Imagem Do Abdome

Universidade Estadual de Santa CruzDepartamento de Cincias da Sade Curso: Medicina 3 Srie Mdulo: Dor abdominal, diarria, vmitos e ictercia CORREO: Professora Maria Helena

Elaborao: Melchisedeck Lemos

Imagem do Abdome(Mdulo: Dor Abdominal, Diarria, Vmitos e Ictercia) Em diversas ocasies as imagens do abdome so teis na abordagem de doenas relacionadas s vsceras abdominais. Servem para confirmao diagnstica, excluso de hipteses diagnsticas e no estabelecimento do diagnstico diferencial das diversas doenas abdominais. Permitem a escolha do tratamento mais adequado por meio do estadiamento das afeces abdominais e pela anlise de vrios aspectos da anatomia patolgica da paciente considerado. As imagens do abdome podem utilizar todas as tcnicas disponveis de imageamento: radiografias simples ou contrastadas, o estudo ultrassonogrfico, ressonncias magnticas e tomografias computadorizadas. A depender das doenas pesquisadas, uma ou outra tcnica ser mais indicada. O seguinte roteiro abordar estas doenas do abdome: Clculo da vescula biliar; Colecistite calculosa e clculo associado a inflamaes; Doena diverticular colnica; Doena de Crohn; Colite ulcerativa idioptica; VESCULA BILIAR Situa-se na fossa da vescula biliar na face visceral (inferior) do fgado, geralmente direita da veia porta. Em sua posio natural, o corpo da vescula localiza-se anteriormente ao duodeno e seu colo e o duto cstico situam-se imediatamente acima deste. A vescula biliar (em ingls gallbladder) pode armazenar at 50 ml de bile, possui uma parede delgada, lisa e regular de espessura que varia entre 2 e 3 milmetros, e que no deve exceder 4 mm. Acima deste valor, considera-se que a parede da vescula biliar encontra-se espessada. A vescula biliar formada pelas seguintes estruturas: Fundo: Extremidade larga do rgo. Corpo: Toca a face visceral do fgado, o colo transverso e a parte superior do duodeno. Colo: Estreito e afilado, voltado para a porta do fgado; faz uma curvatura em forma de S e unese ao ducto cstico. O peritnio circunda completamente o fundo da vescula biliar e liga seu corpo e colo ao fgado. O ducto cstico une o colo da vescula biliar ao ducto heptico comum formando o ducto coldoco. O ducto coldoco apresenta um comprimento que varia entre 5 a 15 cm, dependendo do local onde o ducto cstico se une ao ducto heptico comum. O ducto coldoco desce posteriormente parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabea do pncreas. Exame por imagem da vescula biliar

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Utiliza-se preferencialmente a ultrassonografia. Em caso de leso do rgo, outros exames de imagem devem ser considerados. Como o exame deve ser realizado: O paciente deve estar em jejum uma vez que a alimentao fora a contrao da bile e, portanto, seu esvaziamento. O exame geralmente realizado pela manh. Na emergncia, deve ser feito da forma como o paciente chegar ao atendimento. Utiliza-se eixo longitudinal varivel entre 10 e 14 cm, e transversal de 4 cm para melhor visualizao do rgo. Achados: O clculo a alterao mais comum. Ele ocorre mais freqentemente em mulheres e no Ocidente (alimentao), a partir dos 30 anos de idade. H clculos assintomticos e eles apresentam nmero varivel. Pode ser encontrado de um a centenas de clculos. A composio dos clculos de clcio e bilirrubinato de clcio e triglicerdeos. Os pacientes portadores de anemia falciforme apresentam tendncia elevada ao desenvolvimento de clculo na vescula biliar. A estrutura dos clculos anecica por esta razo, recomenda-se a utilizao da ultrassonografia como mtodo diagnstico de primeira escolha. O clculo denso gera sombra acstica ecognica. Possui o mesmo aspecto dos clculos renais e da bexiga. Os clculos so habitualmente mveis, variam de posio de acordo com o decbito.

