PLACENTA PREVIA.PLACENTA PREVIA.

DEFINICIÓN.DEFINICIÓN.

► La placenta está La placenta está localizada encima o localizada encima o muy cerca del orificio muy cerca del orificio cervical interno.cervical interno.

TIPOS.TIPOS.

► MarginalMarginal. Ubicada cerca . Ubicada cerca del margen del orifico del margen del orifico cervical interno.cervical interno.

► ParcialParcial. Cubre parte del . Cubre parte del orificio cervical interno.orificio cervical interno.

► CompletaCompleta. Cubre . Cubre completamente el orificio completamente el orificio cervical interno.cervical interno.

► Implantación bajaImplantación baja. . Implantada en el Implantada en el segmento uterino inferior.segmento uterino inferior.

►Vasa previa.Vasa previa. Los vasos fetales discurren a través de las Los vasos fetales discurren a través de las

membranas y se sitúan en el orificio cervical membranas y se sitúan en el orificio cervical interno.interno.

►El tacto vaginal hecho para tratar de El tacto vaginal hecho para tratar de determinar la relación entre el borde determinar la relación entre el borde de la placenta y el orificio cervical de la placenta y el orificio cervical puede provocar hemorragia.puede provocar hemorragia.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA.INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA.

► 1 de cada 200-305 embarazos.1 de cada 200-305 embarazos.► Común en mujeres con fibroides uterinos, su útero Común en mujeres con fibroides uterinos, su útero

se desarrollo en forma anormal.se desarrollo en forma anormal.► Cicatrices en la pared uterina causada por Cicatrices en la pared uterina causada por

embarazos anteriores, cesáreas, cirugías uterinas embarazos anteriores, cesáreas, cirugías uterinas o abortos. Parto cesárea anterior.o abortos. Parto cesárea anterior.

► Fumar.Fumar.► Edad <19 o >35 años.Edad <19 o >35 años.► Multiparidad.Multiparidad.

HALLAZGOS CLÍNICOS.HALLAZGOS CLÍNICOS.

►Principal síntoma.Principal síntoma. Sangrado vaginal indoloro.Sangrado vaginal indoloro. Al final del 2º trimestre o inicio del 3º.Al final del 2º trimestre o inicio del 3º.

►No hay sensibilidad abdominal asociada la No hay sensibilidad abdominal asociada la sangrado.sangrado.

►Flujo ligero o fuerte color rojo claro.Flujo ligero o fuerte color rojo claro.►Puede parar por si solo, pero comenzar días Puede parar por si solo, pero comenzar días

o semanas después.o semanas después.

PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA.PERCRETA.

► Placenta previa. Placenta previa. Asociada con una de Asociada con una de las formas más las formas más avanzadas.avanzadas.

► Anticipada por el débil Anticipada por el débil desarrollo de la desarrollo de la decidua en el decidua en el segmento uterino segmento uterino inferior.inferior.

ALTERACIONES DE LA ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN.COAGULACIÓN.

►Coagulopatía asociada es infrecuente.Coagulopatía asociada es infrecuente.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

►Sospecha en mujeres con sangrado uterino Sospecha en mujeres con sangrado uterino durante la última mitad del embarazo.durante la última mitad del embarazo.

►Examen de cuello uterino no Examen de cuello uterino no permitido.permitido.

►A menos que la mujer esté en quirófano con A menos que la mujer esté en quirófano con todos los medios para realizar un posible todos los medios para realizar un posible parto por cesárea de urgencia, debido a que parto por cesárea de urgencia, debido a que puede ocasionar hemorragia.puede ocasionar hemorragia.

LOCALIZACIÓN POR ECOGRAFÍA.LOCALIZACIÓN POR ECOGRAFÍA.

► Método más simple, Método más simple, preciso y seguro.preciso y seguro.

► Resultados falsos Resultados falsos positivos son con positivos son con frecuencia el resultado frecuencia el resultado de la distensión de la distensión vesical.vesical.

► Casos positivos Casos positivos deberían ser repetidos deberían ser repetidos después de vaciar la después de vaciar la vejiga.vejiga.

RESONANCIA MAGNÉTICARESONANCIA MAGNÉTICA

► Visualizar anomalías Visualizar anomalías placentarias.placentarias.

““MIGRACIÓN” PLACENTARIA.MIGRACIÓN” PLACENTARIA.

►Placenta de implantación baja, es poco Placenta de implantación baja, es poco probable que persista como previa cuando probable que persista como previa cuando llegue a término.llegue a término.

►Mecanismo no está completamente Mecanismo no está completamente comprendido.comprendido.

