Capitolul 5 - Teste de Efort

7/27/2019 Capitolul 5 - Teste de Efort

1/17

TESTE DE EFORT CARDIO-RESPIRATORII

Cap. 5

TESTE DE EFORT CARDIO- RESPIRATORII

A. Principii teoretice

B. Metodologia testelor de efort

C. Protocoale de testare cardio- respiratorie

A. Principii teoretice

Testele de efort realizeaz investigarea funcional a complexului

cardio- respirator n conditii de provocare/ solicitare standardizat i

controlat. Aceste studii permit extinderea investigaiilor uzuale n

vederea clarificrii unor situaii de diagnostic incert sau a completrii

informaiilor diagnostice cu date utile pentru msurarea rezervei

funcionale (restantului) cardio- respirator sau a disponiilului de efort n

termeni de performan. !tudiile se efectueaz n condiii de monitorizare

atent a parametrilor vitali" prin supunerea suiectului la o serie de

provocri controlate de ordin fizic" electric (stimulare electrica sau

pacing cardiac)" farmacologic sau cominaii ale acestora. #ivelul de

efort fizic va fi adaptat particularitilor cazului" n general se accept

terminarea sa n momentul n care se atinge $%- &' din frecvena

cardiac maximal. aloarea acesteia depinde de vrsta i de o serie de

alte caracteristici" cum ar fi gradul de antrenament al persoanei

respective. *ei nu reprezint un mi+loc de diagnostic asolut" testele de

efort cardio- respirator sunt considerate o modalitate convenail de

descoperire a unei afeciuni coronariene latente" n care leziunea

,


2/17


ostructiv intereseaz minim %' din suprafaa de seciune a arterei

respective. !tudiile experimentale sugereaz c fluxul sanguin treuie s

fie redus cu % pentru a produce modificri oservaile pe 012.

3tilizate pe scar larg n cardiologie" medicina sportiv sau

recuperarea capacitii de munc" aceste proe de efort prezint o serie de

indicaii clinice precise4

- evaluarea strii pacienilor cu dureri precordiale5

- determinarea stadiului i prognosticului afeciunilor

coronariene5

- aprecierea capacitii funcionale a olnavului cardiac5

- evaluarea efectelor tratamentului medical sau c6irurgical la

olnavii cardiaci5

- identificarea candidailor pentru programele de recuperare-

reailitare cardiopulmonar5

- stimularea modificrilor stilului de via5

- evaluarea performanei fizice (condiia fizic sau gradul de

antrenament).

7e durata susinerii efortului dozat" suiectul va trece prin 8 faze

funcionale succesive de rspuns la efort4

- faza de adaptare (8 9 : min) a funciilor respiratorie" circulatorie

i metaolic. ;n aceasta faz ncepe s se acumuleze o


3/17


-faza de revenire ( 9 $ min) reprezint perioada de timp de dup

ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile

de repaos. *urata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.

*e menionat i existena unor factori care pot limita capacitatea de

efort a suiectului i desfurarea proei" cum ar fi4

- greutatea corporal excesiv5

- vrsta sau sexul pacientului5

- frecvena pasului care treuie realizat pe covorul rulant5

- nlimea treptei ( pentru testul scriei).>iecare dintre aceti factori pot determina modificarea rezultatului

final al testului de efort. 1alculul contriuiei individuale este laorios i

se prefer cercetarea corespondenei individuale cu cea din taele sau

nomograme.

B. Metodologia testelor de efort

I. Desfurarea probelor de efort

0xist mai multe variante de realizare a efortului fizic" n funcie de

modalitatea de cretere a sarcinii impuse suiectului4

- efort continuu (rectangular) 5

- efort n trepte (cu sau fr repaus ntre treptele de efort-fig. %.,).

Te6nica proei presupune realizarea unor etape succesive4

a) Pretestarea" care include informarea pacientului asupra moduluide desfurare a proei" cu oinerea acordului scris al acestuia. !e

adaug4

- realizarea unui examen clinic complet al pacientului5

- nregistrarea unui traseu 021 de repaus pe , derivaii.

,:


4/17


!i". 5.#. - $roba de efort cu cresterea in trepte a sarcinii (%or&load)

) Testareaeste etapa de efectuare propriu- zis a proei de efort.

?a nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul 0@2 i maneta

de tensiometru pentru monitorizarea TA. Apoi" pacientul va executa o

acomodare (nclzireB) prin efectuarea unui efort minimal (ex.4 pedalarea

pe cicloergometru cu creterea sarcinii cu ,' Catt timp de , minut)" dup

care proa va continua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la

valoarea maximal.

