down" tekniken.
Denna teknik innebär att prepareringen av kanalen inleds med koronal vidgning, för
att möjliggöra bättre åtkomlighet vid instrumentering av den apikala delen av kanalen
och minska belastningen på instrumenten.
17
Utvecklingen inom detta område går mycket fort och nya system av instrument dyker
ständigt upp på marknaden. Gemensamt för dem är att de varierar både i konicitet (eng.
taper), i spetsdiameter och i avverkande förmåga.
2. Filar
S-filar och Hedströmfilar för manuell rensning är tillverkade av rostfritt stål.
Grundämnet är cirkulärt i genomskärning med svarvade eggar. Instrumenten fungerar
som raspar. De förs ner i rotkanalen och drages i koronal riktning, vilket avverkar
dentin. Filar är markerade med ○ på det färgade skaftet.
Rotkanalsrensning
Inled rensningen genom att bestämma arbetslängden med hjälp av indikatorröntgen och ev
elektronisk apexlokalisator. När arbetslängden är fastställd markeras denna på de
rotkanalsinstrument som under rensningen ska användas på rensdjupet. Ta upp instrumentet
och för ned stoppet längs instrumentet några mm med pincett. Placera därefter varje
instrument i lämplig markering på mätblockets ovansida enligt fastställt rensdjup (ex 19mm)
tills instrumentspetsen når botten i mätblocket. Stoppet skall då vara i nivå med mätblockets
ovansida. Markera arbetslängden på samtliga instrument innan rensning påbörjas.
När kanalen är vidgad med handinstrument till storlek 20 påbörjas den maskinella
rensningen av kanalens koronala del med maskinella rotkanalsinstrument. Man strävar efter
att forma kanalen så att det koronalt kommer att finnas en trattformad kanaldel som smalnar
av apikalt och där övergår i en ”standardiserad” kanaldel.
Nedan följer de maskinella rotkanalsinstrument som finns på de ordinarie filställen.
K3 12% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17mm – K3 12/25
K3 10% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17 mm – K3 10/25
K3 8% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17mm – K3 08/25
K3 6% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 25mm – K3 06/25
Välj det maskinella rotkanalsinstrument som har störst konicitet (K3 12/25), för att
åstadkomma en trattformig kanalmynning. Fortsätt med instrument med minskande konicitet
18
och som därför går successivt längre ned i kanalen (K3 10/25, 08/25, 06/25 i nämnd
ordning) tills ca 2/3 av kanallängden är bearbetad.
All maskinell kanalinstrumentering sker med antibakteriell spolvätska i kanalen mellan varje
instrumentbyte. Instrumenten föres med ett lätt tryck, upp och ner i ständig rörelse i kanalen
och tas upp när motståndet blir stort. Lämpligt varvtal ligger mellan 200 och 400 rpm, vilket
kräver nedväxlat vinkelstycke. Är kanalen mycket vid kan den koronala preparationen
kompletteras manuellt med filar vilka dras som en rasp mot kanalväggarna i koronal
riktning. Man arbetar runt hela kanalen för att få väggarna jämna och rena.
Rensning av den apikala 1/3 sker antingen manuellt eller maskinellt med alla instrument till
fastställt rensdjup och till minst storlek 40 i alla kanaler. Vid beslut att vidga apikalt
maskinellt tas ett filställ med maskinella instrument fram. Den fastställda arbetslängden
markeras på samtliga instrument som ska användas för rensning av den apikala delen av
kanalen. Man arbetar hela tiden genom att rotera rotkanalsinstrumenten på det fastställda
rensdjupet. Man hoppar inte över någon storlek utan väljer successivt allt grövre instrument.
Det är lämpligt att med jämna mellanrum rekapitulera rensdjupet med ett tunt
rotkanalsinstrument, särskilt vid böjda kanaler, för att undvika att dentinspån packas i
kanalens botten och därmed åstadkommer en förlust av arbetslängd. Vätska skall alltid
finnas i kanalen vid rensningsarbetet. Lämpligast är en lösning som har antimikrobiell
effekt, vanligen Dakins lösning (0,5 % NaOCl). Genom att spola och suga upp mellan varje
instrumentbyte transporteras dentinspån och vävnadsrester, som vid nekrotisk pulpa är
infekterade, bort ur kanalen. Smear-layer som bildas på kanalväggarna vid
instrumenteringen avlägsnas genom spolning med EDTA under några minuter när kanalen
är färdigrensad. Avslutningsvis spolas kanalen ur med antibakteriell spolvätska för att
avlägsna de kristaller som bildas vid användning av EDTA.
