Ruta clínica de la Fibril·lació Auricular a

OsonaXVI Curs de cardiologia per a metges

d’atenció primària

16 de juny 2017Universitat d’Estiu (UVIC

Grup de TreballO Dra. Berta Bonay (ABS Sant Hipòlit)

O Dra. Núria del Val (EBA Centelles)

O Sra. Lourdes Borralleras (ABS LLuçanes)

O Dra. Cora Loste (Urgències H.U.Vic)

O Dr. Marcelo Rizzo (Cardiologia H.U.Vic)

O Dra. Àngels Moleiro (EAP Vic)

Objectiu de la Ruta Millorar l’atenció de les persones amb primer diagnòstic FA, definint les responsabilitat de tots els professionals

assistencials implicats, optimitzant els circuits i els recursos, per oferir al pacient amb FA el recurs més

adient en tot el procés de la malaltia. Assegurant una assistència segura, de qualitat i efectiva . Amb

cobertura de 7X24. Millorar la mortalitat i la morbiditat de les persones amb FA .

Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la fibrilaciónauricular,

Justificació Clínica O La FA és l’arítmia crònica més freqüent en la

pràctica clínica i que augmenta amb l’edat.S’associa a un increment de la morbiditat perIctus, insuficiència cardíaca i també de lamortalitat.

O A Espanya la prevalença es de un 4,4% de lapoblació adulta > 40 anys i arriba al 17,7% en lapoblació >80 anys.

O A Catalunya la prevalença és de 2,6% i l’incidència 3,55 /1000

O Osona prevalença del 2,5% i l’ incidència 3,56/1000

Justificació Clínica

Abordatge de la FAO Qui ha d’iniciar el tractament ?

O Què hem de tractar ?

O Amb quins fàrmacs ?

Atenció primària

•Valoració inicial (història clínica, ECG, anàlisi i Rx. de tòrax )•Si el pacient t està estable :•Iniciar tractament anticoagulant•Tractament pel control de la FC o del ritme•Derivació a Cardiologia : AE1 (valoració clínica + ecocardiograma)

Urgències

•Valoració i tractament dels pacients inestables•Valorar cardioversió si < 48 d’evolució •Derivació a Cardiologia : AE1 (valoració clínica + ecocardiograma )

Cardiologia

•Valoració clínica•Ecocardiograma•Decidir el tractament i seguiment a llarg plaç

Atenció integral de la FA

Objectius de la Ruta

O Prevenir l’aparició de la FAO Augmentar la detecció dels

pacients amb FAO Iniciar el tractament de forma

precoç

Prevenir l’aparició de la FAO Hipertensió arterial (50%)O Cardiopatia isquèmica (25%)O Malalties valvulars (15%)O Causes no cardiovasculars

O Síndrome apnea de la sonO HipertiroïdismeO ObesitatO DiabetisO MPOC

Augmentar la detecció dels pacients amb FA

Detecció FA

POLS ARÍTMIC

E.C.G.

RITME SINUSAL

F.A.

VISITA MÈDICA EL MATEIX DIADOMICILI

Diagnòstic de la FA

Valoració del pacient i els seus símptomes

O Història clínica per determinar factors de risc i causals de la FA

O Valorar la severitat dels símptomesO Tipus de FAO Calcular el CHA2Ds2Vasc O Calcular el HAS-BLEDO Anàlisi amb determinació de : hemograma, estudi

de coagulació, glicèmia, funció renal i ionograma, funció tiroïdal

O Radiologia de tòrax: IC lleus, malalties pulmonars, dèficits perfusió , etc...

O Temps d’ evolució de la FA ≤ o ≥ 48 h

Severitat dels símptomes

Severitat dels símptomes

•Trasllat a urgències

Inestabilitat hemodinàmica i /oSímptomes greus o

discapacitantso

< 48h d’evolució

•Atenció primària

Asimptomàtica o símptomes lleus

o> 48h d’evolució

Patrons de FA

Tractament de la FA

Prevenció AVCTractament anticoagulant

Anticoagulació oral en pacient de risc d’ AVC

O Calcular el risc emboligen

O Calcular el risc de sagnat

O Saber l’opinió del pacient

Decisions segons CHA2DS2VASc

Risc de sagnat HAS-BLED

Risc ≥ 3 indica risc de sagnat elevat, cal fer seguimentexhaustiu del pacient un cop iniciat el tractament anticoagulant.

Consideracions prèvies al tractament anticoagulant

O La decisió d’ iniciar el tractament ha de ser compartida pel pacient.O Cal utilitzar acenocumarol o warfarina en pacient amb cardiopatia

valvular o portadors de pròtesi mecàniques.O En pacient amb FA no valvular ni protèsica amb CHA2DS2 Vasc ≥2 en

homes i ≥ 3 en dones .O Es poden utilitzar els antivitamina K o el nous anticoagulants orals

(NACO) quan estiguin indicatsO En pacients amb FG < 15ml/ min) o en hemodiàlisi només estan

indicats els antivitamina KO En pacients FA no valvular ni protèsica amb CHADS2 Vasc = 1 es pot

considerar el tractament anticoagulant oralO En pacients FA no valvular ni protèsica amb CHADS2 Vasc = 0 es pot

ometre el tractament anti- trombòtic.