7e parcursul proei se vor monitoriza traseul 012 i TA" cu

nregistrarea grafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt

de efort. ;n cazul apariiei complicaiilor (dureri precordiale" dispnee"

cianoza" etc.) sau a unor modificri semnificative de puls" traseu 012 sau

valori tensionale se va ntrerupe proa.

c) Post- testarea' dup terminarea proei propriu- zise" efortul va

fi continuat la un nivel de aproximativ % Catt" pentru evitarea colapsului

,%


5/17


circulator. !e monitorizeaz TA i traseul 012 timp de % minute" dup

care pacientul va rmne n repaus n clinostatism timp de 8' de minute"

su strict supraveg6ere din partea personalului medical.

;n raport cu modalitatea practic de realizare a efortului" se descriu

mai multe variante de proe de efort4

a) Cicloergoetr!l(icicleta ergometric) prezint avanta+e legate

de stailitatea toracelui i a memrelor superioare n timpul testului" ceea

ce amelioreaz calitatea nregistrrilor 012 i de tensiune arterial. !e

adaug costul sczut al testului i necesitatea unui spaiu redus pentrudesfurarea proei. 0fortul desfurat de suiect se msoar n Catt sau

Dg/ m/ min.

") Co#or!l r!lant (treadmill):

7ermite efectuarea unui efort oinuit" fiziologic pentru persoane

neantrenate. 0fectuarea proei este mai costisitoare dect n cazul

cicloergometrului" dar permite adaptarea vitezei i a nclinaiei covoruluin funcie de performana pacientului (fig.%.). ;n plus" reprezint o

modalitate de explorare mai apropriat de caracteristicile fiziologice ale

efortului fizic uman. 0ste varianta de testare preferat de autorii

americani" n timp ce utilizarea cicloergometrului predomin n 0uropa.

7e parcursul proei se poate determina i consumul maximal de oxigen al

suiectului.

,


6/17


!i". 5.. - iste* de testare cardio- respiratorie

bazat pe covor rulant

c) Pro"a de efort dinaic c! "ra$ele 4 se utilizeaz n caz de

6andicap motor sau arterit la nivelul memrele inferioare" sau n alte

contraindicaii ale variantelor clasice de efort fizic. 0fortul poate fi

realizat prin acionarea unei iciclete ergometrice adaptate pentru

memrele superioare" sau prin efectuarea unor contracii izometrice

standardizate cu a+utorul unui dinamometru (handgrip).

d) Pro"a sc%ri$ei &Masters): este proa de efort clasic" rareori

utilizat n prezent din cauza lipsei de standardizare a efortului.

e) Teste speciale4 stimularea cardiac cu solicitare coronarian

poate fi realizata i prin4

- administrare de catecolamine (,% mg izoproterenol)" in+ectare i.v. de

ergonovin ('" ',- '" mg) sau 6istamin ('" % 9 , g/ @g corp n

perfuzie timp de 8 minute)

- stressemoional

- pacingatrial

,


7/17


- testul presor la rece sau vasodilataie coronarian prin administrare de

*ipiridamol '" mg/ @g corp n perfuzie timp de ,' minute.

*e remarcat c i reactivitatea specific a cilor respiratorii poate fi

testat independent de testul de efort n condiii de provocare controlat/

dozat prin utilizarea unor ageni farmacologici cu aciune

ron6oconstrictoare sau ron6odilatatoare.

II. Monitori'area pro"elor de efort

7e tot parcursul desfurrii testelor de efort cardio- respirator"

pacienii sunt supraveg6eai prin monitorizarea complex a parametrilorvitali. !copul monitorizrii este evaluarea complet a rspunsului la

solicitare sau identificarea unor stri de risc pentru pacient.

a) Paraetri "ioelectrici &EC()

3tilizarea unui set complet de parametri 012 pentru analiza

traseelor de efort" corelarea lor prin analiza multivarian i interpretarea

prin softwarededicat au ameliorat valoarea diagnostic a nregistrrilor012 de efort. Analiza parametrilor 012 este un test fundamental n

evaluarea pacienilor cu afeciuni coronariene (fig. %.8).

!e descriu 8 tipuri fundamentale de modificri 012 n cadrul

testului de efort4

- la indivizii normali se oserv reducerea important a amplitudinii

undei E5- n caz de afeciuni coronariene moderate cu pstrarea funciei

ventricolului stng

(!)" reducerea amplitudinii undei E se asociaz cu sudenivelarea

segmentului !T5

- la pacienii cu afectare coronarian sever (distriuite eventual la

nivelul tuturor celor 8 artere coronare) i isc6emie gloal" se oserv o

cretere marcat a amplitudinii undei E cu sudenivelarea !T.

