DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA

Dr. Hector Vasquez Paz

Medico Pediatra-HNDM

GENERALIDADES

Causa más frecuente de consulta

pediátrica.

Constituye el 15 % de todas las

consultas entre 5 y 14 años.

Su abordaje requiere conocimiento

adecuado de múltiples posibilidades

diagnósticas.

Mecanismos producen

dolor abdominal

Inflamación del peritoneo parietal.

Dolor es constante, localiza zona afectada

Aumenta con cambios posición del paciente

Presencia de contractura muscular en lazona

La intensidad del dolor depende del tipo ycantidad de la noxa: ( cavidad peritoneal)

Liquido gástrico, ácido estéril:

Materia fecal ( contaminada)

Sangre y orina: desapercibidas ( masivo)

EVALUACION CLINICA

A) HISTORIA CLINICA

1.- Antecedentes

Personas con EDA en el entorno

familiar o escolar.

Síntomas extra abdominales : el

dolor puede ser manifestación de

enfermedad sistémica.

2.- Características del dolor

La presentación cronológica de los síntomas

orientan posibles patologías quirúrgica.

Si el dolor abdominal es el primer síntoma

aumenta la posibilidad de cuadro quirúrgico.

La presentación súbita, relación caso de

isquemia de una víscera abdominal.

Dolor que va aumentando progresivamente va

procesos inflamatorios : apendicitis.

Dolor aumenta con los movimientos

respiratorios indica una irritación peritoneal :

Lactantes.

DIAGNOSTICOS POSIBLES SEGÚN

LOCALIZACION DEL DOLOR

Epigastrio

Gastritis. Gastroenteritis

Dolor de pared abdominal por

esfuerzo al vomitar

Enfermedad ulcero-péptica

Apendicitis temprana

Peri-umbilical

Dolor abdominal no especifico

Gastroenteritis

Abdomen inferior

Estreñimiento

Infección de tracto urinario

Apendicitis de localización pélvica.

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis

Patología ovárica o testicular (torsión, quiste

etc,)

Cuadrante inferior izquierdo

Estreñimiento

Dolor abdominal no especifico

Patología ovárica o testicular

3.- Vómitos y sus

características

Vómitos puede acompañar al dolor

abdominal en diferentes patologías.

Vómitos biliosos : obstrucción intestinal,

Sepsis.

Vómitos con aspecto claro: Patología no

obstructiva, apendicitis, gastroenteritis.

4.- Hábito intestinal

El estreñimiento crónico es primera

causa de dolor en hemi-abdomen Izq.

Dolor acompañado de diarreas:

gastroenteritis .

5.- Edad

El dolor abdominal tiene diferentes

interpretaciones según la edad del niño:

CAUSAS COMUNES DE DOLOR

ABDOMINAL SEGUN GRUPO ETAREO

Recién Nacido

Enterocolitis necrotizante

Vólvulos intestinal

Atresia intestinal

Sepsis

Ileo meconeal

Pseudo obstrucción intestinal

Hernia inguinal encarcelada

Niños entre los 3 meses y 5

años

Invaginación intestinal

Gastroenteritis

Obstrucción intestinal

Apendicitis

Maltrato infantil

Síndrome hemolítico urémico

Adenitis mesentérica

Niños entre 5 y 16 años

Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico

Apendicitis

Constipación

Gastroenteritis

Obstrucción intestinal

Infección urinaria

Cólico renal

Enfermedades ginecológicas

Pancreatitis

B) EXAMEN FISICO

- Pilar importante en la orientacion diagnostica.

- Paciente que sienta confianza al equipo médico.

- Paciente señale el lugar donde siente mas el dolor.

- Apendicitis FID-CID

- Gastroenteritis: peri-umbilical

El abdomen en tabla es muy raro en niños.

Recomendaciones para examinar al niño:

• No tener las manos frías.

• Temperatura agradable en la habitación.

• Observar y repetir el examen luego de 3 – 4

horas.

• No tocar el área más dolorosa en la primera

oportunidad.

• Palpar con la mano completa.

C) ESTUDIOS

PARACLINICOS

I) - LABORATORIO

El Dx de la mayoría de patologías de

dolor abdominal agudo en niños es por

Historia Clínica y Examen físico.

Los exámenes de laboratorios pueden

confirmar la sospecha.

a) Cuadro Hemático

Proceso inflamatorio de tipo

infeccioso.

Hemograma normal no descarta

patologia infecciosa.

En obstrucción intestinal la

leucocitosis sugiere isquemia intestinal.

b) Examen de orina

Importante cuando hay dolor en

hemiabdomen inferior: ITU, litiasis.

II) IMAGENES DIAGNOSTICAS

a) Rx Abdomen simple

Obstrucción intestinal, litiasis renal , perforación visceral.

Poca utilidad en apendicitis.

b) Ecografía Abdominal

Líquido libre en cavidad o asas aperistálticas.

Presencia de invaginación intestinal.

