PSAP; GironaGerard Brugué, Enric Estévez

• Home de 50a, fumador, amb AP ansietat. Consulta per palpitacions de 2h d’evolució, mareig i debilitat amb disconfort toràcic.

• EF: TA 137/84mmHgFC 165bpmNo signes ICC

• Quina seria l’actitud terapèutica indicada?

1. Cardioversió farmacològica2. Anticoagulació amb heparina seguida de

cardioversió elèctrica3. Control de resposta ventricular seguit de

cardioversió farmacològica si no succeeix espontàniament

4. Cardioversió elèctrica

• Si decidíssiu cardioversió farmacològica, quin fàrmac usaríeu?

1. Amiodarona2. Sotalol3. Flecainida4. Quinidina

• Amb el tractament reverteix a RS, ECG normal. Quina seria l’actitud?

1. Alta sense tractament i estudi ambulatori per cardiòleg de zona

2. Alta amb tractament antiarítmic per prevenir recaigudes

3. Alta amb tractament per reduir la RVM en cas de recaiguda

4. Ingrés amb tractament antiarítmic i monitorització ECG per detectar possibles proarítmies

• Uns anys després, i 2 dies després d’alta per un IAM anterior, acut al CAP per dolor toràcic de 4h de duració.

• EF: • Sudorós, mal perfós• TA 80/40

• Quina seria l’actitud correcta?

1. Flecainida i si no reverteix en unes hores, CV elèctrica

2. Betabloquejants, ACO i ingrés3. Digitalització iv + ACO4. CV elèctrica sincronitzada

• Pacient home 69 anys diagnosticat de FA fa mes de 30 anys a qui es va realitzar ablació amb reversió a RS, posteriorment va fer nou episodi de FA que va precisar de nova ablació fa uns 15 anys i des de fa 7anys no fa cap tractament. Consulta a urgències per cuadre de sensació de malestar i de palpitacions de unes 24h evolució aproximadament

• EFTA 151/91Freqüència cardíaca 151No signes de ICC

• Quina seria l’actitud terapèutica indicada?

1. Cardioversió farmacològica2. Anticoagulació amb heparina seguida de

cardioversió elèctrica3. Control de resposta ventricular seguit de

cardioversió farmacològica si no succeeix espontàniament

4. Cardioversió elèctrica

• Si decidíssiu cardioversió farmacològica, quin fàrmac usaríeu?

1. Amiodarona2. Sotalol3. Flecainida4. Digoxina

• Es va realitzar tractament amb amiodarona bolus inicial, seguit de perfussió amiodarona….i a ECG…

• Què més fem?

• Cardioversió elèctrica.

• Es va passar pacient a box crítics per realització de cardioversió electrica, es prepara guedel, ambú, fàrmacs per sedació….i a electro de control previ…

• RS, recordar (Cardioversió espontània del 50% dels pacients en 15-120 minuts)

• Quina seria l’actitud al alta?

1. Alta sense tractament i estudi ambulatori per cardiòleg de zona

2. Alta amb tractament antiarítmic per prevenir recaigudes

3. Alta amb tractament per reduir la RVM en cas de recaiguda

4. Ingrés amb tractament antiarítmic i monitorització ECG per detectar possibles proarítmies

5. Alta amb tractament anticoagulant i seguiment per Cardiologia de zona

• Pacient dona de 71 anys amb AP de Diabetes Mellitus ben controlada amb tractament amb metformina 850mg /12h, HTA sense massa bon control amb tractament dos fàrmacs (losartan50+hctz) i hipotiroidisme ben controlat amb levotiroxina 50mg/24h i acid acetilsalicílic 100mg/24h

• Consulta al CAP per visita de control rutinaria de HTA, i al realitzar ECG…

• Quina seria l’actitud terapèutica indicada?

1. Cardioversió farmacològica2. Anticoagulació amb heparina seguida de

cardioversió elèctrica3. Control de resposta ventricular seguit de

cardioversió farmacològica si no succeeix espontàniament

4. Cardioversió elèctrica5. No fer res i mantenir tractament6. Control per cardiologia de zona7. Canviar el tractament antiagregant a anticoagulant

• Què és una arítmia?