Nas imagens ultrassonogrficas da vescula biliar observa-se que a vescula em si no ecognica. Ela pode ser notada como uma janela acstica de formato aproximadamente oval envolta por material ecognico que pode ser o fgado, ou o pncreas, ou menos comumente outras vsceras. Em determinadas situaes, possvel observar a veia porta ou o ducto coldoco, que se apresentam tambm como janelas acsticas de tamanho menor que o da vescula biliar e com formato esfrico. A ultrassonografia com Doppler pode ser utilizada para anlise do fluxo em ambos.

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A presena dos clculos biliares facilmente observvel em ultrassonografia. Eles correspondem a estruturas esfricas ou ovides que so ecognicas. Posteriormente a eles destaca-se uma sombra escurecida provocada pela ausncia de som em regies posteriores ao clculo. O som atinge o clculo e retorna ao aparelho, toda a regio que seria atingida pelo som e no pela presena do clculo biliar gera a sombra caracterstica.

Em caso de obstruo da vescula biliar ou do ducto coldoco, forma-se um ambiente tenso. A parede se irrita e inflama tornando-se espessada. Podem surgir halos de edema com infeco, empiema, abscesso de parede e ruptura da vescula nos casos mais graves. O quadro chamado de colecistite aguda calculosa.

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Ateno bile espessa cinza com halo de edema na colecistite aguda e ao fato de que nem toda a obstruo do ducto coldoco provocada por um clculo biliar. scaris podem estar presentes na vescula e no coldoco resultando na mesma sintomatologia semelhante.

4 O clculo pode sair da vescula e adentrar o ducto coldoco (tubo de 6 a 8 mm) formando uma coledocolitase calculosa. O clculo ento visualizado no ducto coldoco. Caso haja suspeita de ictercia deve-se sempre suspeitar de coledocolitase calculosa, sobretudo, no adulto. O exame ultrassonogrfico da vescula biliar suficiente para concluir o diagnstico. Quando o clculo 8 Turma de Medicina UESC CopyRight All Rights Reserved | Imagem do Abdome (Dor Abdominal, Diarria, Vmitos e Ictercia)

visualizado no ducto coldoco, ela apresenta-se alargado de forma que englobe todo o clculo biliar. Geralmente caracteriza-se por uma obstruo total do ducto coldoco e reduo na eliminao de bilirrubina, e conseqente ictercia. O ducto coldoco pode ser diferenciado da vescula biliar por seu formato mais retangular na presena do clculo biliar em detrimento do formato mais oval da vescula biliar.

5 DOENA DIVERTICULAR COLNICA (DIVERTICULITE) Os divertculos podem ser definidos como pontos onde a mucosa do intestino grosso (mais comumente) e do delgado sofre herniaes originando sacos. O mecanismo exato da formao dos divertculos desconhecido. mais freqente em mulheres com ressecamento. O seu surgimento exibe8 Turma de Medicina UESC CopyRight All Rights Reserved | Imagem do Abdome (Dor Abdominal, Diarria, Vmitos e Ictercia)

uma relao ntima com a dieta. A diverticulite ocorre quando material fecal se acumula nos divertculos ocasionando infeco. Sua causa provavelmente mecnica.

O melhor exame para o seu diagnstico a colonoscopia. Os divertculos so opostos aos plipos sendo mais freqentes acima dos 50 anos. A pesquisa pela sua existncia faz parte do check up para esta faixa etria. Encontrar divertculos comum. O enema baritado pode ser utilizado como exame auxiliar no diagnstico da diverticulite. A impregnao do contraste salienta a presena dos divertculos. A doena s pode ser confirmada na presena dos sinais clnicos da doena. A diverticulite pode no ser vista nos exames anteriores, nesta situao utiliza-se a ressonncia ou tomografia. O saco sai da mucosa para a parede e pode ser facilmente visualizado.