Masas sólidas o quistes en adolescentes.

La TAC es importante, si la ecografía abdominal es inespecífica sobre todo para masas abdominales.

CLASIFICACION DE LAS PATOLOGIAS

ABDOMINALES SEGÚN LA URGENCIA DE

INTERVENCION QUIRURGICA

1. PATOLOGIAS QUE REQUIEREN UNA PRONTA

INTERVENCION QUIRURGICA:

Compromiso vascular:

Malrotación con vólvulos de intestino medio

Otras torsiones intestinales (torsiones de quistes

mesentérico, linfangiomas del epiplón mayor)

Hernias estranguladas (inguinales, o hernias internas o

abdominales.

Invaginación intestinal isquémica, no reductible.

Obstrucción intestinal por bridas tardía.

Torsión de órganos sólidos (ovarios, bazo, testículo)

Trauma. Maltrato infantil

Perforación visceral

Apendicitis aguda perforada

Enterocolitis necrotizante

Úlcera péptica perforada

Divertículo de Meckel (obstrucción o perforación)

Cuerpos extraños con obstrucción intestinal o perforación

Hemorragia aguda

Embarazo ectópico

Trauma con sangrado

2. PATOLOGIAS QUE SON UNA URGENCIA

RELATIVA

Obstrucción intestinal

Congénita (atresia, megacolon, bandas)

Bridas tempranas

Invaginación postoperatoria

Tumores – Linfomas

Infección: bacteriana o parasitaria

Apendicitis no perforada

Absceso intra abdominales

Obstrucción por áscaris

Trauma

Hemorragia que no compromete la vida

Hemorragia intratumoral

Enfermedad inflamatoria intestinal

Tumores

Colelitiasis

DOLOR ABDOMINAL EN SITUACIONES

ESPECIALES

NEONATOS

El RN. Con dolor abdominal se acompaña de distención abdominal y sangrado gastrointestinal.

Casos de NEC el seguimiento por RX y Laboratorio determina el pronostico.

PACIENTE INMUNO COMPROMETIDOS

La mayoría de entidades que se manifiestan con dolor abdominal, mejoran con la estabilización del cáncer primario.

Pueden desarrollar : apendicitis , colitis neutropenica, pancreatitis, invaginación intestinal, etc.

Síndrome Doloroso Abdominal Agudo Quirúrgico

Síndrome Doloroso Abdominal Agudo Quirúrgico

Lactantes y niños pueden presentar trastornos abdominales diversos que requiere cirugía.

La edad es importante:

Neonatos: enterocolitis necrosante.

Niños mayores: apendicitis.

Enterocolitis Necrosante

Afecta RN pretermino 90 – 95 %.

Caracteriza por isquemia, reperfusión, infección y necrosis.

Radiológico: neumatosis intestinal (burbujas de la pared del intestino).

Otros: asas intestinales dilatadas : ASA centinela.

Estenosis Hipertrófica del píloro

Es común, se presenta 3 por cada 1,000 nacidos vivos.Síntomas :

Vómitos explosivos, no biliosos, 30 a 60 minutos después lactancia.

Ex. Físico 70 % se palpa oliva pilorica sino ultrasonografia abdominal.Alimentación 6 – 8 horas después operación.

Invaginación

Presenta lactantes : 5 – 12 meses

Causa : hipertrofia placas peyer debida a infección viral

La mas frecuente invaginación ileocólica

C. C: dolor abdominal intenso C/ 10 – 15 minutos

Evacuaciones aspecto jalea de grosella

Vómitos : alimenticios y luego biliosos

Deshidratación o bacteriemia, letargo, somnolencia

Palpa tumoración cuadrante sup. Derecho (40 – 70 %)

Tratamiento : Hidratación + AB

50 – 70 % casos reducción enema de contraste

Fracasa reducción – laparotomía urgente

Apendicitis

Primero : dolor abdominal inicio nivel periumbilical.

Cabo 6 – 8 horas a nivel FID VA intensidad.

Cuadro Clínico

Hay hipersensibilidad presión local punto MC Burney.

Defensa y rigidez muscular y RHA.

Hay perforación : palpar tumoración.

Diagnostico clínico y ex. Laboratorio: leucocitosis.

Evolución perforación 24 – 72 h.

Mortalidad 5% casos complicados.

Tratamiento: NPO

Hidratación

SNG ( apéndice esta perforado

Sonda Foley – balance

Antibiótico ( A. Perforado)

Plastrón A. Antibióticos por 10 días y luego 6 – 8 semanas : apendicetomía.

Apendicitis

Síndrome Doloroso Abdominal Crónico

Síndrome Doloroso Abdominal Crónico

Es frecuente en infancia y adolescenciaAfecta 10 – 15% niños edad escolar.Clasifica : Orgánico ó inorgánicoEl dolor inorgánico ó funcional no puede explicarAcuerdo localización: Epigastrio: eruptos, nauseas Periumbilical: mas frecuente Infraumbilical: (colon irritable)

Puede incluir dolor visceral ( P. Inquietos) parietal ( Quieto) y dolor irradiado.

