10 Placenta Praevia. Dppni

Embed Size (px)

Citation preview

Clinica Obstet Ginecol II Dan Pscu

Hemoragiile din a doua jumtate a sarcinii

INTRODUCERE Zilnic, 1.600 de femei mor (585.000 n fiecare an), prin complicaii ale sarcinii, naterii i lehuziei, iar hemoragia este prima cauz de moarte maternCauze indirecte 19,80% Alte cauze directe 7,90% Avort 12,90% Infecie 15% Hemoragie 25%

Distocie 6,90%

Eclampsie 12,90%

Clasificarea hemoragiilor obstetricale

n prima jumtate a sarcinii: Sarcin ectopic Mol hidatiform Avort

n a doua jumtate a sarcinii: Placent praevia Abruptio placentae Ruptur uterin

Postpartum precoce: Atonie uterin Retenie placent Rupturi genitale Coagulopatie

Originea hemoragiilor antepartum

Din situsul placentar (62%):Placenta praevia (22%) Abruptio placentae (40%)

Din afara sitului placentar (28%):Vasa praevia Ruptura uterin Polipii sau cancerul cervical Varicele vulvo-vaginale

PLACENTA PRAEVIA Placenta inserat pe segmentul inferior ntre orificiile colului uterin (prae via = naintea drumului)*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

continuare Din punct de vedere etimologic, termenul praevia ar trebui utilizat doar n cazul n care placenta se inser n aria orificiului uterin intern, cnd se afl n calea ftului

continuare n practic, este utilizat, adesea, sintagma placent jos inserat, aproape sinonim cu hemoragia produs prin decolarea cotiledoanelor placentare*

*Vrtej P. Placenta praevia. In Tratat de Obstetric sub redacia I. Munteanu, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000, 11.6: 929-51

Patogenez Placenta capsular (Hofmeier): persistena anormal a vilozitilor coriale pe decidua capsular, care se va uni cu decidua parietal formnd decidua vera

Factori de risc* Multiparitatea (80%) Vrsta avansat Sarcina multipl Cicatricea uterin Fibroamele uterine Malformaiile uterine Avortul indus, fumatul*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47. *Luca V, Moga M. Urgene n obstetric. Ed. Univ. Trans, 2006, 3:159-252.

Varieti topografice*

Lateral 30%

Marginal

Central 40%

Parial central 30%

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Anatomie patologic Placenta poate prezenta aderene anormale (accreta, increta, percreta), iar cordonul ombilical este inserat la marginea placentei sau pe membrane (velamentoas)

Placent percreta

Inserie velamentoas de cordon

Frecvena tipurilor de placent aderent

Consecine fiziopatologice*

Sngerare n sarcin i travaliu, cu anemie sau oc Prezentaie anormal (pelvian sau transversal) Ruptur prematur de membrane, corioamniotit Ruptur a segmentului inferior (placent accreta) Prematuritate (morbiditate i mortalitate neonatal)*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47. *Luca V, Moga M. Urgene n obstetric. Ed. Univ. Transilvania, 2006, 3:159-252.

Sngerarea n timpul sarcinii (teoria Jacquemier) Se decoleaz polul inferior al placentei, care nu poate urma expansiunea rapid a segmentului inferior

Sngerarea placentei praevia central n travaliu Dilatarea colului descoper o parte din placent

Sngerarea placentei praevia lateral n travaliu Teoria alunecrii caducilor (Schroeder): contraciile uterine tracioneaz segmentul inferior i mping ftul, cu alunecarea i clivajul caducii bazale Teoria traciunii membranelor (Pinard): se decoleaz placenta prin traciunea membranelor n timpul contraciilor (ruperea lor oprete sngerarea)

Sngerarea postpartum Lipsa retraciei segmentului inferior, care, fiind srac n fibre musculare, mpiedic ligatura vaselor

