Anestésicos locais 2009

“Prepare o seu coração, pras coisas que eu vou contarEu venho lá do sertão, eu venho lá do sertão e posso não lhe

agradar”Geraldo Vandré

Alberto Vieira PantojaHUAP/UFF

HUGG/UNI-RIOHERF/SESDEC-RJ

alberto.pantoja@terra.com.br

ANESTÉSICOS LOCAISELETROFISIOLOGIA: A PROPAGAÇÃO DO ESTÍMULO NERVOSO

AUMENTO DA PERMEABILIDADE AO Na

CORRENTE DE ENTRADA DE Na

DESPOLARIZAÇÃO

REDUÇÃO DO GRADIENTE DE Na

INATIVAÇÃO DOSCANAIS DE Na

EFLUXO DE K

ANESTÉSICOS LOCAISCLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS

CLASSIFICAÇÃO DIÂMETRO MIELINA CONDUÇÃO LOCALIZAÇÃO FUNÇÃO

A-alfaA-beta

6-22 + 30-120 Aferente e eferente para músculos e articulações

Motora e propriocepção

A-gama 3-6 + 15-35 Eferente ao fuso muscular

Tônus muscular

A-delta 1-4 + 5-25 Nervo sensorial aferente

DorToque Temperatura

B <3 + 3-15 Simpática pré-ganglionar

Autonômico

C 0,3-1,3 - 0,7-1,3 Simpático pós-ganglionarNervo aferente sensorial

AutonômicoDortemperatura

ANESTÉSICOS LOCAISINTRODUÇÃO

São moléculas capazes de bloquear a geração, propagação e oscilações dos impulsos elétricos em tecidos eletricamente excitáveis.

Atuam principalmente sobre o canal de sódio voltagem-dependente.

Além de atuarem pelo bloqueio dos canais de Na também exercem seus efeitos através do bloqueio decremental, bloqueio parcial das informaçoes carreadas por oscilações elétricas e através da interação com outros neurotransmissores como o GABA.

Possuem efeitos anti-inflamatórios, antibióticos, antifúngicos e antivirais.

ANESTÉSICOS LOCAISMECANISMOS DE AÇÃO

ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA

ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA E CLASSIFICAÇÃO

ANESTÉSICOS LOCAISHISTÓRICO

ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA E FUNÇÃO

ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA E FUNÇÃO

ANESTÉSICOS LOCAISESTEREOISOMERISMO

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA

AbsorçãoSítio de injeçãoDoseUso de vasoconstritorCaracterísticas farmacológicas da droga

ANESTÉSICOS LOCAISFATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA

Absorção Distribuição

SolubilidadeLigação proteicaExtração pulmonarTransferência placentária

○ Ligação proteica○ Acidose fetal

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA

Absorção Distribuição Alterações farmacocinéticas devido ao

estado do pacienteIdadeInsuficiência hepáticaICC

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA

Absorção Distribuição Biotransformação e excreção

A excreção depende da biotransformação, a excreção renal é pequena, exceto para a cocaína que pode ter 10 a 12% da dose excretada na urina.

Amidas tem predominantemente metabolismo hepático, estéres são metabolizados por esterases plasmáticas.

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA:metabolismo de amidas

Enzimas microssomais hepáticas (P450)

Velocidade: prilocaína>lidocaína>mepivacaína>etidocaína, bupivacaína e ropivacaína

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA:metabolismo de amidas

LidocaínaDç hepática e

redução do fluxo hepático: reduzem o metabolismo

DHEG: reduz o metabolismo

Metabólitos com atividade antiarritmicas

PrilocaínaMetabolizada a

ortotoluidina – metahemoglobinemia: tratamento azul de metileno

Causa pouca vasodilatação

MepivacaínaClearance reduzido

em neonatos

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA:metabolismo de amidas

BupivacaínaLiga-se a alfa1-

glicoproteína ácida

RopivacaínaClearance maior e

meia-vida menor que a bupi: menor toxicidade

DibucaínaA amida mais

lentamente eliminada

ArticaínaAmida metabolizada

pela pseudocolinesterase plasmática e pelo fígado

Metabolismo ultra-rápido

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA:metabolismo de ésteres

Esterases plasmáticas e hepáticas Taxa de metabolismo:

Cloroprocaína>procaína>tetracaína Metabolizada a compostos inativos, mas o PABA

pode estar envolvido com reações alérgicas Insuficiência renal e hepática e alguns

quimioterápicos reduzem a atividade das colinesterases

Presença de pseudocolinestrase atípica pode prolongar a eliminação de aminoésteres

A atividade da colinesterase materna e neonatal está 40% reduzida.

ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA

ANESTÉSICOS LOCAISPROPRIEDADES FISICO-QUÍMICAS

ANESTÉSICO pKa % IONIZADO (EM pH=7.4)

COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE

LIGAÇÃO PROTEICA

AMIDAS

BUPIVACAÍNA 8,1 83 3420 95

ETIDOCAINA 7,7 66 7317 94

LIDOCAÍNA 7,9 76 366 64

MEPIVACAÍNA 7,6 61 130 77

PRILOCAÍNA 7,9 76 129 55

ROPIVACAÍNA 8,1 83 775 94

ESTERES

CLORPROCAÍNA 8,7 95 810 -

PROCAÍNA 8,9 97 100 6

TETRACAÍNA 8,5 93 5822 94

ANESTÉSICOS LOCAISELETROFISIOLOGIA: O EFEITO DO ANESTÉSICO LOCAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DECREMENTAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DECREMENTAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

ANESTÉSICOS LOCAISANATOMIA DO NERVO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÂMICA DO BLOQUEIO

ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS

Falhas de bloqueio Situações especiais:

Bloqueio epiduralAnestesia regional intravenosa

ANESTÉSICOS LOCAISFATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Dose Adição de vasoconstritores Sitio de injeção Bicarbonato Mistura de anestésicos Adjuvantes Gravidez

ANESTÉSICOS LOCAISFATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: adição de adrenalina

DROGA AUMENTO DA DURAÇÃO

REDUÇÃO DOS NÍVEIS SANGÜÍNEOS

DOSE/CONCENTRAÇÃO DE

ADRENALINA

BUPIVACAÍNA +- 10-20 1:200000

LIDACAÍNA ++ 20-30 1:200000

MEPIVACAÍNA ++ 20-30 1:200000

ROPIVACAÍNA -- 0 1:200000

ANESTÉSICOS LOCAISEFEITOS COLATERAIS: Reações alérgicas

A maior parte das “reações alérgicas” são manifestações de concentração plasmática excessiva de AL

Não há reação cruzada entre ésteres e amidas, no entanto, o metilparaben, conservante utilizado nos frascos multidoses, tem reação cruzada com o PABA

A documentação de reação alérgica a AL se baseia em: história (rash, urticária, edema de glote com ou sem hipotensão ou broncoespasmo, são altamente sugestivos.

A presença de hipotensão associada a síncope ou taquicardia em solução contendo adrenalina sugere injeção IV

ANESTÉSICOS LOCAISEFEITOS COLATERAIS: Neurotoxicidade

A neurotoxicidade dos neurônios sensitivos à lidocaína parece ter relação com o aumento do cálcio intracelular

Sintomas neurológicos transitórios: Dor moderada a severa lombar, nas nádegas e na parte

posterior das pernas com surgimento 6 a 36 horas após um bloqueio sem intercorrências

Recuperação em 1 a 7 dias A utilização de lidocaína é fator de risco, mas a

concentração da solução não A concentração de glicose e a posição do paciente

parecem ter relação comprovada A adição de fenilefrina, mas não adrenalina aumenta a

incidência

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: Neurotoxicidade

Síndrome da cauda eqüina:Lesão difusa do plexo lombarGraus variáveis de: anestesia sensorial,

disfunção esfincteriana e paraplegiaBloqueios espinhais contínuos com

microcateteres e lidocaína a 5% estão entre os fatores de risco, mas mesmo bloqueios epidurais tem sido relacionados com a síndrome

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: Neurotoxicidade

Síndrome da artéria espinhal anteriorParesia dos MMII com graus variáveis de déficit

sensorial, normalmente diagnosticados após a recuperação do bloqueio

Embora a utilização de adrenalina tenha sido implicada na patogenia, não há comprovação

Idade avançada e doença vascular são fatores de risco

Faz um difícil diagnóstico diferencial com compressão medular

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC

Sua capacidade de gerar convulsões é paralela a sua potência.

A toxicidade do AL pode ser aumentada por acidose, hipercarbia e hiperóxia

A pré-medicação com benzodiazepínicos é protetora

A atividade epileptiforme é desencadeada a níveis sub-corticais, principalmente no sistema límbico.

A adição de vasoconstritor ao AL é responsável pelo aumento na sensibilidade do SNC aos anestésicos locais

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC

A concentração de serotonina parece reduzir o limiar para convulsões induzidas por lidocaína

A PaCO2 tem relação inversa com o limiar convulsivo dos AL

A hipercalemia favorece a toxicidade dos AL, a hipocalemia tem efeito inverso

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC

É uma complicação rara ocorrendo em 1/10000 anestesias epidurais e 7/10000 bloqueios periféricos.