• Arítmia sostinguda més freqüent• Prevalença 0’4-1% població general. 10%

> 75a• Estudi OFRECE (n 8.343)• Prevalença > 40a 4’4%• Prevalença > 80a 17’7%

-En augment i infradiagnosticada. -Es considera l’EPIDEMIA del s. XXI. Causes: Envelliment de la població > Supervivència events CV

• Augmenta 5 vegades el risc d’accident cerebrovascular.

• 1 de cada 5 AVC s’atribueix a aquesta arítmia• En la majoria de pacients, sembla existir una

progressió inexorable cap a la cronicitat• Interès en el diagnòstic precoç, per evitar morbi –

mortalitat secundària. • Repte diagnòstic

Risc 1,5 vegades major en homes Risc 1,9 vegades major en dones

MCV són la primer a causa de mort a Espanya- UE : 31% de les defuncions. ICTUS primera causa de mort en

dones i la segona global

• DEFINICIÓ. GUIES AHA/ESC • “La fibril·lació auricular és una taquiarítmia

supraventricular caracteritzada per l’activació descoordinada de les aurícules, i com a conseqüència el deteriorament de la funció mecànica”

• S’ ubica o està produïda per sobre dels ventricles, és a dir, a les aurícules

• Ritme anormal ràpid

• La contracció auricular ja no està controlada pel node sinusal • Provoca una disminució de la capacitat funcional del

cor

La fibrilació auricular es caracteritza per l’absència d’ones P i una distància R-R irregular.

7 x 10 = 70 lpm

• Diagnòstic de novo• FA paroxística • FA Persistent• FA Persistent de llarga duració• FA permanent

• Primer episodi: primera ocasió en què es diagnostica una FA

• FA recurrent: després de 2 o més episodis de FA: •Paroxística: es resol espontàniament (autolimitada)

generalment en < 24-48 hores, tot i que poden durar fins a una setmana. • Límit 48h: disminueix probabilitat de reversió espontània i

necessitat d’anticoagulació abans de la cardioversió •Persistent: episodis de duració > 48 hores. • No reverteixen espontàniament. Precisen cardioversió

(generalment cardioversió elèctrica) per a recuperar el RS. •Permanent o crònica: quan la CV ha fracassat

o no ha estat indicat el restabliment del ritme sinusal (assumim que el pacient queda en FA de forma crònica)

• La FA paroxística comporta el mateix risc de ACV que la FA persistent o permanent

• En pacient amb ACV cardioembòlic no es pot començar anticoagulació fins passades 2 setmanes per risc de transformació hemorràgica de l’infart cerebral.

• Assimptomàtica. Revisió rutinària

• Símptomes inespecífics (palpitacions, dispnea, mareig, etc..)

• Com a urgència mèdica• Complicació d’esdeveniment cardiovascular (IAM, TEP..)• Causant event cardiovascular (Ictus, IC...)

• Història Clínica• Antecedents, patologia causal de FA• Malaltia actual: símptomes (EHRA), dolor toràcic, temps

inici...

• Exploració física: signes IC, inestabilitat hemodinàmica

• ECG: diagnosticar FA i buscar signes d’isquèmia aguda o crònica, HVE, BBFH, preexcitació.

HTA • FR que s’associa amb més freqüència

a FA • 70% pacients amb FA son hipertensos • RR 1,5 en homes • RR 1,4 en dones

IC •Prevalença en funció de la gravetat de la disfunció ventricular i la CF

•(10% CF I- 50% CF IV)

• Puntuació EHRA (European Heart Rhythm Association)

• Aquesta puntuació NOMÉS té en compte els símptomes atribuïbles a la FA i que poden revertir-se o reduir-se amb un retorn a ritme sinusal o control de la freqüència cardíaca.

• Objectius: • Reduir o eliminar símptomes• Prevenir complicacions

• Profilaxi malaltia Trombo – embòlica• Control de ritme i/o freqüència• Tractament malalatia cardíaca concomitant

• CHADS2

• CHADS2VAS

• De què ens ha servit aprendre el CHADS-2?Per això millor no estudiar!!

