Traumų vertinimas ir gydymasGyvybei pavojingi sužalojimaiAutoįvykių sąlygotos traumos

Andrius SadauskasOrtopedas-traumatologasVUL SK Ortopedijos-traumatologijos skyrius

Pirminis traumų vertinimas pagal ATLSAntrinis traumų vertinimas pagal ATLSGyvybei pavojingi sužalojimaiAutoįvykių metu patirtos traumos

Mirtingumo dėl traumų ir laiko sąsaja

1 val. įvyksta 50% visų mirčių.

Smegenų, smegenų kamieno, aortos, nugaros smegenų, širdies pakenkimaiPirmos valandos / kelios dienos - įvyksta ~30% mirčių (ankstyvos mirtys)

Ekstradurinė, subdurinė hematoma, hemo/pneumotoraksas, dubens ar ilgųjų kaulų lūžiai, pilvo sužalojimai3 dienos - 4 sav. (vėlyvos mirtys) ~20% mirčių

Dėl sepsio ir DODS (dauginio organų nepakankamumo)

Pirminio traumų vertinimo seka

1. Pasiruošimas bei rūšiavimas 2. Pirminis vertinimas-ABCDE3. Gaivinimo veiksmai4. Patikslinama ABCDE, koreguojami gaivinimo veiksmai5. Antrinis vertinimas (apžiūra nuo galvos iki pėdų)6. Patikslinamas antrinis vertinimas7. Tęsiamas monitoravimas ir pakartotinis vertinimas po gaivinimo8. Galutinis gydymas (traumų centre)

https://www.slideshare.net/aViVian/atls-2324966

ATLS for doctors. American college of surgeons. Committee on Trauma. 2009

Rūšiavimas – masinių traumų atveju

Dauginiai sužalojimai – pacientų kiekis ir sužalojimų sunkumas neviršija įstaigos/traumos komandos galimybių ribos. Gydomi pirmiausia sunkiausiai sužaloti pacientai ir patyrę daugybines traumas

Masiniai sužalojimai - pacientų kiekis ir sužalojimų sunkumas viršija įstaigos/traumos komandos galimybių ribas. Gydomi didžiausią šansą išgyventi turintys pacientai, reikalaujantys mažiausiai personalo pastangų, medicininių priemonių, operacinio laiko

Traumų pirminis vertinimasATLS (Advanced trauma life support)

Nukentėjusiojo apžiūros veiksmų seka

A – airway – kvėpavimo takų praeinamumo palaikymas, kaklinės dalies stabilizavimas

B – breathing – kvėpavimo uūtikrinimas

C – circulation – kraujotakos palaikymas, kraujavimo stabdymas

D – disability - neurologinės būklės vertinimas, vyzdžiai

E – exposure/environment – nurengti rūbus, vertinti pažeidimus, aplinkos poveikio mažinimas (temperatūros kontrolė)F – Foley catheter - šlapimo takų sistemos vertinimasG – gastric catheter – skrandžio zondas, virškinamasis traktas

ATLS pirminio vertinimo formos pavyzdys

Papildomas pirminis ištyrimas

EKGPulsoksimetrijaAKSKrūtinės ląstos RoDubens kaulų RoŠlapimo takų kateterizacijaSkrandžio zondas

Traumų antrinis vertinimas

Vertinimas nuo galvos iki pėdųGKS (Glasgow komos skalė)Fizinė apžiūraLaboratoriniai tyrimaiAnamnezė

A – allergies - alergija

M – medikamentai, kuriuos pacientas vartoja

P – past ilnesses – praeityje buvusios ligos, nėštumas

L - last meal - kada paskutinį kartą valgė

E - event/environment – traumos mechanizmas, jos aplinkybės

Išsamus antrinis ištyrimas

Galūnių rentgenogramosViso kūno Ro (pvz. LODOX)KT tyrimaiTyrimai su kontrastuEndoskopijaUG tyrimai

Pavojingi gyvybei sužalojimai

Stiprus arterinis kraujavimas

Stambiųjų kaulų lūžiai (dubens, šlaunikaulių)

Suspaudimo sindromas (crush, raumenų guolių sindromas)

Stiprus arterinis kraujavimas

Požymiai – aiškiai matomas išorinis kraujavimas galūnėje, galūnė šalta, nėra apčiuopiamo arterijos pulso, greitai didėjanti hematoma