Ainda assim a anestesia epidural (principalmente obstétrica) responde por todos os casos de morte ou dano cerebral por injeção intravascular acidental em análise por acusações de má prática nos EUA no período de 1980 a 1999.

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC – prevenindo convulsões

Limitar a dose total de AL e lentificar a administração da droga

Ficar atento aos eventos premonitórios. Hiperventilar e suplementar oxigênio Pré-medicação com benzodiazepínicos

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC – tratando convulsões

As convulsões são em geral de curta duração. Prevenir lesões físicas decorrentes da convulsão. Iniciar oxigenação. Solicitar ao paciente que respire fundo. Se

necessário ventilar. Hiperventilação é benéfica. Elevar pernas e baixar a cabeça para sobrepujar a depressão

cardiovascular decorrente do AL e aumentar a perfusão cerebral

Tiopental 50 a 100 mg IV. Resistir a tentação de usar muito e muito rápido. Melhor seria titular um benzodiazepínico mg por mg.

Se a convulsão interfere com a manutenção da ventilação, utilizar BNM. Também devem ser utilizados nas convulsões recorrentes que resistem aos benzodiazepínicos e aos barbitúricos.

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

Os anestésicos muito lipossolúveis parecem ter maior cardiotoxicidade, e uma relação entre toxicidade do SNC :SCV muito pequena, as vezes invertida

A estereosseletividade parece ter papel fundamental na diferença de comportamento entre bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína.

A toxicidade parece ser mediada pelo SNC e localmente no coração. No SNC: reduz a atividade do núcleo do trato solitário e a injeção

direta de bupivacaína no produz arritmia e PCR A inibição do SNS parece ter relevância. A bupivacaína parece ter atividade vasodilatadora. No SCV lentificam a condução do elétrica do coração e pode

haver interferência com o canal de cálcio

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

A hipotensão resultante da intoxicação por AL é causada pela redução da RVP e pela redução do débito cardíaco

Além do canal de sódio, os canais de Ca, K e a inibição da produção do AMPc estão envolvidos na toxicidade miocárdica

Drogas que reduzem a propagação do impulso elétrico no miocárdio (principalmente digitálicos) aumentam a toxicidade da bupivacaína

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

Anestésico10 mcM

Constante de recuperação

(s)

Lidocaína 0,2

Ropivacaína 1,4

Bupivacaína 2,1

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-prevenção

Limitar a dose total e lentificar sua absorção.

Evitar bupivacaína. Manter ventilação e oxigenação. Bloquedores do canal de cálcio fornecem

proteção. Midazolam aumenta o limiar para a

cardiotoxicidade e diminui sua letalidade Evitar associação de adrenalina e AL

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-gestante

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-gestante

Um fator endógeno digoxina-like parece estar envolvido.

A progesterona também parece aumentar a depressão da condução elétrica da bupivacaína.

Há redução nas proteínas plasmáticas. Os tecidos nervosos parecem ser mais facilmente

bloqueados. A ropivacaína não parece apresentar maior risco

de toxicidade para as gestantes

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-tratamento

Suporte avançado de vida Salina hipertônica Emulsão lipídica Circulação extra-corpórea

ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE

Resposta a hipóxia Hepatotoxicidade Disforia Euforia

ANESTÉSICOS LOCAISUSO CLÍNICO

Antiarrítmico:Lidocaína, procaína, procainamida,

tocainida, mexiletina

Anticonvulsivantes Analgesia por via sistêmica Anestesia regional

ANESTÉSICOS LOCAISUSO CLÍNICO:Anestesia regional

Tópica: Niveis séricos semelhantes a da injeção IV Efeitos na resistência pulmonar EMLA: metahemoglobinemia

Local Bloqueio de nervo periférico Bloqueio regional intravenoso (Bier) Bloqueio epidural Bloqueio espinhal

ANESTÉSICOS LOCAISBIBLIOGRAFIA1. Clinical Anesthesia, Barash, Paul G.; Cullen,

Bruce F.; Stoelting, Robert K., Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition.

2. Local anesthetics, de Jong, Rudolph H., Mosby, 2004

3. Pharmacology and physiology in anesthetic pratice, Stoelting, Robert K., LWW, 4th edition

4. Miller’s anesthesia, Miller, Ronald D., Elsevier, 6th edition.