Tractament anticoagulant

Curs d’urgències medicoquirúrgiques HUB 2015

Pere Domènech, Elena Pina, Joan Peris, Elena Rosselló

Unitat de Trombosi i Hemostàsia

Hospital Universitari de Bellvitge

Cas clínic 1

Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix

• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic

Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix

Cas clínic 1

• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic

• Inici amb HBPM

• Inici amb dicumarínics

• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe: dabigatran, rivaroxaban, apixaban

• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2 o CHA2DS2VASc / HAS-BLED

• Inici amb HBPM– Funció renal

Cas clínic 1

Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix

– Funció renal– Dosi

• Inici amb dicumarínics• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe:

dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat

Score de risc d’embolisme en la fibril·lació auricular CHADS2

Factors de riscPuntuació

Ictus o accident isquèmic transitori previ 2

Edat > 75 anys 1

Hipertensió 1

Diabetis mellitus 1

Insuficiència cardíaca 1

Score de risc d’embolisme en la fibril·lació auricular CHA2DS2-VASC

Hipertensió 1

Insuficiència renal o hepàtica (1 punt cada una) 1 o 2

Ictus previ 1

Hemorràgia prèvia 1

INRs inestables 1

Edat > 65 anys 1

Score de risc d'hemorràgia en la fibril·lació auricular HAS-BLED

Enolisme o consum d’antiagregants (1 punt cada una) 1 o 2

Riesgo de ictus isquémico, hemorragia intracraneal, tromboembolismo y

hemorragia grave en función de los scores CHADS-VASC y del HAS-BLED

Friberg. Circulation 2012; 125: 2298

• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2/ HAS-BLED

• Inici amb HBPM– Funció renal

Cas clínic 1

Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix

– Funció renal– Dosi

• Inici amb dicumarínics• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe:

dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat

•Dosis profiláctica de alto riesgo de TEV:Enoxaparina 40mg/24h o 30mg/12h

Nadroparina 5700 U/24h

Tinzaparina 4500 U/24h

Dalteparina 5000 U/24h

Bemiparina 3500 U/24h

•Dosis profilácticas de bajo riesgo de TEVEnoxaparina 20mg/24h

Regímenes opcionales en el manejo de HBPM

Enoxaparina 20mg/24h

Nadroparina 2850 U/24h

Tinzaparina 3500 U/24h

Dalteparina 2500U/24h

Bemiparina 2500 U/24h

•Dosis terapéuticas del TEV ajustada a peso:Enoxaparina 1mg/kg/12h o 1.5mg/kg/24h

Nadroparina 86 U/Kg/12h o 172 U/Kg/24h

Tinzaparina 175 U/kg/24h

Dalteparina 100 U/kg/12h o 200 U/kg/24h

Bemiparina 115 U/kg/24h

Recomendaciones de dosificación de las HBPM según la función renal

Profilaxis Tratamiento

Cl Cr <30 ml/min Cl Cr 30-50 ml/min Cl Cr <30 ml/min

Cl Cr 30-50 ml/min

bemiparina 2500 UI qd Sin cambios 86.25 UI/Kg Sin cambios

dalteparina n.d. n.d. control anti-Xa control anti-Xa

enoxaparina 20 mg qd Sin cambios 1 mg/kg qd Sin cambios

nadroparina Reducir 25-33% la dosis

Reducir 25-33% la dosis

contraindicado Reducir 25-33% la dosis

tinzaparina n.d. n.d. límite a <20ml/min

Sin cambios

Heparinas en las actuaciones cruentas:

• Profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo TEV:

– Última dosis 8-12h antes

– No administrar la siguiente antes de las 24h de la previa; mínimo 6h post-IQ

• Tratamiento con HBPM

– Última dosis 24h antes– Última dosis 24h antes

• Tratamiento con HNF

– Interrumpir la perfusión 4h antes

• Ante la necesidad de reversión urgente:

– Administrar sulfato de protamina (SP), iv lento

– HNF: 1 mg SP x mg (100U) administrado de Heparina las últimas 2-4 h

– HBPM (si se administra en menos de 8h): 1mg cada 100U administradas; se puede repetir una dosis de 0.5mg/100U

• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2/ HAS-BLED

• Inici amb HBPM– Funció renal

Cas clínic 1

Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix

– Funció renal– Dosi

• Inici amb dicumarínics• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe

dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat

– Si hi ha necessitat d’anticoagulació immediata cal administrar heparina

• Cal dir al pacient que haurà de mantenir la HBPM fins que a la Consulta Externa d’Anticoagulació li diguin que l’ha d’interrompre

– Dosis d’inici en un pacient naif:• Warfarina 5mg x 3 (1/2 comp Aldocumar® de 10mg)

Inici del tractament amb dicumarínics

•

• Acenocumarol 2mg x 3 (1/2 comp Sintrom® de 4mg)

– Cal anotar en l’informe quan va ser/serà la primera dosi de dicumarínic

– Remetre el pacient a la consulta Externa d’Anticoagulació (2ª planta edifici Consultes Externes) per a ser visitat el 4rt dia

