PLACENTA PREVIAERNESTO RODRIGUEZ

FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN GINECOLOGIA VII SEMESTRE 2011

DEFINICIN

Implantacin y desarrollo en el segmento inferior del tero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno

CLASIFICACIONCOMPLETA

cubre enteramente el orificio cervical

PARCIAL

cubre parte pero no todo el orificio cervical interno.

MARGINAL

el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no est en contacto con el orificio cervical interno

INSERCIN BAJA

classification

Placenta PreviaClasificacin Placenta Previa Lateral o de Insercin Baja (tipo I) Placenta se inserta en segmento uterino Inferior sin alcanzar OCI

Placenta PreviaClasificacin Placenta Previa Marginal (Tipo II) Borde de la placenta no cubre el OCI, pero se inserta cerca del mismo

Placenta PreviaClasificacin Placenta Previa Oclusiva Parcial (Tipo III) Placenta cubre parcialmente el OCI

Placenta PreviaClasificacin Placenta Previa Oclusiva Total o Centroclusiva (Tipo IV) Placenta cubre totalmente el OCI

Placenta Previa

EPIDEMIOLOGIA 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La frecuencia de aparicin con la paridad aumenta

Para nulpara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de una cesrea. La incidencia despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%.

ETIOLOGIAUTERINAS.

PLACENTARIAS

Antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, intervalo intergensico corto, miomas uterinos (miomectomas tienen 4 veces mayor riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor probabilidad de presentar nuevo episodio).

Reduccin en el oxigeno teroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y Cocana.

FACTORES PREDISPONENTESEdad materna avanzada.Multiparidad.

Endometritis Crnica.Cesreas. Legrados. Antecedente de placenta previa. Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocana. Feto masculino.

Gestaciones mltiples.Anemia.

Histeroscopia Operatoria.Cicatriz previa por miomectomia, o cirugia uterina.

Periodo intergenesico corto.

FISIOPATOLOGA.Endometrio: menor grosor que determina una decidua ms delgada. Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colgenas Membranas: en el borde placentario son ms gruesas y menos elsticas

En el embarazo: crecimiento uterino y por las contracciones de Braxton-Hicks

Sangra slo si se desprende

Cordn: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua

En el parto: contracciones del trabajo de Parto que causan la formacin del canal cervico-segmentario y la dilatacin cervical.

CUADRO CLINICO

Sangrado genitalIndoloro, con expulsin de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de las veces en reposo e incluso durante el sueo.

HEMORRAGIAEl 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30

33% entre las semanas 30 y 35.

32% despus de la semana 36.

promedio de edad gestacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontneamente

Sangrado genital est presente en el 80% de los casos. Hemorragia + dinmica uterina en un 10-20%.

10% son asintomticas, detectadas slo por ecografa.

Metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una Placenta Previa no oclusiva.

Metrorragia en el parto procede de la oclusiva, siendo en este caso el primer y nico episodio, y de gran intensidad.

La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronstico evolutivo.

Placenta PreviaDiagnstico

Exploracin obsttrica

tero: aumentado de tamao acorde a edad gestacional. Maniobras de Leopold: alts. de presentacin, situacin. Fetocardia: normal. Especulo: sangrado endocavitario.

Tacto

Fondos de sacos: Almohadillado placentario Cuello dilatado: porcentaje de placenta.

DIAGNOSTICO completa historia clnica examen clnico

Ecografa; 98% de los casos CONF. transabominal y/o transvaginal. La ecografa transvaginal es segura en presencia de placenta previa. Recomendacin B.; buen perfil de seguridad. Evidencia Ib.

Placenta PreviaDiagnstico

EcografaOCI

Placenta p. centroclusiva Placenta p. centro oclusiva

Placenta p. marginal Placenta p. oclusiva parcial

resonancia magntica. til en el rastreo de placentas posteriores.

realizar una ecografa transvaginal a todas las mujeres con sospecha de placenta de insercin baja valoradas inicialmente con ecografa abdominal (aproximadamente a las 20-24 semanas), para reducir el nmero de estas ltimas en quienes se necesiten. Recomendacin C.

Placenta PreviaRESONANCIA MAGNTICA

Diagnstico

Eco doppler color debe ser ordenado en mujeres con placenta previa quienes tengan un riesgo incrementado de placenta creta.

Si tubo previamente una cesrea, ha tenido un periodo ntergensico corto la exploracin imagnologica antenatal puede ayudar a establecer un diagnostico en estos casos y las tcnicas que se incluyen son la ecografa, la angiografa, la resonancia magntica y eco doppler color.

Exploraciones ecogrficas futuras. Mujeres que presenten sangrados pueden ser manejadas individualmente de acuerdo a sus necesidades. Recomendacin C.

Sintomticas a quien se le sospecha una placenta previa parcial el seguimiento imagnologico debe hacerse a las 36 semanas. Recomendacin C.

Asintomticas con sospecha de placenta previa total, una ecografa transvaginal debe realizarse a las 32 semanas, para esclarecer el diagnostico y luego planear el manejo en el tercer trimestre y parto. Recomendacin C.

TRATAMIENTO

Se tendr en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto.

TRATAMIENTOAsegurar el estado materno.Asegurar el estado fetal. Evitar las complicaciones.