Gydymas – stabdyti kraujavimą + i/v skysčiai (stacionare kraujo perpylimas)

Nerekomenduojama skubios pagalbos skyriuje mėginti užspausti kraujagysles giliai žaizdoje – naudokite spaudžiamą tvarstį, reponuokite ypač dislokuotus lūžgalius + taikykite imobilizaciją

Dubens kaulų lūžiai su kraujavimu

Pavojingiausi, kai suardomas užpakalinis dubens

kaulų ir raiščių kompleksas

Kraujavimas iš veninių rezginių, a. iliaca interna

šakų

Traumos mechanizmas – autoįvykis (automobilio,

motociklo vairuotojai), partrenktas pėstysis,

katatrauma-kritimas iš aukščiau kaip 2,5-3 m

Mirštamumas siekia 5-30%

Dubens kaulų lūžiai su kraujavimuIštyrimas

Hipotenzija, progresuojantis juosmens, kapšelio,

tarpvietės tinimas, hematomos

Galimas kojos sutrumpėjimas, išorinė rotacija

Dubens kaulų paslankumas, pvz. klubakaulio sparno:

- Horizontalus („atviros knygos“ tipo) ar vertikalus nestabilumas

Pokyčiai rentgenogramose

Nestabilūs dubens lūžiai

Vertikalus nestabilumas Horizontalus nestabilumas

Dubens kaulų lūžiai su kraujavimuGydymas

„Užversti knygą“ (sumažinti dubens tūrį)

Stabilizavimas – paklode, įtvaru, „C-clamp“

Spaudžiantis tvarstis, jei yra žaizda

Dubens stabilizavimas lūžių atveju

Suspaudimo sindromas(raumenų guolių sindromas, crush sindromas)

Suspaudimo sindromasPažeidžiami raumenys

Dažniausios lokalizacijos – blauzda, dilbis, pėda, plaštaka, sėdmenys, šlaunis

Priežastys – viduje (pvz. tinimas po traumos, užsitęsusios išemijos) ar išorėje (spaudžiantis tvarstis, gipsas ir pan.)

Negydant - vystosi ūminis IFN (auga kreatininas, mioglobinas)

Šlaunies ar blauzdos suspaudimo sindromas – realus pavojus gyvybei

Suspaudimo sindromo klinikaStiprėjantis skausmas (!), dažnaiintensyvesnis negu galima tikėtis pagal išorinius apžiūros duomenis

Įtempti audiniai

Sutrikęs lokalus jutimas

Stiprus skausmas pasyviai ištempiant pažeistos srities raumenis

Problematiška – jeigu pacientas be sąmonės

Suspaudimo sindromas-gydymas

Atpalaiduoti tvarsčius, įtvarus, gipsą

Nepagerėjus per 30-60 min – VISŲ TOS SRITIES GUOLIŲ (KOMPARTMENTŲ) FASCIOTOMIJOS

Atramos–judamojo aparato sužalojimai

Kaulų sužalojimai – lūžiai

Sąnarių sužalojimai - išnirimai

Sąnarių sužalojimai – klinika, gydymasSkausmas – VAS skalė

Anamnezė – traumos mechanizmas

Objetyvus vertinimas - tinimas, hemartrozė, nestabilumas, suspaudimo sindromas?

Pirma pagalaba - imobilizacija, analgetikai

Intrumentiniai tyrimai – ro-grafija, echoskopija, KT, MRT

Ortopedo traumatologo konsultacija

Kaulų lūžiai - klinika

Antrinis klausimynas /detali viso paciento apžiūra nuo galvos iki pėdų

SkausmasPatinimasDeformacijaKrepitacijaPatologinis judrumasKraujotaka (pulsas)Neurologinė būklė – jutimai, motorikaIntrumentiniai tyrimai - Ro tyrimas, KT, MRTŽaizdų vertinimas – atviras lūžis

Pirmoji pagalba kaulų lūžių atveju

Imobilizacija

Įvertinti galūnės kraujotaką, neurologiją

Nuskausminimas - analgetikai

Galūnių imobilizacija

Imobilizacijos principai

Įtvaras apima proksimaliau ir distaliau esančius sąnarius

Po imobilizacijos pakartotinai vertinama galūnės kraujotaka ir inervacija

Imobilizacija stuburo traumų atveju

Imobilizacija įtariant kaklo traumą

Autoįvykiai

Autoįvykio aplinkybės, sukėlusios traumasKada vežti į traumos centrą?