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A doena diverticular colnica pode apresentar como complicao o rompimento do divertculo com extravasamento de seu contedo formao de abscesso e inflamao localizada. Geralmente o tratamento nestas situaes envolve cirurgia.

DOENA DE CROHN Inflamao crnica do intestino delgado uma doena granulomatosa da mucosa do trato gastrintestinal mais frequente na regio ileocecal, ocorre mais freqente em homens adultos, jovens e brancos. Tambm particularmente comum em judeus. granulomatosa com formao de lceras profundas e com formao de fstulas, ocorrem picos de diarria, leucocitose e dor. O tratamento evita a fase crtica. As fstulas so constam como graves complicaes desta doena. Ela tende a poupar o reto, mas atinge de forma no homognea as reas que afeta produzindo regies sadias e no sadias. A imagem histolgica tem aparncia de mosaico em calada.

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Ateno: No clon, utilizar colonoscopia, preferencialmente. Afastar a possibilidade de tuberculose intestinal que forma grnulos e lceras na vlvula ileocecal. No intestino delgado, a luz se estreita pelas ulceraes e edemas pelo espessamento de parede. Estenose do canal do intestino, perda do relevo homogneo da mucosa intestinal e fstulas. Na doena fistulada, pode haver comunicao entre as alas intestinais e a bexiga urinria provocando eliminao de fezes pela urina. Ar e sangue tambm podem ser eliminados. A vagina tambm pode ser acometida resultando na eliminao destes fluidos. Nas imagens radiogrficas, h perda do pregueamento mucoso, reduo da luz pela perda de peso. A doena de Chron pode ser vista na tomografia. Verifica-se densificao de gorduras em torno das alas intestinais. Elas adquirem colorao cinza claro pela deposio de clulas inflamatrias na regio em torno das alas intestinais. A etiologia da doena de Crohn desconhecida. Gentica, infeco de repetio, aspectos imunolgicos e fatores fisiolgicos como a vascularizao tm sido implicados como influenciadores no desenvolvimento da doena. Ela caracterizada por inflamao crnica (desenvolvimento lento e durante tempo prolongado) que se estende atravs de todas as camadas da parede do intestino envolvendo o mesentrio e as regies dos linfonodos. Pode envolver desde a boca at o nus, embora ocorra preferencialmente nas pores distais do intestino delgado e mais proximais do intestino grosso, alm da regio perianal. O envolvimento da mucosa consiste em ulceraes que so responsveis pelo aspecto em calada dos intestinos. medida que a doena progride, surgem fissuras profundas e fstulas se desenvolvem. s vezes, ocorre comunicao entre os segmentos afetados, a parede abdominal, estruturas retroperitoneais e o trato urinrio. Em funo de sua natureza transmural, manifestaes no mesentrio e na regio perianal so comuns e devido inflamao de estruturas resultando em edema, e posterior fibrose, as escaras so freqentes. A doena de Crohn difusa. Pode ocorrer em qualquer segmento do trato alimentar. Dentre os fatores de risco esto histria familiar, o fumo, uso de contraceptivos orais, dieta e fatores tnicos. A inflamao provoca sintomas desconfortveis e incmodos e pode provocar srios danos ao trato gastrintestinal. A doena de Crohn pode ser conhecida como enterite regional ou ilete. A colite ulcerativa e a doena de Crohn so denominadas de doenas inflamatrias dos intestinos e se caracterizam por estados de intensificao e remisso dos sintomas imprevisveis. lceras podem surgir nas locais onde a inflamao mais intensa. Tais lceras podem espalhar-se, mas, geralmente esto separadas por reas onde o tecido ntegro diferentemente da colite ulcerativa que se estende de forma contnua, geralmente a partir do clon sigmide. As complicaes da doena de Crohn abrangem m absoro de nutrientes provocando desidratao, clculos biliares e clculos renais.

