View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
EFORT – JOINT EFFORTS
Enric Càceres
Catedràtic Universitat Autònoma de Barcelona
Abordatge diagnòstic i terapèutic de la lumbalgia en el esportista
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
Abordatge diagnòstic i terapèutic de la lumbalgia en el esportista
• Disc negre• Espondilolisi• Hernia discal lumbar
EFORT – JOINT EFFORTS
Què entenem per disc negre?
T2
EFORT – JOINT EFFORTS
Perquè es produeix?• Disc intervertebral sa
Anul.lus fibrós Nucli pulpós70% H2O 80% H2O++++col.làgen I, +++ col.làgen II+proteoglicans +++proteoglicans
EFORT – JOINT EFFORTS
Perquè es produeix?
• Vascularització disc intervertebral– Estructura avascular
– El recanvi metabòlic es produeix a través del plexe vascular de la unió disc/ós
– Capacitat de regeneraciómolt limitada
EFORT – JOINT EFFORTS
Disc juvenil
Disc adult normal
Estadi degeneratiu inicial:teixit fibrós a nivell del nucli
Estadi degeneratiu avançat:fisures a nivell anul.lus fibrós
Estadi degeneratiu final
H2O
H2O
EFORT – JOINT EFFORTS
Com es tradueix la degeneració discal a la RMN?
*Pfirrmann CW et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2001;26(17):1873-8
EFORT – JOINT EFFORTS
“ discogenic pain syndrome”
• Dolor lumbar baix**
• Empitjorament en flexió anterior del tronc**
• Empitjorament al sedestar**
• Empitjorament amb Valsalva
**Spinal Disorders: N. Boos. M.Aebi. 2008 Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
EFORT – JOINT EFFORTS
És freqüent?sempre dona símptomes?
• Estudi en 558 voluntaris finlandesos entre 20-22 anys
• RMN• Al voltant del 50% tenien algun disc negre• Al voltant d’un 6% tenien HIZ• 1,4% canvis Modic
EFORT – JOINT EFFORTS
És freqüent?sempre dona símptomes?
N:1043 voluntaris entre 18-55 anysEl 40% de la mostra de menys de 30 anys presentava discs negresEl 90% de la mostra als 50-55 a presentava discs negres
Nivell més freqüentment afectat L5-S1 seguit de L4-L5
EFORT – JOINT EFFORTS
Paper de la discografia en el diagnóstic
Manchikanti L et al. Pain Physician 2013. An update of the systematic appraisal of the accuracy and utility of lumbar discography in chronic low back pain.
EFORT – JOINT EFFORTS
Modic changes
• Standard non invasive tool• Degenerative changes (Modic)
T1 T2
MODIC I EDEMADecrease signal Increase signal
MODIC II FAT DEGENERATIONIncrease signal Increase signal
MODIC III ESCLEROSISDecrease signal Decrease signal
Modic MT, Radiology. 1988;166:193-9
EFORT – JOINT EFFORTS
Modic 1:edema ossi
EFORT – JOINT EFFORTS
Modic 2:degeneració grassa
EFORT – JOINT EFFORTS
Modic 3:esclerosis subcondral
EFORT – JOINT EFFORTS
Modic 1 associat a dolor lumbar agut
Modic tipus 1 causa freqüent de dolor agutModic 2 i 3 freqüents en pacients assimptomàtics.
EFORT – JOINT EFFORTS
Modic 1 associat a çinfecció de baix grau?
EFORT – JOINT EFFORTS
Troballes de RMN a tenir en compte: HIZ
HIZ: Hight Intensity Zone
Ruptura radial anul.lus fibrós
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
HIZ causa sempre dolor lumbar agut?
Inicialment es va descriure com un marcador molt específic de dolor lumbar. Posteriorment s’ha vist que també està present en individus assimptomàtics.
72 pacients amb dolor (45% HIZ) i 79 assimptomàtics (20% HIZ)En pacients simptomàtics el canvi de senyal era més brillant
EFORT – JOINT EFFORTS
Atletes èlit sotmesos a sessions d’entrenament llargues i intenses tenen una major incidència de DDD que els sotmesos a sessions d’entrenament no tant intenses.
D’altra banda, l’atleta recreacional sembla pugui estar protegit de la lesió lumbar per l’efecte del condicionament físic.
EFORT – JOINT EFFORTS
24
Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology and Genetic Influences
Study Design. A literature review.Objective. To synthesize the scientific literature on the prevalence of lumbar disc degeneration and factors associated with its occurrence, including genetic influences.