• Cal evaluar el risc de sagnat previ a iniciar tractament amb anticoagulant o antiagregants

• La taxa d’hemorràgia intracranial és de 0’1 – 0’6% (complicació del tractament)

• Amb INR 2-3 no augmenta el risc d’hemorràgia respecte a INR inferiors

• El risc d’hemorràgia augmenta amb INR > 3’5

• La por a les caigudes és exagerat: un pacient hauria de caure unes 300 vegades a l’any per a que el risc d’hemorràgia superi el benefici dels AVK en la prevenció de ACV.

• A partir d’una cohort del “món real” s’ha establert una classificació del risc de sagnat: HAS-BLED

• Una puntuació ≥ 3 indica “risc elevat” i cal fer controls estrets al pct ja estigui amb AVK o AAS.

• Risc de sagnat - HASBLED

En el maneig de la FA cal prendre una decisió entre:

a) Restablir el ritme sinusal

b) Controlar la freqüència ventricular

• Cardioversió espontània del 50% dels pacients en 15-120 minuts

• Si no:• Cardioversió farmacològica• Cardioversió elèctrica

• CARDIOPATIA ESTRUCTURAL • Totes les cardiopaties estructurals excepte:

miocardiopatia hipertensiva amb hipertròfia ventricular lleu o moderada i el prolapse mitral sense insuficiència valvular.

• En absència d’un ecocardiograma, considerarem com alta probabilitat de no patir una cardiopatia estructural significativa si els següents paràmetres són normals:

• Anamnesis: absència de clínica cardiològica prèvia • Exploració física cardiològica normal • ECG sense signes de necrosis, bloqueig de branca,

alteracions de la repolarització ni creixement cavitats • Rx tòrax normal. • Si existeix qualsevol anomalia d’aquests paràmetres, es

considerarà com cardiopatia estructural significativa

• Taxa d’èxit menor que la cardioversió elèctrica, però és preferible.

• Cal monitorització continua amb ECG durant la infusió de l’antiarítmic i durant la meitat del t1/2 del fàrmac per detectar episodis pro - arítmics

• No CARDIOPATIA•Flecainida•Amiodarona

• CARDIOPATIA (disfunció ventricular, isquèmia)•Amiodarona

• Flecainida (i propafenona)

• Útils per FA de curta durada (< 24h)• No tan útils per flutter ni FA persistent• Poden augmentar de forma inadvertida de Fventricular per conversió de la FA a un Flutter amb conducció 1:1• Administració EV o VO per a cardioversió

• Flecainida Apocard® (com 100mg)• 200mg vo (300 si >70Kg en dosi única)•Manteniment 200-300mg/dia (B.I.D)

• Propafenona Rytmonorm ® (comp 150mg i 300mg)• 450mg vo (600 si >70Kg en dosi única)•Manteniment 450-900mg/dia (T.I.D)• Evitar en pacients asmàtics i MPOC per efecte BBloquejador

• Amiodarona: Trangorex ® (amp 150mg / comp 200mg)• Inicial 300mg iv 20 minuts + 900mg 24h•Manteniment 200mg/24h vo

• Efecte acumulatiu i toxicitat que el fa no recomanable per tractaments a llarg plaç.

• Si fracàs de cardioversió farmacològica:• Persistència d’arítmia• >12h després d’inici de tractament• >24h després de perfusió d’amiodarona

• CARDIOVERSIÓ ELÈCTRICACARDIOVERSIÓ ELÈCTRICA

• La posició antero-posterior és més efectiva que l’antero-lateral

• Els riscos i complicacions de la cardioversió estan relacionats amb episodis tromboembòlics, arítmies post-cardioversió i els riscos propis de l’anestèsia general

• DEA • Utilitzar desfibril·lador amb pales/pegats• Sincronitzar i descàrrega 100-120-150J

(Bifàsic)• Preparar material• Guedel / Ambu• Fàrmacs ( sedació / analgèsia)• Midazolam 0’1mg/Kg (inicar amb ½ dosi)• Fentanil 75mcg (1/2 ampolla)

NO!!!