►Asociada con un crecimiento disparejo de Asociada con un crecimiento disparejo de los segmentos uterinos superior e inferior a los segmentos uterinos superior e inferior a medida que el embarazo progresa.medida que el embarazo progresa.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

►Mujeres con placenta previa:Mujeres con placenta previa: El feto todavía no está a término.El feto todavía no está a término. El feto está razonablemente maduro.El feto está razonablemente maduro. Trabajo de parto.Trabajo de parto. Hemorragia es tan grave que está indicado el Hemorragia es tan grave que está indicado el

parto a pesar de la inmadurez fetal.parto a pesar de la inmadurez fetal.

►Manejo del feto inmaduro, sin sangrado, Manejo del feto inmaduro, sin sangrado, consiste en una observación cercana.consiste en una observación cercana.

►Pacientes correctamente seleccionadas, Pacientes correctamente seleccionadas, parece no haber beneficio en el manejo de parece no haber beneficio en el manejo de la placenta previa dentro del hospital en la placenta previa dentro del hospital en comparación con el manejo ambulatorio.comparación con el manejo ambulatorio.

PARTO.PARTO.

►Cesárea necesaria en todos los casos.Cesárea necesaria en todos los casos.►Mayoría de la veces se realiza una incisión Mayoría de la veces se realiza una incisión

transversal en el útero.transversal en el útero.►Incisión vertical es debido a que el sangrado Incisión vertical es debido a que el sangrado

fetal puede ser la consecuencia de una fetal puede ser la consecuencia de una incisión dentro de una placenta anterior.incisión dentro de una placenta anterior.

► Ward (2003) ha descrito una técnica quirúrgica Ward (2003) ha descrito una técnica quirúrgica alternativa que evita la incisión de la placenta.alternativa que evita la incisión de la placenta.

► Después de la incisión del útero, se crea un plano Después de la incisión del útero, se crea un plano de división con el dedo índice entre el útero y la de división con el dedo índice entre el útero y la placenta, lo suficiente grande como para extraer al placenta, lo suficiente grande como para extraer al lactante.lactante.

► Se socava la placenta hacia le borde más cercano Se socava la placenta hacia le borde más cercano a la incisión en el útero hasta que las membranas a la incisión en el útero hasta que las membranas son palpables y pueden romperse.son palpables y pueden romperse.

►Placenta previa complicada por placenta Placenta previa complicada por placenta acreta:acreta: Sobrecosido del sitio de implantación con sutura Sobrecosido del sitio de implantación con sutura

crómica 0 puede asegurar la hemostasia.crómica 0 puede asegurar la hemostasia.►Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.►El sangrado cesa con la ligadura de la El sangrado cesa con la ligadura de la

arteria ilíaca interna.arteria ilíaca interna.►Fallo de métodos conservadoresFallo de métodos conservadores

Histerectomía.Histerectomía.

DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PREMATURO DE

PLACENTA PLACENTA NORMOINSERTANORMOINSERTA

DEFINICIÓN.DEFINICIÓN.

► Separación de la Separación de la placenta de su sitio de placenta de su sitio de implantación, antes del implantación, antes del nacimiento del feto.nacimiento del feto.

► 30% de las causas de 30% de las causas de hemorragia del 3er hemorragia del 3er trimestre de embarazo.trimestre de embarazo.

► Hemorragia externaHemorragia externa. . La hemorragia se La hemorragia se insinúa entre las insinúa entre las membranas y el útero, membranas y el útero, y después escapa a y después escapa a través del cuello través del cuello uterino.uterino.

► Hemorragia internaHemorragia interna. La . La sangre queda retenida sangre queda retenida entre la placenta entre la placenta desprendida y el útero.desprendida y el útero.

CON HEMORRAGIA OCULTA.CON HEMORRAGIA OCULTA.

► 20%.20%.► La sangre drena a la cavidad uterina.La sangre drena a la cavidad uterina.► Desprendimiento completo.Desprendimiento completo.► 5-8% desarrollo de coagulopatías.5-8% desarrollo de coagulopatías.► Probable muerte fetal.Probable muerte fetal.

CON HEMORRAGIA EXTERNA.CON HEMORRAGIA EXTERNA.

► 80%.80%.► La sangre drena a través del cuello uterinoLa sangre drena a través del cuello uterino► Desprendimiento incompleto.Desprendimiento incompleto.► Membranas intactas.Membranas intactas.

FRECUENCIA Y ETIOLOGÍA.FRECUENCIA Y ETIOLOGÍA.