Consideracions prèvies al tractament anticoagulant

Decisió

Contraindicació de l’anticoagulacióO Pacients que no col·laboren i no estan sota supervisió.O Embaràs.O Hemorràgia aguda (al menys durant las 2 primeres setmanes després

de l´episodi), incloent hemorràgia gastrointestinal, cerebral, urogenitalo del sistema respiratori, pericarditis aguda, derrames pericardíacs iendocarditis infecciosa.

O Intervencions quirúrgiques recents o previstes en el sistema nervióscentral.

O Hipertensió greu i/o no controlada.O Malalties hepàtiques o renals greus (pel risc de sagnat).O Alteració de la hemostàsia (coagulació, fibrinòlisis, funció plaquetària)

hereditària o adquirida amb risc clínicament rellevant d´ hemorràgia:hepatopatia associada a coagulopatia; diàtesis hemorràgica odiscràsia sanguínia hemorràgica; trombocitopènies amb plaquetesinferiors a 50.000/mm3; augment de l´ activitat fibrinolítica (p.ex.després d’ intervencions de pulmó, pròstata, úter, etc.); tractamentconcomitant amb fibrinolítics.

Elecció del fàrmacO AVK

O Pròtesi mecàniquesO FA + estenosi mitral moderada o greuO Pacients no candidats a cardioversió

O NACO O Pacients candidats a cardioversió O Tots ?

Prevenció de l’ictus y de la embòlia sistèmica en pacients adults ambfibril·lació auricular no-valvular, amb un o més factors de risc com :O ictus o atac isquèmic transitori (AIT) previs;O edat ≥ 75 anysO Insuficiència cardíaca (≥ Classe II escala NYHA);O diabetis mellitus;O hipertensió

Elecció del fàrmacSituacions en las que los AVK continuen sent la opció terapèutica recomanada en el marco del SNS

O Pacients en tractament amb AVK i bon control de INRO En aquets pacients no es recomana canviar als nous

anticoagulants, llevat que existeixi alguna raó addicional que hojustifiqui

O Nous pacients amb fibril·lació auricular no valvular en els estiguiindicada l’ anticoagulació En aquets pacients es recomanainiciar tractament amb AVK, llevat que existeixi algun criteri quejustifiqui iniciar el tractament amb nous anticoagulants

O Fibril·lació auricular amb afectació valvular, definida comestenosis mitral o altre valvulopatia significativa que requereixitractament específic programat o practicat (pròtesis, valvulo-plàstia).

Elecció del fàrmacSituacions en pacients amb fibril·lació auricular no valvular en lasque els NACO poden considerar-ne una opció terapèutica en elmarc del SNS (excloent les contraindicacions generals pel TAO)O Pacients amb hipersensibilitat o contraindicació coneguda

específica per l’ús de acenocumarol o warfarina;O Pacients con antecedents de hemorràgia intra-cranial

(HIC)(excepte durant la fase aguda) en els que es valori que elsbeneficis de l´ anticoagulació superen el risc hemorràgic.

O Pacients amb ictus isquèmic que presentin criteris clínics i deneuro- imatge d´ alt risc de HIC, definit com la combinació deHAS-BLED ≥3 y al menys un dels següents: leucoaraiosis grauIII-IV y/o micro - sagnats corticals múltiples .

O Pacients en tractament amb AVK que pateixen episodistromboembòlics arterials greus malgrat un bon control de l ‘INR .

Elecció del fàrmacSituacions relacionades amb el control de INR:

O Pacients que han iniciat tractament amb AVK en els que no éspossible mantenir un control de INR dins del rang (2-3) malgratun bon compliment terapèutic .

O Es considerarà que el control de INR es inadequat quant elpercentatge de temps en rang terapèutic (TRT) sigui inferior al 65%calculat pel mètode de Rosendaal.

O En els casos que aquets mètode no estigui disponible esconsiderarà que el control de INR es inadequat quan elpercentatge de valors de l ´INR en rang terapèutic sigui inferior al60%

O En ambdós supòsits el període de valoració és de al menys elsúltims 6 mesos, excloent els INR del primer mes (en cas d ajustesinicial de dosis) o períodes de canvi deguts a intervencionsquirúrgiques o dentals o d’altres procediments invasius, quecomportin la modificació de la pauta dels AVK.

O Impossibilitat d accés al control de INR convencional.

CONTROL DE LA FCCONTROL DEL RITME

Recomanacions pel control de la FC

Control de la F.C

Control a llarg plaç de la F.C.

Factors favorables per la cardioversió (sense ecocardiograma )

O Índex MSC < 30O De < 1 any d’evolucióO Absència de cardiopatia estructural

O Fàrmac d’elecció : AmiodaronaO Valorar en aquets casos utilitzar un NACO

Recomanacions pel control del ritme

Control del ritme

Tractament a llarg plaç pel control del ritme

Fracàs del tractament inicial

Atenció primària

•Valoració inicial (història clínica, ECG, anàlisi i Rx. de tòrax )•Iniciar tractament anticoagulant•Tractament pel control de la FC o del ritme•Derivació a Cardiologia : AE1 (valoració clínica + ecocardiograma)

Urgències

•Valoració i tractament dels pacients inestables•Valorar cardioversió si < 48 d’evolució •Derivació a Cardiologia : AE1 (valoració clínica + ecocardiograma )

Cardiologia

•Valoració clínica•Ecocardiograma•Decidir el tractament i seguiment a llarg plaç

Atenció integral de la FA

Moltes gràcies