Dolor Abdominal funcional

1. Factores Psicosociales: Niños tímidos, nerviosos ansiosos

Ausentismo escolar por dolor Abdominal

Ambiente familiar

2. Historia Familiar Familiar alcohólica, conductas

antisociales

Dolor Abdominal funcionalFisiopatología

Por dos mecanismos : S. N. Autónomo –precursor Motilidad intestinal

Cuadro Clínico:Dolor naturaleza visceral, dura minutos, horasEl dolor localiza epigastrio hasta región infraumbilicalEl dolor cólico, sensación fina y continuaNo despierta al pacienteSiente bien entre los accesos de dolor.Ex. Laboratorios son ( - )

Características del dolor abdominal

crónico de origen funcional

Edad paciente : > 5 añosDolor abdominal paroxísticoLocalización del dolor: epigástrico, periumbilical,intraumbilical.Caracterización del dolor: sordo, agudo o de tipo cólico, no se irradia.Duración de los síntomas : tres ó mas accesos en tres meses.Intervalos libres de síntomas.No existe correlación en el tiempo entre le dolor y actividades, comidas o patrones de defecación.El dolor interfiere con la actividad normal.El examen físico y estudio de laboratorios son normales.

Datos que sugieren una causa orgánica

Edad paciente : < 5 añosSíntomas generales: Fiebre, perdida de peso o desaceleración de crecimiento, síntomas articulares,Vomito , ante todo si es biliosos o con restos de sangre Dolor que despierta al niño por las noches.Dolor que irradia a la espalda, hombros o extremidadesDisuria, hematuria o dolor en el flanco.

Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria del intestino , enfermedad por úlcera péptica, etc. Enfermedad perianal ( fístulas, colgajo cutáneo ) Sangre oculta en heces o sangrado macroscópico.Resultados anormales de los exámenes de laboratorio (leucocitosis o aceleración de la velocidad de eritrosdedimentación, hipoalbuminemia, anemia)

Datos que sugieren una causa orgánica

HistoriaH. C. Detallada, disminuir influencia padres.Dolor: intensidad, duración, momento que surge dolor.

Uso medicamentos prescritos y los no.Examen físico

Expresión facial.- posición cuerpo y los movimientos.Relación niño con familiares.Revisión parámetros crecimiento (graficas) es normal (funcional) y retraso (orgánico)

Sistema urinario es mas frecuente.LaboratorioDe acuerdo ex. Fisco : lab, Rx, endoscopias

Causas orgánicas del dolor abdominal crónico

Gastrointestinales

Esofagitis, Gastritis, Ulcera péptica

Malformación (con bandas de ladd o vólvulo intermitente

Polipos

Hernias diafragmática interna, umbilical o inguinal)

Enfermedad intestinal inflamatoria

Estreñimiento

Enfermedades parasitarias

Cuerpo Extraño

Mala absorción de carbohidratos

Invaginación

Tumor

Hepatobiliares y pancreáticas

Colecistitis, Colelitiasis

Hepatitis crónica

Pancreatitis crónica

Causas orgánicas del dolor abdominal crónico

Pancreatitis crónica

Quiste del coledoco, Pseudoquiste pancreático

Respiratorias

Infección: Inflamación o tumor cerca del diafragma

Genitourinarias

Obstrucción de la unión ureteropélvica o hidronefrosis

Nefrolitiasis

Pielonefritis recurrente o cistitis

Endometriosis

Metabólicas y hematológicas

Porfiria

Diabetes mellitus

Enfermedad de células falciformes

Musculoesquelicos

Traumatismo, tumores, infección de la columna vertebral

Estreñimiento

Común Niños 25% casos

Distensión colon, evacuación dolorosa

Puede ser funcional u orgánico (neurológico, mecánico)

Tratamiento: Agentes osmóticos (lactulosa)

Agentes procineticos (cisaprida)

Fibras dietas

Aspectos psicosociales: especialista

Enfermedad péptica

Aplica: ulceras , estomago, duodeno , RGE y gastritis

Niños: < 10 años . las ulceras relacionan a enfermedades sistémicas

Relaciona presencia de H. Pylori.

El dolor es atípico

Enfermedad Intestinal Inflamatoria

EL C.C. enfermedad de Crohn es variable

Dolor ABD, anorexia peso, diarrea

crecimiento dolor despierta noche

Presentan enfermedad perianal (30 –50 %)

Pancreatitis

La Pancreatitis crónica caracteriza accesos recurrentes del dolor abdominal

Dolor epigastrio desencadenado comida abundante

Vómitos que a los 4 – 8 días

Infecciones Parasitarias

Giardiasis : 30 % presentan dolor abdominal, flatulencia, diarrea, peso por mala absorción.

Helmintos (Ascaris, Ty trichura) grandes cantidades del dolor ABD, prolapso rectal y obstrucción intestinal.