• NO CARDIOPATIA NI Insuficiència cardiaca: • Antagoniestes del calci:• Diltiazem (iv, vo)• Verapamil (iv, vo)

• Beta blocadors• Metoprolol (iv)• Esmolol, propranolol, atenolol, carvedilol

• CARDIOPATIA / ICC• Digoxina

• Beta Blocador: útils si to adrenèrgic elevat o isquèmia miocàrdica simptomàtica associada a FA

• Antagonistes del Calci: inotrops negatius. Evitar-los si disfunció ventricle esquerre

• Digitàlics: bon control de freqüència en repòs, però no durant l’exercici

• Amiodarona: Bon control de freqüència, però toxicitat sistèmica. Usar si altres fàrmacs no eficaços. Es pot utilitzar en IC estable/inestable CF I-IV

• Wolf-Parkinson-White: Amiodarona

• Objectiu• GPC <80bpm en repòs i <115bpm en exercici

• Realitat• FREQÜÈNCIA VENTRICULAR < 110bpm

• Objectius del tractament• Prevenció tromboembòlica• Alleujament simptomàtic•Maneig òptim de la patologia cardiovascular concomitant• Control de freqüència • Control de ritme

• Control del ritme Vs Control de freqüència

• QUÈ ÉS MILLOR?

• No hi ha diferències en:•Mortalitat per qualsevol causa• Taxa d’ACV• Qualitat de vida (però diferència Vs persona sana)• Desenvolupament d’insuficiència cardíaca

• Valorar simptomatologia de FA (EHRA)

• Valorar factors que poden afectar èxit de control de ritme

• Conclusions:

• Control de freqüència és raonable en pacients d’edat avançada i amb EHRA = 1• Control de ritme raonable per control de símptomes, però

no pot servir per interrompre tractament antitrombòtic, control de freqüència ni cardiopatia subjacent

CHADS2VASc

HEMORR2HAGES. HAS-BLED

• L'Idarucizumab és l'antídot específic pel DABIGATRAN, i només pel DABIGATRAN!

• Les indicacions son:• Que el pacient s'hagi pres la darrera dosi de Dabigatran fa

menys de 12 hores i• Que compleixi una de les dues situacions següents:• Pacient en tractament amb dabigatran, que precisi una

cirurgia emergent que no es pugui demorar més de 8 hores, i que presenti un TTPa 1'5 vegades superior al valor normal.

• Pacient en tractament amb dabigatran que presenti una hemorràgia amb risc vital que no hagi respòs a les mesures de reanimació inicials (inclou hemorràgies cerebrals).

• Electrophysiological Effects of Selective Atrial Coronary Artery Occlusion in Humans; Jesús Álvarez-García, MD, PhD; Miquel Vives-Borrás, MD; et al. Circulation. 2016; 133: 2235-2242

• “…oclusión selectiva de las arterias coronarias que irrigan las aurículas del corazón produce un infarto agudo de miocardio auricular exento de síntomas clínicos (silente), pero que se acompaña de evidentes alteraciones de las propiedades eléctricas de las aurículas, arritmias locales y fibrilación auricular…”

1. FA com a entitat freqüent (1 de cada 4 adults de mitjana edat)

2. Les dones tenen major risc de mortalitat, embolisme a SNC i simptomatologia. Més prevalent en homes

3. Diagnòstic per ECG, almenys 30 segons amb R-R irregular i absència ones P

4. Aparició d’event d’alta freqüència auricular en interrogatori de MCP o DAI que duri més de 5-6 minuts i de >180bpm s’ha de considerar marcador de risc de FA

5. ES detecta FA en ¼ pacients que sobreviuen a ACV isquèmic

6. EHRA modificada

7. Es recomana ecoTT a tots els pacients amb diagnòstic recent de FA per guiar conducta terapèutica

8. Evaluació de control de freqüència amb Holter

9. CHA2DS2VASc >1 ACO en homes i >2 ACO en dones

10.Antiagregants contraindicats per augment de risc hemorràgic i no redueix risc embòlic

11.ACO anti vitamina K recomanats (ACOD). En pròtesis valvulars mecàniques o estenosi mitral moderada a greu no s’haurien d’usar ACOD