TRATAMIENTO Evaluacin completa de los factores etiolgicos que favorecen la presencia del sangrado: Infecciones cervicales, infecciones urinarias o vaginales, sobredistensin uterina, factores precipitantes de la actividad uterina de pretrmino.

Los exmenes paraclnicos incluirn: Hemograma, hemoclasificacin, gram y cultivo de secrecin vaginal, parcial de orina (uroanlisis), urocultivo, VDRL, ecografa transabdominal y/o transvaginal para confirmar el diagnstico y evaluar la biometra fetal, as como determinar el peso fetal; en caso de que se considere muy posible la terminacin del embarazo, monitora fetal electrnica bisemanal.

TRATAMIENTO Definir el estado hemodinmico inicial y las perdidas estimadas: Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y severo

Definir la necesidad de transfusin, si: 1. Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimacin.

TRATAMIENTOPP, sangrado vaginal leve y embarazo pretrmino con feto inmaduro.

Reposo absoluto. Tocolticos (nifedipina va oral 40 60 mg/da). Aplicacin de inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides; (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.

TRATAMIENTOPP y sangrado vaginal leve con e. g. > 36 sem o feto maduro. (Anomalas congnitas importantes, infeccin intrauterina TORCH, RCIU, oligohidramnios, etc). Programar cesrea.

TRATAMIENTOPP y sangrado vaginal severo. Estabilizar hemodinmicamente a la madre. Reevaluar en el corto tiempo para definir el manejo conservador de una gestacin pretrmino. Proceder a evacuar por cesrea de urgencia en los casos de persistir el sangrado.

TRATAMIENTO

(PP y sangrado vaginal severo)

Canalizar vena perifrica e iniciar infusin de cristaloides (Solucin salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solucin de Hartman, Haemacel) 1.000 cc a chorro. Luego mantener una infusin entre 150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glbulos rojos empacados. Registro continuo de la tensin arterial cada 15 30 minutos. Compromiso muy severo se deber medir la presin venosa central. Control estricto de lquidos administrados y eliminados. Se dejar sonda vesical a permanencia.

Conclusin para evitar complicaciones. 1. Se debe desembarazar toda gestacin mayor de 36 semanas o si se identifica la madurez pulmonar fetal. 2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del sangrado. 3. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides a toda gestacin entre las 26 y 34 semanas. 4. tero inhibicin en caso de presentar actividad uterina. 5. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de restriccin del crecimiento intrauterino y acretismo placentario. 6. Practicar amniocentesis para perfil de maduracin pulmonar fetal a partir de la semana 34, semanalmente. 7. Reservar 2 unidades de glbulos rojos empaquetados como mnimo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO O CESAREA Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del orificio cervical externo es probable que requiera una Basado en el juzgamiento cesrea, especialmente si esta clnico sumada la es posterior. Recomendacin B. exploracin ecogrfica.

Placenta Previa Asintomtica. Manejo Ambulatorio. Incapacidad Mdica, Laboral y Sexual. Reposo en cama. Regularizar evacuacin intestinal utilizando ablandadores de heces. Indicaciones e Instrucciones sobre sntomas de alarma. Si la Placenta Previa, es: Oclusiva (total o parcial): Cesrea electiva a las 37 semanas. No oclusiva, podemos esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, decidindose la va del parto en el trabajo de parto inicial.

Hemorragia Leve: Sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. Embarazo 36 semanas. Segn tipo de Placenta Previa: Oclusiva, interrupcin por cesrea. No oclusiva, esperar inicio espontneo del trabajo de parto.

Hemorragia Moderada: Prdida de 15-30% de la volemia materna. Hipotensin ortosttica y sangrado genital de moderada cuanta. Embarazo >36 semanas: Interrupcin por cesrea. Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada, para estricta vigilancia materna y fetal. Si es menor de 35 semanas: induccin de madurez pulmonar con corticoides. Si tiene entre 35-36 semanas: realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal, y segn este resultado se interrumpe.

Hemorragia Severa: Prdida mayor o igual al 30% de la volemia. Paciente hipotensa, en shock, con sangrado genital profuso. soporte vital y a la interrupcin inmediata del embarazo por cesrea, independientemente de la edad gestacional, la condicin fetal o el tipo de placenta previa.

COMPLICACIONESMaternas, EmbarazoHemorragia shock. Amenaza o parto prematuro.

Parto Anomalas de la contraccin uterina.

Anemia.Ruptura prematura de membranas. Corioamnionitis. Sepsis.

Hemorragias .

COMPLICACIONESMaternas Alumbramiento Hemorragias por hipo-atona uterina o acretismo placentario. Embolismo de lquido amnitico. Puerperio Hemorragias por retencin de restos placentarios.

Endometritis.

Muerte materna

COMPLICACIONESFetales Prematuridad. Hipoxia intrauterina.

Distres respiratorio.Sepsis.

Malformaciones.Mayor intervencionismo obsttrico por presentaciones viciosas. Sufrimiento fetal .

BIBLIOGRAFIAProtocolo placenta previa. Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo 2009. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.

Royal collage of bstetrician and ginaecologists, Placenta praevia and placenta praevia accrete:Diagnosis and Management. Oct. 2005.Obstetricia y Ginecologia. J Botero. 7 edicion. Pags 198-201.