• Cal que el 4rt dia sigui laborable

• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2/ HAS-BLED

• Inici amb HBPM– Funció renal

Cas clínic 1

Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix

– Funció renal– Dosi

• Inici amb dicumarínics

• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat

Concentració plasmàtica de dabigatran depenent de la funció renal

CYP3A4

Mecanismo de interacción

Ejemplos de fármacos

Efecto hemostático

Inductores Rifampicina

Fenobatrbital

Inhibidores Kenoconazol…

Ritonavir

Claritromicina…

Atanazavir…

P-gp

Mecanismo de interacción

Ejemplos de fármacos

Efecto hemostático

Inductores rifampicina

Inhibidores Kenoconazol…

Ritonavir

Amiodarona

Quinidina

Verapamilo

Pacient 49 anys que ingressa per dolor pleurític Possible antec TVP MID post-traumatisme parts toves-repòs fa anys. TVP MID poplítia sense desencadenant fa 5 dies > tinzaparinaTAC helicoïdal: defectes de repleció arteries pulmonars LSD, branques lobars, segmentaries i distals LM i LID. Imatge infart LID. OD: TEP

Cas clínic 2

• Ajustament tinzaparina– Pes– Funció renal

• Canvi a HNF– Pes– TTPA

• Filtre transitori VCI

OD: TEP

HNF: presentación farmacéutica, unidades y, consejos de preparación y administración

Heparina Na:

– Presentaciones:• 1%: 1 cc = 10 mg = 1000 U

• 5%: 1 cc = 50 mg = 5000 U• 5%: 1 cc = 50 mg = 5000 U

– Preparación sugerida:• En tratamiento anticoagulante se recomienda utilizar

exclusivamente la del 1%

• Solución 1mg/mL: 50 cc Hep 1% (500 mg) + 450 cc SF (solución

total 500cc): 1mL contiene 1mg

– Administración: Utilizar siempre una bomba de perfusión

Bolo inicial Infusión continua

Tromboembolismo venoso agudo 80 U/kg 18 U/kg/h

Dosis de HNF del bolo y de la perfusión iniciales, previos al ajuste analítico y en función de la indicación clínica

Síndrome coronario agudo 60-70 U/Kg(max. 5000 U)

12-15 U/kg/h(max. 1000 U/h)

•A partir de las 6h de infusión ajustar a un TTPA de 2-3

•Ante un TEV es fundamental conseguir TTPA terapéuticos en <24h

Dona de 60 anys. Miocardiopatia HTA FE 75%. Fibril·lació auricular paroxística embolígena (AVC 02, embòlia retiniana) anticoagulada amb acenocumarol 7mg/s. HTA. DM. Antec ulcus intervingut fa 20 anys a Granada.Ingressa amb hematèmesis, epigastràlgia i sensació inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix

Cas clínic 3

inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix ingesta d’AINEs. TA 85/54 FC 98 bpm. Hb 6.6. Plaq 345000. Creat 127. INR 4.47. Endoscòpia: digestiva: coàguls adherits a l'esòfag.

Dona de 60 anys. Miocardiopatia HTA FE 75%. Fibril·lació auricular paroxística embolígena (AVC 02, embòlia retiniana) anticoagulada amb acenocumarol 7mg/s. HTA. DM. Antec ulcus intervingut fa 20 anys a Granada.Ingressa amb hematèmesis, epigastràlgia i sensació inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix

Cas clínic 3

• Aturar• Vitamina k: konakion®

• Plasma• Concentrat de complex protrombínic

inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix ingesta d’AINEs. TA 85/54 FC 98 bpm. Hb 6.6. Plaq 345000. Creat 127. INR 4.47. Endoscòpia: digestiva: coàguls adherits a l'esòfag.

Reversión del tratamiento con AVK

• Vitamina K : la mejor forma de revertir

– Warfarina: 24h en revertir significativamente

– Acenocularol: 8h en revertir significativamente

– Konakion ampollas: Oral o IV lenta

• PFC

– ≈ 15mL/kg

– Muy poco eficiente– Muy poco eficiente

• Complejo protrombínico

– Indicado en el sangrado grave con necesidad de reversión inmediata

– 25-50 u/kg

– Recomendaciones del National Advisory Committee on Blood and Blood Products canadiense:

• 1000 UI (14u /kg aprox.) en INRs <3.0,

• 2000 UI en INRs 3.0-5.0

• 3000 UI en INRs >5.0.

Problemas relacionados con la administración de

plasma fresco congelado:

• Eficiencia limitada (sistemas de inactivación viral condicionan cierto deterioro de los factores de coagulación; el plasma de donación se diluye con el del propio paciente depleccionado de factores)

• Demora del inicio por la necesidad de descongelación (20-30 min)

• Uso de volúmenes elevados (750-1750 mL según el peso)

• Velocidad de administración limitada• Velocidad de administración limitada

• Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (con el plasma inactivado es pequeño)

• Riesgo de reacciones transfusionales como la lesión pulmonar aguda transfusional (TRALI) o la anafilaxia.