,$


8/17


;n ceea ce privete sudenivelarea segmentului !T" se consider n

general c acesta devine ascendent i uor convex revenind la linia de

az" exprimat prin +onciunea 7F" la '" ':- '" ' sec dup punctul G

(panta H '" ' / sec). 7entru clarificarea semnificaiei sudenivelrii

!T" se vor lua n considerare forma" panta segmentului i relaia n timp

cu unda T.

!udenivelarea punctului G dup efortul fizic poate constitui un

aspect normal" dar i primul semn al unei serii de anomalii care pot

aprea n isc6emia miocardic. = pant de peste 8'o a punctului G

deasupra orizontalei nu este proail un semn de isc6emie" dar su

aceast valoare cazul este considerat a fi la limit. =rizontalizarea sau

prezena unei pante asendente sunt considerate aspecte anormale.

1reterea pantei de ascensiune dupa efortul fizic este interpretat ca o

ameliorare a situaiei.

!i". 5.+. Inre"istrarea traseului ,C in diverse etape ale testului de

efort.

,&


9/17


= pant ascendent a segmentului !T este considerat un indice al

isc6emiei dac la '" '- '" '$ sec dupa punctul G segmentul se menine la

minim ,- ," % mm su nivelul de referin (izoelectric) al +onciunii 7F.

Acceptarea unei limite inferioare valorii de , mm va crete numrul de

rezultate fals- pozitive" dei scade numrul celor fals- negative.

7relungirea efortului fizic i deci creterea necesitilor metaolice poate

fi folosit pentru precizarea cazurilor- limit.

!udenivelarea segmentului !T care dispare rapid dup testul de

efort nu se datoreaz proail isc6emiei" n timp ce accentuareasudenivelrii este patologic. 3tilizarea" alturi de panta segmentului !T

msurat n m/ sec" a integralei !T" definit prin aria suprafeei

acoperite ntre linia izoelectric i panta !T" crete posiilitile de

analiz a modificrilor segmentului !T. 1oorrea nivelului !T la '"'$

sec dup punctul G cu mai mult de , 9 ," % m este considerat patologic

(gradul sudenivelrii apreciaz gravitatea isc6emiei).7e msur ce frecvena cardiac crete n timpul efortului fizic" se

pot produce o serie de modificri 012 i la persoanele normale.

Intervalul 7F se scurteaz" undele 7 i Ta devin mai ample" ceea ce

determin deplasarea n +os a +onciunii 7F. ;n aceste condiii" linia de

referin (izolelectric) a traseului 012 va treui sa fie reconsiderat n

cursul analizei post- nregistrare. Amplitudinea complexului FE! scade"nu ns i durata acestuia" ntruct forele electrice generate de ! scad pe

msur ce volumul- taie se reduce paralel cu creterea forelor electrice

ale ventricolului drept (*). Amplitudinea undei E n derivaiile

precordiale stngi scade mai ales la suiecii normali i poate fi corelat

cu funcia !. 7acienii cu afeciuni coronariene severe au unde E mai

ample n timpul efortului" pn la atingerea unei frecvene de ,'- ,8'/

minut" dup care amplitudinea acestora scade.

,'


10/17


!upui la un test de efort maximal" ,- ,: dintre indivizii

normali n +urul vrstei de %' de ani prezint modificri ale segmentului

!T" fr dureri precordiale sau alte manifestri clinice. Acestea pot

corespunde unor modificri ale funciei cardiace" nu oligatoriu de natur

isc6emic. Aspectul este corelat cu o serie de rezultate de cateterism

cardiac" n cadrul crora au fost identificate disfuncii ale ! i modificri

ale segmentului !T" n ciuda asenei leziunilor coronare. =ricum"

indivizii la care apar anomalii !T la nivele crescute de efort prezint

leziuni mai uoare dect cei la care aceste modificri apar la nivelurisczute sau sumaximale de efort.

*e remarcat c interpretarea corect a modificrilor de segment !T

necesit corelarea cu datele oferite de angiografia coronarian" ntruct

ma+oritatea datelor din literatur consider ca numai o ostrucie

coronarian de peste ' este semnificativ. !ensiilitatea metodei nu

este doar o funcie a prevalenei la nivel populaional" ea putnd ficrescut prin creterea nivelului de efort i a numrului de derivaii 012.