Išmetimas iš automobilioĮvykusi mirtis tame pačiame keleivių skyriujePėstysis nusviestas automobilio ar pervažiuotasDidelio greičio sąlygoti autoįvykiai:

Pradinis greitis > 64 km/hAutomobilio deformacija > 50 cmĮspaudimas į keleivių skyrių > 30 cm

Nukentėjusiojo ištraukimo laikas > 20 minKritimas iš 6 m aukščio (pvz. nuo tilto)Automobilio vertimasis,kai neprisisegę diržų keleiviaiAutomobilio-pėsčiojo kontaktas, esant smūgiui > 8 km/hMotociklo autoįvykis > 32 km/h arba nukritus vairuotojui

Gyvybinių funkcijų, sąmonės vertinimasKada vežti į traumos centrą?

GKS (Glasgow koma skalė) < 14 balų

KD (kvėpavimo dažnis) <10 ar > 30 k/min

Sistolinis AKS < 90 mm Hg

RTS (revised trauma score) < 11 balų

PTS (pediatric trauma score) < 9 balų

Glasgow komos skalė

Revizuota traumos skalė (revised trauma score)

Išgyvenamumo tikimybė pagal RTS balusIŠGYVENAMUMO

TIKIM

YBĖ

(Ps)

RTS

Pediatrinė traumos skalė ir GKS(Monrealio vaikų ligoninė)

Mirtingumas siekia 100%, kai PTS ≤0 balųMirtingumas siekia apie 9%, kai PTS ≥8 balų

Min balų skaičius (-6), max balų skaičius 12

• Sužalojimo sunkumo skalė (Injury Severity Score [ISS])

• Naujoji sužalojimų sunkumo skalė (New Injury Severity Score [NISS])

• Kiaurinių pilvo sužalojimų skalė (Penetrating abdominal trauma index [PATI])

• Sužalotų galūnių vertinimo skalė (Mangled extremity severityscore [MESS])

ANATOMINĖS

• Glasgow komos skalė (Glasgow coma scale –[GCS])

• Traumos skalė (Trauma Score-[TS])• Revizuota traumos skalė (The Revised Trauma Score

[RTS])

FIZIOLOGINĖS

•Ūmus fiziologijos ir lėtinių ligų vertinimas (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE])•Traumos sunkumo įvertinimas (A Severity Characterization of Trauma [ASCOT])•Jungtinė traumos skalė (Trauma and Injury Severity Score [TRISS])

KOMBINUOTOS

TRAUMOS SUNKUMO vertinimo skalės

Anatominė sužalojimo sunkumo skalė(Injury Severity Score [ISS])

Baker SP et al, "The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care", J Trauma 14:187-196;1974

Kombinuota sužalojimo sunkumo vertinimo skalė (Trauma revised ISS score)

Klinikiniai požymiai, rodantys traumų rimtumą (vežti į traumos centrą)

Banguojanti krūtinė (flail chest)2 ar daugiau proksimalinių ilgųjų kaulų lūžiųAmputacija proksimaliau riešo/čiurnosVisi kiauriniai sužalojimai - galvos, kaklo, liemens srityse ir galūnės proksimaliau alkūnės ir kelioAtviras ir impresinis kaukolės lūžisGalūnės/-ių paralyžiusDubens kaulų lūžiaiTraumos ir nudegimų kombinacijaDidieji nudegimai (>20% kūno paviršiaus ploto)

Anamnezė, gretutiniai susirgimai, rodantys traumų rimtumą (vežti į traumos centrą)

Amžius <5 m. ar > 55 m.NėštumasImunosupresiniai pacientaiIšreikštos širdies ir kvėpavimo takų ligosNuo insulino priklausomas CDKepenų cirozėMorbidinis nutukimasKoaguliopatijos

Žinutės į namus

Pirminis traumos vertinimas, taikant ABCDE principus

Svarbu atpažinti gyvybei pavojingus sužalojimus, juos pradėti gydyti pirmiausia

Vertinant sužalojimo sunkumą reikia atsižvelgti ne tik į anatominius, fiziologinius faktorius, bet ir į traumos aplinkybes