Methods. A literature review was conducted of the prevalence of disc degeneration. Studies of the etiology of disc degeneration were summarized, with particular attention given to studies of genetic influences.
EFORT – JOINT EFFORTS
25
Results and Conclusions. There are extreme variations in the reported prevalence of specific degenerative findings of the lumbar spine among studies, which cannot be explained entirely by age or other identifiable risk factors (e.g., prevalence figures for disc narrowing varied from 3% to 56%).
Recent research indicates that heredity has a dominant role in disc degeneration, explaining 74% of the variance in adult populations studied to date. Since 1998, genetic influences have been confirmed by the identification of several gene forms associated with disc degeneration.
EFORT – JOINT EFFORTS
26
Determinants of Lumbar Disc Degeneration:A Study Relating Lifetime Exposures and Magnetic Resonance Imaging Findings in Identical Twins.
Objectives: To investigate the effects of lifetime exposure to commonly suspected risk factors on disc degeneration using magnetic resonance imaging, and to estimate the effects of these suspected risk factors relative to age and familial aggregation, reflecting genetic and shared environmental influences.
Summary of Background Data: Structural and biochemical changes associated with disc degeneration are suspected as the underlying conditions of many back-related symptoms. Little is known about the determinants of disc degeneration.
EFORT – JOINT EFFORTS
27
Methods: Based on lifetime discordance in suspected environmental risk factors for disc degeneration, 115 male identical twin pairs were selected. An indepth interview was conducted of occupational and leisure time physical loading, driving, and smoking. Disc degeneration was evaluated using observational and digital magnetic resonance imaging assessment methods.
Conclusion: The present study findings suggest that disc degeneration may be explained primarily by genetic influences and by unidentified factors, which may include complex, unpredictable interactions. The particular environmental factors studied, which have been among those most widely suspected of accelerating disc degeneration, had very modest effects.
EFORT – JOINT EFFORTS
Treatment
Surgical Treatment??- IDET ( 3 studies: non effective)- TDR (total disk replacement)- Dynamic stabilization- Segmentary circumferential fusion
- Information¡¡¡¡¡
EFORT – JOINT EFFORTS
Reeducació postural i estiraments tenen un efecte beneficiós pel control del dolor lumbar crónic
Falta evidencia per extreure conclusions sobre el paper de l’escola d’esquena tot i que sembla que té un paper beneficiós pel control del dolor lumbar
EFORT – JOINT EFFORTS
Osteopatia ajuda a millorar dolor lumbar tant agut com crónic i el nivell funcional dels pacients als 3 mesos de tractament.
EFORT – JOINT EFFORTS
Pilates igual de vàlid que altres formes d’exercici físic per a tractar el dolor lumbar agut/subagut o crónic.
EFORT – JOINT EFFORTS
Revisió de la literaturaMajoria articles són in vitroTots ells concluen resultats preclinics positiusMetodologia molt diferent entre ells no comparable
A dia d’avui no es poden extreure conclusions definitives sobreEl paper que puguin tenir els PRP en la regeneració discal
EFORT – JOINT EFFORTS
Circumferentialfusion
Total disc replacement
Dynamic Stabilization
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
• Espondilolisi:–Defecte de la pars
interarticularis uni-bilateral
• Espondilolistesi:– Lliscament endavant
d’una vertebra sobre la adjacent inferior
EFORT – JOINT EFFORTS
Factores de riesgo:- augmenta la prevalencia
en esports que implica hipextensiórepetida
. Atletes :gimnastes,tennis, natació papallona
EFORT – JOINT EFFORTS
Radiología
• Rx en bipedestació AP y Lateral• Rx obliques en decúbit supí
EFORT – JOINT EFFORTS
Gammagrafía
- Detecta fase activa en el nen o adolescent- Reacció de estrès ( esportistes)
Seguiment en tractament conservador.Detectar lesions precoces a la fase aguda.
12 anysCrisis de dolor i limitació esport
EFORT – JOINT EFFORTS
TAC• Evidencia de
existència de lesió de la pars
• Uni o bilateral ?
