BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE...

Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

BULIMIA NERVIOSAPsicopatología

XIX Semanas de la Prevención

FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

J. Toro Universitat Barcelona

Hospital Clínic

Criterios diagnósticos DSM-IV

A. Atracones recurrentes, caracterizados por:

1. Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej., 2 horas) en cantidad superior a la invertida por la mayoría en tiempo y circunstancias similares

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de comida)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, a fin de no ganar peso, p.ej., provocación de vómitos; consumo excesivo de laxantes, enemas, diuréticos u otros fármacos; ayunos; ejercicio físico

C. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por semana durante 3 meses

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa

Tipo Purgativo: En el episodio de BN el paciente se provoca regularmente vómitos o consume en exceso laxantes, diuréticos o enemas

Tipo no Purgativo: En el episodio de BN el paciente incurre en conductas compensatorias inadecuadas, p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no recurre regularmente a vómitos ni consume laxantes, diuréticos o enemas

Población: Mujeres de 12 a 21 años

ANOREXIA NERVIOSAANOREXIA NERVIOSA: : 0’14% - 0’69%0’14% - 0’69%

BULIMIA NERVIOSABULIMIA NERVIOSA: : 0’55% - 1’24%0’55% - 1’24%

TCA NO ESPECIFICADOS: TCA NO ESPECIFICADOS: 2’76% - 4’71%2’76% - 4’71%

TOTAL: TOTAL: 4’1% - 5’17%4’1% - 5’17%

Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003

INSATISFACCION CORPORAL

INSATISFACCION INSATISFACCION CORPORALCORPORAL

DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA

HAMBRE INTENSA HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIAGRAN DISFORIA

ATRACONATRACON

ANSIEDAD ANSIEDAD CULPACULPA

ATRACONATRACON

VOMITOS VOMITOS LAXANTES LAXANTES AYUNOS AYUNOS

ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA

ATRACONATRACON

HUMOR NEGATIVO

ATRACONATRACON

HUMOR NEGATIVO

ESTRESORES

ATRACONATRACON

HUMOR NEGATIVO

ESTRESORES

SITUACIONES CONDICIONADAS

ATRACONATRACON

HUMOR NEGATIVO

ESTRESORES

SITUACIONES CONDICIONADAS

EVOLUCION

Revisión de 88 estudios de seguimiento (> 6 meses)

• MORTALIDAD: 0’3 % (0 % - 3 %)

• SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS: 50 % recuperados20 % B.N.

• RECAIDAS: 1/3 durante los primeros 4 años KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)