Mecanism Duncan de delivren

Diagnostic pozitiv* Este, aproape, o axiom c hemoragia nedureroas din trimestrul III este echivalent cu placenta praevia Caracteristicile hemoragiei: brusc (nocturn), indolor (semn patognomonic) intensitate variabil, snge rou, se poate repeta Tueul vaginal (se efectueaz n sala de operaii): membrane rugoase sau cotiledoane placentare semn al saltelei la palparea prezentaiei prezentaie nalt, puls vaginal Ossiander*Vrtej P. Placenta praevia. In Tratat de Obstetric sub redacia I. Munteanu, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11.6: 929-51.

continuare Ecografia precizeaz localizarea placentei

Placent praevia central

continuare

Localizare anterioar

Localizare posterioar

Tipurile I i II corespund placentelor laterale Tipul III corespunde placentelor marginale Tipul IV corespunde placentelor centrale

continuare n cezarian, dac placenta este inserat pe peretele anterior, pare mai sigur histerotomia vertical*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Diagnostic diferenial Trebuie efectuat cu celelalte dou cauze majore de hemoragie: decolarea placentei i ruptura uterin*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Diagnosticul diferenial cu apoplexia uteroplacentarPLACENT PRAEVIA Sngerare nedureroas Sngerare mic, la nceput Snge rou, coagulabil Concordan oc - hemoragie Uter cu tonus normal BCF prezente Placent palpabil la TV HTA absent Urin normal Coagulare normal PLACENT DECOLAT Sngerare nsoit de durere Prima sngerare este mare Snge negricios, necoagulabil Discordan oc - hemoragie Uter hiperton, tetanizat BCF alterate sau absente Placent nepalpabil la TV HTA anterioar prezent Proteinurie, oligurie, anurie Defecte de coagulare

Diagnosticul diferenial cu ruptura uterin

Ruptura uterin constituie cea mai grav complicaie n cele mai multe cazuri, este pe segmentul inferior Sindromul de preruptur (triada Bandl-Frommel) Diagnosticul este precizat prin control manual uterin

Ruptura unui vas praevia (sindrom Benkiser) Hemoragie la ruperea artificial a membranelor, ce determin moartea rapid a ftului

Conduita terapeutic*Hemoragie masiv Resuscitare Cezarian

Hemoragie moderat

> 34 SA Gestaie < 34 SA Instabil Steroizi Stabil Conservator

Hemoragie redus

Gestaie

< 36 SA > 36 SA

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

continuare Gravide cu fei prematuri, fr hemoragie*: spitalizare, monitorizare, tocolitice: contraciile declaneaz hemoragia 1 zi in utero = 2 zile n minus n secia ATI migrarea placentei praevia centrale cerclaj cervical ntre 24 i 30 de sptmni** Conduita la naterea pe cale vaginal: placent praevia lateral i travaliu avansat ruperea membranelor: craniul comprim placenta*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47. **Arias F. Cervical cerclage for temporary treatment of patients with placenta previa. Obstet Gynecol, 1988; 71:545

Controlul sngerrii din patul placentar Sutura zonelor sngernde cu fire n X Ligatura arterelor uterine sau hipogastrice Sutura circular a segmentului inferior* Plasarea unui balon n segmentul inferior** Administrarea metotrexatului n placenta percreta Histerectomia de hemostaz*Cho JY, et al. Interrupted circular suture: Bleeding control during cesarean delivery in placenta previa accreta. Obstet Gynecol, 1991; 78:876. **Druzin ML. Packing of lower uterine segment for control of postcesarean bleeding in instances of placenta previa. Surg Gynecol Obstet, 1989; 543-5.