►1:200 partos.1:200 partos.►Desprendimiento previo de placenta.Desprendimiento previo de placenta.

Después de 1 episodio:Después de 1 episodio:►10-17% recurrencia.10-17% recurrencia.

Después de 2 episodios:Después de 2 episodios:►20% recurrencia.20% recurrencia.

►Estados hipertensivos del embarazo:Estados hipertensivos del embarazo: 2.5-17% recurrencia2.5-17% recurrencia..

CAUSAS.CAUSAS.

► Se desconoce la causa Se desconoce la causa primaria.primaria.

► Factor de riesgo:Factor de riesgo: Edad y paridad aumentadas.Edad y paridad aumentadas. Preeclampsia.Preeclampsia. Hipertensión crónica.Hipertensión crónica. Rotura de membranas Rotura de membranas

pretérmino.pretérmino. Gestación multifetal.Gestación multifetal. Hidramnios.Hidramnios. Tabaco.Tabaco. Trombofilias.Trombofilias. Cocaína.Cocaína. DPP previo.DPP previo. Leiomioma uterino.Leiomioma uterino.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.ANATOMÍA PATOLÓGICA.

► Inicio por hemorragia hacia las deciduas basales.Inicio por hemorragia hacia las deciduas basales.► Se dividen y dejan una capa adherente al Se dividen y dejan una capa adherente al

miometrio.miometrio.► Aparición de hematoma desidual.Aparición de hematoma desidual.► Separación, compresión y destrucción final de la Separación, compresión y destrucción final de la

placenta adyacente al mismo.placenta adyacente al mismo.► Padecimiento: órgano recién expulsado, con una Padecimiento: órgano recién expulsado, con una

depresión circunscrita en superficie materna, depresión circunscrita en superficie materna, cubierta por sangre coagulada.cubierta por sangre coagulada.

►En algunas circunstancias, una arteria En algunas circunstancias, una arteria espiral decidual se rompe y ocasiona espiral decidual se rompe y ocasiona hematoma retroplacentario.hematoma retroplacentario.

►Conforme se expande rompe vasos y separa Conforme se expande rompe vasos y separa más placenta.más placenta.

►Alcanza el margen de la placenta.Alcanza el margen de la placenta.►El útero es incapaz de contraerse aún para El útero es incapaz de contraerse aún para

comprimir los vasos desgarrados.comprimir los vasos desgarrados.►La sangre diseca las membranas desde la La sangre diseca las membranas desde la

pared del útero o retenerse dentro del pared del útero o retenerse dentro del mismo.mismo.

HEMORRAGIA OCULTA.HEMORRAGIA OCULTA.► CUANDO:CUANDO:► Hay un derrame de Hay un derrame de

sangre por detrás de sangre por detrás de la placenta pero sus la placenta pero sus márgenes todavía márgenes todavía permanecen permanecen adherentes.adherentes.

► La placenta está por La placenta está por completo separada completo separada pero las membranas pero las membranas retiene su fijación a la retiene su fijación a la pared del útero.pared del útero.

► La sangre tiene acceso La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica a la cavidad amniótica después de romper las después de romper las membranasmembranas

► La cabeza del feto está La cabeza del feto está tan estrechamente tan estrechamente aplicada la segmento aplicada la segmento uterino inferior que la uterino inferior que la sangre no puede pasar sangre no puede pasar más allá de dicho más allá de dicho segmento.segmento.

DPP CRÓNICO.DPP CRÓNICO.

►EN ALGUNAS MUJERES. La hemorragia con EN ALGUNAS MUJERES. La hemorragia con formación de hematoma retroplacentario formación de hematoma retroplacentario de algún modo se suspende por completo de algún modo se suspende por completo sin parto.sin parto.

HEMORRAGIA FETOMATERNA.HEMORRAGIA FETOMATERNA.

►Hemorragia con desprendimiento prematuro Hemorragia con desprendimiento prematuro de placenta casi siempre es materna.de placenta casi siempre es materna.

►Es más probable que se observe hemorragia Es más probable que se observe hemorragia fetal en DPP traumático.fetal en DPP traumático.

►La hemorragia fetal sobreviene por desgarro La hemorragia fetal sobreviene por desgarro o fractura en la placenta más que por la o fractura en la placenta más que por la separación de la placenta en sí.separación de la placenta en sí.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO.DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

►En 22% de casos se consideró que el En 22% de casos se consideró que el diagnóstico era trabajo de parto pretérmino diagnóstico era trabajo de parto pretérmino idiopático en tanto no apareció muerte o idiopático en tanto no apareció muerte o sufrimiento fetal subsiguiente.sufrimiento fetal subsiguiente.

