Hemorragias del 2do trimestre del embarazo

Separación de la placenta de su sitio de inserción antes de que se produzca el parto

10 en cada 500 embarazos con una mortalidad perinatal del 20 al 30%

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

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Abrupto placentaeDPPNI

Factores predisponentes

Antecedente de DPPNI• 1 vez 10 al 17 %• 2 o mas >20%

Pre-eclampsia trastornos hipertensivos • 2,5 a 17% mas

frecuente

Multípara

Edad materna avanzada

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

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DPPNI

Factores predisponentes

Tabaquismo

Drogadicción (Cocaina)

Corioamnionitis

Enfermedades respiratorias agudas

Enfermedades respiratorias

cronicas

Rotura Prematura de membranas

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DPPNI

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DPPNICausas

Desconocida

Traumatismo abdominal

Descompresión uterina rápida en la evacuación de polihidramnios

Brevedad real del cordón umbilical

Anomalías congénitas del útero

Mioma uterino por debajo de la implantación

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DPPNIRompimiento de vasos

deciduales

Sangre se extravasa

Hematoma retroplacentarioCoagulopatia de

consumo

Disminución de la superficie de

intercambio

Obliteración del espacio intervelloso

Miometrio Utero Couvelarie

Permear memb amniotica

Entre memb y deciduaCorioamnionitis – Trombos intervellosos

Principales

Hemorragia genital anormal

Dolor abdominal

Hipertonia uterina

Hipersensibilidad a la palpación

Secundarios

Hipovolemia

Estado de choque

Fetales

Sufrimiento fetal

Hipoxia

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Clinica DPPNI

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DPPNI

Diversos sitios de separación. Hemorragia externa (izquierda); hemorragia interna u oculta (centro); separación total (derecha).

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DiagnosticoDPPNIHistoria Clínica

Gestante con embarazo

+20 semanas

Sangrado por

genitales

Dolor abdominal

Ambos

Historia de trauma

Trabajo de parto pre

término no explicado.

DiagnosticoDPPNICuadro Clínico

Síntomas de síndrome agudoDolor abdominal y/o dolor pélvico (70%),

Hemorragia vaginal (78%),

Parto prematuro idiopático (22%).

Contracciones uterinas anomalas (34%).

Signos de síndrome agudoÚtero hipertónico (35%)

Hipersesibilidad uterina (66%)

Hemorragia o hematoma retroplacentario (80%)

Sufrimiento fetal agudo (60%)

Muerte fetal (15%).

Laboratorio

Biometria hematica

Electrolitos

Grupo sanguineo y factor RH

Factores de coagulación

Prueba de Kleihauer betke

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DiagnosticoDPPNI

Ultrasonografia

Zonas hipoecoicas entre pared uterina y placenta 30 a 50% de los casos

Amniotomia-Amniocentesis

Liquido sanguinolento

Francamente hematico

Oscuro (Hemosiderina)

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DiagnosticoDPPNI

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DiagnosticoDPPNI

Ecografia

Apariencia Depende

Extensión del tamaño

Localización del

sangrado

Tiempo entre

desprendimiento y

ecográfica

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DiagnosticoDPPNIVariedad de imágenes ecográficas

Fase aguda hiperecoica a isoecoica en comparación con

la placenta

Hipoecoica en 1 semana y sonolucente a las 2 semanas,

Tras la resolución del hematoma

Incremento heterogéneo del grosor placentario

No detectar hallazgos ultrasonograficos anormales

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Programa terapeuticoDPPNIObjetivos

Reposición del volumen sanquineo

Coloides

Cristaloides

Lactato de Ringer 1000cc 40 a 60 gts/min

Sangre, Paquete globular

Evaluación hemodinamica

BHC : Hcto Plaquetas

TP TPT Fibrinogeno

Evaluar estado materno y fetal

Resolución obstétrica en el lapso mas corto

A termino Feto

Buen estado de la

paciente

Sangrado leve

Feto buen estado

Contracciones uterinas no

tetania

Factores de coagulación normales

Buen pronostico de parto

Multípara cérvix maduro

y dilatado

Parto vaginal

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Resolución obstétricaDPPNI

Feto Muerto

Buen estado de la

paciente

Fibrinogeno normal

Factores de coagulación normales

Realizar amniotomia

Goteo de oxitocina 16 a 30 mU/min

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Resolución obstétricaDPPNI

Shock hipovolemico

Trastornos de coagulación

Plaquetas menor de

40,000

Anuria Cesárea sin

importar edad gestacional

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Resolución obstétricaDPPNI

Feto pretermino

No distres materno

Desprendimiento placentario

leve

No alteraciones de la

coagulación

Monitoreo y control

materno-fetal

Inducir madures

pulmonar fetal

Leonardo Vargas Prias

Resolución obstétricaDPPNI

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ComplicacionesDPPNI

Coagulación Intravascular Diseminada

Sindrome de Sheehan

Fallo renal

Utero Couvelarie (Apoplejia uteroplacentaria)

Hemorragias postparto

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Complicaciones Maternas

DPPNICoagulopatia de consumo

1/3 mujeres con DPPNI graves como para matar el feto

La CID es una complicación grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay óbito fetal) limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociado con muerte fetal.

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Complicaciones Maternas

DPPNI1 El paso de tromboplastina a la circulación desde la zona de

desinserción forzada por la hipertonía uterina y facilitada por la alteración de la pared y el consumo aumentado en el

HRP

2 Induce coagulopatía y

aceleracion de la fibrinolisis.

3 Hay hipofibrinogenemia <150 mg/dl,

4 Aumento de los productos de

degradación de la fibrinogeno fibrina

dimero D

5 Disminución de los factores

de la coagulación.

6 Se resuelve con la extracción del

feto y alumbramiento.

La hemorragia oculta con HRP trágicamente lleva en ocasiones a un diagnostico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI

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ComplicacionesDPPNI

Ruptura o Hipotonía uterina ( Útero de Couvelaire)

Es la metrorragia que se presenta en el alumbramiento secundaria a la alteración del músculo uterino por infiltración hemática, y al agotamiento de éste derivado de la contractura mantenida. La inercia conduce rápidamente a la anemia aguda.

La mortalidad es variable, según las publicaciones, entre 0.5 al 5% y su tratamiento adecuado la ha disminuido

Falla renal

Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos, suprarrenales, hipófisis, etc.).