Kanalen bearbetas med manuella eller maskinella rotkanalsinstrument tills det tydligt känns
att dentin avverkas i den apikala delen. Vidgning med ytterligare minst två storlekar av
instrument som roteras på rensdjupet krävs i allmänhet för att kanalen skall kunna betraktas
som färdigpreparerad. I praktiken innebär det att man vidgar apikalt till 50 – 60 i de flesta
19
raka kanaler medan vida rotkanaler vidgas betydligt grövre. I gracila eller böjda rötter måste
man ofta vara restriktiv och nöja sig med att vidga apikalt till 40 – 45.
Instrumenten för maskinell rensning används vid maximalt 5 behandlingar och byts därefter.
Har man använt dem i en kraftigt krökt rotkanal betraktas de som engångsmaterial och
kasseras direkt.
Gemensamt för alla kanaltyper är att man eftersträvar att den färdigpreparerade kanalen har
följande utseende:
1. Bibehållet rensdjup
2. Kanalen rensad enl. standardiserad teknik
a. trattformad preparation i den koronala delen
b. standardiserad preparation i den apikala delen
c. apikal hylla.
Rotfyllning, lateralkondensering
Rotfyllning görs med guttaperka och en rotkanalssealer som klister och tätningsmedel.
Lateralkondensering är en av ett flertal olika möjliga tekniker för obturering av rotkanalen.
Efter urspolning av rotkanalen med EDTA åtföljt av spolning med antibakteriell spolvätska
och därefter torrläggning, provas en guttaperkaspets av samma dimension som den
färdigrensade rotkanalen och rensdjupet markeras. Har man t ex preparerat apikalt t o m 60,
väljer man guttaperkaspets 60. Denna centralspets skall passa väl i den apikala,
standardiserade delen. Innan guttaperkaspetsarna används läggs de i 0,5% klorhexidinsprit
under ca 4 minuter för desinfektion. För markering av arbetslängd placeras
guttaperkaspetsen i mätblockets mätskåra och arbetslängden markeras med en sond. När
spetsen är utprovad i kanalen och passar väl skall det klippas i nivå med markeringen.
Guttaperkaspetsen är då lika lång som arbetslängden. Läget kontrolleras med röntgen, s.k.
pointbild. Låt guttaperkaspetsen lufttorka och torka ur kanalen med pappersspetsar.
Rotkanalens väggar förses sedan med ett tunt lager sealer med hjälp av ett rent
rotkanalsinstrument som roteras motsols i kanalen. Den apikala delen av den utvalda
20
guttaperkaspetsen doppas i sealer och förs på plats i kanalen. Kontrollera noga att spetsen
har nått ner till rensdjupet. Därefter följer lateralkondenseringen som innebär att man i den
koronala, vidare delen av rotkanalen kilar ner ett antal spetsiga - icke standardformade -
guttaperkaspetsar, s k lateralpoints. Dessa guttaperkaspetsar doppas i sealern och förs ner
bredvid centralspetsen. Varje guttaperkaspets bränns av efter placeringen i kanalen. Som
hjälpmedel för att skapa plats används fingerstoppare som här finns i 2 grovlekar med
färgmarkering röd (B) och blå (C). Guttaperkaspetsar med motsvarande dimension användes
lämpligen och de har då beteckningen B resp C.
Efter avslutad lateralkondensering jämnas ytan till och en kontrollröntgen tages. Om
resultatet är tillfredsställande läggs bakterietätt förband varefter man avlägsnar koffer-
damduken och tar en slutbild.
21
ROTFYLLNING (lateralkondensering)
Apikala delen av kanalen har standardiserad
form med känd konicitet preparerad med
instrument som roterats maskinellt eller för hand.
En apikal hylla har formats. Koronala delen av
kanalen har en jämnt vidgad trattform - rensad
maskinellt eller för hand.
Centralpoint - av samma dimension som det
sist använda instrumentet apikalt - tillpassas så
att det passar väl apikalt.
Kontrolleras med pointbild.
Sealer appliceras i ett tunt lager på
kanalväggen varefter centralpointet, täckt av ett
tunt sealerlager, klistras fast i kanalen och
bränns sedan av i kanalmynningen.