12.Cirurgia de orelleta esquerra semblen alternatives prometedores per pacients amb ACO contraindicada. Si ja prenen ACO, es recomana seguir el tractament malgrat IQ

13.Escales de risc de sagnat com a guia per modificar factors de risc

14.Quan reiniciar ACO després de AVC isquèmic en pacient amb FA

15.Recomanacions del maneig del pacient ACO amb sagnat agut

16.Recomanacions per maneig de la teràpia ACO en pacients amb FA i SCA

17.Per control de freqüència es recomana BB o CA antagonistes sobre digoxina per inici ràpid d’acció. Disfunció asistòlica BB i digoxina

18.Control crònic de freqüència BB Ca antagonistes digitàlics en dsfunció sistòlicaObjectius de FC en repòs < 110bpm

19.Recomanacions per control de ritme en FA de debut

20.Recomanacions per control de ritme a llarg plaç

DIAGNÒSTIC FA a URGÈNCIES

< 48 H > 48 H o DESCONEGUT

1) Profilaxi MTE: DESCOAGULACIÓ AVK (SEMPRE)2) Control de la freqüència (AntCa, β-bloc, digox)3) Control cardiòleg de zona: cardioversió ambulatòria; AVK x 4 set. Posteriors + continuació tractament segons CHADS.

1) Profilaxi MTE: iniciar HBPM2) Control del ritme: CARDIOVERSIÓ

- FARMACOLÒGICA (fleca, propaf,AmioD)- ELÈCTRICA

3) Control de freqüència: AntCa, β-bloc, digox (només si taquicàrdia extrema; sinó amb el control del ritme és suficient)

PERSISTEIX FARESTABLIMENT RS

1) Profilaxi MTE: DESCOAGULACIÓ - AVK (SEMPRE)

2) Control ritme: Antiarítmics 1C // AmioD/DroneD

3) Control de freqüència: si antiarítmics 1C4) Control cardiòleg de zona:

- cardioversió ambulatòria. - AVK x 4 set. posteriors

1er episodi

1) Profilaxi MTE (CHADS2VASc) Si no hi ha factors de risc pot NO rebre ttt.2) Control ritme: donar antiarítmics si fx risc recaiguda FA3) Control Freqüència: no cal

2on o + episodis

1) Profilaxi MTE (CHADS2VASc)

2) Control ritme (mantenir RS):- Flecainida, Propafenona- Amiodarona, Dronedarona

3) Control Freqüència: necessària si pautem antiarítmics 1C diaris.

4) Control cardiòleg zona; valoració “pill in the pocket”

Pacient inestable IAM /

EAPCARDIOVERSIÓ ELÈCTRICA

Si restabliment RS: AVK x 4 set

A L’ALTA

• Home de 50a, fumador, amb AP ansietat. Consulta per palpitacions de 2h d’evolució, mareig i debilitat amb disconfort toràcic.

• EF: TA 137/84mmHgFC 165bpmNo signes ICC

• Quina seria l’actitud terapèutica indicada?

1. Cardioversió farmacològica2. Anticoagulació amb heparina seguida de

cardioversió elèctrica3. Control de resposta ventricular seguit de

cardioversió farmacològica si no succeeix espontàniament

4. Cardioversió elèctrica

• Si decidíssiu cardioversió farmacològica, quin fàrmac usaríeu?

1. Amiodarona2. Sotalol3. Flecainida4. Quinidina

• Amb el tractament reverteix a RS, ECG normal. Quina seria l’actitud?

1. Alta sense tractament i estudi ambulatori per cardiòleg de zona

2. Alta amb tractament antiarítmic per prevenir recaigudes

3. Alta amb tractament per reduir la RVM en cas de recaiguda

4. Ingrés amb tractament antiarítmic i monitorització ECG per detectar possibles proarítmies

• Uns anys després, i 2 dies després d’alta per un IAM anterior, acut al CAP per dolor toràcic de 4h de duració.

• EF: • Sudorós, mal perfós• TA 80/40

• Quina seria l’actitud correcta?

