Upload
partnerships-in-health
View
813
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
1
Tuberkulozni sinovitis u HIV-pozitivne pacijentice:
prikaz slučaja
Tuberkulozni sinovitis u HIV-pozitivne pacijentice:
prikaz slučaja
Vesna Hadžiosmanović
Sixth Regional Conference on HIV and AIDS
May 17-18 2012, Sarajevo
2
Ekstrapulmonalna tuberkulozaEkstrapulmonalna tuberkuloza
• HIV-inficirani pacijenti su vulnerabilni na OI zbog njihove progresivne imunodeficijencije.
• Tuberkuloza predstavlja vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod HIV-inficiranih osoba.
• HIV i AIDS pandemija je dovela u fokus ekstrapulmonalnu TB (EPTB), koja čini 15%-20% svih slučajeva TB kod imunokompetentnih pacijenata i više od 50% slučajeva kod HIV-inficiranih osoba.
• Incidenca osteoartikularne TB raste zbog AIDS pandemije.
3
Ekstrapulmonalna tuberkulozaEkstrapulmonalna tuberkuloza
• TB pleuritis s efuzijom
• TB perikarditis i peritonitis
• TB laringealna i endobronhalna
• TB limfadenitis
• TB kostiju i zglobova
• TB genitourinarna
• Meningealna TB
• Gastrointestinalna TB
• TB suprarenalnih žlijezda
• Milijarna TB
• TB kože
4
Tuberkuloza kostiju i zglobovaTuberkuloza kostiju i zglobova
• TB kostiju je zastupljena kod 1%-3% svih formi TB, te 7% -15% svih ekstrapulmonalnih slučajeva.
• U oko 50% slučajeva, pulmonalna zahvaćenost se ne detektira.
• Kičma je najčešće zahvaćena od svih kostiju, tj. 50%-60% slučajeva.
• Oko 30% slučajeva koštane TB zahvata zglobove, a koljeno je treće po redu od najčešće zahvaćenih lokacija.
5
Tuberkuloza kostiju i zglobovaKlinička prezentacija
Tuberkuloza kostiju i zglobovaKlinička prezentacija
• Tuberkulozni spondilitis
• Tuberkulozni osteomijelitis
• Tuberkulozni artritis
• Tuberkulozni sinovitis
• Tuberkulozni miozitis
6
Tuberkuloza kostiju i zglobovaTuberkuloza kostiju i zglobova
• TB artritis je obično monoartikularan (90%) i zahvata velike zglobove koje nose tjelesnu težinu (kuk, koljeno).
• Klinička prezentacija je atipična.
• Bakteriološka dijagnoza je esencijalna.
• Ponekad je teško dobiti uzorak tkiva za potvrdnu dijagnozu, a ostale konvencionalne metode nisu korisne, te se dg postavlja sa zakašnjenjem.
7
CASE REPORTCASE REPORT
• 46-godišnja bolesnica primljena u Kliniku augusta 2005. godine.
• Seropozitivna na HIV od juna 2003. godine.
• Nadir CD4+T cell = 440 cell/ml; VL = 122 000 cop/ml; HAART nije primala
• Domaćica, razvedena, majka dvoje djece.
• Novi partner nakon doniranja krvi saznao da je HIV-seropozitivan, potom potvrđena HIV infekcija i kod naše pacijentice.
• Partner pokušao ubistvo partnerice – zadobila prostrelne rane grudnog koša, potom izvršio samoubistvo.
8
CASE REPORTCASE REPORT
• Istorija ekspozicije na TB pozitivna.
• Bez znakova manifestne primarne TB nekog drugog organa.
• Nije registrirana prethodna trauma koljenog zgloba
• Anamnestički, od februara 2005. godine osjećala povremene bolove u desnom koljenom zglobu koji se intenziviraju pri naporu, dugom stajanju.
• Maja 2005. g. otok i limitirana pokretljivost koljenog zgloba. Ambulantno liječena pod DG. Synovitis et hydrops genus dex. Th. Depo-Medrolom
9
CASE REPORTCASE REPORT
• Anamnestički podaci negativni u smislu +T, anoreksije, gubitka TT, noćnog znojenja, kašlja.
• Fizikalnim pregledom registriran otok, palpatorna bolna osjetljivost uz smanjenu fleksiju zgloba.
10
CASE REPORTCASE REPORT
• Lab. nalazi: SE ubrzana; KKS: leukopenija sa limfocitozom,
• CRP miran, ASTO na gornjoj granici.
• Biohemijski testovi referentni.
• Radiogram pluća i tomogrami: minimalne mrljaste promjene desno infraklavikularno.
• Sputum na BK: negativan.
11
CASE REPORTCASE REPORT
• RTG koljena (augusta 2005. g.) uredan.
• RTG koljena (septembra 2005. g.): redukcija koštane strukture i mineralizacije paraartikularno. Intraartikularni prostor reducirane širine. Nalaz odgovara upalnim promjenama.
• MRI koljena: upalne promjene u području koljenog zgloba, sa reakcijom kosti u području kondila femura straga, te osobito platoa tibije.
• Od početka kl. simptoma do pojave prvih RTG znakova postoji latentni period od 5 nedjelja.
12
CASE REPORTCASE REPORT
• Dg postavljena pozitivnom kulturom sinovijalne tečnosti na M. tuberculosis x 3: 35 kolonija, 70 kolonija, 30 kolonija (u 9. 11. i 12. mjesecu 2005.godine).
• Liječenje provedeno standardnim ATL režimom tokom 9 mjeseci uz imobilizaciju zgloba u akutnoj, bolnoj fazi.
• Uslijedila potpuna sanacija:kultura sinovijalne tečnosti aprila i maja mjeseca 2006. godine negativna, a radiološki nalaz maja 2006. godine ne pokaze kavitete u zglobu.
• ARV terapija - NNRTI bazni režim, uključena februara 2006. godine, dva mjeseca nakon uključene ATL terapije.
• Nakon dva mjeseca (aprila 2006. g.) postignuta nemjerljiva viremija, a CD4+T cell = 190 cell/ml.
13
Kriterij Anti-TB tretman ART
Ekstrpulmonalna TB (bez obzira na vrijednosti CD4)
Odmah uključiti Uključiti ART čim TB tretman postane tolerantan (između 2 sedmice i 2 mjeseca)
ART režim iz prve linije
Kombinacija iz klasa ARV lijekova
Kombinacija ARV lijekova
Preferirani 2 NRTI + 1 NNRTI ZDV (ili TDF) + 3TC (ili FTC) + EFV
CASE REPORTCASE REPORT
14
DiskusijaDiskusija
• Infekcija s M. tuberculosis kod HIV-inficiranih se manifestira rano u toku bolesti, kada je imunološki odgovor još relativno očuvan.
• TB je najznačajnija OI u zemljama u razvoju, a u razvijenim zemljama postaje sve značajnija inf. u epidemiji AIDS-a.
• 50% bolesnika s HIV/TB koinfekcijom imaju ekstrapulmonalni oblik bolesti.
15
DiskusijaDiskusija
• Incidenca osteoartikularne TB je povećana zbog pandemije AIDS-a, povećanih imigracija iz endemskih područja, te zbog imunosupresivnih stanja, malignoma, i.v.ovisnosti, intraartikularnog injektiranja steroida, alkoholizma.
• Incidenca osteoartikularne TB je oko 10% svih EPTB i 1%-3% svih oblika TB.
• Spinalna TB je najčešći oblik: 50%-60%.
• Periferni artritis u 30%.
16
DiskusijaDiskusija
• Zglobovi koji nose tjelesnu težinu su najčešće zahvaćeni.
• Koljeno i kuk su zahvaćeni u 50% slučajeva.
• Klinička prezentacija atipična, ima sporu evoluciju i otežanu dijagnostiku.
• Uzrokovana reaktivacijom limfo-hematogenog žarišta, rijetko izravnom inokulacijom.
17
DiskusijaDiskusija
• MT uzrokuje sporo napredujuću upalu zgloba.
• U 90% monoartikularna.
• Klinički se manifestira sa chr. bolom, oteklinom, lokalnom osjetljivošću, progresivnim gubitkom funkcije uzrokovanom sinovijalnom hipertrofijom i efuzijom.
• Hladni apscesi i drenažni sinus.
18
DiskusijaDiskusija
• Podmukla priroda infekcije produžava vrijeme postavljanja dg. na više mjeseci.
• IstorijaTB infekcije ne mora biti prisutna.
• U 50% slučajeva pulmonalna zahvaćenost se ne detektira.
19
DiskusijaDiskusija
• Radiološki nalazi su nespecifični u ranim fazama.
• Efuzije zgloba i oticanje mekih tkiva su prvi radiološki znaci , što se vidjelo i na našem primjeru.
• Kako bolest napreduje: periartikularna osteoporoza, koštane periferne erozije, sužavanje prostora hrskavice se smatrju tipičnim radiološkim nalazom.
• Krajnji stadij TB artritisa je teška destrukcija zgloba, skleroza i fibrozna ankiloza.
20
DiskusijaDiskusija
• MRI je senzitivna tehnika za vizualizaciju sinovitisa i efuzija, ali nije specifična.
• Nemoguće je diferencirti septički artritis od tuberkuloznog samo na osnovu radioloških pretraga.
• CT i MRI su poboljšali dg. evaluaciju kao i dirigovanu biospiju zahvaćenih lokaliteta.
21
DiskusijaDiskusija
• Definitivna Dg: pozitivna mikrobiološka kultura i histološki pregled sinovijalne tečnosti ili membrane.
• Kultivacija je zlatni standard.
• Pozitivna kultura varira od 30,4% do 87% slučajeva.
• U našem slučaju nije rađen PH, jer je prethodno detektiran AFB u kulturi sinovijalne tečnosti.
22
DiskusijaDiskusija
• Rani tretman može prevenirati gubitak funkcije i mobilnosti.
• Nakon uključene devetomjesečne ATL terapije kod naše pacijentice (Isoniazid 600 mg + Rifampicin 450 mg + Pyrazinamid 1500mg + Etambutol 1200mg), u skladu s preporukama, uz imobilizaciju u aktivnom i bolnom akutnom periodu, uslijedila je potpuna regresija.
• Dobra adherencija na hemoterapiju je esencijalna za dobar krajnji ishod.
23
TretmanTretman
• Konzervativni tretman je dovoljan za zglobove koji imaju samo sinovijalnu infekciju.
• Kod intenzivnih promjena indiciran je hiruški debridment.
• Artrodeza – ukoliko nema izgleda da se sačuva funkcija zgloba.
24
ZaključakZaključak
• TB sinovitis se često propusti dijagnosticirati, naročito kada nisu zahvaćena pluća.
• Treba imati u vidu osteoartikularnu TB kao d.d. kod unilateralnog artritisa.
• Neophodno je podizati svijest kliničara kako bi se obezbijedilo rano dijagnosticiranje i pravovremeni tretman.
• Pozitivna kultura je zlatni standard.
• Kod HIV-inficiranih koji imaju osteoartikularnu TB, prognoza ovisi o stadiju HIV infekcije u vrijeme njihove prezentacije.