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PERITONITIS
C AT E D R A D E C I R U G Í A M AY O R .
J O E L V E L E Z G
8 V O C I C L O A
S E M E S T R E A - 2 0 1 5
CONSIDERACIONES GENERALES
Toda irritación peritoneal es peritonitis.
Dependiendo del tipo de invasión
que se realiza se
determina de que
peritonitis se trata:
Química
Bacteriana
Hemorrágica
Micótica
CONSIDERACIONES GENERALESBacteriana: la invasión infecciosa de foco intra o extrabdominal contaminante, por las causas ya conocidas de abdomen agudo séptico.
CONSIDERACIONES GENERALESHemorrágica: todas las patologías que dan abdomen agudo hemorrágico: rupturas arteriovenosas,vicerales,infarto mesentérico, ruptura hemangiomas, metástasis,etc.
CONSIDERACIONES GENERALESFúngica:casi siempre por invasión previa a la cavidad peritoneal por cirugía, diálisis peritoneales repetitivas que pueden llevar a contaminación, paracentesis. Son habitualmente las terciarias.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su forma de presentación, la peritonitis puede ser:
Primaria: cuando no se puede establecer la puerta de entrada de la bacteria al interior del abdomen.
Secundaria: por lo general por patologías intrabdominales complicadas.
Terciaria: cuando ya ha existido invasión a la cavidad abdominal previamente, ya sea por cirugía previa o por manipulación invasiva de la cavidad de manera repetitiva.
CLASIFICACIÓNDe acuerdo a su comportamiento al interior del abdomen:
Difusa o libre: si es
peritonitis que se
reparte por toda
la cavidad con
Compromiso parietal
y visceral del
peritoneo.
CLASIFICACIÓN
Tabicada: cuando se dan adherencias por la inflamación: Tuberculosis peritoneal, carcinomatosis peritoneal.
CLASIFICACIÓN
Focalizada o plastrón: cuando vísceras que rodean el foco
infeccioso van a
limitar la
infección dejando
su contenido en
zona abscedada,
localizada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR TIPO DE PERITONITIS
La peritonitis es un cuadro de abdomen agudo y el diagnóstico diferencial se hace considerando:
Químico: por perforaciones viscerales o por pancreatitis.
Bacteriano: contaminaciones de la serosa parietal o visceral peritoneal.
Hemorrágico: todo lo que de hemoperitoneo.
Fúngico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PORAGENTE ETIOLÓGICO
Vemos topográficamente, que órganos pueden estar afectando la integridad de la cavidad abdominal, y semiológicamente, se consideran las diversas patologías que lo puedan originar.
Ya al hablar de abdomen agudo, quedaron establecidas la mayor parte de las enfermedades perforativas, bacterianas y hemorrágicas que lo originan. Son las mismas las que causan una peritonitis.
CUADRO CLÍNICO
Intenso dolor abdominal difuso y rigidez de la pared.
Vómitos repetitivos.
Desbalance hidroelectrolítico-ácido basico.
Disnea cada vez mayor y aleteo nasal.
Taquicardia e hipotensión arterial.
Detención de expulsión de gases y heces.
Oliguria a anuria por deshidratación.
Shock: puede ser hipovolémico o séptico.
Septicemia o bacteriemia con confusión mental, disnea, calosfrío, descompensación.
En general, falla multiorgánica y multisistémica. Elevada mortalidad.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Los mismos elementos auxiliares de diagnóstico que se utilizan para el abdomen agudo, se utilizan en los casos de peritonitis, ya que es un abdomen agudo:
Semiología con clínica y examen físico.
Diagnóstico presuntivo.
Laboratorio.
Imágenes.
TRATAMIENTO
Colocar las 3 sondas acostumbradas en casos graves: nasogástrica, vesical y PVC o periférica.
Antibióticoterapia con amplio espectro.
Inhibidores de la bomba de protones.
Hidratación y recuperación de electrolitos y ácidobásicos de acuerdo a las pérdidas.
Si es el caso: antifúngicos y antifímicos.
Cirugía q puede ser laparotómica o laparoscópica.
APENDICITISEntre todas las patologías que originan la peritonitis, ésta es la más común, aunque otros trabajos
hablan de la:
diverticulitis
perforada de
colon y la
terciaria.
APENDICITIS
Los estadios patológicos de la apendicitis:
Catarral.
Supurada.
Flegmonosa
Gangrenada.
Perforada.
Carcinoide.
Mucocele.
Crónica.
SINTOMATOLOGÍA
Dolor, que en la mayor parte de los casos empieza siendo epigástrico y luego en fosa iliaca derecha.
Nauseas y vómitos con parálisis intestinal.
Taquicardia y a veces hipotensión.
Posición antiálgica.
Aleteo nasal.
Puntos dolorosos:Mc. Bourney, Rovsing, Bloomberg, Meltzer.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Laboratorio:
Leucocitosis con formas inmaduras. PCR elevada;alteraciones electrolíticas si ha habido vómitos repetitivos: sodio, cloro, potasio, bicarbonato. Pedir glicemia, amilasa, lipasa, TGO,TGP,GGT, tiempos TP,TPT, plaquetas, fibrinógeno.
Imágenes: Standard de tórax y eco de abdomen y pelvis. Eco: 7 o más mm de diámetro, aumento vascularización, aspecto inflamatorio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Múltiples patologías: el Dx se hace por hallazgos o por exclusión:
Tiflitis,amebiasis,colitis, ameboma de ciego, cistitis, cistopielitis, salpingitis, pio, hidro y hematosalpinx, embarazo ectópico, endometriosis, quiste de ovario sésil o pediculado, quiste folicular de ovario, quiste a pedículo torcido, torsión testicular, orquitis, orquiepididimitis, hernia inguinal o crural, adenitis inguinal, salmonellosis, enteritis, perforación tífica, litiasis ureteral, diverticulitis,
TRATAMIENTO
Clínicamente, atender el estado general:
Reposición de líquidos y electrolitos.
Antibiótico terapia inmediata, preoperatoria
Protección con inhibidores de bomba.
Si hay distención abdominal o vómitos demasiado repetitivos, sonda nasogástrica
Si hay deshidratación sondaje vesical para control de su diuresis.
Cirugía sin pérdida de tiempo: laparotómica o Laparoscópica.
APENDICECTOMÍA LAPAROTÓMICASe utiliza cualquiera de las incisiones ya conocidas para abordar el apéndice:
Mac Bourney
Rocky Davis
Jalaguier
Media Infra umbilical
Perforación.
Pfannestiel
(PERFORACIÓN)
APENDICECTOMÍA LAPAROTÓMICA
Tratamiento del muñón apendicular:
Primero se realiza la ligadura del mesoapéndice en el que va incluida la arteria apendicular; luego se liga la base del apéndice con seda negra por dos ocasiones en el extremo proximal al ciego, y una ligadura distal.
Entre las 2 proximales y la distal, se corta para separar y remover el apéndice, limpiando el muñón apendicular que queda, con solución de Povidyne.
Con el muñón, quedan varias alternativas:
Invaginación del muñón al interior del ciego.
Epiploplastia de Pavlowsky.
Sutura invaginante de Parker Kerr en ciego.