1orelarea dintre datele coronarografice i modificrile !T de pe 012

arat c pentru o sudenivelare de , mm" orizontal sau descendent" i

ngustri de %'- % din suprafaa de seciune coronarian" specificitatea

testului de efort este de $8- &%" iar sensiilitatea ntre - $,. 7rin

utilizarea derivaiilor ortogonale >rancD" aceste valori cresc la $% pentrusensiilitate i &, pentru specificitate.

?a rai" s- a constatat c afectarea semnificativ a unei artere

coronare (peste ' din suprafaa de seciune) ofer ansa oinerii unui

test de efort anormal n %'- ' din cazuri. 7rocentul crete la % n

cazul afectrii a dou artere coronare sau $ n afectarea a trei coronare.

7este vrsta de :% de ani" durerea precordial asociat cu o sudenivelare

!T de , mm are ansa de a nsoi o afeciune coronarian n &' din

,,


11/17


cazuri" iar dac sudenivelarea este de peste mm" acest procent crete la

&$.

") Paraetri ecanici

- frecvena cardiac4 se vor efectua corelaii ntre frecvena

cardiac a pacientului (pm) i puterea dezvoltat de acesta (Catt).

aloarea frecvenei cardiace atinse de suiect n timpul proei de efort

reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal (' 9

vrsta n ani) sau sumaximal (&' din valoarea maximal) atins de

pacient n timpul desfurrii testului5- tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale

sistolice i diastolice" precum i tensiunea arterial diferenial (poate

fi convergent sau divergent).

c) Cons!!l de o*igen

0valuarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort i

a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. ;n aceast categorie deparametri se disting4

- consumul maxim de oxigen (VO2 max) " care depinde de modul

de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament. 0valueaz starea

funcional cardio-pulmonar5

- indicele de antrenare(!itness inde - !I )" care se poate deduce

din relaia dintre frecvena cardiac (JE 9 heart rate) i consumul maximde oxigen (=max)4

+O,a* &l g in)

FI / ---------------------------- ---------

0R &"%t%i in )

alorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel4

- foarte un H peste '" %- un H ," % - '" %

,


12/17


- satisfctor H ," % - ," %

- sla H $" % - ," %

- foarte sla H su $" %

c. Protocoale de testare cardio- respiratorie

#. /este de efort cardio-respirator

;n cazul cicloergometrului se pot folosi un numr variail de

programe care difer prin parametrii de lucru. *intre acetia merit

menionai4 nivelul de sarcin (load) la nceperea efortului (Catt)5 nivelul

(gradul) de cretere a efortului la fiecare treapt (Catt)5 durata perioadeide msurare a tensiunii arteriale (TA) n timpul testului i numrul de

determinri ale TA n perioada de ncrcare. Ali parametri de interes sunt

reprezentai de4 durata efectiv a fiecrei faze de lucru5 viteza de lucru a

covorului rulant sau a cicloergometrului5 panta de nclinare a covorului

rulant () i durata fazei (perioadei) de recuperare.

7e parcursul desfurrii testului se vor preciza i semnalizamomentul atingerii criteriilor de ntrerupere a testului de efort" care apare

la valori maxim admise ale frecvenei cardiace" sarcinii de efort sau TA

sistolice i diastolice. Aceti parametri vor fi stailii pentru fiecare

pacient nainte de nceperea testului de efort.

3tilizatorul poate regla naintea desfurrii testului de efort toi

parametrii de lucru4 amplitudinea i durata fazei de ncrcare (load)"precum i nceputul acesteia5 creterea n trepte a sarcinii" de oicei cu %

Katt/ etap5 parametrii critici care comand ntreruperea testului de efort.

7rogramul include i faciliti de monitorizare 012 pe parcursul testului

i la sfritul acestuia. 7ot fi prevzute faciliti de nregistrare 012 pe -

, canale" monitorizarea frecvenei cardiace" a tensiunii arteriale i a

segmentului !T. ?a sfritul testului de efort se realizeaz automat analiza

rezultatelor i calcularea performanei pacientului. !unt prezentate grafic

,8


13/17


i osciloscopic evoluia frecvenei cardiace i a presiunii arteriale" variaia

n timp a sarcinii de efort" tendina de evoluie a segmentului !T (ST

trend) i a complexului mediu FE!.

Toate sistemele computerizate moderne sunt prevazute cu faciliti

pentru stocarea automat a datelor personale ale pacientului (nume"

vrst" sex" nlime i greutate)" su forma unui fiier personal (patient

cardB).