1. Flecainida i si no reverteix en unes hores, CV elèctrica

2. Betabloquejants, ACO i ingrés3. Digitalització iv + ACO4. CV elèctrica sincronitzada

• Pacient home 69 anys diagnosticat de FA fa mes de 30 anys a qui es va realitzar ablació amb reversió a RS, posteriorment va fer nou episodi de FA que va precisar de nova ablació fa uns 15 anys i des de fa 7anys no fa cap tractament. Consulta a urgències per cuadre de sensació de malestar i de palpitacions de unes 24h evolució aproximadament

• EFTA 151/91Freqüència cardíaca 151No signes de ICC

• Quina seria l’actitud terapèutica indicada?

1. Cardioversió farmacològica2. Anticoagulació amb heparina seguida de

cardioversió elèctrica3. Control de resposta ventricular seguit de

cardioversió farmacològica si no succeeix espontàniament

4. Cardioversió elèctrica

• Si decidíssiu cardioversió farmacològica, quin fàrmac usaríeu?

1. Amiodarona2. Sotalol3. Flecainida4. Digoxina

• Es va realitzar tractament amb amiodarona bolus inicial, seguit de perfussió amiodarona….i a ECG…

• Què més fem?

• Cardioversió elèctrica.

• Es va passar pacient a box crítics per realització de cardioversió electrica, es prepara guedel, ambú, fàrmacs per sedació….i a electro de control previ…

• RS, recordar (Cardioversió espontània del 50% dels pacients en 15-120 minuts)

• Quina seria l’actitud al alta?

1. Alta sense tractament i estudi ambulatori per cardiòleg de zona

2. Alta amb tractament antiarítmic per prevenir recaigudes

3. Alta amb tractament per reduir la RVM en cas de recaiguda

4. Ingrés amb tractament antiarítmic i monitorització ECG per detectar possibles proarítmies

5. Alta amb tractament anticoagulant i seguiment per Cardiologia de zona

• Pacient dona de 71 anys amb AP de Diabetes Mellitus ben controlada amb tractament amb metformina 850mg /12h, HTA sense massa bon control amb tractament dos fàrmacs (losartan50+hctz) i hipotiroidisme ben controlat amb levotiroxina 50mg/24h i acid acetilsalicílic 100mg/24h

• Consulta al CAP per visita de control rutinaria de HTA, i al realitzar ECG…

• Quina seria l’actitud terapèutica indicada?

1. Cardioversió farmacològica2. Anticoagulació amb heparina seguida de

cardioversió elèctrica3. Control de resposta ventricular seguit de

cardioversió farmacològica si no succeeix espontàniament

4. Cardioversió elèctrica5. No fer res i mantenir tractament6. Control per cardiologia de zona7. Canviar el tractament antiagregant a anticoagulant

• Recordar…

• Què fem?Chads2vas; 4

• Home 71a que acut per sensació de fatiga des de fa més d’una setmana amb palpitacions ocasionals i edemes a extremitats inferiors. AP: HTA i dislipèmia. Tractament amb HCTZ i estatines. Rx (de fa 1 mes per sobreinfecció respiratòria) amb lleu índex cardiotoràcic augmentat.

• EF:• Tª 36’8ºC, pols 125bpm, TA 147/98mmHg

• Amb l’ECG proporcionat, quin seria el diagnòstic?• Taquicàrdia Supraventricular• Taquicàrdia sinusal• Taquicàrdia Ventricular• Fibril·lació Auricular• Flutter Auricular

• Quina opció seria la correcta en el maneig inicial d’aquest pacient?• Derivar-lo a urgències• Cardioversió elèctrica sincronitzada• Impregnació amb digoxina en bolus iv 0’5mg• Tractament amb verapamil• Tractament amb digoxina i implementar diurètics

• Com podríem millorar el control de la freqüència ventricular?• Usant antiarítmics• Associant verapamil• Associant diltiazem• Utilitzant betabloquejant en monoteràpia• Derivant al cardiòleg

• Quina de les següents és correcta en el maneig d’aquest pacient?• Completar el tractament amb AAS• Requereix anticoagulació• No compleix criteris per anticoagulació ni antiagregació• Cap de les anteriors

www.kahoot.it