Fericirea st n comuniunea cu Dumnezeu i cu semenii

DECOLAREA PREMATUR A PLACENTEI Decolarea placentei nainte de natere

Terminologie* Decolare prematur a placentei normal inserate: inserate difereniaz separarea placentei normal inserat de cea a placentei praevia (n Frana, dar e incomod) Abruptio placentae: caracter brusc i neprevzut placentae Ablatio placentae: denumire puin utilizat placentae Hemoragie accidental: caracterul neateptat, fa accidental de cel inevitabil din placenta praevia (n Anglia) Apoplexie uteroplacentar: leziuni potenial grave uteroplacentar*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Factori favorizani* Hipertensiunea indus de sarcin (DPPNI a fost considerat eclampsie hemoragic) Multiparitatea, vrsta matern avansat Ruptura prematur a membranelor Traumatismele, mioamele uterine Tutunul, alcoolul, drogurile (cocain) Antecedentele de decolare placentar*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Fiziopatologie Modificrile patului placentar: reducerea fluxului uteroplacentar ncetinirea circulaiei, anoxie capilar vasodilataie, hiperpermeabilitate Decolarea placentei: central (hematom retroplacentar) periferic (hemoragie extern) Extensia leziunilor: rinichi de oc (primul organ atins) CID (eliberare de tromboplastin)

Modificrile patului placentar Hipercoagulabilitatea din sarcin constituie un teren favorabil declanrii unor procese n patul placentar*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Decolarea placentei

Periferic cu hemoragie extern (80% cazuri)

Central cu hemoragie ascuns (20% cazuri)

continuare Lipsa modificrilor trofoblastice ale arterelor spiralate reduce fluxul uteroplacentar i fragilizeaz vasele, care se rup formnd un hematom decidual, care se extinde*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Invazia trofoblastic a arterelelor spiralate

Extensia leziunilor n apoplexia utero-placentar, apare drama capilar prin sufuziune sanguin (uter Couvelaire)*

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

continuare Hematomul retroplacentar permite tromboplastinei s treac n circulaie, cu CID, fibrinoliz i hemoragie

Anatomie patologic Hematomul retroplacentar i/sau n decidua bazal este leziunea tipic i produce o depresiune pe faa matern a placentei, care conine cheaguri aderente

continuare Decolarea placentei este uoar, medie sau total

Decolare uoar

Decolare medie

1-2 cotiledoane, mut

> 50%, semne importante

continuare

Decolare placentar total, cu ft mort

continuare Uterul Couvelaire are echimoze violacee sau negre (necroz) i infiltraii hemoragice (burete de snge)

Diagnostic pozitiv* Semne clinice (urgena urgenelor"): dureri violente uterine, stare de oc hemoragie vaginal redus, negricioas uter de lemn i n acordeon (crete treptat) bti cardiace fetale alterate sau absente Ecografie: hematom evident doar n 25% cazuri Bilan hematologic i al coagulrii: hemoglobin, hematocrit (anemie acut) trombocite, fibrinogen, PDF (coagulopatie) timpi de sngerare i de coagulare (prelungii)*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Aspectul ecografic al hematomului retroplacentar

Forme clinice

Clasificarea lui Sher (cea mai acceptat):* grad l: metroragii izolate, diagnostic retrospectiv grad II: simptomatologie mai complet, ft viu grad III: simptomatologie complet, ft mort: III a: fr tulburri de coagulare III b: cu tulburri de coagulare*Sher G, Statland BE. Abruptio placentae with coagulopathy: a rational basis for management. Clin Obstet Gynecol, 1985; 28(1):15-23.

Evoluie i complicaii* Natere rapid n formele uoare Complicaii n formele severe: oc hemoragic hemoragie prin afibrinogenemie coagulare intravascular diseminat insuficien renal acut

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

ocul* Tromboplastina placentar intr n circulaia matern prin locul de decolare a placentei i determin oc

*Cunningham FG, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47.

Coagularea intravascular diseminat* A fost comunicat n 1901, de DeLee, care a descris hemofilia temporar la o femeie cu ft mort i la una cu apoplexie uteroplacentar Aceste observaii, extinse la toate ramurile medicale, au primit denumirea de coagulopatie de consum La 30% din femeile cu abruptio placentae, s-a gsit o fibrinogenemie