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O espessamento da mucosa e a reduo da luz impedem no apenas a absoro dos alimentos, mas, tambm a passagem do alimento reduzindo o nmero de evacuaes nos estados mais avanados. A obstruo que ocorre pode ir e vir alternando perodos de remisso dos sintomas. A doena de Crohn pode provocar fissuras anais, abscessos em diversas regies do trato gastrintestinal, sintomas que atinjam a pele, a vagina o trato urinrio, as articulaes, o fgado e as vesculas biliares, geralmente provocando infeces que podem estender-se para outras regies.

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COLITE ULCERATIVA IDIOPTICA Processo inflamatrio que compromete a mucosa do reto (retocolite) e ascende a partir deste de forma contnua. Os portadores tm diarria com muco, sangue dor e leucocitose. O exame padro a colonoscopia. 11 Ateno: lceras rasas raramente fistulizam. A colite ulcerativa idioptica apresenta relaes com dieta e estado emocional. O quadro arrasta-se por anos e ocorrem infeces de repetio. O enema baritado ajuda bastante no seu diagnstico e na avaliao da extenso da leso.


Ocorre estreitamento da mucosa do reto sigmide. A colite ulcerativa idioptica tratvel, mas deixa como seqela o colo sem haustraes (colo em cano). O excesso de lavagens tambm pode provocar o aspecto de colo em cano. O mais comum, entretanto, que este quadro seja residual da colite ulcerativa idioptica.

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Informaes adicionais: O diagnstico das hrnias eminentemente clnico, as imagens esto em segundo plano nestas situaes. Os clculos biliares podem ser identificados na radiografia simples o que no comum, se forem de colesterol so menos visveis ainda por meio deste exame. Gestantes tm tendncia a formao de clculos biliares. Trauma, alimentao parenteral, complicaes de pancreatite aguda provocam colecistite acalcular. Colite ulcerativa idioptica apresenta imagem com microlceras.8 Turma de Medicina UESC CopyRight All Rights Reserved | Imagem do Abdome (Dor Abdominal, Diarria, Vmitos e Ictercia)

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lcera gstrica: O diagnstico endoscpico. O tratamento e acompanhamento tambm so feitos por endoscopia. Nos exames de imagem, o pregueamento mucoso tem buracos circundados por edema. Nota-se rea focal do contraste com halo menos contrastado. A mucosa converge para a lcera antes e depois da cicatrizao, pseudoperitnio.

EXERCCIOS:Quais os possveis diagnsticos para as imagens a seguir? Considere que faltam aspectos da histria clnica para um diagnstico preciso para algumas delas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Damini N et al. Nongynecologic Applications of Transvaginal US. Radiographics. 1999;19:S179S200 J Sarrazin and SR Wilson. Manifestations of Crohn disease at US. RadioGraphics 1996; 16: 499 http://www.emedicinehealth.com/crohn_disease/page2_em.htm http://emedicine.medscape.com/article/367320-overview www.learningradiology.com www.radrounds.com www.xraypedia.com Anatomia orientada para clnica, Keith L. Moore. GABARITO: IMAGEM 1: Doena de Crohn com estenose e alterao do pregueamento do clon. Sim histria clnica e outros exames, a imagem confunde-se com colite ulcerativa idioptica. IMAGEM 2: Colecistite enfisematosa observada em radiografia simples do abdome. IMAGEM 3: Doena de Crohn com presena de pequenas lceras com tendncia a fistulizao. IMAGEM 4: Colecistite aguda devida a obstruo por clculo biliar (seta), h sinais evidentes de inflamao, como parede espessada com halos indicando processo infeccioso. IMAGEM 5: Doena diverticular colnica, com divertculos facilmente visualizveis estendendo-se a partir do clon sigmide por rea extensa do intestino grosso. IMAGEM 6: Doena de Crohn, notar a estenose do clon transverso e ascendente com preservao das demais regies do intestino grosso. IMAGEM 7: Doena de Crohn, notar que existem reas preservadas em torno da rea estenosada. 16


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