• Millor imatge que la RNM
• Seguiment de tractament
TAC
EFORT – JOINT EFFORTS
Tractament conservador
• Repòs esport habitual• Infiltració pars• Corsé de Boston• Canvi tècnica• Elongació isquios I excèntrics bessons
40
EFORT – JOINT EFFORTS
- No desplaçament vertebral- Fractura pars - Disc intervertebral sense alteracions
§Objectiu de la cirurgia :curació (fusió ) de l’àrea en “pseudoartrosis “
§Técnica : estabilització instrumentada del istme
( diverses tècniques ) aporti de autoempelt
Tractament Quirùrgic
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
- La prevalència de HDL es entre 1% al 3% - La edat mes prevalent entre los 30 a 50 años. - Poc frequent > 20 a- Relació genere home / dona 3:1- En població 25-55 años, el 95% L4-L5/L5-S1 - La HD a nivells superiors > 55 a
Hernia discal lumbar
EFORT – JOINT EFFORTS
No son todas las hernias discales iguales …
EFORT – JOINT EFFORTS
….ni tots els pacients son iguals ……..
EFORT – JOINT EFFORTS
- Episodi de dolor lumbar…. No sempre ¡¡- Dolor natja ++++- Dolor unilateral per territori radicular
cara anterior cuixa L4cara externa cama L5cara posterior cama S1
- Dolor de intensitat variable ( volum, localitzaciódiàmetre canal, signes degeneratius)
- Ritme del dolor: millora en decúbitempitjora habitualment la sedestació
….. o la deambulació ..
Interrogatori clinic ¡¡¡¡¡¡
Presentació clínica:
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
: - sospita alta de HD , saber que i a on buscar…. - identificar arrel de cada àrea de possible compromís
centralReceso lateral foramen
RNM
EFORT – JOINT EFFORTS
ü EMG:no de rutinadescartar radiculopatia metabòlicaidentifica malaltia desmielinizant
ü TAC: no de rutinasi sospitem lisi
EFORT – JOINT EFFORTS
Male66 a.
Male34 a.
Male71 a.
Women
35 a.
Male43 a.
Male30 a.
HD desapear: 6/10Historia natural
- Historia natural de la HDL es benigna
- Un 90% de malalts amb radiculopatia resolen el síntoma sense cirurgia en unperiode de 3 m .
- Las HD no contingudes es reabsorbeixeno aprimen el volume en uns 2/3 de pacients después de 6 m.
EFORT – JOINT EFFORTS
- depenent de la intensitat del dolor - concordància clínica / imagen
1- Tractament conservador:AINES/ esteroides, analgèsicsneuromodulador ( Pregabalina, gabapentina)reposo relatiufisioteràpia en fase subaguda
EFORT – JOINT EFFORTS
-
2- Tractament invasiu:bloqueig esteroides peridural vs caudalbloqueig foraminal
Objectiu: disminuir el procés inflamatori ila irritació química sobre l’arrel.
EFORT – JOINT EFFORTS
3- Tractament quirúrgic
§Indicacions: -Dolor d’alta intensitat , -Síndrome de cua cavall …. -Fracàs T. conservador ( temps ??)-Dèficit neurològic ??-Correlació clínic-RNM ¡¡¡¡¡
EFORT – JOINT EFFORTS
3-Tractament quirúrgic:§Tècniques:
-Sequestrectomia vs discectomia-Discectomia open vs microdiscectomia -Discectomia vs discectomia endoscópica
-Confirmar allliberació radicular- Tractar lo sintomátic…
EFORT – JOINT EFFORTS
Ø Complicacions:
• Lesió dural 0,8 % - 7,3%• Lesió radicular 0,5% - 1%• Hematoma • Infecció 0-2%
• Discitis post quirúrgica• Discopatia secundària simptomàtica • Recidiva herniaria 5-12%
EFORT – JOINT EFFORTS
EFORT – JOINT EFFORTS
A recordar……
• Disc negre és la imatge deRMN (T2) que tradueix degeneració discal.
• Es una condició molt prevalent a partir de la segon dècada de vida
• Molts cops no dóna simptomatologia• Pot anar associat a canvis Modic o àrees de HIZ
que poden justificar un dolor agut
EFORT – JOINT EFFORTS
A recordar……
• El tractament d’entrada és conservador: rhb, back school, osteopatia, Pilates
• L’exercici físic de mantenimentés fonamental
• Els bloquejos a la unitat del dolor poden ajudar a millorar el dolor en certs pacients
• El tractament amb ozó/PRP no queda demostrat a dia d’avui que tingui eficàcia
• Si tot fracassa es pot valorar opció IQ: artrodesi/ PTD
EFORT – JOINT EFFORTS
59
Recommended