►La ultrasonografía demuestra con poca La ultrasonografía demuestra con poca frecuencia el diagnóstico.frecuencia el diagnóstico.

CUDRO CLÍNICO.CUDRO CLÍNICO.

► Dolor abdominal.Dolor abdominal.► Útero sensible o Útero sensible o

hipertónico.hipertónico.► Hemorragia vaginal Hemorragia vaginal

dolorosa.dolorosa.► Sufrimiento fetal.Sufrimiento fetal.► Náusea, vómito.Náusea, vómito.

► Lumbalgia.Lumbalgia.► Hipotensión.Hipotensión.► Coagulación vascular Coagulación vascular

diseminada.diseminada.► Ptequias.Ptequias.

►CHOQUE:CHOQUE: Alguna ves se sostuvo que el choque que a Alguna ves se sostuvo que el choque que a

veces se observa con DPP estuvo fuera de veces se observa con DPP estuvo fuera de proporción con la cantidad de hemorragia.proporción con la cantidad de hemorragia.

►COAGULOPATÍA POR CONSUMO:COAGULOPATÍA POR CONSUMO: Causa más frecuente de DPP.Causa más frecuente de DPP. Principal mecanismo: inducción de coagulación Principal mecanismo: inducción de coagulación

dentro de la vasculatura y, en un menor grado, dentro de la vasculatura y, en un menor grado, por detrás de la placenta.por detrás de la placenta.

►INSUFICIENCIA RENAL:INSUFICIENCIA RENAL: El tratamiento de hipovolemia se retrasa o es El tratamiento de hipovolemia se retrasa o es

incompleto.incompleto. Es la consecuencia de hemorragia masiva.Es la consecuencia de hemorragia masiva.

►ÚTERO DE COUVELARIE:ÚTERO DE COUVELARIE: Extravasación diseminada de sangre a la Extravasación diseminada de sangre a la

musculatura uterina y por debajo de la serosa musculatura uterina y por debajo de la serosa de útero. Apoplejía útero placentaria.de útero. Apoplejía útero placentaria.

Debajo de la serosa de las trompas, sustancia Debajo de la serosa de las trompas, sustancia de los ovarios, cavidad peritoneal.de los ovarios, cavidad peritoneal.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

►Varía dependiendo la edad gestacional y Varía dependiendo la edad gestacional y estado de la madre y el feto.estado de la madre y el feto.

►TRATAMIENTO A LA EXPECTATIVA EN EL TRATAMIENTO A LA EXPECTATIVA EN EL EMBARAZO PRETÉRMINO.EMBARAZO PRETÉRMINO. Retrasar el parto puede ser beneficioso cuando Retrasar el parto puede ser beneficioso cuando

el feto es inmaduro.el feto es inmaduro.

DPP

Separación de placenta Hemorragia materna Hemorragia fetal Hipertonía uterina

Sufrimiento fetal

Parto expedito Parto expeditoParto inmediato ytransfusión lactante

Transfusión vigorosay parto expedito

►TOCÓLISIS.TOCÓLISIS. Para el embarazo pretérmino complicado por Para el embarazo pretérmino complicado por

DPP.DPP.►CESÁREA.CESÁREA.

Cuando el feto presenta sufrimiento.Cuando el feto presenta sufrimiento.►PARTO VAGINAL.PARTO VAGINAL.

Feto muerto.Feto muerto.►TRABAJO DE PARTO.TRABAJO DE PARTO.

Hay probabilidades que sobrevenga hipertonía Hay probabilidades que sobrevenga hipertonía persistente del útero.persistente del útero.

►AMNIOTOMÍA.AMNIOTOMÍA. Ruptura de las membranas.Ruptura de las membranas. Fundamento. El escape del líquido amniótico Fundamento. El escape del líquido amniótico

podría disminuir la hemorragia desde el sitio de podría disminuir la hemorragia desde el sitio de implantación y reducir la entrada hacia la implantación y reducir la entrada hacia la circulación materna de tromboplastina y circulación materna de tromboplastina y factores de coagulación activados desde el factores de coagulación activados desde el coágulo retroplacentario.coágulo retroplacentario.

►OXCITOCIAN.OXCITOCIAN. En ausencia de contraciones rítmicas En ausencia de contraciones rítmicas

superpuestas.superpuestas. Podría aumentar el escape de tromboplastina Podría aumentar el escape de tromboplastina

hacia circulación materna e iniciar coagulopatía hacia circulación materna e iniciar coagulopatía por consumo.por consumo.