Lateralpoints, täckta med ett tunt sealerlager,
förs ned vid sidan av central-pointet tills hela
rotkanalen är fylld av en tät guttaperkamassa.
22
VII. ISO-MÄRKNING AV ROTKANALSINSTRUMENT
Rotkanalsinstrument för handinstrumentering följer en ISO-standard (Internationella
standardiseringsorganisationen) och numreras enligt storlek. Varje nummer motsvarar
instrumentets diameter vid spetsen (d1) uttryckt i hundradels millimeter, dvs fil nr 15 har
diametern 0,15 mm vid spetsen. För alla instrumentstorlekar gäller att diametern 16 mm från
spetsen (d2) skall vara 0,32 mm större än diametern vid spetsen (d1). Detta innebär att alla
instrument, oavsett grovlek får samma konicitet, 2%, dvs instrumentet ökar i grovlek med
0,02 mm/mm.
Av praktiska skäl har en färgkod införts där varje instrumentstorlek motsvaras av en speciell
färg.
Följande standardstorlekar finns:
vit gul röd blå grön svart
ISO-nr 15 20 25 30 35 40
45 50 55 60 70 80
90 100 110 120 140
Dessutom finns tre extra tunna instrumentstorlekar: nr 6 (rosa), 8 (grå) och 10 (lila).
Handinstrument följer helt dessa yttre mått. Av instrument för maskinell endodonti är det
endast K3 som har denna design medan övriga instrument för maskinell endodonti varierar
mycket avseende taper.
23
VIII. EFTERKONTROLL AV ENDODONTISKT BEHANDLADE TÄNDER
Klinisk röntgenologisk efterundersökning av rotfyllda tänder bör ske efter 1 år. De tänder
som ej är fullständigt läkta efter 1 år kontrolleras efter ytterligare 3 år. I de fall där läkning ej
har inträtt 4-5 år efter rotfyllningstillfället får nytt beslut fattas angående behandling eller ej
behandling.
Efterundersökningen omfattar:
1. Utfrågning av patienten om eventuella symtom från den efterkontrollerade tanden.
2. Kontroll av slemhinna och tandköttsficka (Obs! fistlar).
3. Kontroll av perkussions-, kron- och apikalömhet samt belastningsförhållanden.
4. Röntgenundersökning som bör utföras så att bilderna ur projektionssynpunkt blir i
möjligaste mån identiska vid de olika kontrolltillfällena.
Värdering av rotbehandlade tänder:
Lyckat resultat (L):
Kliniskt utan anmärkning samt normal periodontalspalt. Runt ev rotfyllningsöverskott kan
en tunn radiolucent zon förekomma.
Vid fall med apikal parodontit i utgångsläget fordras alltså en total benregeneration för att
fallet skall bedömas som lyckat.
Osäkert resultat (O):
Minskad eller oförändrad periradikulär radioluscens (ej total benregeneration) eller att
periapikala förhållanden är svåra/omöjliga att bedöma på den röntgenbild man har.
Vidgad periodontalspalt vid 1-årskontrollen av pulpektomi bedöms också som ett osäkert
resultat.
24
Misslyckat resultat (M):
Nytillkommen periradikulär radioluscens.
Ökad periradikulär radioluscens eller radioluscens som kvarstår oförändrad efter fyra år.
Nytillkommen eller ökad rotresorption, fistel, samt alla fall med någon form av kliniska
symtom av "endodontiskt ursprung".
25
IX. ROTFYLLNINGSMATERIAL
Av avgörande betydelse för resultatet av en endodontisk behandling är kvaliteten på den
utförda rotfyllningen. För att erhålla en optimal försegling använder man en kombination av
två material, ett kärnmaterial som klistras fast i rotkanalen med ett förseglingsmaterial en
s.k. sealer.
Kärnmaterial
Guttaperkaspetsar består, trots namnet, enbart till ca 20% av guttaperka. Resten är
huvudsakligen zinkoxid med mindre mängder av vaxer och hartser. Barium och titan kan
också förekomma. Guttaperkaspetsar tolereras väl av vävnaden, vilket i kombination med
lämpliga fysikaliska egenskaper gör dem väl ägnade som rotfyllningsmaterial.
På marknaden förekommer det också kärnmaterial av ett termoplastiskt syntetiskt
polymerbaserat material som innehåller bioaktivt glas och radiopaka fillerpartiklar
(Resilon). Materialet uppträder och hanteras som guttaperka.