Algoritmo de actuación por hemorragia en el

paciente anticoagulado con AVK

Hemorragias con riesgo vital inminente

• Intracraneales

• Shock hemorrágico

Administración de CCP: 10-30

UI/kg hasta conseguir un INR < 1,3

Vitamina K 10 mg i.v

Suspender la anticoagulación

Hemorragias graves sin riesgo

vital inminente: requieren el

ingreso para el control o la

Vitamina K 10 mg i.v.

+ Administración de CCP hasta conseguir un INR < 1,5ingreso para el control o la

transfusión de hematíes

• Sangrado digestivo

• Hematuria severa

• Hematomas importantes

conseguir un INR < 1,5

Suspender la anticoagulación

Hemorragias no-graves

• Epistaxis

• Hematuria leve

Si el cuadro lo justifica, se

suspenderá la anticoagulación uno o dos días

+ Administrar vitamina K 5 mg en

caso de prolongación excesiva de

la INR o si la importancia de la

hemorragia lo justifica

Pacient de 76 anys. Fibril·lació auricular anticoagulat amb dabigatran 150 mg/12h. DM-ADOs. Arteriopatia perifèrica MMII. Ulcera varicosa d’anys d’evolució. Adenocarcinoma de pròstata de diagnòstic recent: afectació ganglionar i òssia.Ve a urgències per melenes i hematúria. Htº 19.8 (feia 1 mes 33)

Cas clínic 4

Concentració plasmàtica de dabigatran depenent de la funció renal

Possible measures to take in case of bleeding: Non life-threatening bleeding

Hasta el momento no disponen de un antídoto específico, eficaz y seguro

Possible measures to take in case of bleeding: Life-threatening bleeding

Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.

Europace (2013) 15, 625–651

Pacient de 76 anys. Fibril·lació auricular anticoagulat amb dabigatran 150 mg/12h. DM-ADOs. Arteriopatia perifèrica MMII. Ulcera varicosa d’anys d’evolució. Adenocarcinoma de pròstata de diagnòstic recent: afectació ganglionar i òssia.Ve a urgències per melenes i hematúria. Htº 19.8 (feia 1 mes 33)

Cas clínic 4

Rectoscòpia: punt sagnant a cara anterior de recta sobre impronta prostàtica que s’esclerosa.

Last intake of drug before elective surgical intervention

Dabigatran Apixaban Rivaroxaban

Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.

Europace (2013) 15, 625–651

•Solicitar información sobre el tiempo de la última toma, la dosis y los

factores que pueden influir en la vida media

•Avaluación de la urgencia-emergencia de la cirugía y de la posibilidad

de retardar el procedimiento (1 T1/2 (12h) o 2 T1/2 (24h); cada hora que

retrasemos la cirugía se reduce el riesgo de sangrado

Protocolo de manejo de la cirugía de urgencias con los AOD

•Evitar la anestesia raquídea

•Realizar la cirugía con hemostasia local muy cuidadosa

•En caso de dabigatran considerar la diálisis

•Limitar la administración de fármacos procoagulantes a la hemorragia

incontrolable con medidas locales o con un campo quirúrgico

impracticable por sangrado microvascular ( F. VIIa r, FEIBA, CPP).

Evitar su administración profiláctica

Circulation. 2011;123:1788-1830

www.escardio.org/guidelines

4. ELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR QUE REQUIEREN TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE ORAL

• Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté indicada la anticoagulación. En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes (sección 4.2).

* Requereixen visat !!

4.2.1. Situaciones clínicas:

• Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina;

• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico;

• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen

4.2. Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los nuevos anticoagulantes orales pueden presentar un mayor beneficio en comparación con los AVK y se justifica su elección en el marco del SNS (excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver

sección 4.3);

• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagende alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV [29] y/o microsangrados corticales múltiples [30]. Los nuevos anticoagulantes podrían representar un beneficio en comparación con AVK en estos pacientes debido a su menor potencial para inducir HIC [20,21; ANEXO I];

• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR. Entre otras opciones terapéuticas, los nuevos anticoagulantes podrían representar una alternativa en estos pacientes;

4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR:

• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [31], calculado por el método de Rosendaal [32]. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control deINR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos, manipulaciones dentales, etc. que conlleven la modificación de la pauta de AVK.

• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

4.3. Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con AVK o nuevos anticoagulantes) está contraindicada o ésta es inconveniente Algunas de estas circunstancias pueden no corresponder a contraindicaciones absolutas, debiéndose valorar cuidadosamente e individualmente los beneficios y los riesgos de iniciar o suspender la terapia antitrombótica y las posibles alternativas terapéuticas para anticoagulación (p.ej.: utilización de heparinas para anticoagulación durante el embarazo, al menos durante el primer trimestre, ya que los AVK están contraindicados):

• Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados.

• Pacientes con caídas frecuentes.

• Embarazo.

• Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa.

• Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.

• Hipertensión grave y/o no controlada.

• Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado).

• Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia: hepatopatía asociada a coagulopatía; diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica; trombocitopeniascon recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3; aumento de la actividad fibrinolítica(p.ej. tras operaciones de pulmón, próstata, útero, etc.); tratamiento concomitante con fibrinolíticos.

6. CRITERIOS PARA EL USO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES