Синдром Wellens: історія, етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностика та принципи

лікування

Підготував: студент 3+ групи 5 курсуБєлінський Микита Вадимович

Міністерство охорони здоров`я УкраїниІвано-Франківський національний медичний університет

м.Івано-Франківськ2016

ПЛАН:1. Історія відкриття та дослідження синдрому Велленса;2. Епідеміологія та прогноз захворюваності на синдром Велленса;3. Патогенез та етіологія синдрому Велленса;4. Критерії діагностики та основні клінічні прояви синдрому Велленса;5. Дані додаткових методів обстеження при синдромі Велленса:- Оцінка лабораторних показників;- ЕКГ-картина при синдромі Велленса;- Оцінка коронарографії при синдромі Велленса.6. Лікування синдрому Велленса:- Медикаментозне лікування;- Алгоритм дій при нестабільній стенокардії або при інфаркті міокарду без

елевації ST (згідно з рекомендаціями ESC 2007 i 2011, модифікованими).7. Висновки.8. Список використаних джерел.

Синдром Wellens  - захворювання

для якого характерні специфічні

електрокардіографічні зміни в

прекордіальному зубці Т (Т-wave

зміни) , які асоційовані з

критичним стенозом передньої

міжшлуночкової артерії (ПМША).

Історія відкриття та дослідження синдрому Wellens

• 1979 рік – Герсон та ін.описали ЕКГ знахідку в вигляді інвертованих зубців Т в грудних відведеннях,які з’являлися при проведенні навантажувальних проб у пацієнтів з підтвердженим критичним стенозом ПНА ЛКА.

• 1982 рік – Де Цванн, Ф.Бар, Х.Велленс під час спостереження групи хворих з нестабільною стенокардією, виявленими специфічними змінами зубця Т і обширним переднім інфарктом міокарда, який виник внаслідок цього, описали синдром, назвавши його в честь одного із авторів синдромом Велленса (Wellens' syndrome).

• Інші назви даного синдрому - «sign of LAD disease» - синдром ураження лівої передньої нисхідної артерії; гострий коронарний зубець-Т –синдром – «coronary T-wave syndrome».

Х.Велленс

Епідеміологія і прогноз

ЕКГ зміни характерні для синдрому Wellens є частим супутником хворих на нестабільну стенокардію. Із пацієнтів з нестабільною стенокардією такий синдром виявляється у 13-18%. При появі данної ЕКГ-картини в середньому через 6-8 днів у хворого розвивається гострий інфаркт міокарда передньої стінки. Якщо ж ІМ виник на фоні синдрому Wellens, то це значно підвищує вірогідність розвитку летального кінця, тому дуже важливим є раннє виявлення даної патології.

Патофізіологія синдрому• Синдром Wellens являє собою критичний стеноз ПМША. • ПМША постачає передню стінку серця, у тому числі обидва шлуночки, також як і

перегородку. Закупорка в цій судині може призводити до серйозної шлуночкової дисфункції, отже створюючи для пацієнта серйозний ризик виникнення важкої серцевої недостатності , а в подальшому і смерті.

Етіологія синдрому ВелленсаМожна виділити наступні причини синдрому Велленса:• Атеросклероз коронарних судин;• Спазм коронарної артерії;• Гіпоксичні стани. Підвищують ризик розвитку синдрому Wellens наступні фактори:• Паління ;• Цукровий діабет;• Артеріальна гіпертензія;• Похилий вік;• Дисліпідемія;• Метаболічний синдром;• Обтяжена спадковість.

Критерії діагностики синдрому Wellens :• Характерні T-wave зміни;• Ангінозний біль в анамнезі;• Нормальний або незначно підвищений рівень маркері

в некрозу кардіоміоцитів;• ЕКГ: відсутність патологічних зубців Q та істотної

елевації сегменту ST;• нормальна R-wave прогресія;

Критерії діагностики та клінічна картина синдрому Wellens

Синдром Wellens представляє собою стеноз передньої міжшлуночкової артерії і пацієнти зазвичай мають симптоми та скарги притаманні для хворих на гострі форми ІХС. В більшості випадків він пов’заний з нестабільною стенокардією. Стенокардія може проявлятись по різному, але класична картина включає наступні скарги:• Біль за грудиною стискаючого характеру.• Біль виникає під час фізичного навантаження або в

стані спокою, іноді під час сну.• Ірадіація болю до щелепи, плеча, або шиї.• Біль погано або взагалі не знімається нітрогліцерином.

Можливе виникнення атипових симптомів: потовиділення, нудота,блювання, важка втома. У людей похилого віку, пацієнтів, що хворіють на цукровий діабет та жінок частіше виникають атипові симптоми.

Клінічна картина

План обстеження хворого на синдром Велленса:

1. Інструментальні методи дослідження:

- Електрокардіографія;

- Ехокардіографія;

- Коронароангіографія;

- Оцінка ризику за шкалою SCORE;

- Рентгенографія органів грудної клітки.

2. Лабораторні методи дослідження:

- Тропонін І;

- Загальний аналіз крові;

- Загальний аналіз сечі;

- Біохімічний аналіз крові ( печінкові проби,

ниркові проби, глюкоза крові);

- Ліпідограма;

- Електроліти крові;

- Коагулограма.

Нині описані 2 типи синдрому Wellens.Тип А синдрому Wellens реєструється приблизно у 24% пацієнтів.• Для нього характерні двофазні (+/-) зубці Т, частіше у

відведеннях V2 і V3, рідше в V1 - V5/V6.

Електрокардіографія:

Тип В, стандартний, зустрічається частіше, становить 76% випадків синдрому Wellens.• На ЕКГ він характеризується наявністю в грудних відведеннях глибоких інвертованих симетричних зубців T,

як правило, зареєстрованих після зняття больового синдрому. Зміни зубця Т частіше відзначаються в V1 - V4, але можуть бути і в V5 - V6. Відведення V1 залучене приблизно у 66% пацієнтів, V4 - у 75%. Сегмент ST прямий або увігнутий переходить в глибокий негативний T. Особливе значення має величина кута між сегментом ST і початковою фазою зубця Т. При синдромі Wellens цей кут знаходиться між 60 і 90 ⁰ ⁰

у відведеннях V2 і V3.• Таким чином, відмінності цих двох типів полягають в різній формі зубців Т в грудних відведеннях.

Коронарографія

Лікування синдрому Велленса

Догоспітальна допомога• Негайний транспорт до ЛПЗ.• Киснева терапія.• Оцінка показників стану організму (ЧСС, ЧД, стан

свідомості та ін..)• Катетеризація вени.• Призначення аспірину.• ЕКГ, якщо є можливість, перед прибуттям в лікарню.• Якщо біль зберігається, введення нітрогліцерину або

морфію, згідно з протоколами.

Медикаментозне лікуванняГрупа препаратів Підгрупа препаратів Назва препарату Доза препарату

Наркотичні анальгетики

Морфіну гідрохлорид 1% - 1 мл,в/м

Антиангінальні засоби

Нітрати Нітрогліцерин 0,5 мг , сублінгвально

Антиішемічні засоби Бета-блокери Метопролол 25 мг, внутрішньо

Дезагреганти Препарати саліцилової кислоти

Аспірин-кардіо 100 мг 1 р/д

Інгібітори P2Y12 Клопідогрель (Плавікс)

300 мг в першу добу, по 75 мг в наступні

дні 1 р/дАнтикоагулянти Нефракційований

гепаринКлексан 1 мг/кг п/ш,

кожні 12 годб

Метаболічна терапія Предуктал-MR 35 мг, 2 р/д . внутрішньо

Гіполіпідемічні засоби

Статини Аторвастатин 10 мг, 1 р/д

Шкала Grace• Доцільність ЧКВ згідно Проекту рекомендацій Асоціації кардіологів України

щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом без стійкої елевації сегмента ST оцінюють за шкалою Grace.

Категорія ризику Оцінка ризику за шкалою GRACE

Госпітальна смертність (%)

Низька <108 <1Середня 109-140 1-3Висока >140 >3Категорія ризику Оцінка ризику за

шкалою GRACEРизик смерті

протягом 6 місяців після виписки (%)

Низька <88 <3Середня 89-118 3-8Висока >118 >8

Алгоритм дій при нестабільній стенокардії або при інфаркті міокарду без елевації ST (згідно з рекомендаціями ESC 2007

i 2011, модифікованими)

ВИСНОВКИCиндром Велленса являє собою специфічні ЕКГ-зміни, які

лікарі повинні вміти виявляти через значний відсоток пацієнтів у котрих в подальшому розвинеться гострий обширний ІМ передньої стінки, якщо не буде надане адекватне лікування. Пацієнтам з синдромом Велленса необхідно провести процедуру ЧКВ. Стрес- тест заборонений, так як підвищує потребу міокарда в кисні, що у пацієнтів з критичним стенозом ПМША може призвести до розвитку ІМ. В пацієнтів в котрих низький ризик серцево-судинних захворювань та нема даних патологій в анамнезі можна попередити розвиток ІМ при ранньому виявленні таких специфічних змін в зубці Т.

• de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982 Apr. 103(4 Pt 2):730-6. [Medline].

• Nisbet BC, Zlupko G. Repeat Wellens' Syndrome: Case Report of Critical Proximal Left Anterior Descending Artery Restenosis. J Emerg Med. 2008 Apr 2. [Medline].

• Patel K, Alattar F, Koneru J, Shamoon F. ST-Elevation Myocardial Infarction after Pharmacologic Persantine Stress Test in a Patient with Wellens' Syndrome. Case Rep Emerg Med. 2014. 2014:530451. [Medline]. [Full Text].

• Moore KL, Dalley AF. Thorax. Clinically Oriented Anatomy. 4th ed. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 135.

• de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J. 1989 Mar. 117(3):657-65. [Medline].

• Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens' syndrome. Ann Emerg Med. 1999 Mar. 33(3):347-51. [Medline].• Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome.

Am J Emerg Med. 2002 Nov. 20(7):638-43. . [Medline]• Tatli E, Aktoz M, Buyuklu M, Altun A. Wellens' syndrome: the electrocardiographic finding that is seen as

unimportant. Cardiol J. 2009. 16(1):73-5. [Medline].• Narasimhan S, Robinson GM. Wellens syndrome: a combined variant. J Postgrad Med. 2004 Jan-Mar.

50(1):73-4. [Medline].

Список використаних джерел

Щиро дякую за увагу!..