Förseglingsmaterial (sealers)
Eftersom guttaperkaspetsar består av ett fast material måste de kombineras med ett
förseglingsmaterial, en sealer. Viktiga krav på en sealer är att den är vävnadsvänlig och
volymbeständig, att den har en klibbande förmåga och att den ej resorberas. En mängd
rotkanalssealers har utvecklats under årens lopp (enbart på den europeiska marknaden finns
ett 40-tal olika fabrikat).
Grossman har uppställt följande krav på en sealer:
1. Ge en tät försegling
2. Vara adhesiv
3. Ge röntgenkontrast
4. Ej missfärga
5. Ej skrumpna
6. Vara lätt att blanda till och applicera i kanalen
26
7. Kunna enkelt avlägsnas ur kanalen om nödvändigt
8. Vävnadsvänlig
9. Olöslig i vävnadsvätskor
10. Ej gynna bakterieväxt
11. Stelna långsamt
Sealers kan schematiskt delas in på följande sätt:
1. Resinbaserade, t ex AH Plus och Epiphany.
Denna typ av sealer har låg ytspänning och flyter ut väl. Den är mycket dimensionsstabil
och svårresorberad. I stelnat tillstånd är den svagt vävnadsirriterande.
Epoxisammansättningen är reaktiv och kan ge allergiska reaktioner hos exponerade
individer. Epiphanysealern är en annan resinbaserad sealer och används i kombination
med Resilonpoints. Denna sealer binder till såväl dentin som till centralpointet.
2. Zinkoxid-eugenolbaserade, t ex Grossman´s sealer, Proco-Sol, Tubli-Seal, Pulp Canal
Sealer. Denna sealertyp är mycket vanlig och en mängd olika varianter finns. Dessa
sealers är relativt dimensionsstabila, men kan resorberas. De är måttligt
vävnadsirriterande men effekten kvarstår oförändrad långt efter det att materialen
stelnat. P.g.a. eugenolinnehållet finns risk för allergiska reaktioner. Vissa zinkoxid-
eugenolsealers, tex N2 och Endomethasone, innehåller bl.a. para-formaldehyd,
kvicksilverföreningar och kortikosteroider. Dessa tillsatser förändrar de biologiska
egenskaperna, bl a genom att den vävnadsirriterande effekten ökar kraftigt, vilket gör
dem olämpliga att använda.
Ca(OH)2-innehållande, t ex Sealapex och Apexit. Kalcimuhydroxidtillsatsen har sitt
ursprung i en önskan att dra nytta av substansens goda antibakteriella effekter samt
förmågan att inducera hårdvävnadsbildning. Bevisen för detta vid tillsats till sealer är
dock begränsade. Produkten är baserad på salicylater och har en inhomogen stelning,
vilket innebär att de fysikaliska egenskaperna är ganska dåliga. Sealern adhererar dåligt
till dentin och guttaperka men det finns studier som visat goda biologiska och kliniska
egenskaper. Cytotoxicitetsstudier visar en svag vävnadsirriterande effekt.
27
3. Glasjonomerer, t ex Ketac-Endo och Endion.
Denna sealertyp är vävnadsvänlig och har god vidhäftning till dentin. Det finns kliniska
studier med gott utfall men materialet krymper vid stelning och täthetsstudier visar
bristfälliga egenskaper för denna sealertyp.
4. Siliconbaserade, tex RoekoSeal.
Sammansättningen av produkten är mindre känd. De tidiga produkterna som utvecklades
på 70-talet krympte pga att syre avgavs vid stelning. Senare produkter (RoekoSeal)
polymeriserar utan att materialet krymper. En svårighet vid användningen kan vara att
materialet inte tillåter att kanalen är fuktig. Siliconbaserad sealer förekommer också i
kombination med söndermald guttaperka (GuttaFlow).
5. Lösningsmedelsbaserade, t ex hartskloroform, Kloroperka N-Ö.
Dessa material används alltmer sällan. På grund av kloroforminnehållet mjukas ytlagret
på guttaperkaspetsarna upp och vid lateralkondenseringen är det därför relativt enkelt
att få en tät, homogen rotfyllning. Nackdelar med materialen är skrumpning i samband
med att kloroformen avdunstar samt relativt kraftig vävnadsirriterande effekt innan
kloroformen avdunstat.
Recommended