ETIOPATOGENIA

I. M. C. Cambios pubertad

Neuroticismo

Impulsividad

Reactividad a malnutrición

Obsesividad

Susceptibilidad al estrés

Neuroticismo

Impulsividad

Preocupación por

cuerpo/peso ---------

Dieta restrictiva

Obsesividad

Neuroticismo

Impulsividad

MODELO CORPORAL

Sociedad . Familia . Grupo

Preocupación por

Dieta restrictiva

Obsesividad

Neuroticismo

Impulsividad

MODELO CORPORAL

Actividad física Rendimiento

deportivo

Preocupación por

Dieta restrictiva

Obsesividad

Neuroticismo

Impulsividad

MODELO CORPORAL

deportivo

Preocupación por

Dieta restrictiva

Obsesividad

Neuroticismo

Impulsividad

MODELO CORPORAL

deportivo

Preocupación por

Dieta restrictiva

Consecuencias biológicas y psicosociales

Obsesividad

Neuroticismo

Impulsividad

MODELO CORPORAL

deportivo

Preocupación por

Dieta restrictiva

Consecuencias biológicas y psicosociales

Obsesividad

ATRACONES BULIMICOS

Fenómenos básicos

CAUSAS Y CONSECUENCIAS

DE LOS

ATRACONES

Comidas descontroladasSituaciones estresantes

Humor negativo Autoestima baja

Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta

restrictiva

ATRACONES

Comidas descontroladasSituaciones estresantes

Humor negativo Autoestima baja

restrictiva

ATRACONES

Comidas descontroladas

Ansiedad

Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja

restrictiva

ATRACONES

Comidas descontroladas

Ansiedad

Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja

restrictiva

ATRACONES BULIMICOS

Fenómenos básicos

CAUSAS Y CONSECUENCIAS

DE LOS

ATRACONES BULIMICOS

Estados afectivos negativos por

Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN

ATRACON BULIMICO

Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

Ansiedad por señales de atracón

Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos,

Anticipación de atracones

ATRACON BULIMICO

Ansiedad por señales de atracón

Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos,

Anticipación de atracones

ATRACON BULIMICO

CONCORDANCIA GEMELAR

N MZ DZ

TREASURE y HOLLAND 29 50 % 6 %(1.989)

HSU y cols. 11 33 % 0 %(1.990)

FICHTER y NOEGEL 21 83 % 26 %(1.990)

KENDLER y cols. 58 23 % 9 %(1.991)

* Población gral.: 1897 gemelas Atracones: 23’6% Vómitos: 4’8%

Asociación entre atracones y vómitos: OR: 8’78 (p < 0001)

HEREDABILIDAD: Atracones: 46% Vómitos: 72% Sullivan et al. 1998

* * Población gral.: 8045 gemelos de ambos sexos.

HEREDABILIDAD: Atracones: 51%

Correlación entre factores genéticos de hombres y mujeres: 0.57 Reichbom-Kjennerud et al. 2003

ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A

9 mujeres con más de 1 año de remisión completa de su BN y 12 controles

PET con {18F} altanserina, antagonista específico del receptor 5-HT2A

* Las controles, pero no las ex-BN, presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A asociada a la edad

* Las ex-BN presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A en corteza frontal orbital medial

La vulnerabilidad para TCA, impulsividad y trastornos del humor puede implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal

Kaye et al., Am J Psychatry. 2001

ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA RECUPERACION

30 ex-BN con recuperación >1 año y 31 controles

* Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad, perfeccionismo y obsesividad, asicomo elevaciones en muchas escalas del EDI

* El 56% de las ex-BN experimentan necesidad de simetría y orden

* Las ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA significativamente superiores en LCR (no HVA o MHPG)

* Las ex-BN responden con ansiedad y desorganización conductual ante la m-CPP

ESTAS ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES PUDIERAN SER “RASGO” E INTERVENIR EN LA PATOGENESIS DE LA BN

Kaye et al., 1998; AGP

2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18 meses después

* Neuroticismo aumenta el riesgo de TCA (OR: 3’3)

* Autoestima alta es un factor protector (OR: 0’32)

* Neuroticismo predice TCA más que autoestima baja Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003

Tasas de comorbilidad con T.A.E.:

26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999;

Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002

Tasas de comorbilidad con T.A.E. + T.A.E. sub-sindrómico:

30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994;

Yamatsuji et al. 2002

COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL

48 BN con abstinencia total de atracones y purgas tras Trat. Cognitivo Conductual Evaluados después de 4 meses

* Recayeron el 44%

* Características de quienes recayeron:

- más preocupaciones y ritualizaciones alimentarias

- menos motivación para el cambio

- menos tiempo de abstinencia durante el tratamiento Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002

TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL

31 BN (por lo menos 1 episodio semanal): 20 semanas a terapia dialéctica conductual o de lista de espera

T. DIALEC. COND. LISTA DE ESPERA

Episodios en 4 semanas Pre-trat. Post-trat. Pro-trat Post-trat p

Nº medio de atracones 27 1’5 22 20 .001

Nº medio de purgas 40 1’0 28 28 .002

Safer et al. Am J Psychiatry. 2001

Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Linehan para Trast.Límite de personalidad. Se enseñan habilidades de regulación emocional para reducir la tasa de episodios bulímicos

10 -140

9 -130

8 -120

7 -110

6 - 90

0’ 15’ 30’ 45’ 60’

Figura 1. Evolución a lo largo de una sesión de cue exposure de blood pressure (SP: sistólica; DP: diastólica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). En ordenadas aparecen las medidas de blood pressure, heart rate and anxiety (negritas). Corresponden a una de las primeras sesiones realizadas con la paciente A.

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