7e parcursul testului pot fi urmrite durata scurs de la nceputul

testului precum i durata fazei aflate n derulare. *ac s- a atins una dinvalorile limit prestailite ca parametru de alarm" testul poate fi

continuat la dorina investigatorului" n caz contrar se intr automat n

faza de recuperare post- testare. 7e parcursul acesteia" sarcina va fi redus

la zero sau o valoare minim" dar se va continua monitorizarea

parametrilor vitali ai suiectului. or fi prezentate grafic la intervale

prestailite (ex.4 la ,% secunde) diagramele parametrilor de interes"simultan cu afiarea lor pe displa4

- frecvena cardiac i tensiunea arterial (fig. %.:)5

- valorile medii ale amplitudinii (denivelrii) segmentului !T (fig. %.%).

Eaportul final este prezentat su forma unor diagrame care includ

durata i sarcina specific fiecrei faze a testului de efort" precum i

parametrii monitorizai pe parcursul testului. Aspecte particulare se referla calcularea i afiarea unor parametri calculai pentru segmentul !T4

!T0" !TL i !TG" G$'/ G'" G:'/ G8'. !e adaug afiarea i analiza

parametrilor te6nici de lucru (nclinarea i viteza covorului rulant" etc.).

or fi afiati i calculai4 frecvena cardiac maximal" frecvena cardiac

prezis ('- vrsta n ani)" valorile maximale ale TA. aloarea prezis a

performanei suiectului poate fi determinat n raport cu greutatea i

suprafaa corporal a acestuia" conform relaiei!u"ois.

,:


14/17


;n cazul unui test de efort efectuat cu a+utorul covorului rulant" pe

displava fi afiat consumul de oxigen al suiectului" produsul calculat

prin nmulirea frecvenei cardiace i a presiunii sistolice" precum i

numrul de ec6ivaleni metaolici (L0T) consumai de ctre suiect. Ali

parametri monitorizai i afiai4 frecvena cardiac" presiunea arterial"

frecvena cardiac prezis i cea real.

!i". 5.0. - 1onitorizarea frecvenei cardiace i a /2 3n ti*pul

probei de efort

. /este ventilatorii 4 probe far*acodina*ice

;n cele faze ale ventilaiei" cile respiratorii i modific n mod

ritmic diametrul i calirul" ceea ce duce inevitail la o diferen a

volumelor moilizate n inspir fa de expir. ;n condiii de solicitare (efort

fizic dozat" iritani" sustane toxice" etc) sau diverse stri patologice

(inflamaii" infecii" alergii)" reactivitatea muc6ilor ronici crete

,%


15/17


anormal n sensul instalrii unei 6iperreactiviti (spasticitate)" care va

diminua volumele de aer moilizate.

Testele ventilatorii au ca scop evaluarea acestei 6iperreactiviti i

pot fi realizate n dou variante4 teste ron6oconstrictoare i teste

ron6odilatatoare.

,. Testele "ron1oconstrictoare se realizeaz la pacieni cu

disfuncii ventilatorii ostructive latente sau la care" n momentul

examinrii" valorile msurate sunt apropiate de normal. 1a agent

ron6oconstrictor se utilizeaz acetilcolina , n aerosoli" n cantitate de''' 9 8''' gamma" administrat pe o durat de 8 minute" n doz unic

sau n doze multiple. ;naintea administrrii se determin 1 i 0L!" iar

dup in6alare se vor efectua aceleai determinri la %" ,' i ,% minute.

Testul este considerat pozitiv atunci cnd 0L! scade cu cel puin ,%

fa de valoarea iniial" ceea ce pune n eviden ron6ospasmul.

3tiliznd sustane specifice se poate identifica alergenul caredeclaneaz ron6ospasmul din astmul ronic.

Testul este contraindicat la pacienii la care 0L! este mai mic de

,'' ml n repaus.

,. Testele "ron1odilatatoare se recomand n sindroamele

ostructive diagnosticate anterior sau pentru examinarea pacientului cu

astm ronic aflat n criz astmatic. !e utilizeaz un eta- mimetic(A?370#T" 0#T=?I#" M0E=T01" etc.)"

,


16/17


!i". 5.5. - 1onitorizarea ,C a a*plitudinii se"*entului / 3n proba

de efort

care are ca efect relaxarea musculaturii ronice cu creterea performanei

ventilatorii cu minim ,' fa de valorile iniiale (caz n care testul este

considerat pozitiv). Testul este mai puin concludent dect cel

ron6oconstrictor i are indicaii n special la pacienii cu 0L! mai mic

de ,'' ml n repaus (fig. %.).

,


17/17


!i". 5. - 1odel de raport spiro*etric utilizat 3n cazul testului cu

bronhodilatator

,$

Documents

Capitolul 5 - Teste de Efort